Bijlage 1. Modellen behorende bij de optieprocedure
                                 
                               
                              
                              
                                 
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Verklaart de Nederlandse nationaliteit te willen verkrijgen.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar dat ik in het Koninkrijk der Nederlanden geboren ben en dat ik sedert
                                       mijn geboorte hoofdverblijf in het Koninkrijk der Nederlanden heb. Voorts verklaar
                                       ik dat ik op dit moment in het bezit ben van een geldige verblijfsvergunning.
                                    
                                 
                                 
                                    Deze verklaring strekt wel/niet tot de medeverkrijging van de Nederlandse nationaliteit van mijn hierna genoemde
                                       minderjarige kinderen.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Volledige na(a)m(en) kind(eren) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 3. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 4. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Zie voor overige gegevens kind(eren) de bijlage bij deze verklaring
                                    
                                 
                                 
                                    Bij deze verklaring is wel/niet een verzoek tot naamsvaststelling gevoegd.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en geen voor de beoordeling
                                       van deze optieverklaring relevant gegeven te hebben verzwegen. Ik ben mij ervan bewust
                                       dat het verstrekken van een onjuist gegeven of het verzwijgen van een relevant gegeven
                                       ertoe kan leiden dat de verkrijging van de Nederlandse nationaliteit wordt ingetrokken,
                                       zelfs als dit tot staatloosheid leidt.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Deze verklaring dient niet als bewijs van de Nederlandse nationaliteit
                                    
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.2. : Bijlage bij optieverklaring: aanvullende gegevens kinderen (van oud naar
                                       jong)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. (geslachts)na(a)m(en) eerste kind 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 verblijfsvergunning: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 vergunning tot tijdelijk verblijf, met beperking ... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   (aankruisen wat van toepassing is)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 vergunning tot verblijf 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 verklaring LTU niet van toepassing ex. Art. 1 LTU 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 verklaring toelating van rechtswege ex. Art. 3 LTU 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 anders 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 verblijfsvergunning is geldig tot: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 indien 12 jaar of ouder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 akkoord/niet1 akkoord (eventuele zienswijze aangeven d.m.v. bijlage) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 indien 16 jaar of ouder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in met verkrijging van het Nederlanderschap 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 handtekening kind 12 t/m 17 jaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. (geslachts)na(a)m(en) tweede kind 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 verblijfsvergunning: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 vergunning tot tijdelijk verblijf, met beperking ... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   (aankruisen wat van toepassing is)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 vergunning tot verblijf 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 verklaring LTU niet van toepassing ex. Art. 1 LTU 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 verklaring toelating van rechtswege ex. Art. 3 LTU 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 anders 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 verblijfsvergunning is geldig tot: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 indien 12 jaar of ouder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 akkoord/niet akkoord1 (eventuele zienswijze aangeven d.m.v. bijlage) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 indien 16 jaar of ouder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in met verkrijging van het Nederlanderschap 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 handtekening kind 12 t/m 17 jaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 3. (geslachts)na(a)m(en) derde kind 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 verblijfsvergunning: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 vergunning tot tijdelijk verblijf, met beperking ... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   (aankruisen wat van toepassing is)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 vergunning tot verblijf 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 verklaring LTU niet van toepassing ex. Art. 1 LTU 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 verklaring toelating van rechtswege ex. Art. 3 LTU 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 anders 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 verblijfsvergunning is geldig tot 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 indien 12 jaar of ouder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 akkoord/niet akkoord1 (eventuele zienswijze aangeven d.m.v. bijlage) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 indien 16 jaar of ouder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in met verkrijging van het Nederlanderschap 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 handtekening kind 12 t/m 17 jaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 4. (geslachts)na(a)m(en) vierde kind 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 verblijfsvergunning: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 vergunning tot tijdelijk verblijf, met beperking ... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   (aankruisen wat van toepassing is)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 vergunning tot verblijf 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 verklaring LTU niet van toepassing ex. Art. 1 LTU 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 verklaring toelating van rechtswege ex. Art. 3 LTU 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 anders 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 verblijfsvergunning is geldig tot: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 indien 12 jaar of ouder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 akkoord/niet akkoord1 (eventuele zienswijze aangeven d.m.v. bijlage) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 indien 16 jaar of ouder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in met verkrijging van het Nederlanderschap 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 handtekening kind 12 t/m 17 jaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5. (geslachts)na(a)m(en) vijfde kind 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 verblijfsvergunning: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 vergunning tot tijdelijk verblijf, met beperking ... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   (aankruisen wat van toepassing is)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 vergunning tot verblijf 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 verklaring LTU niet van toepassing ex. Art. 1 LTU 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 verklaring toelating van rechtswege ex. Art. 3 LTU 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 anders 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 verblijfsvergunning is geldig tot: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 indien 12 jaar of ouder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 akkoord/niet akkoord1 (eventuele zienswijze aangeven d.m.v. bijlage) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 indien 16 jaar of ouder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in met verkrijging van het Nederlanderschap 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 handtekening kind 12 t/m 17 jaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    1 doorhalen wat niet van toepassing is.
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    Model 1.3. : Optieverklaring op grond van artikel 6, eerste lid, onder b, RWN (afgelegd door meerderjarige optant)
                                  
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    verklaart de Nederlandse nationaliteit te willen verkrijgen.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar dat ik geboren ben in het Koninkrijk der Nederlanden, sedert mijn geboorte
                                       staatloos ben, sedert tenminste drie jaren toelating en hoofdverblijf heb in het Koninkrijk
                                       der Nederlanden, op dit moment hoofdverblijf heb in Nederland en in het bezit ben
                                       van een geldige verblijfsvergunning.
                                    
                                 
                                 
                                    Deze verklaring strekt wel/niet tot medeverkrijging van de Nederlandse nationaliteit van mijn hierna genoemde minderjarige
                                       kind(eren).
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Volledige na(a)m(en) kind(eren) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 3. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 4. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Zie voor overige gegevens kind(eren) de bijlage bij deze verklaring
                                    
                                 
                                 
                                    Bij deze verklaring is wel/niet een verzoek tot naamsvaststelling gevoegd.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en geen voor de beoordeling
                                       van deze optieverklaring relevant gegeven te hebben verzwegen. Ik ben mij ervan bewust
                                       dat het verstrekken van een onjuist gegeven of het verzwijgen van een relevant gegeven
                                       ertoe kan leiden dat de verkrijging van de Nederlandse nationaliteit wordt ingetrokken,
                                       zelfs als dit tot staatloosheid leidt.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Deze verklaring dient niet als bewijs van de Nederlandse nationaliteit
                                    
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    Model 1.4. : Optieverklaring op grond van artikel 6, eerste lid, onder b, RWN (bij minderjarige optant afgelegd door wettelijk vertegenwoordiger)
                                  
                                 
                                 
                                    Ondergetekende, legt als wettelijk vertegenwoordiger een verklaring tot verkrijging
                                       van de Nederlandse nationaliteit af ten behoeve van,
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    en verklaart dat bovengenoemde minderjarige geboren is in het Koninkrijk der Nederlanden,
                                       sedert zijn/haar geboorte staatloos is, sedert tenminste drie jaren toelating en hoofdverblijf heeft
                                       in het Koninkrijk der Nederlanden, op dit moment hoofdverblijf heeft in Nederland
                                       en in het bezit is van een geldige verblijfsvergunning.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Personalia wettelijk vertegenwoordiger 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geslachtsna(a)m(en) en voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Bij deze verklaring is wel/geen verzoek tot naamsvaststelling gevoegd.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en geen voor de beoordeling
                                       van deze optieverklaring relevant gegeven te hebben verzwegen. Ik ben mij ervan bewust
                                       dat het verstrekken van een onjuist gegeven of het verzwijgen van een relevant gegeven
                                       er toe kan leiden dat de Nederlandse nationaliteit van bovengenoemde persoon wordt
                                       ingetrokken, zelfs als dit tot staatloosheid leidt.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Deze verklaring dient niet als bewijs van de Nederlandse nationaliteit
                                    
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    Model 1.5. : Optieverklaring op grond van artikel 6, eerste lid, onder c, RWN (afgelegd door wettelijk vertegenwoordiger)
                                  
                                 
                                 
                                    Ondergetekende, legt als wettelijk vertegenwoordiger een verklaring tot verkrijging
                                       van de Nederlandse nationaliteit af ten behoeve van,
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    en verklaart dat bovengenoemde minderjarige geen Nederlander is of is geworden op
                                       grond van artikel 3 of 4 RWN en op ...-...-door erkenning het kind is geworden van
                                       de hierna genoemde Nederlandse vader en dat bovengenoemde minderjarige sedert ...-...onafgebroken
                                       verzorgd en opgevoed wordt door deze Nederlander.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Personalia Nederlandse vader 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geslachtsna(a)m(en) en voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Nederlandse nationaliteit sedert 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Personalia wettelijk vertegenwoordiger 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geslachtsna(a)m(en) en voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Bij deze verklaring is wel/geen verzoek tot naamsvaststelling gevoegd.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en geen voor de beoordeling
                                       van deze optieverklaring relevant gegeven te hebben verzwegen. Ik ben mij ervan bewust
                                       dat het verstrekken van een onjuist gegeven of het verzwijgen van een relevant gegeven
                                       er toe kan leiden dat de Nederlandse nationaliteit van bovengenoemde persoon wordt
                                       ingetrokken, zelfs als dit tot staatloosheid leidt.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Deze verklaring dient niet als bewijs van de Nederlandse nationaliteit
                                    
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    Model 1.6. : Optieverklaring op grond van artikel 6, eerste lid, onder d, RWN (afgelegd door wettelijk vertegenwoordiger)
                                  
                                 
                                 
                                    Ondergetekende, legt als wettelijk vertegenwoordiger een verklaring tot verkrijging
                                       van de Nederlandse nationaliteit af ten behoeve van,
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    en verklaart dat bovengenoemde minderjarige sedert ..... – ..... – ..... van rechtswege/door
                                       de uitspraak van een Nederlandse rechter onder het gezamenlijk gezag staat van de hierna genoemde Nederlander (m/v) en sedert
                                       ..... – ..... – ..... onafgebroken door deze Nederlander wordt verzorgd en opgevoed.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Personalia Nederlander (m/v) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geslachtsna(a)m(en) en voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Nederlandse nationaliteit sedert 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Personalia wettelijk vertegenwoordiger 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geslachtsna(a)m(en) en voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Bij deze verklaring is wel/geen verzoek tot naamsvaststelling gevoegd.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en geen voor de beoordeling
                                       van deze optieverklaring relevant gegeven te hebben verzwegen. Ik ben mij ervan bewust
                                       dat het verstrekken van een onjuist gegeven of het verzwijgen van een relevant gegeven
                                       er toe kan leiden dat de Nederlandse nationaliteit van bovengenoemde persoon wordt
                                       ingetrokken, zelfs als dit tot staatloosheid leidt.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Deze verklaring dient niet als bewijs van de Nederlandse nationaliteit
                                    
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    verklaart de Nederlandse nationaliteit te willen verkrijgen.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar dat ik sedert de leeftijd van vier jaar mijn hoofdverblijf in het Koninkrijk
                                       der Nederlanden heb en sedert de leeftijd van vier jaar in het Koninkrijk der Nederlanden
                                       ben toegelaten. Voorts verklaar ik dat ik op dit moment in het bezit ben van een geldige
                                       verblijfsvergunning.
                                    
                                 
                                 
                                    Deze verklaring strekt wel/niet tot de medeverkrijging van de Nederlandse nationaliteit van mijn hierna genoemde
                                       minderjarige kinderen.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Volledige na(a)m(en) kind(eren) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 3. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 4. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Zie voor overige gegevens kind (eren) de bijlage bij deze verklaring.
                                    
                                 
                                 
                                    Bij deze verklaring is wel/geen verzoek tot naamsvaststelling gevoegd.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en geen voor de beoordeling
                                       van mijn optieverklaring relevant gegeven te hebben verzwegen. Ik ben mij ervan bewust
                                       dat het verstrekken van een onjuist gegeven of het verzwijgen van een relevant gegeven
                                       er toe kan leiden dat de verkrijging van de Nederlandse nationaliteit wordt ingetrokken,
                                       zelfs als dit tot staatloosheid leidt.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Deze verklaring dient niet als bewijs van de Nederlandse nationaliteit
                                    
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    verklaart de Nederlandse nationaliteit te willen herkrijgen.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar dat ik de Nederlandse nationaliteit/staat van Nederlands onderdaan-niet-Nederlander heb bezeten en dat ik sedert tenminste één jaar toelating voor onbepaalde tijd in
                                       het Koninkrijk heb. Ik heb het Nederlanderschap niet verloren op grond van artikel
                                       15, eerste lid, aanhef en onder d, RWN. Ik verklaar voorts dat ik op dit moment in
                                       het bezit ben van een geldige verblijfsvergunning.
                                    
                                 
                                 
                                    Deze verklaring strekt wel/niet tot de medeverkrijging van de Nederlandse nationaliteit van mijn hierna genoemde
                                       minderjarige kind(eren).
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Volledige na(a)m(en) kind(eren) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 3. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 4. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Zie voor overige gegevens kind(eren) de bijlage bij deze verklaring
                                    
                                 
                                 
                                    Bij deze verklaring is wel/geen verzoek tot naamsvaststelling gevoegd.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en geen voor de beoordeling
                                       van mijn optieverklaring relevant gegeven te hebben verzwegen. Ik ben mij ervan bewust
                                       dat het verstrekken van een onjuist gegeven of het verzwijgen van een relevant gegeven
                                       er toe kan leiden dat de verkrijging van de Nederlandse nationaliteit wordt ingetrokken,
                                       zelfs als dit tot staatloosheid leidt.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Deze verklaring dient niet als bewijs van de Nederlandse nationaliteit
                                    
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    verklaart de Nederlandse nationaliteit te willen herkrijgen.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar dat ik de Nederlandse nationaliteit heb bezeten, dat ik de Nederlandse
                                       nationaliteit heb verloren op grond van artikel 5 WNI (tot 1 maart 1964)/artikel 7,
                                       aanhef en ten eerste, WNI/artikel 7, aanhef en ten derde, WNI/artikel 15, aanhef en
                                       onder a, RWN (tot 1 april 2003). Ik verklaar voorts dat ik voldoe aan het vereiste in artikel 26, eerste lid, aanhef
                                       en onder a/b/c, RWN.
                                    
                                 
                                 
                                    Deze verklaring strekt wel/niet tot de medeverkrijging van de Nederlandse nationaliteit van mijn hierna genoemde
                                       minderjarige kind(eren).
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Volledige na(a)m(en) kind(eren) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 3. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 4. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Zie voor overige gegevens kind(eren) de bijlage bij deze verklaring
                                    
                                 
                                 
                                    Bij deze verklaring is wel/geen verzoek tot naamsvaststelling gevoegd.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en geen voor de beoordeling
                                       van mijn optieverklaring relevant gegeven te hebben verzwegen. Ik ben mij ervan bewust
                                       dat het verstrekken van een onjuist gegeven of het verzwijgen van een relevant gegeven
                                       er toe kan leiden dat de verkrijging van de Nederlandse nationaliteit wordt ingetrokken,
                                       zelfs als dit tot staatloosheid leidt.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Deze verklaring dient niet als bewijs van de Nederlandse nationaliteit
                                    
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    verklaart de Nederlandse nationaliteit te willen verkrijgen.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar sedert tenminste drie jaar te zijn gehuwd met/een in Nederland geregistreerd
                                       partnerschap te hebben met een Nederlander (m/v) en sedert tenminste vijftien jaar onafgebroken toelating en
                                       hoofdverblijf te hebben in het Koninkrijk der Nederlanden. Op dit moment heb ik hoofdverblijf
                                       in het Koninkrijk der Nederlanden en ben ik in het bezit van een geldige verblijfsvergunning.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Personalia Nederlandse echtgeno(o)t(e)/geregistreerd partner 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geslachtsna(a)m(en) en voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 datum huwelijk/gereg.partnerschap 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Deze verklaring strekt wel/niet tot de medeverkrijging van de Nederlandse nationaliteit van mijn hierna genoemde
                                       minderjarige kinderen.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Volledige na(a)m(en) kind(eren) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 3. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 4. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Zie voor overige gegevens kind(eren) de bijlage bij deze verklaring
                                    
                                 
                                 
                                    Bij deze verklaring is wel/geen verzoek tot naamsvaststelling gevoegd.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en geen voor de beoordeling
                                       van mijn optieverklaring relevant gegeven te hebben verzwegen. Ik ben mij ervan bewust
                                       dat het verstrekken van een onjuist gegeven of het verzwijgen van een relevant gegeven
                                       er toe kan leiden dat de verkrijging van de Nederlandse nationaliteit wordt ingetrokken,
                                       zelfs als dit tot staatloosheid leidt.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Deze verklaring dient niet als bewijs van de Nederlandse nationaliteit
                                    
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    verklaart de Nederlandse nationaliteit te willen verkrijgen.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar sedert tenminste vijftien jaar toelating en hoofdverblijf te hebben in
                                       het Koninkrijk der Nederlanden. Op dit moment ben ik in het bezit van een geldige
                                       verblijfsvergunning.
                                    
