| 
                                             
                                              (gemeente)nummer : .............................................. 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              contactpersoon: ..................................................... 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              telefoon: ............................................................... 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              e-mail: ................................................................. 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              Betreft: 
                                              | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              man, naam: ........................................................ 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              vrouw, naam: ...................................................... 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                ...... (aantal) mee te naturaliseren minderjarige kinderen: 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                          
                                             
                                              waarvan ..... 12 jaar of ouder 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                          
                                             
                                              waarvan ......16 jaar of ouder 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              BSN-nummer (hoofd)verzoeker: ............................................................ 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              (eventueel) V-nummer (hoofd)verzoeker (zie verblijfsdocument): .................................................... 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              Telefoonnummer verzoeker (bij voorkeur mobiel nummer): ............................................. 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                1.
                                                 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                Verzoek om naturalisatie
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Model 2.1 (meerderjarig) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                          
                                             
                                              Verzoek op grond van: 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                artikel 8 lid 1 c RWN (vijf jaren in Nederland/Koninkrijk) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                artikel 8 lid 2 RWN (gehuwd met Nederlander / oud-Nederlander / als meerderjarige geadopteerd) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                artikel 8 lid 3 RWN (tien jaren toelating en hoofdverblijf waarvan laatste 2 jaren onafgebroken) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                artikel 8 lid 4 RWN (drie jaar samenwonend met Nederlander / staatloos) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                artikel 8 lid 5 RWN (erkenning en wettiging door Nederlander) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                artikel 10 RWN (toelichting geven bij punt 14) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □  
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                artikel 11 lid 5 RWN (niet meegenaturaliseerd met eerder verzoek van ouder of niet gedeeld in optie vanwege
                                                meerderjarigheid en drie jaar onafgebroken toelating en hoofdverblijf aanvangende
                                                voor meerderjarigheid) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              tevens verzoek om medeverlening (artikel 11, lid 1, lid 2 of lid 3 RWN) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Model 2.2 (minderjarig) 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                artikel 10 RWN (toelichting geven bij punt 14) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                artikel 11 lid 4 RWN (zelfstandig verzoek minderjarige ingediend door wettelijk vertegenwoordiger) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                2.
                                                 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                Verificatie persoonsgegevens (artikel 7 RWN)
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                Bewijs van identiteit (één aanvinken)
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Inschrijving in GBA op basis van een (originele) geboorteakte 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Gelegaliseerde notariële akte (in geval van China moet de akte door de Nederlandse
                                                vertegenwoordiging te China zijn gelegaliseerd), stukken meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Ander document, namelijk................................................................ 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Beroep op bewijsnood overleggen geboorteakte (evt. toelichting geven bij punt 14),
                                                bewijsstukken meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Niet van toepassing (verblijfsvergunning asiel (on)bepaalde tijd/geboren in Nederland) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Niet akkoord (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 (verklaring geïnformeerd
                                                over negatief advies) laten invullen en meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                Bewijs van nationaliteit (één aanvinken)
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Paspoort, kopie identiteitspagina en pagina geldigheid paspoort meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Beroep op bewijsnood overleggen geldig paspoort (evt. toelichting geven bij punt 14),
                                                bewijsstukken meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Niet van toepassing (verblijfsvergunning asiel (on)bepaalde tijd) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Niet akkoord (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              ............................................................................................................................................................... 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                N.B. De volgende stukken meesturen:
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              - 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              uitgebreid uittreksel Gba met (woon-, huwelijk- en kinderhistorie, volledige actuele
                                                en historische verblijfstitelgegevens) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                          
                                             
