Model van Veiligheidscertificaat voor Passagiersschepen
                                    
                                    VEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR PASSAGIERSSCHEPEN
                                    
                                    Dit certificaat dient te worden aangevuld door een Uitrustingsrapport (formulier P)
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Officieel zegel) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Staat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    voor een/een korte internationale reis
                                    
                                    Afgegeven krachtens de bepalingen van het Internationaal Verdrag voor de beveiliging
                                       van mensenlevens op zee, 1974, zoals gewijzigd bij het Protocol van 1988.
                                    
                                    namens de Regering van
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ————————————————————— 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (naam van de Staat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    door ———————————————————————— 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (erkende persoon of organisatie) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Gegevens inzake het schip
                                    
                                    Naam van het schip............................................................................
                                    
                                    Onderscheidingsnummer of -letters (roepnaam)......................................
                                    
                                    Haven van registratie...........................................................................
                                    
                                    Bruto-inhoud in registertonnen..............................................................
                                    
                                    Vaargebieden waarvoor het certificaat is afgegeven (voorschrift IV/2).................................................................
                                    
                                    IMO-nummer.......................................................
                                    
                                    Datum van de bouw:
                                    
                                    
                                       - 
                                          
- Datum van bouwcontract .........................
                                        
                                       - 
                                          
- Datum waarop de kiel werd gelegd of de bouw van het schip zich in een soortgelijk
                                             stadium bevond .........................
                                        
                                       - 
                                          
- Datum van oplevering .................................
                                        
                                       - 
                                          
- Aanvangsdatum van werkzaamheden ten behoeve van een verandering of wijziging van ingrijpende
                                             aard (indien van toepassing) ...............................
                                        
                                    
                                    
                                    Alle daarvoor in aanmerking komende data moeten worden ingevuld.
                                    
                                    Ondergetekende verklaart:
                                    
                                    
                                       - 
                                          
1. Dat het schip is onderzocht overeenkomstig de eisen, van voorschrift I/7 van het Verdrag.
                                        
                                       - 
                                          
2. Dat uit het onderzoek is gebleken:
                                          
                                             - 
                                                
2.1 dat het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking, tot:
                                                
                                                   - 
                                                      
.1 de constructie, hoofd- en hulpwerktuigen, ketels en andere drukvaten;
                                                    
                                                   - 
                                                      
.2 de inrichting van en de bijzonderheden met betrekking tot de waterdichte indeling;
                                                    
                                                   - 
                                                      
.3 de volgende indelingslastlijnen:
                                                      
                                                         
                                                            
                                                               
                                                               
                                                                  
                                                                  | 
                                                                     
                                                                      Vastgestelde Indelingslastlijnen zoals deze op het scheepsboord midscheeps zijn aangebracht
                                                                        (voorschrift II-1/184) 
                                                                      | 
                                                                  
                                                                  
                                                                     
                                                                      Uitwatering 
                                                                      | 
                                                                  
                                                                  
                                                                     
                                                                      Toe te passen wanneer de passagiersruimten de volgende, beurtelings voor passagiers
                                                                        of goederen gebruikt wordende, afdelingen omvatten 
                                                                      | 
                                                                  
                                                               
                                                               
                                                                  
                                                                  | 
                                                                     
                                                                      P.1 
                                                                      | 
                                                                  
                                                                  
                                                                     
                                                                      ............................. 
                                                                      | 
                                                                  
                                                                  
                                                                     
                                                                      ...................................... 
                                                                      | 
                                                                  
                                                               
                                                               
                                                                  
                                                                  | 
                                                                     
                                                                      P.2 
                                                                      | 
                                                                  
                                                                  
                                                                     
                                                                      ............................. 
                                                                      | 
                                                                  
                                                                  
                                                                     
                                                                      ...................................... 
                                                                      | 
                                                                  
                                                               
                                                               
                                                                  
                                                                  | 
                                                                     
                                                                      P.3 
                                                                      | 
                                                                  
                                                                  
                                                                     
                                                                      ............................. 
                                                                      | 
                                                                  
                                                                  
                                                                     