                                 
                                 
                                    Deze verklaring strekt wel/niet tot de medeverkrijging van de Nederlandse nationaliteit van mijn hierna genoemde
                                       minderjarige kinderen.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Volledige na(a)m(en) kind(eren) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 3. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 4. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Zie voor overige gegevens kind(eren) de bijlage bij deze verklaring
                                    
                                 
                                 
                                    Bij deze verklaring is wel/geen verzoek tot naamsvaststelling gevoegd.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en geen voor de beoordeling
                                       van mijn optieverklaring relevant gegeven te hebben verzwegen. Ik ben mij ervan bewust
                                       dat het verstrekken van een onjuist gegeven of het verzwijgen van een relevant gegeven
                                       er toe kan leiden dat de verkrijging van de Nederlandse nationaliteit wordt ingetrokken,
                                       zelfs als dit tot staatloosheid leidt.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Deze verklaring dient niet als bewijs van de Nederlandse nationaliteit
                                    
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    verklaart de Nederlandse nationaliteit te willen herkrijgen.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar de Nederlandse nationaliteit te hebben verloren door/in verband met mijn vóór 1 januari 1985 gesloten huwelijk met een niet-Nederlandse echtgenoot. Dit
                                       huwelijk is op ...-...-... door overlijden/echtscheiding ontbonden.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Gegevens met betrekking tot het huwelijk 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 na(a)men voormalig echtgenoot 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 datum huwelijk (voor 1-1-1985) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Deze verklaring strekt wel/niet tot de medeverkrijging van de Nederlandse nationaliteit van mijn hierna genoemde
                                       minderjarige kinderen.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Volledige na(a)m(en) kind(eren) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 3. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 4. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Zie voor overige gegevens kind(eren) de bijlage bij deze verklaring
                                    
                                 
                                 
                                    Bij deze verklaring is wel/geen verzoek tot naamsvaststelling gevoegd.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en geen voor de beoordeling
                                       van mijn optieverklaring relevant gegeven te hebben verzwegen. Ik ben mij ervan bewust
                                       dat het verstrekken van een onjuist gegeven of het verzwijgen van een relevant gegeven
                                       er toe kan leiden dat de verkrijging van de Nederlandse nationaliteit wordt ingetrokken,
                                       zelfs als dit tot staatloosheid leidt.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Deze verklaring dient niet als bewijs van de Nederlandse nationaliteit
                                    
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    Model 1.13. : Optieverklaring op grond van artikel V, eerste lid, RRWN (overgangsbepaling)
                                  
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Verklaart de Nederlandse nationaliteit te willen herkrijgen.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar de Nederlandse nationaliteit te hebben verloren op grond van artikel 15,
                                       aanhef en onder c, van de Rijkswet op het Nederlanderschap, zoals dit artikel luidde
                                       tot 1 april 2003.
                                    
                                 
                                 
                                    Deze verklaring strekt tot de medeverkrijging van de Nederlandse nationaliteit van
                                       mijn hierna genoemde minderjarige kinderen.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Volledige na(a)m(en) kind(eren) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 3. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 4. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Zie voor overige gegevens kind(eren) de bijlage bij deze verklaring.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik verklaar alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en geen voor de beoordeling
                                       van mijn optieverklaring relevant gegeven te hebben verzwegen. Ik ben mij ervan bewust
                                       dat het verstrekken van een onjuist gegeven of het verzwijgen van een relevant gegeven
                                       er toe kan leiden dat de verkrijging van de Nederlandse nationaliteit wordt ingetrokken,
                                       zelfs als dit tot staatloosheid leidt.
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Deze verklaring dient niet als bewijs van de Nederlandse nationaliteit
                                    
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.14. : Verklaring omtrent verblijfstatus en gedrag
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Verklaart dat: hij/zij in het kader van de verkrijging en het behoud van zijn/haar verblijfsvergunning en de overige in de optieverklaring genoemde personen de gevraagde
                                    gegevens naar waarheid heeft verstrekt en geen relevante gegevens heeft verzwegen.
                                 
                                 Verklaart voorts dat:
                                 
                                 
                                    - 
                                       
a) hij/zij op dit moment niet in of buiten het Koninkrijk aan strafvervolging terzake van misdrijf
                                          is onderworpen;
                                     
                                    - 
                                       
b) hij/zij in de vier jaren direct voorafgaande aan deze optieverklaring niet in of buiten het
                                          Koninkrijk wegens misdrijf is veroordeeld tot een voorwaardelijke of onvoorwaardelijke
                                          vrijheidsbenemende straf of maatregel, tot een taakstraf, of tot een geldboete van
                                          Naf. 762,35 of meer;
                                     
                                    - 
                                       
c) jegens hem/haar in de vier jaar direct voorafgaande aan deze optieverklaring, in of buiten het Koninkrijk,
                                          geen tenuitvoerlegging van een dergelijke sanctie heeft plaatsgevonden of nog moet
                                          plaatsvinden;
                                     
                                    - 
                                       
d) hij/zij in de vier jaren direct voorafgaande aan deze optieverklaring niet in of buiten het
                                          Koninkrijk, terzake van misdrijf een transactie heeft aanvaard of betaald ter hoogte
                                          van Naf. 762,35 of meer, en evenmin in het kader van een transactievoorstel een taakstraf
                                          heeft aanvaard of verricht;
                                     
                                    - 
                                       
e) hij/zij niet verkeert in een proeftijd, verbonden aan een voorwaardelijk sepot, een voorwaardelijke
                                          veroordeling of voorwaardelijke gratieverlening;
                                     
                                    - 
                                       
f) hij/zij in de vier jaren direct voorafgaande aan deze optieverklaring niet in of buiten het
                                          Koninkrijk meerdere transacties of boeten wegens misdrijf heeft betaald van elk ten
                                          minste Naf. 381,17, en met een totaal van ten minste Naf. 1142, 53.
                                     
                                    - 
                                       
g) hij/zij nimmer een misdrijf heeft gepleegd als bedoeld in de Wet Oorlogsstrafrecht, de Uitvoeringswet folteringsverdrag en de Uitvoeringswet genocideverdrag;
                                     
                                 
                                 
                                 Verklaart dat bovenstaande verklaring betreffende de verblijfsstatus tevens geldt
                                    voor de in de optie genoemde kinderen en de verklaring betreffende het gedrag tevens
                                    geldt voor de in de optieverklaring genoemde kinderen die op het moment van de optieverklaring
                                    de leeftijd van 16 jaar hebben bereikt;
                                 
                                 verklaart dat hij/zij niet, tevens naar vreemd recht, getrouwd is met een ander persoon
                                    dan vermeld in het uittreksel uit de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens
                                    (zie bijlage van deze verklaring);
                                 
                                 hij / zij van mening is dat het openbare orde aspect hem / haar / het kind niet kan worden tegengeworpen vanwege de volgende bijzondere feiten of omstandigheden:
                                 
                                 .....
                                 
                                 .....
                                 
                                 .....
                                 
                                 .....
                                 
                                 bijlage: ja/nee
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening)  
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.15. : Verzoek om naamsvaststelling bij optie
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Verzoekt bij de verkrijging van het Nederlanderschap zijn/haar namen als volgt vast te stellen:
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geslachtsnaam 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 en de na(a)m(en) van het/de1 minderjarige kind(eren) als volgt vast te stellen: 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Geslachtsnaam 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Zienswijze kinderen van 12 jaar of ouder en handtekening 
                                                 | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 handtekening kind:  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 handtekening kind:  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 handtekening kind:  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 handtekening kind:  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 handtekening kind:  
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    1doorhalen wat niet van toepassing is.
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.16. : Verklaring van naamskeuze door ouders (kind jonger dan 16 jaar)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekenden, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voor- en geslachtsna(a)m(en) vader 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 en 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voor- en geslachtsna(a)m(en) moeder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 vader en moeder van: 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voor- en geslachtsna(a)m(en) kind 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 verklaren hierbij dat voor bovengenoemd kind bij de verkrijging van het Nederlanderschap
                                                   wordt gekozen voor de volgende geslachtsnaam: 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geslachtsnaam 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 handtekening vader 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 handtekening moeder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.17. : Verklaring van naamskeuze door kind (kind van 16 jaar of ouder)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voor- en geslachtsna(a)m(en) kind 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 kind van 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voor- en geslachtsna(a)m(en) vader 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 en van 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voor- en geslachtsna(a)m(en) moeder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 verklaart hierbij dat bij de verkrijging van het Nederlanderschap wordt gekozen voor
                                                   de volgende geslachtsnaam: 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geslachtsnaam 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.18. : Brief zienswijze (mede)verkrijging Nederlanderschap (aan minderjarigen
                                       van 12 tot en met 15 jaar)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 behandelend ambtenaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 doorkiesnummer 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 datum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 kenmerk 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 betreft 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (mede)verkrijging Nederlanderschap 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Beste .....,
                                    
                                 
                                 
                                    Uw vader/moeder/wettelijk vertegenwoordiger heeft voor u verzocht om verkrijging van de Nederlandse nationaliteit. In verband
                                       daarmee deel ik u het volgende mee.
                                    
                                 
                                 
                                    Ik stel u in de gelegenheid om binnen drie/... weken na de dag volgend op het versturen
                                       van deze brief uw mening over de verkrijging van het Nederlanderschap (en/of de vaststelling van uw voor- en/of geslachtsnaam) in persoon naar voren te brengen.
                                       U kunt hiervoor een afspraak maken met de Afdeling Burgerzaken, telefonisch bereikbaar
                                       onder nummer ..... (telefoonnummer).
                                    
                                 
                                 
                                    U kunt ook binnen bovengenoemde termijn het/de bij deze brief gevoegde formulier(en) volledig ingevuld en ondertekend toezenden aan de Afdeling Burgerzaken ..... (adres).
                                       U moet daarbij een kopie van uw geldig identiteitsbewijs (geldig paspoort, voorzien
                                       van foto, personalia en handtekening) voegen.
                                    
                                 
                                 
                                    Indien u binnen de bovengenoemde termijn geen gebruik maakt van de mogelijkheid om
                                       uw mening naar voren te brengen, ga ik ervan dat u de Nederlandse nationaliteit wenst
                                       te verkrijgen.
                                    
                                 
                                 
                                    Hoogachtend,
                                    
                                 
                                 
                                    de gezaghebber,
                                    
                                 
                                 
                                    namens deze,
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.19. : Formulier zienswijze (mede)verkrijging Nederlanderschap (minderjarigen
                                       van 12 tot en met 15 jaar) (indien minderjarige niet persoonlijk verschijnt)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   minderjarig kind van:
                                                    
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (voor- en geslachts)na(a)m(en) vader 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   en van:
                                                    
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (voor- en geslachts)na(a)m(en) moeder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 ( ) heeft geen bezwaar tegen verkrijging van het Nederlanderschap. 
                                 
                                 ( ) heeft wél bezwaar tegen verkrijging van het Nederlanderschap, omdat: 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 N.B. kopie geldig identiteitsbewijs (geldig paspoort, voorzien van foto, personalia
                                    en handtekening) bijvoegen.
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.20. : Formulier zienswijze naamsvaststelling (minderjarigen van 12 jaar en
                                       ouder) (indien minderjarige niet persoonlijk verschijnt)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 zoon/dochter1 van 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (voor- en geslachts)na(a)m(en) vader 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 en van: 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (voor- en geslachts)na(a)m(en) moeder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 verklaart hierbij wel/niet in te stemmen met de vaststelling van zijn/haar namen als:
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geslachtsnaam 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 toelichting zienswijze 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.21. : Brief verzoek om instemming (mede)verkrijging Nederlanderschap (minderjarige(n)
                                       van 16 jaar of ouder)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 behandelend ambtenaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 doorkiesnummer 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 datum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 kenmerk 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 betreft 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (mede)verkrijging Nederlanderschap 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Beste ,
                                    
                                 
                                 
                                    Uw vader/moeder/wettelijk vertegenwoordiger heeft voor u verzocht om verkrijging van de Nederlandse nationaliteit. In verband
                                       daarmee deel ik u het volgende mee.
                                    
                                 
                                 Ik verzoek u om binnen drie/...... weken na de dag volgend op het versturen van deze brief in persoon te verschijnen
                                    met uw geldig identiteitsbewijs (geldig paspoort, voorzien van foto, personalia en
                                    handtekening), om in te stemmen met de verkrijging van het Nederlanderschap. U kunt
                                    hiervoor een afspraak maken met de Afdeling Burgerzaken, telefonisch bereikbaar onder
                                    nummer ............ (telefoonnummer).
                                 
                                 Indien u de Nederlandse nationaliteit wenst te verkrijgen is verschijning in persoon
                                    om een instemmingsverklaring af te leggen verplicht. Slechts indien sprake is van
                                    zeer zwaarwegende redenen (lichamelijke of psychische onmogelijkheid) behoeft u niet
                                    in persoon te verschijnen. Eventuele zwaarwegende redenen moet u aantonen. Indien
                                    sprake is van dergelijke zwaarwegende redenen kan de instemmingsverklaring worden
                                    afgelegd door een meerderjarige persoon die door u schriftelijk is gemachtigd. De
                                    gemachtigde moet in persoon verschijnen bij de Afdeling Burgerzaken en moet een geldig
                                    identiteitsbewijs (geldig paspoort, voorzien van foto, personalia en handtekening)
                                    meebrengen. Hij moet ook een geldig paspoort van u meebrengen. Indien u niet in het
                                    bezit bent van een geldig paspoort adviseer ik u om contact op te nemen met de Afdeling
                                    Burgerzaken.
                                 
                                 
                                    Indien u binnen de bovengenoemde termijn niet reageert op dit verzoek, ga ik ervan
                                       uit dat u geen prijs stelt op het bezit van de Nederlandse nationaliteit en zult u
                                       de Nederlandse nationaliteit niet verkrijgen.
                                    
                                 
                                 
                                    Hoogachtend,
                                    
                                 
                                 
                                    de gezaghebber,
                                    
                                 
                                 
                                    namens deze,
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.22. : Brief zienswijze andere ouder/wettelijk vertegenwoordiger omtrent (mede)verkrijging
                                       Nederlanderschap van minderjarige(n)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 behandelend ambtenaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 doorkiesnummer 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 datum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 kenmerk 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 betreft 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (mede)verkrijging Nederlanderschap minderjarig(e) kind(eren) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ....., geboren op..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ....., geboren op..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ....., geboren op..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Geachte heer, mevrouw,
                                    
                                 
                                 
                                    Door de heer/mevrouw ..... (naam optant of wettelijk vertegenwoordiger) is verzocht om (mede)verkrijging
                                       van het Nederlanderschap van bovengenoemd(e) minderjarig(e) kind(eren). In verband
                                       hiermee deel ik u het volgende mee.
                                    