                                              indien van toepassing: 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              - 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              uitgebreid uittreksel Gba van de Nederlandse partner/echtgenoot 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              - 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              kopie (gelegaliseerde) huwelijksakte (of akte geregistreerd partnerschap), tenzij
                                                eerder voor inschrijving in de Gba geaccepteerd 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              - 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              kopie (gelegaliseerde) verstotingsakte (let op! Er is geen huwelijksontbinding als
                                                instemming van de vrouw niet blijkt) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                Let op! Bij akten gelegaliseerd na 15 mei 2006 dient tevens het vragenformulier overgelegd
                                                te worden 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              ............................................................................................................................................................... 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                3.
                                                 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                Meerderjarigheid (artikel 8 lid 1 onder a RWN)
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              akkoord 
                                              | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              niet akkoord, (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Niet van toepassing, betreft verzoek ten behoeve van minderjarige 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                4.
                                                 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                Geen bedenkingen tegen het verblijf voor onbepaalde tijd (artikel 8 lid 1 onder b
                                                   RWN)
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              akkoord 
                                              | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              niet akkoord omdat: 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              verblijfsvergunning van tijdelijke aard en niet staatloos 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              voldoet niet meer aan de beperking van de verblijfsvergunning (indien bekend op het
                                                moment indiening verzoek om naturalisatie) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              bedenkingen tegen verblijf voor onbepaalde tijd (bv. lopende intrekkingsprocedure)
                                                (indien bekend op het moment indiening verzoek om naturalisatie) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              overig (toelichting geven bij punt 14) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                          
                                             
                                              model 2.21 laten invullen en meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                5.
                                                 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                Termijn van toelating en hoofdverblijf (artikel 8 lid 1 onder c, artikel 8 lid 3,
                                                   4 en 5, artikel 11 lid 2, 3, 4 en 5 RWN)
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              Bericht omtrent toelating (BOT) opgevraagd: 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              ja, kopie meesturen 
                                              | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              nee 
                                              | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                (Hoofd)verzoeker heeft:
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              sedert vijf jaar voorafgaande aan de indiening van het verzoek onafgebroken toelating en hoofdverblijf
                                                (artikel 8, lid 1 onder c, RWN) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              sedert drie jaar voorafgaande aan de indiening van het verzoek onafgebroken toelating en hoofdverblijf
                                                (artikel 8, lid 4 en lid 5 en artikel 11, lid 5, RWN (bij artikel 11, lid 5, RWN moet de drie jaar reeds zijn aangevangen vóór het bereiken van de meerderjarigheid) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              in totaal tenminste tien jaar toelating en hoofdverblijf voorafgaande aan de indiening van het verzoek en sedert
                                                twee jaar onafgebroken en direct voorafgaande aan het verzoek (artikel 8, lid 3, RWN) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              termijn van toelating en hoofdverblijf niet van belang (artikel 8, lid 2, RWN) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              (hoofd)verzoeker voldoet niet aan de hierboven genoemde voorwaarden van toelating
                                                en hoofdverblijf (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              Bij een beroep op artikel 8, lid 2 of lid 4, RWN: 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              sedert tenminste drie jaren voorafgaande aan het verzoek onafgebroken huwelijk (geregistreerd
                                                partnerschap) en samenwoning met één Nederlander (artikel 8, lid 2, RWN) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              sedert tenminste drie jaren voorafgaande aan het verzoek ongehuwd onafgebroken samenwonen
                                                met één ongehuwde Nederlander (artikel 8, lid 4, RWN) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                (Mede)naturalisant heeft:
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              sedert indiening van het verzoek onafgebroken toelating en hoofdverblijf (artikel 11, lid 2 en lid 4 (artikel 11, lid 4, RWN is alleen van toepassing indien kind geboren is tussen de indiening van en de beslissing
                                                op het verzoek om naturalisatie van de ouder) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              sedert drie jaar voorafgaande aan indiening van het verzoek onafgebroken toelating en hoofdverblijf
                                                (artikel 11, lid 3 en artikel 11, lid 4, RWN) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              (mede)naturalisant voldoet niet aan de hierboven genoemde voorwaarden van toelating
                                                en hoofdverblijf (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                6.
                                                 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                Bereidverklaring afleggen verklaring van verbondenheid (artikel 8 lid 1 onder e RWN)
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              akkoord, model 2.30 volledig ingevuld en ondertekend meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              niet akkoord, (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              niet van toepassing (bij zelfstandige naturalisatie van kind jonger dan 16 jaar) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              niet mogelijk (medische) bewijsstuk(ken) meesturen (+ toelichting geven bij punt 14) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                7.
                                                 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                Inburgering (artikel 8 lid 1 onder d RWN)
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              akkoord 
                                              | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                          
                                             
                                              □  Inburgeringsdiploma /resultatenbrief op NT-2 niveau/certificaat Naturalisatietoets,
                                                   kopie meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                          
                                             