                                                                      ...................................... 
                                                                      | 
                                                                  
                                                               
                                                         
                                                       
                                                      
                                                         4 Voor schepen gebouwd vóór 1 januari 2009 moet de toepasselijke indelingsnotering
                                                         „C.1 , C.2 en C.3” worden gebruikt.
                                                    
                                                
                                              
                                             - 
                                                
2.2 dat het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking tot de structurele
                                                   bescherming tegen brand, systemen en apparaten voor beveiliging tegen brand en brandbestrijdingsplannen;
                                              
                                             - 
                                                
2.3 dat er was voorzien in de reddingmiddelen, reddingvlotten en hulpverleningsboten in
                                                   overeenstemming met de eisen van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.4 dat het schip was uitgerust met een lijnwerptoestel en in reddingmiddelen gebruikte
                                                   radio-installaties in overeenstemming met de eisen van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.5 dat het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking tot radio-installaties;
                                              
                                             - 
                                                
2.6 dat de werking van de in reddingmiddelen gebruikte radioinstallaties voldeed aan de
                                                   eisen van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.7 dat het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking tot de navigatiemiddelen
                                                   aan boord van schepen, inschepingsmiddelen voor loodsen en zeevaartkundige publikaties;
                                              
                                             - 
                                                
2.8 dat het schip was uitgerust met de lichten, dagmerken en middelen voor het geven van
                                                   geluidseinen en noodseinen in overeenstemming met de eisen van het Verdrag en van
                                                   de geldende Internationale Voorschriften ter voorkoming van aanvaringen op zee;
                                              
                                             - 
                                                
2.9 dat het schip in elk ander opzicht voldeed aan de desbetreffende eisen van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.10 op het schip wel/geen/ vervangende ontwerpen en voorzieningen van toepassing zijn ingevolge voorschrift(en)
                                                   II-1/55 / II-2/17 / III/38 van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.11 aan dit certificaat een/geen document van goedkeuring voor vervangende ontwerpen en voorzieningen voor machines
                                                   en elektrische installaties/brandbestrijdingsapparatuur/reddingsmiddelen en -voorzieningen is gehecht;
                                              
                                             - 
                                                
2.10 op het schip wel/geen vervangende ontwerpen en voorzieningen van toepassing zijn ingevolge voorschrift(en)
                                                   II-1/55 / II-2/17 / III/38 van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.11 aan dit certificaat een/geen Document van goedkeuring voor vervangende ontwerpen en voorzieningen voor
                                                   machines en elektrische installaties/brandbestrijdingsapparatuur en -voorzieningen/reddingsmiddelen
                                                   en -voorzieningen is gehecht.
                                              
                                          
                                        
                                       - 
                                          
3. Dat er een/geen Certificaat van Vrijstelling is afgegeven.
                                        
                                    
                                    
                                    Dit certificaat is geldig tot.............................................................................
                                    
                                    Datum van afronding van de inspectie waarop dit certificaat gebaseerd is: .....................................................................
                                       (dd/mm/jjjj)
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Afgegeven te .......................................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Plaats van afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ........................... 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    ............................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Datum van afgifte) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering wanneer het verlengingsonderzoek is voltooid en voorschrift I/14(d) van
                                       toepassing is
                                    
                                    Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en dit certificaat dient,
                                       overeenkomstig voorschrift I/14(d) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard
                                       tot..........................................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering ter verlenging van de geldigheidsduur van het certificaat totdat de haven
                                       van onderzoek is bereikt of voor een gedoogperiode wanneer Voorschrift I/14(e) of
                                       l/14(f) van toepassing.
                                    