                                 
                                 Gelet op artikel 2, vierde lid, van de Rijkswet op het Nederlanderschap stel ik u in de gelegenheid om binnen drie/..… weken na de dag volgend op het versturen van deze brief uw mening omtrent de (mede)verkrijging
                                    van het/de minderjarig(e) kind(eren) (en/of de vaststelling van de voor- en/of geslachtsnaam)
                                    in persoon naar voren te brengen. Hiertoe kunt u een afspraak maken met de Afdeling
                                    Burgerzaken, telefonisch bereikbaar onder nummer ..... (telefoonnummer).
                                 
                                 U kunt ook binnen bovengenoemde termijn het/de bij deze brief gevoegde formulier(en) volledig ingevuld en ondertekend toezenden aan de Afdeling Burgerzaken ..... (adres).
                                    U dient daarbij een kopie van uw geldig identiteitsbewijs (geldig paspoort, voorzien
                                    van foto, personalia en handtekening) te voegen.
                                 
                                 
                                    Indien u binnen de bovengenoemde termijn geen gebruik maakt van de mogelijkheid om
                                       uw mening naar voren te brengen, ga ik ervan uit dat u geen bedenkingen heeft tegen
                                       de (mede)verkrijging van het Nederlanderschap door het/de minderjarige kind(eren).
                                    
                                 
                                 
                                    Hoogachtend,
                                    
                                 
                                 
                                    de gezaghebber,
                                    
                                 
                                 
                                    namens deze,
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.23. : Formulier zienswijze andere ouder/wettelijk vertegenwoordiger omtrent
                                       (mede)verkrijging Nederlanderschap van minderjarige(n)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboren op 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 ( ) heeft geen bezwaar tegen verkrijging van de Nederlandse nationaliteit door het/de kind(eren) 
                                 
                                 ....., geboren op.....;
                                 
                                 ....., geboren op.....;
                                 
                                 ....., geboren op.....
                                 
                                 ( ) heeft wél bezwaar tegen verkrijging van de Nederlandse nationaliteit door het/de kind(eren) 
                                 
                                 ....., geboren op.....;
                                 
                                 ....., geboren op.....;
                                 
                                 ....., geboren op.....
                                 
                                 
                                    Toelichting:
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    N.B. kopie geldig identiteitsbewijs (geldig paspoort, voorzien van foto, personalia
                                       en handtekening) bijvoegen.
                                    
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.24. : Formulier zienswijze andere ouder/wettelijk vertegenwoordiger omtrent
                                       naamsvaststelling kind(eren)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 verklaart wel/geen bezwaar te hebben dat van het/de minderjarig(e) kind(eren):
                                 
                                 
                                    - 
                                       
1) .....
                                     
                                    - 
                                       
2) .....
                                     
                                    - 
                                       
3) .....
                                     
                                    - 
                                       
4) .....
                                     
                                 
                                 
                                 de geslachtsnaam wordt vastgesteld als:
                                 
                                 .....
                                 
                                 en de voorna(a)m(en) als:
                                 
                                 
                                    - 
                                       
1) .....
                                     
                                    - 
                                       
2) .....
                                     
                                    - 
                                       
3) .....
                                     
                                    - 
                                       
4)  .....
                                     
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.25. : Verklaring ‘Ingelicht over betaling van optiegelden’ tevens inverzuimstelling; alsook Verklaring vrijgesteld van optiegelden
                                 
                                 
                                 Ondergenoemde
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .............................................. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .............................................. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .............................................. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .............................................. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .............................................. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .............................................. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .............................................. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 verklaart door de behandelend ambtenaar te zijn ingelicht over de regeling inzake
                                    de te betalen optiegelden. Optant verklaart voorts te zijn geïnformeerd over de mogelijkheid
                                    tot het indienen van een verzoek om ontheffing van de betaling van de optiegelden.
                                 
                                 Optant is ermee bekend dat betaalde optiegelden niet worden terugbetaald, ook niet
                                    bij weigering van de bevestiging van de verkrijging van het Nederlanderschap of intrekking
                                    van de verklaring. Optant is bekend dat hij / zij dient te betalen het bedrag van
                                 
                                 
                                    - 
                                       
□ Naf 372,- (enkelvoudige optieverklaring)
                                     
                                    - 
                                       
□ Naf 636,- (gemeenschappelijke optieverklaring)
                                     
                                 
                                 
                                 Optant is ermee bekend dat hij vanaf heden op grond van artikel 4:5, eerste lid Algemene wet bestuursrecht gedurende zes weken in de gelegenheid is gesteld het verschuldigde bedrag per kas
                                    aan de gemeente te betalen. Betrokkene is ermee bekend dat, indien niet is betaald
                                    binnen de bedoelde zes weken, de verklaring van optie conform artikel 6 Besluit optie- en naturalisatiegelden 2002 buiten behandeling wordt gesteld.
                                 
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..................................................... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .............................................. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats, datum) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening optant) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    
                                    
                                       
Verklaring vrijgesteld van optiegelden
                                    
                                    
                                    
                                     
                                 
                                 de gezaghebber,
                                 
                                 namens deze,
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ......................... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ....................................... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (functionaris en handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ...................................... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.26. : Buitenbehandelingstelling optieverklaring wegens niet-betaling van optiegelden
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Aan:  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 behandelend ambtenaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 doorkiesnummer 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 datum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 kenmerk 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 betreft 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  buitenbehandelingstelling van uw optieverklaring 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Geachte heer/mevrouw,
                                 
                                 Naar aanleiding van uw optieverklaring tot verkrijging van het Nederlanderschap deel
                                    ik u het volgende mede.
                                 
                                 
                                    U heeft op ..... (datum) een optieverklaring afgelegd. Op die dag bent u in de gelegenheid
                                    gesteld om binnen zes weken het verschuldigde bedrag per kas aan de ..... te betalen.
                                    U heeft op die dag schriftelijk verklaard bekend te zijn met de gevolgen van het niet
                                    op tijd betalen.
                                 
                                 
                                    U heeft op ..... (datum) een verzoek om ontheffing van optiegelden gedaan. Op dit
                                    verzoek is op ..... (datum) afwijzend beslist. U bent toen in de gelegenheid gesteld
                                    om binnen zes weken na toezending van de negatieve beslissing alsnog het door u verschuldigde
                                    bedrag per kas aan de ..... te betalen. U bent schriftelijk geïnformeerd over de gevolgen
                                    van het niet op tijd betalen.
                                 
                                 Uit mijn administratie blijkt dat u de verschuldigde optiegelden niet binnen bovengenoemde
                                    termijn van zes weken heeft betaald. Op grond van artikel 6 van het Besluit optie- en naturalisatiegelden 2002 j° artikel 4:5 van de Algemene wet bestuursrecht stel ik uw optieverklaring buiten behandeling. Dit betekent dat uw optieverklaring
                                    niet wordt behandeld, omdat u niet heeft betaald.
                                 
                                 Indien u het niet eens bent met deze beslissing, kunt u hiertegen bezwaar aantekenen.
                                    U moet dan binnen zes weken na de dag volgend op het versturen van deze brief een
                                    bezwaarschrift richten aan de Minister van Justitie. Dit bezwaarschrift dient gemotiveerd
                                    te zijn en dient u te sturen naar de Immigratie- en Naturalisatiedienst (Unit 192, unit Nationaliteit en Naturalisatie te Rijswijk – postbus 3023, 2280 GA
                                    Rijswijk, Nederland). Vermeldt u dan linksboven op uw brief het woord ‘bezwaarschrift’.
                                    Stuurt u tevens een kopie van deze brief mee. 
                                 
                                 De Minister van Justitie van het Koninkrijk,
                                 
                                 namens de Minister,
                                 
                                 de gezaghebber,
                                 
                                 namens deze, 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.27. : Besluit tot ontheffing betaling optiegelden
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Aan ondergenoemde, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 is op zijn/haar verzoek ontheffing van de betaling van de optiegelden verleend, omdat:
                                 
                                 ( ) het een verklaring tot zelfstandige verkrijging van de Nederlandse nationaliteit
                                    van een minderjarige betreft.
                                 
                                 ( ) hij/zij ingevolge een administratieve vergissing reeds meer dan een jaar als Nederlander
                                    is aangemerkt. 
                                 
                                 De Minister van Justitie van het Koninkrijk,
                                 
                                 namens de Minister,
                                 
                                 de gezaghebber,
                                 
                                 namens deze,
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (functionaris en handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Het origineel van dit besluit wordt verstrekt aan betrokkene; een afschrift wordt
                                    gevoegd in het optiedossier.
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.28. : Afwijzing ontheffing optiegelden
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Aan: 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 behandelend ambtenaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 doorkiesnummer 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 datum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 kenmerk 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 betreft 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 verzoek om ontheffing van betaling optiegelden 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Geachte heer/mevrouw,
                                 
                                 Naar aanleiding van de door u afgelegde optieverklaring ter verkrijging van het Nederlanderschap
                                    laat ik u het volgende weten. Ik wijs uw verzoek om ontheffing van de optiegelden
                                    af.
                                 
                                 Ingevolge artikel 4, derde lid van het Besluit optie- en naturalisatiegelden 2002 kunnen de volgende categorieën personen in aanmerking komen voor ontheffing van de
                                    betaling van de optiegelden:
                                 
                                 
                                 
                                 Slechts in bijzondere gevallen wordt aan de onder a genoemde personen ontheffing verleend.
                                    Aan de onder b genoemde personen wordt geen ontheffing verleend, indien de bedoelde
                                    vergissing het gevolg is van frauduleus of onzorgvuldig gedrag van de optant of zijn
                                    wettelijk vertegenwoordiger.
                                 
                                 U komt niet in aanmerking voor ontheffing, omdat ..... (motivering).
                                 
                                 Indien u het niet eens bent met mijn beslissing om geen ontheffing te verlenen, kunt
                                    u hiertegen bezwaar aantekenen. U moet dan binnen zes weken na de dag volgend op het
                                    versturen van deze brief een bezwaarschrift richten aan de Minister van Justitie van
                                    het Koninkrijk. Dit bezwaarschrift dient gemotiveerd te zijn en dient u te sturen
                                    naar de Immigratie- en Naturalisatiedienst, Unit 192, Nationaliteit en Naturalisatie,
                                    postbus 3023, 2280 GA te Rijswijk, Nederland. Vermeldt u dan linksboven op uw brief
                                    het woord ‘bezwaarschrift’. Stuurt u tevens een kopie van deze brief mee.
                                 
                                 Het indienen van een bezwaarschrift heeft ingevolge artikel 6:16 van de Algemene wet bestuursrecht geen schorsende werking. Dit betekent dat u binnen zes weken na toezending van deze
                                    brief het bedrag van Naf.  ............ per kas aan de ......... moet betalen. Betaalt
                                    u niet binnen de bedoelde zes weken dan wordt conform artikel 6 Besluit optie- en naturalisatiegelden 2002 uw verklaring tot verkrijging van het Nederlanderschap buiten behandeling gesteld.
                                 
                                 De Minister van Justitie van het Koninkrijk,
                                 
                                 namens de Minister,
                                 
                                 de gezaghebber,
                                 
                                 namens deze,
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (functionaris en handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.29. : Verzoek om bericht van de Korpschef
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   Adressering
                                                    
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   de Korpschef van .....
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 behandelend ambtenaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 doorkiesnummer 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 datum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 kenmerk 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 betreft 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 verzoek om inlichtingen uit NSIS 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Geachte heer/mevrouw,
                                 
                                 Hiermede verzoek ik u, onder terugzending van deze brief, ten aanzien van:
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 over wie ik moet beslissen tot verkrijging van de Nederlandse nationaliteit, mij de
                                    gegevens te verstrekken, welke voorkomen in het Schengen Informatie Systeem (NSIS).
                                 
                                 Indien bovengenoemde persoon niet voorkomt in genoemd register, verzoek ik u op deze
                                    brief daarvan melding te maken. 
                                 
                                 Hoogachtend,
                                 
                                 de gezaghebber,
                                 
                                 namens deze,
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.30. : Verzoek tot verstrekken van gegevens uit de Justitiële Documentatie
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   Adressering
                                                    
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   :
                                                    
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   Justitiële Documentatie
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   Adres: 
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 betreft  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 verzoek tot verstrekken van gegevens 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Hierbij verzoek ik u mij, onder terugzending van deze brief, ten aanzien van:
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 over wie ik moet beslissen tot verkrijgen van de Nederlandse nationaliteit, te willen
                                    doen toekomen:
                                 
                                 
                                 
                                 De gezaghebber,
                                 
                                 namens deze, 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    Model 1.33. Bevestiging van de verkrijging van het Nederlanderschap door optie (artikel 6, derde lid, RWN)
                                  
                                 
                                 De gezaghebber van .....,
                                 
                                 In ontvangst genomen de door of namens de hierna genoemde persoon afgelegde optieverklaring
                                    tot verkrijging
                                 
                                 van het Nederlanderschap op grond van artikel ..... RWN,
                                 
                                 Gelet op de inhoud van de overige door of namens de optant afgelegde verklaringen
                                    en overgelegde stukken,
                                 
                                 
                                    Bevestigt de verkrijging van het Nederlanderschap ten aanzien van:
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Stelt de geslachtsnaam vast als : .....
                                 
                                 
                                    Stelt de voorna(a)m(en) vast als : .....
                                 
                                 Deze bevestiging strekt wel/niet* tot de medeverkrijging van de Nederlandse nationaliteit
                                    van het/de hierna
                                 
                                 genoemde minderjarige kind(eren) van de optant.
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   volledige na(a)m(en) kind(eren)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   geboortedatum
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 3. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 4. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Zie voor overige gegevens kind(eren) en de eventuele naamsvaststelling van deze kinderen
                                       de bijlage bij deze bevestiging. De
                                    
                                 
                                 
                                    bijlage maakt deel uit van dit besluit.
                                 
                                 Deze bevestiging treedt in werking op de dag waarop zij is bekendgemaakt, en werkt
                                    terug tot de dag der dagtekening; zij vervalt na verloop van de in artikel 60a, elfde lid, van het Besluit verkrijging en verlies Nederlanderschap genoemde termijn.
                                 
                                 Indien u het niet eens bent met deze bevestiging, kunt u hiertegen bezwaar aantekenen.
                                    U moet dan op grond van de Landsverordening Administratieve Rechtspraak (LAR) binnen
                                    zes weken na dagtekening van deze bevestiging (of de begeleidende brief) een bezwaarschrift
                                    richten aan de gezaghebber van het eilandgebied waar u woont. Dit gemotiveerde bezwaarschrift
                                    dient te worden gezonden aan de Gezaghebber van * (naam eilandgebied en postadres). Vermeldt u dan linksboven op uw brief het woord ‘bezwaarschrift’ en – indien aanwezig
                                    – het kenmerk van de begeleidende brief. Stuurt u tevens een kopie mee van deze bevestiging
                                    en – indien aanwezig – de begeleidende brief.
                                 
                                 Bevestiging bekendgemaakt op : (datum) 
                                 
                                 De gezaghebber,
                                 
                                 namens deze, 
                                 
                                 .....
                                 
                                 (plaats) (datum) 
                                 
                                 .....
                                 
                                 (handtekening) 
                                 
                                 .....
                                 
                                 (dienststempel)
                                 
                                 * doorhalen wat niet van toepassing is
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.34. : Aanvullende gegevens van kind(eren) die het Nederlanderschap heeft/hebben
                                       verkregen
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 de gezaghebber,
                                 
                                  namens deze, 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.35. : Uitwisselingsformulier
                                 
                                 
                                 
                                    KONINKRIJK DER NEDERLANDEN, Royaume des Pays-Bas, Kingdom of the Netherlands, Königreich der Niederlande, Regno
                                    dei Paesi Bassi, Felemenk Kiralligi,
                                 
                                 Overeenkomst inzake uitwisseling van gegevens over verkrijging van nationaliteit (naturalisatie,
                                    optie, herkrijging) (1), getekend te Parijs op 10 september 1964, en het Aanvullend
                                    Protocol op het Verdrag betreffende beperking van gevallen van meervoudige nationaliteit
                                    en betreffende militaire verplichtingen in geval van meervoudige nationaliteit, getekend
                                    te Straatsburg op 24 november 1977.
                                 