                                              □  Ontheffing, kopie meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Advies haalbaarheidsonderzoek ROC Amsterdam + geslaagdbrief TGN 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Advies medisch adviseur (model 2.27), niet ouder dan 6 maanden 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Ontheffingsbeschikking College B&W o.g.v. artikel 6 lid 1 van de Wet Inburgering (WI), niet ouder dan 3 jaar 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                          
                                             
                                              □  Vrijstelling, kopie en indien opgevraagd beoordeling IB-groep meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Verzoeker is Molukker en valt onder de Wet betreffende positie van Molukkers van 9
                                                september 1976 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Nederlands diploma (uitgereikt op basis van een Nederlandse onderwijswet voor onderwijs
                                                van hoger niveau dan het basisonderwijs) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Diploma, uitgereikt op wettelijke basis anders dan een onderwijswet, en het onderwijs
                                                is in de Nederlandse taal gevolgd 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Diploma Staatsexamen Nederlands als tweede taal (NT-2), programma I of II 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Verkorte Vrijstellingstoets (niveau B1 behaald) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Tijdens leerplichtige leeftijd (tussen 5 en 16 jaar) tenminste 8 jaren in Nederland
                                                gewoond 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Belgisch diploma met een voldoende voor het vak Nederlands + cijferlijst (beide documenten
                                                voorzien van apostille) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Surinaams diploma met voldoende voor het vak Nederlands + cijferlijst (beide documenten
                                                voorzien van apostille) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Diploma Europees baccalaureaat van de Europese school met een voldoende voor het vak
                                                Nederlands 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Diploma van het Europees baccalaureaat van de Europese school, met Nederlands als
                                                1e of 2e taal en een voldoende voor het vak Nederlands 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Getuigschrift International baccalaureaat Middle Years Certificate, International
                                                General Certificate of Secondary Education of International Baccalaureaat met een
                                                voldoende voor het vak Nederlands 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              WIN-Certificaat, met bijbehorende verklaring van de school, met voldoende taalniveau
                                                (NT-2) voor alle taalonderdelen in combinatie met: 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              voldoende MO niveau (t/m 31 augustus 2001 85% of hoger, vanaf 1 september 2001 80%
                                                of hoger); of 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              geslaagd brief KNS; of 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              deel 1 van de naturalisatietoets zoals die tot 1 januari 2007 gold. 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              WIN-Certificaat, met bijbehorende verklaring van de school, met voldoende MO-niveau,
                                                maar onvoldoende taalniveau (voor één of meerdere onderdelen) in combinatie met: 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              taalonderdelen van het inburgeringsexamen: geslaagdbrief decentraal praktijkdeel,
                                                Toets Gesproken Nederlands en Elektronisch Praktijkexamen; of 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              certificaat oudkomers met alle taalonderdelen op ten minste niveau 2; of 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              verklaring Educatie waarbij de toetsen op niveau 2 zijn gehaald vóór 1 januari 2007 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Certificaat Oudkomers + bijbehorende ROC-verklaring met voldoende taalniveau (NT-2)
                                                voor alle taalonderdelen met: 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              geslaagdbrief KNS; of 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              WIN-certificaat met voldoende MO-niveau; of 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              deel 1 van de naturalisatietoets zoals die tot 1 januari 2007 gold 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Verklaring Educatie waarbij de toetsen op voldoende niveau zijn gehaald vóór 1 januari
                                                2007 in combinatie met: 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              geslaagdbrief KNS; of 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              deel 1 van de naturalisatietoets zoals die tot 1 januari 2007 gold; of 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              WIN-certificaat en bijbehorende ROC-verklaring met voldoende niveau MO-gedeelte. 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Certificaat Nederlands als Vreemde Taal (CnaVT): 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Certificaat Profiel Maatschappelijke Taalvaardigheid (ERK-niveau B1); of 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Cerfiticaat Profiel Professionele Taalvaardigheid (ERK-niveau B2); of 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Certificaat Profiel Taalvaardigheid Hoger Onderwijs (ERK-niveau B2); of 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Certificaat Profiel Academische Taalvaardigheid (ERK-niveau C1) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              In combinatie met: 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              geslaagdbrief KNS; of 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              deel 1 van de naturalisatietoets zoals die tot 1 januari 2007 gold; of 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              WIN-certificaat en bijbehorende ROC-verklaring met voldoende niveau MO-gedeelte. 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Vrijstellingsbeschikking College B&W o.g.v. artikel 3, eerste lid aanhef en onder
                                                e (alleen indien beschikking is afgegeven op grond van de reeds verworven kennis),
                                                f en g, BNT, afgegeven in het kader van de WIN 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              niet akkoord, (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              niet van toepassing, (toelichting geven bij punt 14) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                8.
                                                 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                Antecedenten (artikel 9 lid 1 onder a)
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Antecedenten 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              akkoord 
                                              | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              niet akkoord (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Verklaring omtrent verblijfsstatus en gedrag, model 2.3, volledig ingevuld en ondertekend meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Uittreksel(s) Justitiële documentatiedienst (JDD) gecheckt meesturen én 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Uittreksel(s) Herkenningsdienst (HKD), Opsporingsregister (OPS), Schengen Informatie