                                    Dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(e) of- I/14(f) van
                                       het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot.....................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    UITRUSTINGSRAPPORT VOOR HET VEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR PASSAGIERSSCHEPEN (FORMULIER
                                       P)
                                    
                                    Dit rapport dient permanent aan het Veiligheidseertificaat voor Passagiersschepen
                                       te zijn gehecht
                                    
                                    UITRUSTINGSRAPPORT TEN EINDE TE VOLDOEN AAN HET INTERNATIONAAL VERDRAG VOOR DE BEVEILIGING
                                       VAN MENSENLEVENS OP ZEE, 1974, ZOALS GEWIJZIGD BIJ HET PROTOCOL VAN 1988
                                    
                                    
                                       - 
                                          
1. Gegevens inzake het schip
                                          Naam van het schip ..................................................................
                                          Onderscheidingsnummers of -letters ...........................................
                                          Aantal passagiers dat het schip mag vervoeren............................
                                          Minimum aantal personen met de vereiste bekwaamheden om de radio-installaties te bedienen
                                             ............................................
                                        
                                       - 
                                          
2. Gegevens inzake de reddingmiddelen
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1 Totaal aantal personen waarvoor reddingmiddelen aanwezig zijn 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      |   | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Bakboord 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Stuurboord 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2 Totaal aantal reddingboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.1 Totaal aantal personen waarvoor deze ruimte bieden 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.2 Aantal gedeeltelijk overdekte reddingboten (voorschrift III/42) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.3 Aantal zelfrichtende gedeeltelijk overdekte reddingboten (voorschrift III/43) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.4 Aantal geheel overdekte reddingboten (voorschrift III/44) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.5 Andere reddingboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.5.1 Aantal 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.5.2 Type 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3 Aantal motorreddingboten (begrepen in het boven aangegeven totale aantal reddingboten) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.1 Aantal reddingboten uitgerust met zoeklichten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4 Aantal hulpverleningsboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.1 Aantal boten begrepen in het boven aangegeven totale aantal reddingboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5 Reddingvlotten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1 Reddingvlotten waarvoor goedgekeurde tewaterlatingsmiddelen vereist zijn 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1.1 Aantal reddingvlotten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1.2 Aantal personen waarvoor deze ruimte bieden 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2 Reddingvlotten waarvoor geen goedgekeurde tewaterlatingsmiddelen vereist zijn 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2.1 Aantal reddingvlotten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2.2 Aantal personen waarvoor deze ruimte bieden 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6 Drijvende toestellen 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.1 Aantal toestellen 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.2 Aantal personen dat deze drijvende kunnen houden 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          7 Aantal reddingboeien 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8 Aantal reddinggordels 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9 Overlevingspakken 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9.1 Totaal aantal 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9.2 Aantal pakken dat voldoet aan de eisen voor reddinggordels 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          10 Aantal hulpmiddelen tegen warmteverlies1) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          11.1 Aantal uitrustingen voor opsporing en redding 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          11.1.1 Radartransponders voor opsporing en redding (SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          11.1.2 AIS-zenders voor opsporing en redding (AIS-SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          11.2 Aantal duplex VHF radiotelefonietoestellen 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                          
                                             1) Behalve die vereist in de voorschriften III/38.5.1.24, III/41.8.31 en IlI/47.2.2.13.
                                        
                                       - 
                                          
3. Gegevens inzake radiovoorzieningen
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          Soort 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Aanwezig 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1 Primaire systemen 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1 VHF-radio-installatie 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1.1 DSC codeerinrichting 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1.2 DSC luisterwacht-ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1.3 Radiotelefonie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2 MF radio-instaliatie 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2.1 DSC codeerinrichting 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2.2 DSC luisterwacht-ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2.3 Radiotelefonie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3 MF/HF radio-installatie 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.1 DSC codeerinnchting 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.2 DSC luisterwacht-ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.3 Radiotelefonie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.4 Radiotelegrafie met telex 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.4 INMARSAT grondstation aan boord van een schip 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2 Reservevoorzieningen om alarm te slaan 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3 Voorzieningen voor het ontvangen van maritieme veiligheidsberichtgeving 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.1 NAVTEX-ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.2 EGC-ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.3 HF-radiotelegrafie-ontvanger met telex 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4 EPIRB-satelliet 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.1 COSPAS-SARSAT 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.2 INMARSAT 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5 VHF EPIRB 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6 Uitrusting op het schip voor opsporing en redding 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.1 Radartransponder voor opsporing en redding (SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.2 AIS-zender voor opsporing en redding (AIS-SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                        
                                       - 
                                          