                                 Convention concernant l’échange d’informations en matière d’acquisition de nationalité
                                    (naturalisation, option, réintégration) (1), signée à Paris le 10 septembre 1964,
                                    et Protocole Additionel à la Convention sur la réduction des cas de pluralité de nationalité
                                    et sur les obligations militaires en cas de pluralité de nationalités, signée à Strasbourg
                                    le 24 novembre 1977.
                                 
                                 Additional Protocol to the Convention on reduction of cases of multiple nationality
                                    and military obligations in cases of multiple nationality of 24 november 1977.
                                 
                                 Übereinkommen über den Austausch von Einbürgerungsmitteilungen (Einbürgerung, Option,
                                    Wiedereinbürgerung) (1). Vom 10. September 1964.
                                 
                                 Convenzione concernente lo scambio di informazioni in materia di cittadinanza (naturalizzazione,
                                    opzione, riacquisto) (1), firmata a Parigi il 10 settembre 1964.
                                 
                                 Vatandaslik Kazanllmasi (vatandaliga alinma, seçme, tekrar alinma) (1) mevzuunda bilgi
                                    teatisine dair Paris’ te 10 Eylûl 1964 tarihinde i mzalanan anlasma.
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. a) Naam vóór de verkrijging/Nom avant l’acquisition/Name vor dem Erwerb/Cognome
                                                   prima dell’acquisto/Kazanmadan önceki soyadi/Name prior to acquisition 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. b) Naam na de verkrijging/Nom après l’acquisition/Name nach dem Erwerb/Cognome
                                                   dopo l’acquisto/Kazanmadan sonraki soyadi/Name after acquisition 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. a) Voornamen vóór de verkrijging/Prénoms avant l’acquisition/Vornamen vor dem Erwerb/Nomi
                                                   prima dell’acquisto/Kazanmadan önceki adi/First names prior to acquisition 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. b) Voornamen na de verkrijging/Prénoms après l’acquisition/Vornamen nach dem Erwerb/Nomi
                                                   dopo l’acquisto/Kazanmadan sonraki adi/First names after acquisition 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 3. Plaats en datum van geboorte/Lieu et date de naissance/Geburtsort und Geburtsdatum/Luogo
                                                   e data di nascita/Dogum yeri ve tarihi/Place and date of birth 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 4. Tegenwoordige verblijfplaats (Naam van het land en van de gemeente)/Résidence actuelle
                                                   (Nom de l’Etat et de la Commune)/Derzeitiger Aufenthaltsort (Name des Staates und
                                                   der Gemeinde)/Residenza attuale (Nome dello Stato e del Comune)/Oturdugu yer (Devlet
                                                   ve il adi)/Present residence (Name of the State and the town) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5. a) Vorige nationaliteit(en)/Nationalité(s) antérieure(s)/Previous nationalit(y)(ies). 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5. b) Laatst bekende verblijfplaats in het land waarvan de betrokkene de nationaliteit
                                                   bezat/Dernière résidence connue dans l’Etat dont l’intéressé avait la nationalité/Letzter
                                                   bekannter Aufenthaltsort in dem Staat, dessen Staatsangehörigkeit der Genannte besass/Ultima
                                                   residenza conosciuta nello Stato del quale l’interessato possedeva la cittadinanza/Ilgilinin
                                                   Vatandasligini tasidigi Devlette en son oturdugu bilinen yer/Last residence known
                                                   in the State where the applicant was a national 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 6. a) Verkregen nationaliteit/Nationalité acquise/Erworbene Staatsangehörigkeit/Cittadinanza
                                                   acquisita/Kazanilan Vatandaslik/Nationality acquired 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 6. b) Aard van het document/Nature de l’acte/Art der Urkunde/Natura dell’atto/Islemin
                                                   mahiyeti/Type of document 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 6. c) Datum en nummer van het document/Date et numéro de l’acte/Datum und Nummer der
                                                   Urkunde/Data e numero dell’atto/Islemin tarih ve numarasi/Date and number of document 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 6. d) Datum waarop de verkrijging ingaat/Date à laquelle l’acquisition prend effet/Datum
                                                   an dem der Erwerb in Kraft tritt/Data a decorrere dalla quale l’acquisto diviene efficace/Kazanmayi
                                                   hükme bagliyan tarih/Date when the acquisition takes effect 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 6. e) Eventueel aard, nummer en datum van het bewijsstuk van de vorige nationaliteit/Eventuellement
                                                   nature, numéro et date du document faisant preuve de la nationalité précédente/Gegebenenfalls
                                                   Art, Nummer und Datum der die frühere Staatsangehörigkeit beweisenden Urkunde/Eventualmente
                                                   natura, numero e data del documento che comprova la cittadinanza precedente/Önceki
                                                   Vatandasligini belirten belgenin mahiyeti, tarih ve numarasi/Type, number and date
                                                   of the document, if any, which proves the previous nationality 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 7. Echtgenote,tot wie de verkrijging zich uitstrekt:/Epouse à laquelle s’étend l’acquisition:/Ehegatte
                                                   auf den sich der Erwerb erstreckt:/Coniuge cui l’acquisto estende i suoi effetti:/Kazanmada
                                                   dahil olan e_:/Spouse to whom the acquisition extends. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 a) Naam (meisjesnaam)/Nom (de jeune fille)/Name (bei Ehefrauen auch Mädchenname/Cognome
                                                   (da nubile)/Soyadi/Name (maiden name if any) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 b) Voornamen/Prénoms/Vornamen/Nomi/Adi/First names 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 c) Plaats van geboorte/Lieu de naissance/Geburtsort/Luogo di nascita/Dogum yeri/Place
                                                   of birth 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 d) Datum van geboorte/Date de naissance/Geburtsdatum/Data dinascita/Dogum tarihi/Date
                                                   of birth 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 8. Minderjarige kinderen, voor zover bekend, tot wie de verkrijging zich uitstrekt:/Enfants
                                                   mineurs connus auxquels s’étend l’acquisition:/Minderjährige Kinder, soweit bekannt,
                                                   auf die sich der Erwerb erstreckt:/Figli minori conosciuti ai quali l’acquisto estende
                                                   i suoi effetti:/Kazanmaya dahil, bilinen küçük çocuklar:/Known minor children to whom
                                                   the acquisition extends. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Naam en voornamen  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Plaats en datum van geboorte 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Nom et prénoms  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Lieu et date de naissance 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Name und Vornamen  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Geburtsort und Geburtsdatum 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Cognome e nomi  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Luogo e data di nascita 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Soyadi ve adi  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Dogum yeri ve tarihi 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Name and first names  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Place and date of birth 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 a. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 a. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 b. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 b. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 c. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 c. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 d. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 d. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 e. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 e. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 f. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 f. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 g. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 g. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 h. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 h. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 9. Opmerkingen/Observations/Bemerkungen/Osservazioni/Mülahazalar/Observations 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Stempel, handtekening (Functie van de ondertekenaar)/ 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ’s-Gravenhage, de 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Sceau officiel, Signature (Fonction du signataire)/Dienstsiegel, 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 De Minister van Justitie, 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Unterschrift (Dienststellung)/Timbro ufficiale, Firma (Qualifica 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Namens deze, 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Del firmatario)/Resmi Mühür, Imza (Görevi)/Signature (official position of signatory) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Le Ministre de la Justice 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Der Justizminister 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Il Ministero della Giustizia 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Adâlet Bakani 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 The Minister of Justice 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.35a. Uitwisselingsformulier MoU Nederland-Suriname
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Naam: 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Voornamen: 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 3. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Geboortedatum/plaats: 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 4. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Adres/woonplaats/land: 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Verkregen nationaliteit: 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 6. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Datum en nummer van het document: 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 7. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Ingangsdatum: 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 8. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Minderjarige kinderen, voor zover bekend tot wie de verkrijging zich uitstrekt: 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 9. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Opmerkingen: 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Stempel handtekening 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (Functie van de ondertekenaar 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 1.36. Bereidverklaring afleggen verklaring van verbondenheid
                                 
                                 
                                 In de Rijkswet op het Nederlanderschap (RWN) staat dat voor de verkrijging van het Nederlanderschap eerst een verklaring
                                    van verbondenheid moet worden afgelegd. Ook staat in de wet dat u zich bij het afleggen van de verklaring tot verkrijging van het Nederlanderschap
                                    bereid moet verklaren dat u deze verklaring van verbondenheid gaat afleggen. Wilt
                                    u Nederlander worden? Dan moet u dus een verklaring van verbondenheid afleggen. Met
                                    dit formulier geeft u aan dat u daartoe bereid bent. 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1) Schrijf op wie u bent: 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 De verklaring van verbondenheid bevat de volgende woorden:
                                 
                                 Indien u kiest voor de variant: ‘Ik zweer dat ik de grondwettelijke orde van het Koninkrijk der Nederlanden, haar
                                       vrijheden en rechten respecteer en zweer de plichten die het staatsburgerschap met
                                       zich meebrengt getrouw te vervullen.’ bevestigt u deze verklaring met (het mondeling uitspreken van) de volgende woorden:‘Zo waarlijk helpe mij God almachtig’.
                                 
                                 Indien u kiest voor de variant: ‘Ik verklaar dat ik de grondwettelijke orde van het Koninkrijk der Nederlanden, haar
                                       vrijheden en rechten respecteer en beloof de plichten die het staatsburgerschap met
                                       zich meebrengt getrouw te vervullen.’ bevestigt u deze verklaring met (het mondeling uitspreken van) de volgende woorden:
                                    ‘Dat verklaar en beloof ik’.
                                 
                                 2) Kruis aan of u de verklaring van verbondenheid wil afleggen
                                 
                                 
                                    - 
                                       
– 
                                          Ja, ik leg de verklaring van verbondenheid af. Ik leg de verklaring van verbondenheid in persoon, in het Nederlands en in beginsel
                                          mondeling af voordat ik de bevestiging van de verkrijging van het Nederlanderschap
                                          ontvang.
                                     
                                    - 
                                       
– 
                                          Nee, ik leg geen verklaring van verbondenheid af. Ik weet dat ik hierdoor geen Nederlander kan worden. Ik weet ook dat dit gevolgen
                                          heeft voor mijn eventuele minderjarige kinderen die in de optieverklaring worden genoemd.
                                          
                                     
                                 
                                 
                                 3) Ondertekening
                                 
                                 ..............................
                                 
                                 (plaats) (datum)
                                 
                                 .......................................
                                 
                                 (handtekening)
                                 
                                 ............................
                                 
                                 (dienststempel)
                                 
                                 Optioneel in te vullen door de gezaghebber:
                                 
                                 Optant heeft voorkeur voor afleggen van:
                                 
                                 
                                    - 
                                       
0 de religieuze variant
                                     
                                    - 
                                       
0 de neutrale variant
                                     
                                 
                                  
                              
                              
                               
                           
                           
                              
                              
                                 Bijlage 2. Modellen behorende bij de naturalisatieprocedure
                                 
                               
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.1. : Verzoek om naturalisatie tot Nederlander (meerderjarige)
                                 
                                 
                                 Eilandgebied:
                                 
                                 Majesteit,
                                 
                                 Ondergetekende,
                                 
                                 (geslachts)na(a)m(en): 
                                 
                                 .....
                                 
                                 voorna(a)m(en):
                                 
                                 .....
                                 
                                 geboortedatum:
                                 
                                 .....
                                 
                                 geboorteplaats en geboorteland: 
                                 
                                 .....
                                 
                                 nationaliteit(en): 
                                 
                                 .....
                                 
                                 adres:
                                 
                                 .....
                                 
                                 postcode en woonplaats:
                                 
                                 .....
                                 
                                 Verzoekt u hierbij hem/haar het Nederlanderschap te verlenen;
                                 
                                 Verklaart ... minderjarig(e) kind(eren) te hebben, voor wie medeverlening wordt verzocht.
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 volledige na(a)m(en) kind(eren)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 3. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 4. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5. 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Zie voor overige gegevens kinderen de bijlage bij dit verzoek
                                 
                                 Bij dit verzoek is wel/niet een verzoek tot naamswijziging/naamsvaststelling gevoegd.
                                 
                                 Ik verklaar de voor de verlening van het Nederlanderschap benodigde gegevens naar
                                    waarheid te hebben verstrekt en geen voor de beoordeling van dit verzoek relevante
                                    gegevens te hebben verzwegen. Ik ben mij ervan bewust dat het verstrekken van onjuiste
                                    gegevens of het verzwijgen van relevante gegevens kan leiden tot intrekking van het
                                    naturalisatiebesluit, zelfs als dit tot staatloosheid leidt. 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Hoogachtend, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening verzoeker) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    
                                    
                                       
                                          Bijlage bij verzoek om naturalisatie tot Nederlander: aanvullende gegevens kinderen
                                             voor wie medeverlening wordt verzocht (van oud naar jong)
                                          
                                    
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    1. (geslachts)na(a)m(en) eerste kind 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    voorna(a)m(en) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    geboortedatum 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    adres en woonplaats 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    idem aan verzoeker/anders1 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    verblijfsvergunning: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 vergunning tot tijdelijk verblijf, met beperking ... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (aankruisen wat van toepassing is) 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 vergunning tot verblijf 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 verklaring LTU niet van toepassing ex. Art. 1 LTU 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 verklaring toelating van rechtswege ex. Art. 3 LTU 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 anders 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    verblijfsvergunning is geldig tot: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    indien 12 jaar of ouder 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    akkoord/niet akkoord1 (eventuele zienswijze aangeven d.m.v. bijlage) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    indien 16 jaar of ouder 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    stemt wel/niet1 in met verkrijging van het Nederlanderschap 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    handtekening kind 12 t/m 17 jaar 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    2. (geslachts)na(a)m(en) tweede kind 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    voorna(a)m(en) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    geboortedatum 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    adres en woonplaats 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    idem aan verzoeker/anders1 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    verblijfsvergunning: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 vergunning tot tijdelijk verblijf, met beperking ... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (aankruisen wat van toepassing is) 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 vergunning tot verblijf 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 verklaring LTU niet van toepassing ex. Art. 1 LTU 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 verklaring toelating van rechtswege ex. Art. 3 LTU 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 anders 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    verblijfsvergunning is geldig tot: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    indien 12 jaar of ouder 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    akkoord/niet akkoord1 (eventuele zienswijze aangeven d.m.v. bijlage) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    indien 16 jaar of ouder 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    stemt wel/niet1 in met verkrijging van het Nederlanderschap 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    handtekening kind 12 t/m 17 jaar 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    3. (geslachts)na(a)m(en) derde kind 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    voorna(a)m(en) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    geboortedatum 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    adres en woonplaats 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    idem aan verzoeker/anders1 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    verblijfsvergunning: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 vergunning tot tijdelijk verblijf, met beperking ... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (aankruisen wat van toepassing is) 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 vergunning tot verblijf 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 verklaring LTU niet van toepassing ex. Art. 1 LTU 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 verklaring toelating van rechtswege ex. Art. 3 LTU 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 anders 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    verblijfsvergunning is geldig tot: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    indien 12 jaar of ouder 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    akkoord/niet akkoord1 (eventuele zienswijze aangeven d.m.v. bijlage) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    indien 16 jaar of ouder 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    stemt wel/niet1 in met verkrijging van het Nederlanderschap 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    handtekening kind 12 t/m 17 jaar 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    4. (geslachts)na(a)m(en) vierde kind 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    voorna(a)m(en) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    geboortedatum 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    adres en woonplaats 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    idem aan verzoeker/anders1 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    verblijfsvergunning: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 vergunning tot tijdelijk verblijf, met beperking ... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (aankruisen wat van toepassing is) 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 vergunning tot verblijf 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 verklaring LTU niet van toepassing ex. Art. 1 LTU 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 verklaring toelating van rechtswege ex. Art. 3 LTU 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 anders 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    verblijfsvergunning is geldig tot: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    indien 12 jaar of ouder 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    akkoord/niet akkoord1 (eventuele zienswijze aangeven d.m.v. bijlage) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    indien 16 jaar of ouder 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    stemt wel/niet1 in met verkrijging van het Nederlanderschap 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    handtekening kind 12 t/m 17 jaar 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    5. (geslachts)na(a)m(en) vijfde kind 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    voorna(a)m(en) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    geboortedatum 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    adres en woonplaats 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    idem aan verzoeker/anders1 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    verblijfsvergunning: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 vergunning tot tijdelijk verblijf, met beperking ... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (aankruisen wat van toepassing is) 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 vergunning tot verblijf 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 verklaring LTU niet van toepassing ex. Art. 1 LTU 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 verklaring toelating van rechtswege ex. Art. 3 LTU 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    0 anders 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    verblijfsvergunning is geldig tot: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    indien 12 jaar of ouder 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    akkoord/niet akkoord1 (eventuele zienswijze aangeven d.m.v. bijlage) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    indien 16 jaar of ouder 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    stemt wel/niet1 in met verkrijging van het Nederlanderschap 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    handtekening kind 12 t/m 17 jaar 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       1 doorhalen wat niet van toepassing is.
                                     