                                                Systeem (NSIS) en brief Korpschef meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                9.
                                                 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                Bereidheid tot het doen van afstand (artikel 9 lid 1 onder b, artikel 9 lid 3 RWN)
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Wel bereid, model 2.4, volledig ingevuld en ondertekend meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Niet bereid, model 2.4, volledig ingevuld en ondertekend meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              beroep gegrond, gelegaliseerde (bewijs)stukken meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              Verzoeker doet een beroep op de volgende uitzonderingsmogelijkheid: 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              kosten voor het doen van afstand zijn te hoog 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              substantieel financieel nadeel 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              verplichting tot vervullen of afkopen dienstplicht voor het doen van afstand 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              kan geen contact opnemen met autoriteiten land van herkomst 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              bijzondere en objectief waardeerbare redenen om geen afstand te doen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              geen toestemming van Egyptische/Saudi-Arabische/Libanese/IJslandse autoriteiten tot
                                                het doen van afstand van die nationaliteit 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Hoeft geen afstand te doen, want: 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              automatisch verlies (A-land) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              geen automatisch verlies, maar doen van afstand is niet mogelijk (C-land) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              gehuwd met Nederlander 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              geboren in het Koninkrijk en heeft hier hoofdverblijf op moment indiening verzoek 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              is in het bezit van een verblijfsvergunning asiel voor (on)bepaalde tijd 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              onderdaan van een door Nederland niet erkende staat 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              onderdaan van een staat die partij is bij het Tweede Protocol 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              vijf jaar aaneengesloten hoofdverblijf in het Koninkrijk vóór meerderjarigheid 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              gezamenlijk verzoek met echtgeno(o)t(e) /geregistreerd partner afkomstig uit B-land
                                                en die onder een uitzonderingscategorie valt of een beroep daarop doet 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Verklaring in verband met verlies van de Egyptische/Oostenrijkse/Zuid-Afrikaanse nationaliteit 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              akkoord, model 2.5 volledig ingevuld en ondertekend meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              niet akkoord (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                10.
                                                 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                Naamsvaststelling of naamswijziging (artikel 12 RWN)
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Verzoek om naamsvaststelling (onder meer verplicht indien verzoeker afkomstig is uit
                                                één van de volgende landen: Afghanistan, Bangladesh, Egypte, Ethiopië, India, Indonesië,
                                                Irak, Democratische Republiek Congo, Nepal, Pakistan, Soedan, Somalië, Sri Lanka) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              akkoord, model 2.6 volledig ingevuld en ondertekend meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              niet akkoord, (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Verzoek om naamswijziging (indien door verzoeker gewenst) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              akkoord, model 2.7 volledig ingevuld en ondertekend meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              niet akkoord, (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              geen verzoek, wel aan verzoeker uitgelegd dat naamswijziging mogelijk is 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                11.
                                                 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                (Mede)naturalisatie minderjarigen (artikel 11 lid 2, lid 3 en lid 4, RWN en artikel
                                                   10 RWN)
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              Bij minderjarigen van 0 tot 12 jaar hoeven, afgezien van de vereiste documenten (zie onderstaand kader), geen andere
                                                documenten meegestuurd te worden. NB: Indien sprake is van meerdere minderjarigen
                                                (in verschillende leeftijdscategorieën) voor wie medenaturalisatie wordt verzocht,
                                                stuur dan voor iedere minderjarige de (vereiste) documenten en modellen mee. 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Minderjarige tussen de 12 en 16 jaar 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              (indien gewenst) zienswijze, model 2.1, 2.2 of model 2.10 meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Minderjarige van 16 jaar en ouder 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              (verplicht) instemming met verkrijging van het Nederlanderschap, model 2.1 of 2.2 meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              bereidverklaring afleggen verklaring van verbondenheid: 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              akkoord, model 2.30 volledig ingevuld en ondertekend meesturen , bij een zelfstandig verzoek ingediend o.g.v. artikel 10 of 11, lid 4 RWN 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              niet akkoord, (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              niet mogelijk (medische) bewijsstuk(ken) meesturen (+ toelichting geven bij punt 14) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              verklaring omtrent verblijfsstatus en gedrag, model 2.3, volledig ingevuld en ondertekend meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              JDD-uittreksel gecheckt meesturen én 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              NSIS, OPS en HKD-controle, brief Korpschef meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              openbare orde: 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              akkoord 