4. Gehanteerde methoden ter waarborging van de beschikbaarheid van radiovoorzieningen
                                             (voorschriften IV/15.6 en 15.7)
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.1 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Dubbele uitrusting 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Onderhoud aan de wal 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .......................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.3 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Vermogen tot onderhoud op zee 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                           ............................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                        
                                       - 
                                          
5. Navigatiesystemen en -apparatuur
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Soort 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Aanwezig 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Magnetisch standaardkompas* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Magnetisch reservekompas* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Gyrokompas* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.4 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Gyrokompas koers-repeater* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.5 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Gyrokompas peiling-repeater* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.6 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Koers- of track-controlesysteem* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.7 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Pelorus of peilkompas* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.8 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Voorziening om koersen en peilingen te corrigeren 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.9 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Koersinformatie-apparatuur (THD)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.1 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          elektronische zeekaart presentatie en informatiesysteem (ECDIS)** 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Back-up voorzieningen voor ECDIS 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.3 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Nautische publicaties 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.4 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Back-up voorzieningen voor elektronische nautische publicaties 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.1 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Ontvanger voor een wereldwijd navigatiesatellietsysteem / radionavigatiesysteem te
                                                            land** 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          9 GHz radar* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.3 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Tweede radar (3 GHz / 9 GHz**)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.4 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Automatic Radar Plotting Aid (ARPA)*  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.5 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Automatisch trackinghulpmiddel* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.6 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Tweede automatisch trackinghulpmiddel* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.7 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Elektronisch plotapparaat* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.1 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Automatisch identificatiesysteem (AIS) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Lange-afstand identificatie- en trackingsysteem 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Reisgegevensrecorder (VDR) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.1 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Instrument voor het meten van snelheid en afstand (door het water)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Instrument voor het meten van snelheid en afstand (over de grond in voorwaartse en
                                                            zijwaartse richting)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          7 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Echolood* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8.1 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Roerstandaanwijzers, schroeftachometers, stuwkrachtmeters en spoedmeters en meters
                                                            die de operationele modus aangeven* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8.2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Bochtaanwijzer* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Geluidsontvangstsysteem* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          10 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Telefoon naar de noodstuurpositie* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          11 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Dagseinlamp* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          12 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Radarreflector* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          13 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Internationaal Seinboek 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          14 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Brugwachtalarmsysteem (BNWAS) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          14 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Brugwachtalarmsysteem (BNWAS) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                          * Ingevolge voorschrift V/19 mogen vervangende voorzieningen aanwezig zijn om aan
                                             dit vereiste te voldoen. Indien andere voorzieningen worden gebruikt, moet worden
                                             vermeld welke dit zijn.
                                          ** Doorhalen wat niet van toepassing is.
                                        
                                    
                                    
                                    Dit certificaat is geldig tot ............................................................
                                    
                                    Datum van afronding van de inspectie waarop dit certificaat gebaseerd is: .....................................................................
                                       (dd/mm/jjjj)
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Afgegeven te .......................................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Plaats van afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ........................... 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    ............................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Datum van afgifte) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Model van een Constructieveiligheidscertificaat voor vrachtschepen
                                    
                                    VEILIGHEIDSCONSTRUCTIECERTIFICAAT VOOR VRACHTSCHEPEN
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Officieel zegel) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Staat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Afgegeven krachtens de bepalingen van het Internationaal Verdrag tot Beveiliging van
                                       Mensenlevens op Zee, 1974, zoals gewijzigd bij het Protocol van 1988
                                    
                                    namens de Regering van
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ————————————————————— 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (naam van de Staat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    door ———————————————————————— 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (erkende persoon of organisatie) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Gegevens inzake het schip
                                    
                                    Naam van het schip............................................................................
                                    
                                    Onderscheidingsnummer of -letters......................................
                                    
                                    Haven van registratie...........................................................................
                                    
                                    Bruto-inhoud in registertonnen..............................................................
                                    
                                    Draagvermogen van het schip (metrieke ton).................................................................
                                    