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    Model 2.2. : Verzoek om naturalisatie tot Nederlander (minderjarige) (ingediend door
                                       wettelijk vertegenwoordiger) (artikel 11, vierde lid, Rijkswet op het Nederlanderschap)
                                  
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Majesteit, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende dient als wettelijk vertegenwoordiger bij U een verzoek in om naturalisatie
                                                   tot Nederlander van: 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   (gegevens minderjarige verzoeker om naturalisatie)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 verblijfsvergunning 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 vergunning tot tijdelijk verblijf, met beperking ... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (aankruisen wat van toepassing is) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 vergunning tot verblijf 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 verklaring LTU niet van toepassing ex. Art. 1 LTU 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 verklaring toelating van rechtswege ex. Art. 3 LTU 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 anders 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 indien 12 jaar of ouder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 akkoord/niet akkoord1 (eventuele zienswijze aangeven d.m.v. bijlage) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 indien 16 jaar of ouder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in met verkrijging van het Nederlanderschap 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 handtekening kind 12 t/m 17 jaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (personalia wettelijk vertegenwoordiger) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Bij dit verzoek is wel/geen verzoek tot naamsvaststelling/naamswijziging gevoegd.
                                 
                                 Ik verklaar alle gevraagde gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en geen voor
                                    de beoordeling van dit verzoek relevante gegevens te hebben verzwegen. Ik ben mij
                                    ervan bewust dat het verstrekken van onjuiste gegevens of het verzwijgen van relevante
                                    gegevens kan leiden tot intrekking van het naturalisatiebesluit, zelfs als dit tot
                                    staatloosheid leidt.
                                 
                                 Hoogachtend,
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening wettelijk vertegenwoordiger) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.3. : Verklaring omtrent verblijfsstatus en gedrag
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende,  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Verklaart dat hij/zij in het kader van de verkrijging en het behoud van zijn/haar verblijfsvergunning en de verblijfsstatus van de overige in het verzoek om naturalisatie
                                    genoemde personen de gevraagde gegevens naar waarheid heeft verstrekt en geen relevante
                                    gegevens heeft verzwegen;
                                 
                                 Verklaart voorts dat:
                                 
                                 
                                    - 
                                       
h) hij/zij op dit moment niet in of buiten het Koninkrijk aan strafvervolging ter zake van misdrijf
                                          is onderworpen;
                                     
                                    - 
                                       
i) hij/zij in de vier jaren direct voorafgaande aan dit verzoek om naturalisatie niet in of
                                          buiten het Koninkrijk wegens misdrijf is veroordeeld tot een voorwaardelijke of onvoorwaardelijke
                                          vrijheidsbenemende straf of maatregel, tot een taakstraf, of tot een geldboete van
                                          Naf. 762,35 of meer;
                                     
                                    - 
                                       
j) jegens hem/haar in de vier jaar direct voorafgaande aan dit verzoek om naturalisatie, in of buiten
                                          het Koninkrijk, geen tenuitvoerlegging van een dergelijke sanctie heeft plaatsgevonden
                                          of nog moet plaatsvinden;
                                     
                                    - 
                                       
k) hij/zij in de vier jaren direct voorafgaande aan dit verzoek om naturalisatie niet in of
                                          buiten het Koninkrijk, terzake van misdrijf een transactie heeft aanvaard of betaald
                                          ter hoogte van Naf. 762,35 of meer, en evenmin in het kader van een transactievoorstel
                                          een taakstraf heeft aanvaard of verricht;
                                     
                                    - 
                                       
l) hij/zij niet verkeert in een proeftijd, verbonden aan een voorwaardelijk sepot, een voorwaardelijke
                                          veroordeling of voorwaardelijke gratieverlening;
                                     
                                    - 
                                       
m) hij/zij in de vier jaren direct voorafgaande aan dit verzoek om naturalisatie niet in of
                                          buiten het Koninkrijk meerdere transacties of boeten wegens misdrijf heeft betaald
                                          van elk ten minste Naf. 381,17, en met een totaal van ten minste Naf. 1142, 53.
                                     
                                    - 
                                       
n) hij/zij nimmer een misdrijf heeft gepleegd als bedoeld in de Wet Oorlogsstrafrecht, de Uitvoeringswet folteringsverdrag en de Uitvoeringswet genocideverdrag;
                                     
                                 
                                 
                                 Verklaart dat bovenstaande verklaring betreffende de verblijfsstatus tevens geldt
                                    voor de in het verzoek om naturalisatie genoemde kinderen en bovenstaande verklaring
                                    betreffende het gedrag tevens geldt voor de in het verzoek om naturalisatie genoemde
                                    kinderen die op het moment van de indiening van het verzoek de leeftijd van 16 jaar
                                    hebben bereikt;
                                 
                                 verklaart dat hij/zij niet, tevens naar vreemd recht, getrouwd is met een ander persoon
                                    dan vermeld in het uittreksel uit de PIVA (zie bijlage van deze verklaring);
                                 
                                 verklaart dat het openbare orde aspect hem/haar/het kind niet kan worden tegengeworpen vanwege de volgende bijzondere feiten of omstandigheden:
                                 
                                 .....
                                 
                                 .....
                                 
                                 .....
                                 
                                 Ik ben mij ervan bewust dat het verstrekken van onjuiste gegevens of het verzwijgen
                                    van relevante gegevens kan leiden tot intrekking van het naturalisatiebesluit, zelfs
                                    als dit tot staatloosheid leidt. 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 bijlage: ja/nee
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.4. : Bereidheidsverklaring tot afstand huidige nationaliteit bij het verzoek
                                       tot verkrijging van het Nederlanderschap door naturalisatie
                                 
                                 
                                 In de Rijkswet op het Nederlanderschap (RWN) staat dat bij naturalisatie tot Nederlander een dubbele nationaliteit moet
                                    worden voorkomen. Wilt u Nederlander worden? Dan moet u dus afstand doen van uw huidige
                                    nationaliteit. Met dit formulier geeft u aan dat u daartoe bereid bent. Er zijn uitzonderingen,
                                    dan mag u van Nederland uw eigen nationaliteit houden. Valt u onder een uitzonderingscategorie?
                                    Kruis die dan aan op dit formulier. Valt u niet onder een uitzonderingscategorie en
                                    doet u niet alles om uw oude nationaliteit te verliezen, dan kan uw Nederlanderschap
                                    worden ingetrokken; dan bent u geen Nederlander meer.
                                 
                                 
                                    1. Schrijf op wie u bent.
                                    
                                 
                                 achternaam:
                                 
                                 voornamen:
                                 
                                 geboortedatum:
                                 
                                 
                                    2. Schrijf op welke nationaliteit u heeft.
                                    
                                 
                                 Ik heb de volgende nationaliteit:
                                 
                                 
                                    Heeft u meer dan één nationaliteit? Vul dan voor elke nationaliteit een aparte verklaring
                                       in.
                                    
                                 
                                 
                                    3. Kruis aan als u op de hoogte bent van de volgende belangrijke informatie.
                                    
                                 
                                 
                                 
                                 
                                    Weet u dit niet? Dan adviseren wij u dringend om deze verklaring niet te ondertekenen.
                                       Win eerst informatie in bij uw ambassade of consulaat.
                                    
                                 
                                 
                                    4. Kruis aan dat u bereid bent afstand te doen van uw huidige nationaliteit óf dat
                                       u vindt dat u geen afstand hoeft te doen i.v.m. een uitzondering.
                                    
                                 
                                 
                                    - 
                                       
O 
                                          Ja, ik ben bereid om afstand te doen van mijn huidige nationaliteit om Nederlander
                                             te worden. Ik doe afstand van mijn huidige nationaliteit nadat ik de bekendmaking van mijn naturalisatie
                                          heb gekregen. In die bekendmaking staat dat ik Nederlander ben geworden. Het bewijs
                                          van afstand stuur ik op naar de IND.
                                     
                                    - 
                                       
O 
                                          Nee, ik hoef geen afstand te doen van mijn huidige nationaliteit. Ik kan namelijk een beroep doen op een uitzondering zoals genoemd in de Handleiding bij RWN 2003. Ik bewijs met documenten dat ik terecht een beroep doe op die uitzondering.
                                     
                                 
                                 
                                 
                                    Kruis aan op welke uitzondering(en) u een beroep doet. Vraag uw gemeente om een toelichting
                                       indien u het niet begrijpt.
                                    
                                 
                                 
                                    - 
                                       
O Ik moet teveel geld betalen om afstand te doen van mijn huidige nationaliteit.
                                     
                                    - 
                                       
O Ik lijdt ernstige financiële schade als gevolg van afstand doen van mijn huidige nationaliteit
                                          (bijvoorbeeld door mogelijk verlies van erfrecht).
                                     
                                    - 
                                       
O Ik moet militaire dienstplicht vervullen of afkopen voordat ik afstand kan doen van
                                          mijn huidige nationaliteit.
                                     
                                    - 
                                       
O Ik kan geen contact opnemen met de autoriteiten van het land van mijn huidige nationaliteit.
                                          Door de huidige situatie aldaar mag dat niet van mij worden verlangd.
                                     
                                    - 
                                       
O Ik heb bijzondere objectief waardeerbare redenen om geen afstand te doen van mijn
                                          huidige nationaliteit.
                                     
                                    - 
                                       
O Ik kom uit Egypte/Saudi-Arabië/Libanon/IJsland en van de autoriteiten van dat land
                                          heb ik geen toestemming gekregen om afstand te doen van mijn huidige nationaliteit.
                                     
                                 
                                 
                                 Ik doe volgens mij terecht een beroep op deze uitzondering en dat bewijs ik door de
                                    volgende documenten bij te voegen.
                                 
                                 
                                    Let op: indien nodig moeten de bewijsstukken zijn gelegaliseerd en vertaald. Vraag
                                       de gezaghebber of de IND om informatie.
                                    
                                 
                                 
                                    5. Ondertekening
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.5. : Verklaring in verband met verlies van de Egyptische/Oostenrijkse/Zuid-Afrikaanse
                                       nationaliteit
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Verklaart in verband met zijn/haar verzoek om naturalisatie tot Nederlander dat hij/zij en zijn/haar minderjarig(e) kind(eren), vóór de totstandkoming van de naturalisatie, het hoofdverblijf
                                    niet buiten Nederland, de Nederlandse Antillen of Aruba zal/zullen verplaatsen. Verklaart voorts dat door hem/haar en zijn/haar minderjarig(e) kind(eren) aan de Egyptische/Oostenrijkse/Zuid-Afrikaanse autoriteiten niet is gevraagd noch zal worden gevraagd om verlof tot behoud van de
                                    Egyptische/Oostenrijkse/Zuid-Afrikaanse nationaliteit. Hij/zij verklaart dat hij/zij is gewezen op de bestaande uitzonderingen op de afstandsverplichting en dat hem/haar is meegedeeld dat een beroep op die uitzonderingen niet meer mogelijk is na verkrijging
                                    van het Nederlanderschap.
                                 
                                 
                                    Toelichting indien niet bereid (tevens aangeven op welke uitzondering een beroep wordt
                                       gedaan):
                                    
                                 
                                 .....
                                 
                                 .....
                                 
                                 ..... 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    Bovenstaande verklaring wordt verlangd overeenkomstig artikel 9, eerste lid, aanhef
                                       en onder b, van de Rijkswet op het Nederlanderschap (RWN). Dit artikel beoogt het
                                       ontstaan van dubbele nationaliteit te voorkomen.
                                    
                                 
                                 
                                    Indien niettemin blijkt dat u heeft gevraagd om verlof tot behoud van uw oorspronkelijke
                                       nationaliteit, kan ingevolge artikel 15 onder d RWN, het besluit waarbij u het Nederlanderschap
                                       is verleend worden ingetrokken.
                                    
                                 
                                 
                                    Slechts in de uitzonderingsgevallen genoemd in de Handleiding voor de toepassing van
                                       de RWN 2003 kan worden afgezien van de verplichting om de oorspronkelijke nationaliteit
                                       te verliezen. In dat geval moet worden aangegeven op welke uitzondering een beroep
                                       wordt gedaan. De argumenten voor dit beroep dienen uitvoerig te worden vermeld. Voorts
                                       dienen bewijsstukken te worden overgelegd, indien nodig gelegaliseerd (eventueel geverifieerd)
                                       en vertaald.
                                    
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.6. : Verzoek om naamsvaststelling bij naturalisatie
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Verzoekt bij de verlening van het Nederlanderschap zijn/haar namen als volgt vast te stellen:
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geslachtsnaam 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 en de namen van zijn/haar minderjarig(e) mee te naturaliseren kind(eren) als:
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Geslachtsnaam 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Zienswijze kinderen van 12 jaar of ouder en handtekening 
                                                 | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 handtekening kind:  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 handtekening kind:  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 handtekening kind:  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 handtekening kind:  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 handtekening kind:  
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening verzoeker) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.7. : Verzoek om naamswijziging bij naturalisatie
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 verzoekt bij de verlening van het Nederlanderschap zijn/haar namen als volgt te wijzigen:
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geslachtsnaam 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 en de namen van zijn/haar minderjarig(e) mee te naturaliseren kind(eren) als:
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Feslachtsnaam 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Zienswijze kinderen van 12 jaar of ouder en handtekening 
                                                 | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 handtekening kind:  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 handtekening kind:  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 handtekening kind:  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 handtekening kind:  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 stemt wel/niet1 in 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 handtekening kind:  
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.8. Verklaring ‘Ingelicht over betaling van naturalisatiegelden’tevens inverzuimstelling ; alsook: Verklaring vrijgesteld van naturalisatiegelden
                                 
                                 
                                 Ondergenoemde ,
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .............................................. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .............................................. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .............................................. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .............................................. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .............................................. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .............................................. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .............................................. 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 verklaart door de behandelend ambtenaar te zijn ingelicht over de regeling inzake
                                    de te betalen naturalisatiegelden. Verzoeker verklaart voorts te zijn geïnformeerd
                                    over de regels met betrekking tot het laag tarief en de mogelijkheid tot het indienen
                                    van een verzoek om ontheffing van de betaling van de naturalisatiegelden. Verzoeker
                                    is ermee bekend dat betaalde naturalisatiegelden niet worden terugbetaald, ook niet
                                    bij afwijzing of intrekking van het verzoek.
                                 
                                 Verzoeker is ermee bekend dat voor de behandeling van het verzoek om naturalisatie
                                    is verschuldigd:
                                 
                                 
                                    - 
                                       
□ Naf. 1299,- (enkelvoudig verzoek, verlaagd tarief)
                                     
                                    - 
                                       
□ Naf. 1681,- (gemeenschappelijk verzoek, verlaagd tarief)
                                     
                                    - 
                                       
□ Naf. 1425,- (enkelvoudig verzoek, hoog tarief)
                                     
                                    - 
                                       
□ Naf. 1807,- (gemeenschappelijk verzoek, hoog tarief)
                                     
                                 
                                 
                                 Ondergetekende is ermee bekend dat hij vanaf heden op grond van artikel 4:5, eerste lid Algemene wet bestuursrecht gedurende zes weken in de gelegenheid is gesteld het verschuldigde bedrag per kas
                                    aan de ........... te betalen. Betrokkene is ermee bekend dat indien niet is betaald
                                    binnen de bedoelde zes weken het verzoek om naturalisatie conform artikel 6 Besluit optie- en naturalisatiegelden 2002 buiten behandeling wordt gesteld.
                                 