                                              | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              niet akkoord (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              (indien gewenst) zienswijze omtrent naamsvaststelling, model 2.6 of 2.11 (12 t/m 15 en niet aanwezig bij indiening verzoek) meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              (indien gewenst) zienswijze omtrent naamswijziging, model 2.6 of 2.11 (12 t/m 15 en niet aanwezig bij indiening verzoek) meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              Andere ouder/ wettelijk vertegenwoordiger 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              (indien gewenst) zienswijze, model 2.14 + kopie identiteitsbewijs meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              (indien gewenst) zienswijze omtrent naamsvaststelling, model 2.15 meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              (indien gewenst) zienswijze omtrent naamswijziging, model 2.16 meesturen) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              .................................................................................................................................................................................................................. 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                N.B. de volgende stukken meesturen voor ieder kind waarvoor om medenaturalisatie wordt
                                                   verzocht
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              - 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              uitgebreid uittreksel gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (Gba) met
                                                (woon-, huwelijk- en kinderhistorie, volledige actuele en historische verblijfstitelgegevens), 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              - 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              kopie geldig nationaal paspoort of bewijsstukken beroep op bewijsnood overleggen paspoort, 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              Indien van toepassing: 
                                              | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              - 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              geboorteakte in vereiste vorm (tenzij eerder overgelegd en geregistreerd in Gba) of
                                                bewijsstukken beroep op bewijsnood 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              overleggen geboorteakte. 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              .................................................................................................................................................................................................................. 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                12.
                                                 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                Betaling leges (artikel 13 RWN)
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              akkoord 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □  
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              leges betaald, betalingsbewijs meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              leges betaald voor meenaturaliserende kinderen, betalingsbewijs meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                          
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              besluit ontheffing betaling leges, model 2.24 meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              niet akkoord, (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              ............................................................................................................................................................... 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                N.B. altijd meesturen: 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              - 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              verklaring ingelicht betaling naturalisatiegelden (model 2.8 volledig ingevuld en
                                                ondertekend) 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              ............................................................................................................................................................... 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                13.
                                                 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                Advies burgemeester
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              geen bezwaar 
                                              | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              bezwaar (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 (verklaring geïnformeerd over
                                                negatief advies) meesturen 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              
                                                14.
                                                 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              
                                                Toelichting (bij ruimtegebrek extra bladzijde toevoegen)
                                                 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              nee 
                                              | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              □ 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              ja: 
                                              | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                            | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              ............................................................................................................................................................... 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              ............................................................................................................................................................... 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              ............................................................................................................................................................... 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              ............................................................................................................................................................... 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              ............................................................................................................................................................... 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              ............................................................................................................................................................... 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          |   | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              .................................... 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              ....................... 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              .................................... 
                                              | 
                                          
                                       
                                       
                                          
                                          | 
                                             
                                              (plaats) (datum) 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              (functie en handtekening) 
                                              | 
                                          
                                          
                                             
                                              (stempel of eigen briefpapier gemeente) 
                                              |