                                    IMO-nummer.........................................................................
                                    
                                    Type schip
                                    
                                    Bulkcarrier
                                    
                                    Olietankschip
                                    
                                    Chemicaliëntankschip
                                    
                                    Gasschip
                                    
                                    Ander vrachtschip dan de hierboven genoemde
                                    
                                    Datum van de bouw:
                                    
                                    
                                       - 
                                          
- Datum van bouwcontract .........................
                                        
                                       - 
                                          
- Datum waarop de kiel werd gelegd of de bouw van het schip zich in een soortgelijk
                                             stadium bevond .........................
                                        
                                       - 
                                          
- Datum van oplevering .........................
                                        
                                       - 
                                          
- Aanvangsdatum van werkzaamheden ten behoeve van een verandering of wijziging van ingrijpende
                                             aard (indien van toepassing) .........................
                                        
                                    
                                    
                                    Alle daarvoor in aanmerking komende data moeten worden ingevuld.
                                    
                                    Ondergetekende verklaart:
                                    
                                    
                                       - 
                                          
1. Dat het schip overeenkomstig de eisen van voorschrift I/10 van het Verdrag is onderzocht.
                                        
                                       - 
                                          
2. Dat het onderzoek aantoonde dat de staat van de constructie, machine-installaties
                                             en uitrusting zoals omschreven in bovengenoemd voorschrift bevredigend was en dat
                                             het schip voldeed aan de desbetreffende eisen van de hoofdstukken II-1 en II-2 van
                                             het Verdrag (met uitzondering van die met betrekking tot de systemen en apparaten
                                             voor beveiliging tegen brand en brandbestrijdingsplannen).
                                        
                                       - 
                                          
3. Dat de laatste twee inspecties van het vlak van het schip aan de buitenzijde plaats
                                             vonden op
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          ......................................... en ....................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          (data) 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                        
                                       - 
                                          
4. op het schip wel/geen vervangende ontwerpen en voorzieningen van toepassing zijn ingevolge voorschrift(en)
                                             II-1/55 / II-2/17 van het Verdrag;
                                        
                                       - 
                                          
5. aan dit certificaat een/geen Document van goedkeuring voor vervangende ontwerpen en voorzieningen voor machines
                                             en elektrische installaties/brandbestrijdingsapparatuur is gehecht;
                                        
                                       - 
                                          
4. Dat er een/geen Certificaat van vrijstelling is afgegeven;
                                        
                                       - 
                                          
5. op het schip wel/geen vervangende ontwerpen en voorzieningen van toepassing zijn ingevolge
                                             voorschrift(en) II-1/55 / II-2/17 van het Verdrag;
                                        
                                       - 
                                          
6. aan dit certificaat een/geen Document van goedkeuring voor vervangende ontwerpen en voorzieningen voor machines
                                             en elektrische installaties/brandbestrijdingsapparatuur is gehecht.
                                        
                                    
                                    
                                    Dit certificaat is geldig tot  onder voorbehoud van de jaarlijkse en tussentijdse onderzoeken en inspecties van
                                       het vlak van het schip aan de buitenzijde in overeenstemming met voorschrift I/10
                                       van het Verdrag.
                                    
                                    Datum van afronding van de inspectie waarop dit certificaat gebaseerd is: .....................................................................
                                       (dd/mm/jjjj)
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Afgegeven te .......................................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Plaats van afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ........................... 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    ............................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Datum van afgifte) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering voor jaarlijkse en tussentijdse onderzoeken
                                    
                                    Ondergetekende verklaart dat bij een onderzoek als vereist in voorschrift I/10 van
                                       het Verdrag is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van
                                       het Verdrag.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Jaarlijks onderzoek 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Jaarlijks/Tussentijds onderzoek4) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Jaarlijks/Tussentijds onderzoek4) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Jaarlijks onderzoek 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Jaarlijks/tussentijds onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii)
                                    
                                    Ondergetekende verklaart dat bij een jaarlijks/tussentijds onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii) van het Verdrag is geconstateerd
                                       dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering voor inspecties van het vlak van het schip aan de buitenzijde van het
                                       schip
                                    