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ................................. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .................................... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats, datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening verzoeker) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    
                                    
                                       
Verklaring vrijgesteld van naturalisatiegelden
                                    
                                    
                                    
                                     
                                 
                                 de gezaghebber,
                                 
                                 namens deze,
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ......................... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ........................................ 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats, datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (functionaris en handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ...................................... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.9. : Brief zienswijze (mede)verlening Nederlanderschap (minderjarigen van
                                       12 jaar tot en met 15 jaar) (indien minderjarige niet persoonlijk verschijnt)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 behandelend ambtenaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 doorkiesnummer 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 datum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 kenmerk 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 betreft 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (mede)verlening Nederlanderschap 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Beste ..... ,
                                 
                                 Uw vader/moeder/wettelijk vertegenwoordiger heeft voor u verzocht om verlening van de Nederlandse nationaliteit. In verband daarmee
                                    deel ik u het volgende mee.
                                 
                                 Ik stel u in de gelegenheid om binnen drie/..... weken na dagtekening van deze brief uw mening over de verkrijging van het Nederlanderschap
                                    (en/of de wijziging/vaststelling van uw namen) in persoon naar voren te brengen. U kunt hiervoor een afspraak maken
                                    met de afdeling Burgerzaken, telefonisch bereikbaar onder nummer ....
                                 
                                 U kunt ook binnen bovengenoemde termijn het/de bij deze brief gevoegde formulier(en) volledig ingevuld en ondertekend toezenden
                                    aan de Afdeling Burgerzaken (adres .....). U dient daarbij een kopie van uw geldig
                                    identiteitsbewijs (geldig paspoort, voorzien van foto, persoonsgegevens en handtekening)
                                    te voegen.
                                 
                                 Indien u binnen de bovengenoemde termijn geen gebruik maakt van de mogelijkheid om
                                    uw mening naar voren te brengen, ga ik ervan uit dat u de Nederlandse nationaliteit
                                    wenst te verkrijgen.
                                 
                                 Hoogachtend,
                                 
                                 de gezaghebber,
                                 
                                 namens deze, 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (functionaris en handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.10. : Formulier zienswijze (mede)verlening Nederlanderschap (minderjarigen
                                       van 12 jaar tot en met 15 jaar) (indien minderjarige niet persoonlijk verschijnt)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   minderjarig kind van:
                                                    
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (voor- en geslachts)na(a)m(en) vader 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   en van:
                                                    
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (voor- en geslachts)na(a)m(en) moeder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    - 
                                       
O heeft geen bezwaar tegen verkrijging van het Nederlanderschap.
                                     
                                    - 
                                       
O heeft wél bezwaar tegen verkrijging van het Nederlanderschap, omdat:
                                       .....
                                       .....
                                       .....
                                       ..... 
                                     
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 N.B. kopie geldig identiteitsbewijs (geldig paspoort, voorzien van foto, personalia
                                    en handtekening) bijvoegen.
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.11. : Formulier zienswijze naamswijziging/naamsvaststelling (minderjarigen
                                       van 12 tot en met 15 jaar) (indien minderjarige niet persoonlijk verschijnt)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   minderjarig kind van:
                                                    
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (voor- en geslachts)na(a)m(en) vader 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   en van:
                                                    
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (voor- en geslachts)na(a)m(en) moeder 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 verklaart wel/niet in te stemmen met de vaststelling en/of wijziging van zijn/haar namen als:
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geslachtsnaam  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Toelichting: 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 .....  
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.12. : Brief verzoek om instemming (mede)verlening Nederlanderschap (minderjarigen
                                       van 16 jaar of ouder)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 behandelend ambtenaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 doorkiesnummer 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 datum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 betreft 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (mede)verlening Nederlanderschap 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Geachte heer, mevrouw,
                                 
                                 Uw vader/moeder/wettelijk vertegenwoordiger heeft voor u verzocht om verlening van de Nederlandse nationaliteit. In verband daarmee
                                    deel ik u het volgende mee.
                                 
                                 Ik verzoek u om binnen drie/..... weken na dagtekening van deze brief in persoon te verschijnen om in te stemmen met
                                    de verkrijging van het Nederlanderschap. U kunt hiervoor een afspraak maken met de
                                    afdeling Burgerzaken, telefonisch bereikbaar onder nummer .... (telefoonnummer).
                                 
                                 Indien u de Nederlandse nationaliteit wenst te verkrijgen is verschijning in persoon
                                    om een instemmingsverklaring af te leggen, verplicht. Slechts indien sprake is van
                                    zeer zwaarwegende redenen (lichamelijke of psychische onmogelijkheid) hoeft u niet
                                    in persoon te verschijnen. Eventuele zwaarwegende redenen moet u aantonen. Indien
                                    sprake is van dergelijke zwaarwegende redenen kan de instemmingsverklaring worden
                                    afgelegd door een meerderjarige persoon die door u schriftelijk is gemachtigd. De
                                    gemachtigde moet in persoon verschijnen bij de afdeling ..... en moet een geldig identiteitsbewijs
                                    (geldig paspoort, voorzien van foto, personalia en handtekening) meebrengen. Hij moet
                                    ook een geldig paspoort van u meebrengen. Indien u niet in het bezit bent van een
                                    geldig paspoort adviseer ik u om contact op te nemen met de afdeling .....
                                 
                                 Indien u binnen de bovengenoemde termijn niet reageert op dit verzoek, ga ik ervan
                                    uit dat u geen prijs stelt op het bezit van de Nederlandse nationaliteit en zult u
                                    de Nederlandse nationaliteit niet verkrijgen.
                                 
                                 Hoogachtend,
                                 
                                 de gezaghebber,
                                 
                                 namens deze, 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (functionaris en handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.13. : Brief zienswijze andere ouder/wettelijk vertegenwoordiger omtrent (mede)verlening
                                       Nederlanderschap aan minderjarige(n)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 behandelend ambtenaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 doorkiesnummer 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 datum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 kenmerk 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 betreft 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (mede)verlening Nederlanderschap minderjarige kinderen 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 onderwerp 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ....., geboren op ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ....., geboren op ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ....., geboren op ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Geachte heer, mevrouw,
                                 
                                 Door de heer/mevrouw ..... (naam verzoeker of wettelijk vertegenwoordiger) is verzocht om (mede)verlening
                                    van het Nederlanderschap aan bovengenoemd(e) minderjarig(e) kind(eren). In verband
                                    hiermee deel ik u het volgende mee.
                                 
                                 Gelet op artikel 2, vierde lid, van de Rijkswet op het Nederlanderschap stel ik u in de gelegenheid om binnen drie/..… weken na dagtekening van deze brief uw mening omtrent de (mede)verlening aan het/de minderjarig(e) kind(eren) in persoon naar voren te brengen. Hiertoe kunt u een afspraak
                                    maken met de afdeling Burgerzaken, telefonisch bereikbaar onder nummer ..... (telefoonnummer).
                                 
                                 U kunt ook binnen bovengenoemde termijn het/de bij deze brief gevoegde formulier(en) volledig ingevuld en ondertekend toezenden aan de Afdeling Burgerzaken ..... (adres).
                                    U dient daarbij een kopie van uw geldig identiteitsbewijs (geldig paspoort, voorzien
                                    van foto, personalia en handtekening) te voegen.
                                 
                                 Indien u binnen de bovengenoemde termijn geen gebruik maakt van de mogelijkheid om
                                    uw mening naar voren te brengen, ga ik ervan uit dat u geen bedenkingen heeft tegen
                                    de (mede)verlening van het Nederlanderschap aan het/de minderjarig(e) kind(eren).
                                 
                                 Hoogachtend,
                                 
                                 de gezaghebber,
                                 
                                 namens deze, 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (functionaris en handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.14. : Formulier zienswijze andere ouder/wettelijk vertegenwoordiger omtrent
                                       (mede)verlening Nederlanderschap aan minderjarige(n)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboren op 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                 
                                 omdat:
                                 
                                 .....
                                 
                                 .....
                                 
                                 .....
                                 
                                 ..... 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 N.B. kopie geldig identiteitsbewijs bijvoegen.
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.15. : Formulier zienswijze (andere) ouder/wettelijk vertegenwoordiger omtrent
                                       naamsvaststelling kind(eren)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 verklaart wel/geen bezwaar te hebben dat van zijn/haar minderjarig(e) kind(eren):
                                 
                                 
                                    - 
                                       
1) .....
                                     
                                    - 
                                       
2) .....
                                     
                                    - 
                                       
3) .....
                                     
                                    - 
                                       
4) .....
                                     
                                    - 
                                       
5) .....
                                     
                                 
                                 
                                 de geslachtsnaam wordt vastgesteld als:
                                 
                                 .....
                                 
                                 en de voorna(a)m(en) als:
                                 
                                 
                                    - 
                                       
1) .....
                                     
                                    - 
                                       
2) .....
                                     
                                    - 
                                       
3) .....
                                     
                                    - 
                                       
4) .....
                                     
                                    - 
                                       
5) ..... 
                                     
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.16. : Formulier zienswijze (andere) ouder/wettelijk vertegenwoordiger omtrent
                                       naamswijziging kind(eren)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Ondergetekende, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 verklaart wel/geen bezwaar te hebben dat van zijn/haar minderjarig(e) kind(eren):
                                 
                                 
                                    - 
                                       
1) .....
                                     
                                    - 
                                       
2) .....
                                     
                                    - 
                                       
3) .....
                                     
                                    - 
                                       
4) .....
                                     
                                    - 
                                       
5) .....
                                     
                                 
                                 
                                 de geslachtsnaam wordt gewijzigd als:
                                 
                                 .....
                                 
                                 en de voorna(a)m(en) als:
                                 
                                 
                                    - 
                                       
1) .....
                                     
                                    - 
                                       
2) .....
                                     
                                    - 
                                       
3) .....
                                     
                                    - 
                                       
4) .....
                                     
                                    - 
                                       
5) ..... 
                                     
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Aan: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Van: 
                                                 | 
                                             
                                          
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 De gezaghebber 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Afdeling 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Adres 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Faxnummer 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Faxnummer 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Voor de verkrijging van het Nederlanderschap door bovengenoemde vreemdeling is het
                                    noodzakelijk te worden geïnformeerd over zijn of haar verblijfsrechtelijke positie
                                    conform het gestelde in artikelen 4 en 5 Besluit bericht omtrent toelating.
                                 
                                 
                                    
                                    
                                       
                                          Gegevens vreemdeling:
                                          
                                    
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Geslachts)naam 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Voorna(a)m(en) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Geboortedatum, geboorteplaats en -land 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Nationaliteit 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Geslacht 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    man/vrouw1 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Adres 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Verblijfsdocument (nummer) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    : 
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Ik verzoek u mij de gevraagde gegevens binnen 2 weken te verstrekken.
                                     
                                 
                                 
                                    
                                    
                                       
                                          Bot-verzoek
                                          
                                    
                                    
                                    Betreft optie/naturalisatie
                                    
                                    
                                       - 
                                          
O Uit de mij ter beschikking staande gegevens kan onvoldoende worden afgeleid of betrokkene
                                             voldoet aan het vereiste van toelating. Gelet hierop verzoek ik u te onderzoeken of
                                             betrokkene sedert ..... toelating heeft.
                                        
                                       - 
                                          
O Ik verzoek u (met behulp van de gegevens uit de vreemdelingenadministratie) te beoordelen
                                             of betrokkene op dit moment ten minste één jaar toelating voor onbepaalde tijd heeft
                                             (artikel 6, eerste lid, aanhef en onder f, RWN).
                                        
                                    
                                    
                                    Als bijlage hierbij zend ik u:
                                    
                                    
                                       - 
                                          
– Een kopie van het verblijfsdocument van betrokkene
                                        
                                       - 
                                          
– Een PIVA-uittreksel waaruit de adreshistorie (eerste datum van inschrijving in een
                                             eilandgebied en alle volgende adressen waar de persoon in de Nederlandse Antillen
                                             heeft verbleven van wanneer tot wanneer) blijken.
                                        
                                    
                                    
                                    Ik verzoek u het bericht omtrent toelating toe te zenden aan:
                                    
                                    
                                       De gezaghebber
                                       
                                    
                                    
                                       t.a.v.
                                       
                                    
                                    
                                       Adres
                                       
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Opmerkingen:  
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (datum + dienststempel) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Naam + handtekening behandelend ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                     
                                 
                                 
                                    In te vullen door de vreemdelingenpolitie/dienst
                                    
                                 
                                 
                                    
                                    
                                       
                                          Bericht omtrent toelating
                                          
                                    
                                    
                                    Uit de vreemdelingenadministratie blijkt dat:
                                    
                                    
                                       - 
                                          
O De hierboven vermelde vreemdeling gedurende de genoemde onafgebroken periode toelating
                                             in de Nederlandse Antillen heeft.
                                        
                                       - 
                                          
O De hierboven vermelde vreemdeling gedurende de genoemde periode geen onafgebroken toelating in de Nederlandse Antillen heeft gehad.
                                        
                                    
                                    
                                    Datum ingang verblijfsgat:
                                    
                                    Datum einde verblijfsgat:
                                    
                                    Datum ingang verblijfsgat:
                                    
                                    Datum einde verblijfsgat:
                                    
                                    Datum ingang verblijfsgat:
                                    
                                    Datum einde verblijfsgat:
                                    
                                    
                                       - 
                                          
O De hierboven vermelde vreemdeling op dit moment tenminste één jaar onafgebroken toelating
                                             voor onbepaalde tijd heeft.
                                        
                                       - 
                                          
O De beschikbare gegevens m.b.t. de bovenvermelde vreemdeling onvolledig zijn. Gelet
                                             hierop kan niet met zekerheid worden vastgesteld of sprake is van onafgebroken toelating
                                             gedurende de gevraagde periode.
                                        
                                    
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Opmerkingen:  
                                                    | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                  | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (datum + dienststempel) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Naam + handtekening behandelend ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                     
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.19. : Verzoek om bericht van de Korpschef
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   Adressering
                                                    
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   de Korpschef van de politie ...
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 behandelend ambtenaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 doorkiesnummer 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 datum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 kenmerk 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   betreft
                                                    
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   verzoek om inlichtingen uit NSIS
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Geachte heer/mevrouw,
                                 
                                 Hiermee verzoek ik u, onder terugzending van deze brief, ten aanzien van:
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 over wie ik, in verband met een verzoek om naturalisatie tot Nederlander, moet dienen
                                    van bericht en raad, mij de gegevens te verstrekken, welke voorkomen in het Schengen
                                    Informatie Systeem (NSIS).
                                 
                                 Indien bovengenoemde persoon niet voorkomt in genoemd register, verzoek ik u daarvan
                                    melding te maken op deze brief.
                                 
                                 Hoogachtend,
                                 
                                 de gezaghebber,
                                 
                                 namens deze, 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.20. : Verzoek tot verstrekken van gegevens van de Justitiële Documentatie
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   Adressering
                                                    
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   Justitiële Documentatie
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 betreft  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 verzoek tot verstrekken van justitiële gegevens 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Hierbij verzoek ik u mij, onder terugzending van deze brief, ten aanzien van:
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 over wie ik in verband met een verzoek om naturalisatie tot Nederlander moet dienen
                                    van bericht en raad, te willen doen toekomen:
                                 
                                 
                                 
                                 de gezaghebber,
                                 
                                 namens deze, 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.21. : Verklaring ‘geïnformeerd over negatief advies’
                                 
                                 
                                 Ondergetekende,
                                 
                                 (geslachts)na(a)m(en):
                                 
                                 voorna(a)m(en):
                                 
                                 geboortedatum:
                                 
                                 geboorteplaats en geboorteland:
                                 
                                 geslacht:
                                 
                                 nationaliteit(en):
                                 
                                 adres:
                                 
                                 postcode en woonplaats:
                                 
                                 verklaart dat de behandelend ambtenaar hem / haar* heeft meegedeeld dat de Gouverneur
                                    van Aruba met betrekking tot het verzoek om naturalisatie negatief zal adviseren omdat:
                                 
                                 
                                    - 
                                       
○ niet wordt voldaan aan het vereiste van meerderjarigheid.
                                     