                                    Ondergetekende verklaart dat bij een inspectie als vereist in voorschrift I/10 van
                                       het Verdrag is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van
                                       het Verdrag.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Eerste inspectie: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Tweede inspectie: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering ter verlenging van het certificaat indien het geldig is voor korter dan
                                       5 jaar wanneer voorschrift I/14(c) van toepassing is
                                    
                                    Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en in overeenstemming
                                       met voorschrift I/14(c) van het Verdrag dient dit certificaat als geldig te worden
                                       aanvaard tot ................................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering wanneer hel verlengingsonderzoek is voltooid en voorschrift I/14(d) van
                                       toepassing is
                                    
                                    Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en dit certificaat dient,
                                       in overeenstemming met voorschrift I/14(d) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard
                                       tot ....................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering ter verlenging van de geldigheid van het certificaat totdat de haven van
                                       onderzoek is bereikt of met een gedoogperiode wanneer voorschrift 1/14(e) ofl/14(f)
                                       van toepassing
                                    
                                    Dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(e)/I/14(f) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot ..............................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering voor vervroeging van de verjaardatum wanneer voorschrift I/14(h) van toepassing
                                       is
                                    
                                    In overeenstemming met voorschrift I/14(h) van het Verdrag is de nieuwe verjaardatum
                                       ...................................................................................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    In overeenstemming met voorschrift I/14(h) van het Verdrag is de nieuwe verjaardatum
                                       ...................................................................................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Model van een Uitrustingsveiligheidscertificaat voor vrachtschepen
                                    
                                    UITRUSTINGSCERTIFICAAT VOOR VRACHTSCHEPEN
                                    
                                    Dit certificaat dient te worden aangevuld door een Uitrustingsrapport (formulier E)
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Officieel zegel) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Staat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Afgegeven krachtens de bepalingen van het Internationaal Verdrag voor de Beveiliging
                                       van Mensenlevens op zee, 1974, zoals gewijzigd bij het Protocol van 1988
                                    
                                    namens de Regering van
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ————————————————————— 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (naam van de Staat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    door ———————————————————————— 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (erkende persoon of organisatie) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Gegevens inzake het schip
                                    
                                    Naam van het schip............................................................................
                                    
                                    Onderscheidingsnummer of -letters ......................................................
                                    
                                    Haven van registratie...........................................................................
                                    
                                    Bruto-inhoud in registertonnen..............................................................
                                    
                                    Draagvermogen van het schip (metrieke ton).................................................................
                                    
                                    Lengte van het schip (voorschrift III/3.10) ...............................................
                                    
                                    IMO-nummer
                                    
                                    Type schip
                                    
                                    Bulkcarrier
                                    
                                    Olietankschip
                                    
                                    Chemicaliëntankschip
                                    
                                    Gastankschip
                                    
                                    Ander vrachtschip dan de hierboven genoemde
                                    
                                    Datum waarop de kiel werd gelegd of waarop de bouw zich in een soortgelijk stadium
                                       bevond of, wanneer van toepassing, datum waarop de werkzaamheden voor een verbouwing
                                       of voor veranderingen of wijzigingen van ingrijpende aard zijn begonnen .........................................
                                    
                                    Ondergetekende verklaart:
                                    
                                    
                                       - 
                                          
1. Dat het schip is onderzocht overeenkomstig de eisen van voorschrift I/8 van het Verdrag.
                                        
                                       - 
                                          
2. Dat uit het onderzoek is gebleken:
                                          
                                             - 
                                                
2.1 dat het schip voldeed aan de eisen gesteld in het Verdrag met betrekking tot systemen
                                                   en apparaten voor beveiliging tegen brand en brandbestrijdingsplannen;
                                              
                                             - 
                                                
2.2 dat er was voorzien in de reddingmiddelen en de uitrusting van reddingboten, reddingvlotten
                                                   en hulpverleningsboten in overeenstemming met de eisen van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.3 het schip was uitgerust met een lijnwerptoestel en in reddingmiddelen gebruikte radio-installaties
                                                   in overeenstemming met de eisen van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.4 het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking tot de navigatiemiddelen
                                                   aan boord van schepen, inschepingsmiddelen voor loodsen en zeevaartkundige publikaties;
                                              
                                             - 
                                                
2.5 het schip was uitgerust met de lichten, dagmerken en middelen voor het geven van geluidseinen
                                                   en noodseinen in overeenstemming met de eisen van het Verdrag en van de geldende Internationale Voorschriften ter voorkoming van aanvaringen op zee;
                                              
                                             - 
                                                
2.6 het schip in elk ander opzicht voldeed aan de desbetreffende eisen van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.7 op het schip wel/geen vervangende ontwerpen en voorzieningen van toepassing zijn ingevolge voorschrift(en)
                                                   II-2/17 / III/38 van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.8 aan dit certificaat een/geen Document van goedkeuring voor vervangende ontwerpen en voorzieningen voor brandbestrijdingsapparatuur/reddingsmiddelen
                                                   en -voorzieningen is gehecht;
                                              
                                             - 
                                                
2.7 op het schip wel/geen vervangende ontwerpen en voorzieningen van toepassing zijn ingevolge voorschrift(en)
                                                   II-2/17 / III/38 van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.8 aan dit certificaat een/geen Document van goedkeuring voor vervangende ontwerpen en voorzieningen voor brandbestrijdingsapparatuur/reddingsmiddelen
                                                   en -voorzieningen is gehecht.
                                              
                                          
                                        
                                       - 
                                          
3. Dat het schip in overeenstemming met voorschrift III/26.1.1.1 wordt geëxploiteerd
                                             binnen de grenzen van het vaargebied
                                        
                                       - 
                                          
4. Dat er een/geen Certificaat van Vrijstelling is afgegeven.
                                        
                                       - 
                                          
5. op het schip wel/geen/ vervangende ontwerpen en voorzieningen van toepassing zijn ingevolge voorschrift
                                             II-2/17 van het Verdrag;
                                        
                                       - 
                                          
6. aan dit Certificaat een/geen/ Document van goedkeuring voor vervangende ontwerpen en voorzieningen is gehecht.
                                        
                                    
                                    
                                    Dit certificaat is geldig tot ............................. onder voorbehoud van de jaarlijkse en periodieke onderzoeken in overeenstemming met
                                       voorschrift I/8 van het Verdrag.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Plaats van afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ........................... 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    ............................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Datum van afgifte) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering voor jaarlijkse en periodieke onderzoeken
                                    
                                    Ondergetekende verklaart dat bij een onderzoek zoals vereist in voorschrift I/8 van
                                       het Verdrag is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van
                                       het Verdrag.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Jaarlijks onderzoek: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Jaarlijks/periodiek4) onderzoek: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Jaarlijks/periodiek4) onderzoek: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Jaarlijks onderzoek: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Jaarlijks/periodiek onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii)
                                    
                                    Ondergetekende verklaart dat bij een jaarlijks/periodiek onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii) van het Verdrag is geconstateerd
                                       dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering ter verlenging van het certificaat indien het geldig is voor korter dan
                                       5 jaar wanneer voorschrift I/14(c) van toepassing
                                    
                                    Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en dit certificaat,
                                       dient in overeenstemming met voorschrift I/14(c) van het Verdrag, als geldig te worden
                                       aanvaard tot ................................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................ 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering wanneer het verlengingsonderzoek is voltooid en voorschrift I/14(d) van
                                       toepassing is
                                    
                                    Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en dit certificaat dient,
                                       in overeenstemming met voorschrift I/14(d) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard
                                       tot .............................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering ter verlenging van de geldigheidsduur van het certificaat totdat de haven
                                       van onderzoek is bereikt of met een gedoogperiode wanneer voorschrift I/14(e) of l/14(f)
                                       van toepassing is
                                    
                                    Dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(e)/I/14(f) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot ..................................................................................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering voor vervroeging van de verjaardatum wanneer voorschrift I/14(h) van toepassing
                                       is
                                    