                                    - 
                                       
○ de identiteit van betrokkene niet voldoende vast staat.
                                     
                                    - 
                                       
○ bedenkingen bestaan tegen het verblijf voor onbepaalde tijd binnen het Koninkrijk.
                                     
                                    - 
                                       
○ niet wordt voldaan aan de termijn van vijf jaar toelating en hoofdverblijf binnen
                                          het Koninkrijk onmiddellijk voorafgaande aan het verzoek.
                                     
                                    - 
                                       
○ niet wordt voldaan aan de huwelijkse- en / of samenlevingstermijn van tenminste drie
                                          jaar.
                                     
                                    - 
                                       
○ niet wordt voldaan aan de termijn van in totaal tien jaar toelating en hoofdverblijf
                                          binnen het Koninkrijk, waarvan de laatste twee jaar, voorafgaand aan het verzoek,
                                          onafgebroken.
                                     
                                    - 
                                       
○ geen Certificaat Naturalisatietoets is overgelegd, terwijl niet is gebleken van een
                                          vrijstellings- of ontheffingsgrond.
                                     
                                    - 
                                       
○ ernstige vermoedens bestaan dat verzoeker gevaar oplevert voor de openbare orde.
                                     
                                    - 
                                       
○ verzoeker niet bereid is om afstand te doen van de oorspronkelijke nationaliteit(en).
                                     
                                    - 
                                       
○ overige:
                                     
                                 
                                 
                                 Ondergetekende is voorts geïnformeerd dat geen restitutie van naturalisatiegelden
                                    plaatsvindt in geval van intrekking of afwijzing van het verzoek om naturalisatie.
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ...... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 * doorhalen wat niet van toepassing is.
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.22. Adviesblad naturalisatie (geldig vanaf 1 maart 2009)
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Betreft:  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Eilandgebied : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 0 man 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 0 vrouw  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 contactpersoon : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 0 kind (voor)na(a)m(en): 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                  telefoon : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 telefoon betrokkene: 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... mee te naturaliseren minderjarige kinderen, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 waarvan ..... 12 jaar of ouder 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 waarvan ......16 jaar of ouder 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1. Verificatie persoonsgegevens  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 akkoord 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 niet akkoord, zie toelichting 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2. Meerderjarigheid  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 akkoord 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 niet akkoord, zie toelichting 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 3. Verblijf voor onbepaalde tijd (bedenkingen)  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 akkoord 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 niet akkoord, zie toelichting 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 niet van toepassing, zie toelichting 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 4. Termijn van toelating en hoofdverblijf  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 akkoord 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 akkoord kinderen (indien van toepassing) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 niet akkoord, zie toelichting 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 niet van toepassing 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5. Inburgering  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 vrijstelling* / ontheffing*, zie toelichting 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 akkoord 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 niet akkoord, zie toelichting 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 6. Bereidverklaring afleggen verklaring van verbondenheid  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 akkoord 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 niet akkoord, zie toelichting 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 niet mogelijk, zie toelichting 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 7. Antecedenten  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 akkoord 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 niet akkoord, zie toelichting 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 8. Bereidheid tot het doen van afstand 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 akkoord, zie bereidheidsverklaring 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (uitzondering 3.4 / 3.5 / 3.6 / 3.7 / 3.8 Handleiding RWN) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (uitzondering 3.1 / 3.2/ 3.9 Handleiding RWN) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 niet van toepassing op grond van artikel 9 lid 3 RWN 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 9. Instemming medeverlening  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 niet van toepassing 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 akkoord 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 niet akkoord, zie verklaring wettelijk vertegenwoordiger/ andere ouder / kind van
                                                   12 jaar of ouder (zie toelichting) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 10. Naamsverklaring 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 niet van toepassing 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 akkoord 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 niet akkoord, zie toelichting 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 11. Betaling  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 akkoord, zie kwitantie 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 niet akkoord 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 12. Advies burgemeester  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 geen bezwaar 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 bezwaar op grond van onderdeel ....... (zie toelichting) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 aanhouding, zie toelichting 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 overig (zie toelichting) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 13. Toelichting  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 ja 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 nee 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 overgangsregeling van toepassing i.v.m. gemeentelijk afsprakensysteem 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 .....  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .....  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (functie en handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    
                                    
                                       
Inleiding
                                    
                                    
                                    Voor iedere verzoeker dient een adviesblad te worden ingevuld.
                                    
                                    Voor iedere verzoeker dient een overzichtelijk uitgebreid uittreksel uit de PIVA te
                                       worden bijgevoegd. Het uittreksel dient in elk geval de volgende gegevens te
                                    
                                    bevatten:
                                    
                                    
                                       - 
                                          
• naam
                                        
                                       - 
                                          
• geboortedatum
                                        
                                       - 
                                          
• geboorteplaats
                                        
                                       - 
                                          
• burgerlijke staat
                                        
                                       - 
                                          
• adreshistorie (eerste datum van inschrijving in een eilandgebied en alle volgende
                                             adressen waar de persoon in het Koninkrijk heeft verbleven van wanneer tot wanneer)
                                        
                                       - 
                                          
• actuele en historische verblijfstitelgegevens (kan eventueel ook separaat aangeleverd
                                             worden)
                                        
                                       - 
                                          
• de huwelijkshistorie (chronologisch alle huwelijken vermelden, ook de wijze van ontbinding)
                                        
                                       - 
                                          
• alle eigen kinderen (naam, geboortedatum, geboorteplaats en nationaliteit)
                                        
                                       - 
                                          
• namen van ouders van verzoeker
                                        
                                    
                                    
                                    Indien de verzoeker gehuwd is met een Nederlander of een in Nederland erkend geregistreerd
                                       partnerschap 
                                    
                                    is aangegaan, dan dient een uitgebreid uittreksel van deze (ex)echtgeno(o)t(e)/partner
                                       meegezonden te worden.
                                    
                                    Dat geldt ook indien verzoeker ongehuwd drie jaar samenleeft met een ongehuwde Nederlander
                                       in een duurzame relatie anders dan het huwelijk. Daarnaast dient van ieder kind voor
                                       wie om medenaturalisatie 
                                    
                                    is verzocht een uittreksel met dezelfde gegevens als hierboven te worden bijgevoegd.
                                     
                                 
                                 
                                    
                                    
                                       
Adviesblad
                                    
                                    
                                    
                                       
                                       
                                          
Algemeen
                                       
                                       
                                       Het adviesblad mag met de pen worden ingevuld. Bevat een dossier meer dan één adviesblad,
                                          dan wordt linksboven op het blad aangegeven wie het betreft. Voorts wordt aangegeven
                                          hoeveel mee te naturaliseren kinderen in het verzoek zijn betrokken, en welk aantal
                                          daarvan de leeftijd van 12 jaar of of ouder of 16 jaar of ouder heeft bereikt. Op
                                          de rechterbovenkant van het adviesblad dient het eiland van inwoning 
                                       
                                       te worden ingevuld.
                                       
                                       Daarnaast dient de naam van de contactpersoon, zijnde de behandelend ambtenaar, en
                                          het telefoonnummer van de 
                                       
                                       contactpersoon te worden ingevuld. Ook kan hier het telefoonnummer van de verzoeker
                                          worden vermeld. Het adviesblad 
                                       
                                       dient ondertekend te worden door een daartoe bevoegde ambtenaar (onderaan het adviesblad).
                                          Tevens dient onderaan het 
                                       
                                       adviesblad de datum van het advies te worden ingevuld. Bij de aanlevering van het
                                          advies van een gezin dienen de stukken per 
                                       
                                       persoon gebundeld te worden en de stukken van de mee te naturaliseren minderjarige
                                          kinderen kunnen bij die van de vader gevoegd worden.
                                        
                                    
                                    
                                       
                                       
                                          
Invullen
                                       
                                       
                                       
                                          
                                          
                                             
 1. Verificatie persoonsgegevens
                                          
                                          
                                          Indien de door verzoeker overgelegde documenten in overeenstemming zijn met zijn gegevens
                                             opgenomen
                                          
                                           in de PIVA kan op het adviesblad akkoord worden ingevuld. Indien de overgelegde documenten
                                             niet in overeenstemming zijn
                                          
                                          of kunnen worden gebracht met de gegevens in de PIVA of de verzoeker heeft onvoldoende
                                             documenten overgelegd om zijn identiteit vast te stellen, dient op het adviesblad
                                             niet akkoord te worden ingevuld. Een uiteenzetting dient gegeven te worden in de toelichting
                                             bij het adviesblad naturalisatie.
                                           
                                       
                                       
                                          
                                          
                                             
 2. Meerderjarigheid
                                          
                                          
                                          Indien de gezaghebber van mening is dat een minderjarige zelfstandig genaturaliseerd
                                             moet worden met toepassing van artikel 10 RWN, dient dat in de toelichting op het adviesblad te worden aangegeven.
                                           
                                       
                                       
                                          
                                          
                                             
 3. (Bedenkingen tegen) verblijf voor onbepaalde tijd
                                          
                                          
                                          Gegevens van de verblijfstitel worden niet op het adviesblad genoteerd. Verblijfsrechtelijke
                                             gegevens kunnen blijken uit de kopie van het verblijfsdocument in samenhang met de
                                             verblijfstitelgegevens in de PIVA en het NAVAS (deze gegevens moeten worden meegezonden
                                             met het advies).
                                          
                                          Indien er bedenkingen bestaan tegen het verblijf voor onbepaalde tijd van verzoeker
                                             dient ‘niet akkoord’ te worden aangekruist op het adviesblad en dient een toelichting
                                             gegeven te worden.
                                           
                                       
                                       
                                          
                                          
                                             
 4. Termijn van toelating en hoofdverblijf
                                          
                                          
                                          Of voldaan wordt aan de vereiste periode van onafgebroken toelating zal de gezaghebber
                                             in veel gevallen 
                                          
                                          kunnen afleiden uit het verblijfsdocument van verzoeker in samenhang met de verblijfstitelgegevens
                                             in het NAVAS c.q. de vreemdelingenadministratie. In een aantal situaties zal de gezaghebber
                                             de autoriteit 
                                          
                                          die toegang heeft tot het NAVAS c.q. de vreemdelingenadministratie om afgifte van
                                             een bericht omtrent toelating vragen.
                                          
                                          Bij het bericht omtrent toelating wordt een uittreksel uit het NAVAS (c.q. de vreemdelingenadministratie
                                             gevoegd dat 
                                          
                                          procedurele en inhoudelijke gegevens bevat over de vereiste periode van onafgebroken
                                             toelating van verzoeker. 
                                          
                                          (zie toelichting bij artikel 1, aanhef en onder g, RWN).
                                          
                                          Als uit deze gegevens blijkt dat voor de vereiste periode sprake is van een ononderbroken
                                             periode van toelating door verzoeker kan op het adviesblad ‘akkoord’ worden aangekruist.
                                          
                                          Voor verzoekers die Nederlander zijn geweest (of de staat van Nederlands onderdaan-niet-Nederlander
                                             hebben bezeten),
                                          
                                           die drie jaren gehuwd zijn met een Nederlander (of een in Nederland geregistreerd
                                             partnerschap zijn aangegaan)
                                          
                                          of die tijdens hun meerderjarigheid in Nederland zijn geadopteerd door ouders van
                                             wie één het Nederlanderschap bezit, kan ‘‘niet van toepassing’’ worden aangekruist.
                                             Indien de gezaghebber van mening is dat artikel 10 RWN van toepassing is, dient hij dit te motiveren in de toelichting.
                                           
                                       
                                       
                                          
                                          
                                             
 5. Inburgering
                                          
                                          
                                          In beginsel dient een verzoeker om naturalisatie een naturalisatietoets af te leggen.
                                             Bij het indienen van het verzoek 
                                          
                                          dient de verzoeker een door de Minister van Justitie van het Koninkrijk vastgesteld
                                             certificaat te overleggen waaruit blijkt dat de naturalisatietoets met succes is afgelegd.
                                             Op dit Certificaat Naturalisatietoets worden de onderdelen vermeld die door verzoeker
                                             met succes zijn afgelegd. Indien uit het certificaat blijkt dat de naturalisatietoets
                                             met goed gevolg is afgelegd, kan op het adviesblad ‘akkoord’ worden aangekruist (tenzij
                                             uit andere omstandigheden – bijvoorbeeld bigamie of zich duidelijk afzetten tegen
                                             de Nederlands-Antilliaanse maatschappij – blijkt dat verzoeker niettemin niet is ingeburgerd).
                                             Het Certificaat Naturalisatietoets (een kopie conform origineel) moet met het advies
                                             worden meegestuurd naar de IND. Eventueel kan bij het adviesblad een toelichting worden
                                             gegeven. De inburgering is ook akkoord, indien de gezaghebber (eventueel na onderzoek)
                                             van mening is dat verzoeker kan worden vrijgesteld of geheel of gedeeltelijk kan worden
                                             ontheven van de verplichting om de naturalisatietoets af te leggen. Alle hierop betrekking
                                             hebbende stukken dienen in origineel (medische verklaringen of bijvoorbeeld verklaringen
                                             van het ROC in Nederland) of in kopie conform origineel (bij getuigschriften, diploma’s
                                             of het Certificaat Inburgering WIN uit Nederland) te worden meegezonden met het advies
                                             naar de IND. In deze gevallen dient een toelichting te worden gegeven bij het advies.
                                          
                                          Bij ‘niet akkoord’ dient in de toelichting aangegeven te worden op grond waarvan de
                                             gezaghebber van mening is dat aan dit vereiste niet wordt voldaan. Indien de gezaghebber
                                             van mening is dat artikel 10 RWN van toepassing is dient hij dit te motiveren in de toelichting.
                                           
                                       
                                       
                                          
                                          
                                             
 6. Bereidverklaring afleggen verklaring van verbondenheid
                                          
                                          
                                          Betrokkene dient aan te geven of hij bereid is om bij de verkrijging van het Nederlanderschap
                                             de verklaring van verbondenheid af te leggen (zie toelichting artikel 7 en artikel 8, eerste lid onder e RWN).
                                          
                                          Indien hij verklaard heeft hiertoe niet bereid te zijn, wordt dit op het adviesblad
                                             ingevuld en wordt eventueel 
                                          
                                          een korte toelichting gegeven.
                                           
                                       
                                       
                                          
                                          
                                             
 7. Antecedenten
                                          
                                          
                                          Hieronder wordt verstaan: De inlichtingen verkregen van de Korpschef (gegevens uit
                                             NSIS en het Politieregister) en de Justitiële Documentatie (JD). Indien sprake is
                                             van antecedenten dient een toelichting te worden gegeven.
                                           
                                       
                                       
                                          
                                          
                                             
 8. Bereidheidsverklaring tot het doen van afstand
                                          
                                          
                                          
                                             - 
                                                
• Indien verzoeker geen beroep doet op een uitzonderingscategorie en op de bereidheidsverklaring
                                                   heeft verklaard afstand te willen doen van de oorspronkelijke nationaliteit, kan het
                                                   eerste blokje ‘akkoord, zie bereidheidsverklaring’ worden aangekruist.
                                              
                                             - 
                                                
• Het tweede blokje kan worden aangekruist, indien verzoeker op de bereidheidsverklaring
                                                   heeft aangegeven geen afstand te willen doen en een beroep doet op een van de uitzonderingen
                                                   omschreven in paragraaf 3.4 t/m 3.8 in de Handleiding behorend bij artikel 9 lid 1, aanhef en onder b, RWN.
                                              
                                             - 
                                                
• Indien verzoeker valt onder een uitzonderingscategorie omschreven in paragraaf 3.1,
                                                   3.2 en 3.9 in de Handleiding behorend bij artikel 9 lid 1 aanhef en onder b RWN, heeft het geen zin om afstand van de oorspronkelijke nationaliteit te vragen. Verzoeker
                                                   behoeft geen bereidheidsverklaring in te vullen en het derde blokje kan worden aangekruist.
                                              
                                             - 
                                                
• Een verzoeker die valt onder een van de artikelonderdelen van artikel 9 lid 3 RWN behoeft geen bereidheidsverklaring in te vullen. De verplichting om afstand te doen
                                                   is immers niet op hem/haar van toepassing. Het laatste blokje kan worden aangekruist.
                                              
                                          
                                           
                                       
                                       
                                          
                                          
                                             
 12. Advies gezaghebber
                                          
                                          
                                          De gezaghebber kan op het adviesblad aankruisen of er naar zijn mening wel of geen
                                             sprake is van bezwaar tegen de verlening van het Nederlanderschap. Bij de tweede mogelijkheid,
                                             te weten ‘bezwaar op grond van’, dient te worden aangegeven op grond van welk bovengemeld
                                             cijfer bezwaar bestaat.
                                          
                                          Een uiteenzetting kan in de toelichting gegeven worden. De gezaghebber kan tevens
                                             aankruisen of er redenen zijn om de beslissing aan te houden of dat overige omstandigheden
                                             een rol dienen te spelen bij de beslissing op het verzoek. Ook in die gevallen dient
                                             een toelichting te worden gegeven.
                                           
                                        
                                     
                                 
                                 
                                    
                                    
                                       
Dossiervolgorde
                                    
                                    
                                    De volgorde van stukken, indien van toepassing, is als volgt:
                                    
                                    
                                       - 
                                          
1. adviesblad en eventueel de toelichting
                                        
                                       - 
                                          
2. uitgebreid uittreksel PIVA (woon-, huwelijk- en kinderhistorie, volledige actuele
                                             en historische verblijfstitelgegevens)
                                        
                                       - 
                                          
3. uittreksel(s) Justitiële documentatie
                                        
                                       - 
                                          
4. uittreksel(s) Schengen Informatie Systeem (NSIS), politieregister
                                        
                                       - 
                                          
5. kopie verblijfsdocument (en de volledige actuele en historische verblijfstitelgegevens
                                             indien die niet reeds zijn opgenomen in het uittreksel PIVA)
                                        
                                       - 
                                          
6. verzoek afgifte bericht omtrent toelating
                                        
                                       - 
                                          
7. bericht omtrent toelating
                                        
                                       - 
                                          
8. kopie geldig nationaal paspoort (identiteitspagina en pagina geldigheid paspoort)
                                             (soms kan van het overleggen worden afgezien en moet een ander document worden overgelegd,
                                             zie toelichting bij artikel 7 RWN)
                                        
                                       - 
                                          
9. kopie (gelegaliseerde) geboorteakte (soms kan van het overleggen worden afgezien,
                                             zie toelichting bij artikel 7 RWN)
                                        
                                       - 
                                          
10. kopie (gelegaliseerde) huwelijksakte (of akte geregistreerd partnerschap)
                                        
                                       - 
                                          
11. kopie (gelegaliseerde) verstotingsakte (zonder blijk van instemming vrouw geen huwelijksontbinding)
                                        
                                       - 
                                          
12. verzoek om naturalisatie
                                        
                                       - 
                                          
13. naamsverklaring, dan altijd kopie (gelegaliseerde) geboorte- en of huwelijksakte meezenden
                                        
                                       - 
                                          
14. bereidheidsverklaring afstand (met gelegaliseerde stukken die daarop betrekking hebben)
                                        
                                       - 
                                          
15. zienswijze medeverlening (wettelijk vertegenwoordiger of andere ouder en kinderen
                                             vanaf 12 jaar)
                                        
                                       - 
                                          
16. instemmingsverklaring van kind van 16 jaar of ouder
                                        
                                       - 
                                          
17. bereidverklaring afleggen verklaring van verbondenheid
                                        
                                       - 
                                          
18. verklaring omtrent verblijfsstatus en gedrag
                                        
                                       - 
                                          
19. bewijs van betaling naturalisatiegelden
                                        
                                       - 
                                          
20. Verklaring van de inspecteur der belastingen op grond waarvan verzoeker als on- of
                                             minvermogende kan worden beschouwd of een uitkeringsspecificatie (alleen bij laag
                                             tarief))
                                        
                                       - 
                                          
21. uitwisselingsformulier model 1.35 (voor personen afkomstig uit België, Duitsland,
                                             Frankrijk, Griekenland, Italië, Luxemburg, Noorwegen, Oostenrijk, Portugal of Turkije)
                                             dan wel uitwisselingsformulier 1.35a (voor personen van Surinaamse nationaliteit)
                                        
                                       - 
                                          
22. overige documenten en verklaringen
                                        
                                    
                                    
                                    Voor ieder kind voor wie is verzocht om medenaturalisatie dienen – voor zover van
                                       toepassing en voor zover mogelijk – dezelfde gegevens in dezelfde volgorde gebundeld
                                       te worden aangeleverd.
                                     
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.23. : Buitenbehandelingstelling verzoek om naturalisatie wegens niet-betaling
                                       van naturalisatiegelden
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Aan:  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 behandelend ambtenaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 doorkiesnummer 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 datum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 :  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 betreft 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Buitenbehandelingstelling verzoek om naturalisatie 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Geachte heer/mevrouw,
                                 
                                 In verband met uw verzoek om naturalisatie deel ik u het volgende mede.
                                 
                                 Op ..... (datum) heeft u een verzoek om naturalisatie ingediend. Op die dag bent u
                                    in de gelegenheid gesteld om binnen zes weken het voor de behandeling van uw verzoek
                                    verschuldigde bedrag per kas aan de ....... te betalen. U heeft op die dag schriftelijk
                                    verklaard bekend te zijn met de gevolgen van het niet op tijd betalen.
                                 
                                 Uit mijn administratie blijkt dat u de verschuldigde naturalisatiegelden niet binnen
                                    de gestelde termijn van zes weken heeft betaald. Op grond van artikel 6 Besluit optie- en naturalisatiegelden 2002 j° artikel 4:5 Algemene wet bestuursrecht stel ik uw verzoek om naturalisatie buiten behandeling. Dit betekent dat uw verzoek
                                    om naturalisatie niet zal worden behandeld, omdat u niet heeft betaald.
                                 
                                 Indien u het niet eens bent met deze beslissing, kunt u hiertegen bezwaar aantekenen.
                                    U moet dan binnen zes weken na de dag volgend op het versturen van deze brief een
                                    bezwaarschrift richten aan de Minister van Justitie van het Koninkrijk. Dit bezwaarschrift
                                    dient gemotiveerd te zijn en dient u te sturen naar de Immigratie- en Naturalisatiedienst,
                                    Unit 192, Nationaliteit en Naturalisatie, Rijswijk, 2280 GA, postbus 3023 (Nederland).
                                    Vermeldt u dan linksboven op uw brief het woord ‘bezwaarschrift’ en het gemeentenummer
                                    van uw verzoek. Stuurt u tevens een kopie van deze brief mee.
                                 
                                 De Minister van Justitie van het Koninkrijk,
                                 
                                 namens de Minister,
                                 
                                 de gezaghebber,
                                 
                                 namens deze, 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (functionaris en handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.24. : Besluit tot ontheffing betaling naturalisatiegelden
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Aan ondergenoemde, 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 postcode en woonplaats 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 is op zijn/haar verzoek ontheffing van de betaling van naturalisatiegelden verleend, omdat:
                                 
                                 
                                    - 
                                       
O het een verzoek tot zelfstandige naturalisatie van een minderjarige betreft.
                                     
                                    - 
                                       
O hij/zij ingevolge een administratieve vergissing reeds meer dan een jaar als Nederlander
                                          is aangemerkt.
                                     
                                    - 
                                       
O hij/zij op grond van staatsbelang of van zijn/haar verdiensten voor de Staat genaturaliseerd wordt. 
                                     
                                 
                                 
                                 De Minister van Justitie van het Koninkrijk,
                                 
                                 namens de Minister,
                                 
                                 de burgemeester,
                                 
                                 namens deze,
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Het origineel van dit besluit wordt verstrekt aan betrokkene; een kopie wordt gevoegd
                                    in het naturalisatiedossier.
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.25. : Afwijzing ontheffing naturalisatiegelden
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Aan:  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 behandelend ambtenaar 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 doorkiesnummer 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 datum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 betreft 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 : 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Verzoek om ontheffing naturalisatiegelden 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Geachte heer/mevrouw,
                                 
                                 Naar aanleiding van uw verzoek om naturalisatie laat ik u het volgende weten.
                                 
                                 Ik wijs uw verzoek om ontheffing van de naturalisatiegelden af.
                                 
                                 Ingevolge artikel 4, tweede lid Besluit optie- en naturalisatiegelden 2002 kunnen de volgende categorieën personen in aanmerking komen voor ontheffing van de
                                    betaling van de naturalisatiegelden:
                                 
                                 
                                    - 
                                       
a. een minderjarige die zelfstandig een verzoek tot naturalisatie indient;
                                     
                                    - 
                                       
b. een persoon die ingevolge een administratieve vergissing reeds meer dan een jaar als
                                          Nederlander is aangemerkt;
                                     
                                    - 
                                       
c. een persoon die op grond van staatsbelang of van zijn verdiensten voor de Staat genaturaliseerd
                                          wordt.
                                     
                                 
                                 
                                 Slechts in bijzondere gevallen wordt aan de onder a genoemde personen ontheffing verleend.
                                    Aan de onder b genoemde personen wordt geen ontheffing verleend, indien de bedoelde
                                    vergissing het gevolg is van frauduleus of onzorgvuldig gedrag van de verzoeker.
                                 
                                 U komt niet in aanmerking voor ontheffing, omdat ..... (motivering).
                                 
                                 Indien u het niet eens bent met deze beslissing om geen ontheffing te verlenen, kunt
                                    u bezwaar aantekenen. U moet dan binnen zes weken na de dag volgend op het versturen
                                    van deze brief een bezwaarschrift richten aan de Minister van Justitie van het Koninkrijk.
                                    Dit bezwaarschrift dient gemotiveerd te zijn en dient u te sturen naar de Immigratie-
                                    en Naturalisatiedienst, Unit 192, Nationaliteit en Naturalisatie, postbus 3023, 2280
                                    GA te Rijswijk (Nederland). Vermeldt u dan linksboven op uw brief het woord ‘bezwaarschrift’.
                                    Stuurt u tevens een kopie van deze brief mee.
                                 
                                 Het indienen van een bezwaarschrift heeft ingevolge artikel 6:16 Algemene wet bestuursrecht geen schorsende werking. Dit betekent dat u binnen dat u binnen zes weken na toezending
                                    van deze brief het bedrag van Naf.  ........... moet betalen per kas aan de ............
                                    Betaalt u niet binnen de bedoelde zes weken dan wordt conform artikel 6 Besluit Optie- en Naturalisatiegelden 2002 uw naturalisatieverzoek buiten behandeling gesteld.
                                 
                                 De Minister van Justitie van het Koninkrijk,
                                 
                                 namens de Minister,
                                 
                                 de gezaghebber,
                                 
                                 namens deze, 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (functionaris en handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.29. Terugmeldformulier Naturalisatie – zelfstandig naturalisatieverzoek
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Betreft:  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   (naam vreemdeling en geboortedatum door IND in te vullen)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 V-nummer:  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   (door IND in te vullen)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Dossiernummer: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   (door IND in te vullen)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Datum KB:  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   (door IND in te vullen)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1.  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Datum eerste uitnodiging: ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 2.  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Datum eerste naturalisatieceremonie waarvoor betrokkene (of zijn wettelijk vertegenwoordiger)
                                                   is uitgenodigd: ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 3.  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Datum daadwerkelijke bekendmaking: .... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 4.  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Wijze van bekendmaking: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 □ 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  naturalisatieceremonie 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 [in te vullen door medewerker] 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 □ 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 anders 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 □ 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  niet bekendgemaakt1 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   Vraag 5 en 6 alleen invullen bij verzoeken om naturalisatie die zijn ingediend op
                                                      of na 1 maart 2009:
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 5.  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Verklaring van verbondenheid afgelegd 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 □ 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  ja 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 □ 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  nee2 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 6.  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Wijze van afleggen verklaring van verbondenheid 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 □ 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  mondeling 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 □ 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  schriftelijk 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ....  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ....  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  (functie en handtekening)  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel)  
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   (adres woonplaats door IND in te vullen)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    1 U wordt verzocht de Bekendmaking van verlening van het Nederlanderschap bij te voegen.
                                 
                                 
                                    2 Ook invullen indien de verzoeker vanwege fysieke of psychische toestand hiertoe niet
                                    in staat was.
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.29A. Terugmeldformulier Naturalisatie – verzoek om medenaturalisatie
                                 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Betreft:  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   (naam vreemdeling en geboortedatum door IND in te vullen)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 V-nummer:  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   (door IND in te vullen)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Dossiernummer:  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   (door IND in te vullen)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Datum KB:  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 
                                                   (door IND in te vullen)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 7. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  Datum eerste uitnodiging wettelijk vertegenwoordiger (of betrokkene): .... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 8. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Datum eerste naturalisatieceremonie waarvoor wettelijk vertegenwoordiger (of betrokkene)
                                                   is uitgenodigd: 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 9. ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Datum daadwerkelijke bekendmaking: .... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 10. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  Wijze van bekendmaking: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 □ 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  naturalisatieceremonie 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 [in te vullen door medewerker] 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 □ 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 anders 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 □ 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 niet bekendgemaakt1 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   Vraag 5 en 6 alleen invullen bij verzoeken om naturalisatie die zijn ingediend op
                                                      of na 1 maart 2009:
                                                    
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 11. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  Verklaring van verbondenheid afgelegd (alleen vanaf 16 jaar) 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 □ 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ja 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 □ 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 nee2 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 12. 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  Wijze van afleggen verklaring van verbondenheid (alleen vanaf 16 jaar) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 □ 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 mondeling 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                             
                                                
                                                 □ 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 schriftelijk 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  .....  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (functie en handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  (dienststempel)  
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 
                                                   (adres woonplaats door IND in te vullen)
                                                    
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 
                                    1 U wordt verzocht de Bekendmaking van verlening van het Nederlanderschap bij te voegen.
                                 
                                 
                                    2 Ook invullen indien de verzoeker vanwege fysieke of psychische toestand hiertoe niet
                                    in staat was.
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Model 2.30. Bereidverklaring afleggen verklaring van verbondenheid
                                 
                                 
                                 In de Rijkswet op het Nederlanderschap (RWN) staat dat voor de verkrijging van het Nederlanderschap eerst een verklaring
                                    van verbondenheid moet worden afgelegd. Ook staat in de wet dat u zich bij de indiening van het verzoek om naturalisatie bereid moet verklaren
                                    dat u deze verklaring van verbondenheid gaat afleggen. Wilt u Nederlander worden?
                                    Dan moet u dus een verklaring van verbondenheid afleggen. Met dit formulier geeft
                                    u aan dat u daartoe bereid bent. 
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 1) Schrijf op wie u bent: 
                                                 | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboorteplaats en geboorteland 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit(en) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  : ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 De verklaring van verbondenheid bevat de volgende woorden:
                                 
                                 Indien u kiest voor de variant: ‘Ik zweer dat ik de grondwettelijke orde van het Koninkrijk der Nederlanden, haar
                                       vrijheden en rechten respecteer en zweer de plichten die het staatsburgerschap met
                                       zich meebrengt getrouw te vervullen.’ bevestigt u deze verklaring met (het mondeling uitspreken van) de volgende woorden:‘Zo waarlijk helpe mij God almachtig’.
                                 
                                 Indien u kiest voor de variant: ‘Ik verklaar dat ik de grondwettelijke orde van het Koninkrijk der Nederlanden, haar
                                       vrijheden en rechten respecteer en beloof de plichten die het staatsburgerschap met
                                       zich meebrengt getrouw te vervullen.’ bevestigt u deze verklaring met (het mondeling uitspreken van) de volgende woorden:
                                    ‘Dat verklaar en beloof ik’.
                                 
                                 
                                 
                                 3) Ondertekening
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 .....  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 .... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum)  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ..... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 (dienststempel) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                               | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Optioneel in te vullen door de gezaghebber: 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 Verzoeker heeft voorkeur voor afleggen van: 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 de religieuze variant 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             |   | 
                                             
                                             
                                                
                                                 0 de neutrale variant 
                                                 |