                                    In overeenstemming met voorschrift I/14(h) van het Verdrag is de nieuwe verjaardatum
                                       .......................................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    In overeenstemming met voorschrift I/14(h) van het Verdrag is de nieuwe verjaardatum
                                       .......................................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    UITRUSTINGSRAPPORT VOOR HET VEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR VRACHTSCHEPEN (FORMULIER E)
                                    
                                    Dit rapport dient permanent aan het Veiligheidscertificaat voor Vrachtschepen te zijn
                                       gehecht
                                    
                                    UITRUSTINGSRAPPORT TEN EINDE TE VOLDOEN AAN HET INTERNATIONAAL VERDRAG VOOR DE BEVEILIGING
                                       VAN MENSENLEVENS OP ZEE, 1974, ZOALS GEWIJZIGD BIJ HET PROTOCOL VAN 1988
                                    
                                    
                                       - 
                                          
1. Gegevens inzake het schip
                                          Naam van het schip ....................................................................................
                                          Onderscheidingsnummers of -letters ............................................................
                                        
                                       - 
                                          
2. Gegevens inzake de reddingmiddelen
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1 Totaal aantal personen waarvoor reddingmiddelen aanwezig zijn 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .......................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      |   | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Bakboord 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Stuurboord 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2 Totaal aantal reddingboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.1 Totaal aantal personen waarvoor deze ruimte bieden 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.2 Aantal zelf richtende gedeeltelijk overdekte reddingboten (voorschrift III/43) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.3 Aantal geheel overdekte reddingboten (voorschrift III/44) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.4 Aantal reddingboten met een onafhankelijk luchttoevoersysteem (voorschrift III/45) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.5 Aantal brandbestendige reddingboten (voorschrift III/46) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.6 Andere reddingboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.6.1 Aantal 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.6.2 Type 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.7 Aantal reddingboten die door middel van vrije val te water worden gelaten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.7.1 Geheel overdekt (voorschrift III/44) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.7.2 Met een onafhankelijk luchttoevoersysteem (voorschrift III/45) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.7.3 Brandbestendig (voorschrift III/46) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3 Aantal motorreddingboten (begrepen in het boven aangegeven totale aantal reddingboten) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.1 Aantal reddingboten uitgerust met zoeklichten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4 Aantal hulpverleningsboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.1 Aantal boten begrepen in het boven aangegeven totale aantal reddingboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5 Reddingvlotten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1 Reddingvlotten waarvoor goedgekeurde tewaterlatingsmiddelen vereist zijn 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1.1 Aantal reddingvlotten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1.2 Aantal personen waarvoor deze ruimte bieden 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2 Reddingvlotten waarvoor geen goedgekeurde tewaterlatingsmiddelen vereist zijn 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2.1 Aantal reddingsvlotten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2.2 Aantal personen waarvoor deze ruimte bieden 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                           5.3 Aantal reddingvlotten vereist in voorschrift III/26.1.4 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                           6 Aantal reddingboeien 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          7 Aantal reddinggordels 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8 Overlevingspakken 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8.1 Totaal aantal 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8.2 Aantal overlevingspakken dat voldoet aan de eisen voor reddinggordels 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9.1 Aantal uitrustingen voor opsporing en redding 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9.1.1 Radartransponders voor opsporing en redding (SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9.1.2 AIS-zenders voor opsporing en redding (AIS-SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9.2 Aantal duplex VHF radiotelefonietoestellen 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                        
                                       - 
                                          
3 Navigatiesystemen en -apparatuur
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Soort 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Aanwezig 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Magnetisch standaardkompas* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Magnetisch reservekompas* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Gyrokompas* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.4 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Gyrokompas koers-repeater* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.5 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Gyrokompas peiling-repeater* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.6  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Koers- of track-controlesysteem* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.7  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Pelorus of peilkompas* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.8  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Voorziening om koersen en peilingen te corrigeren 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.9 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Koersinformatie-apparatuur (THD)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.1  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Systeem voor elektronische zeekaarten (ECDIS)** 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.2  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Back-upvoorzieningen voor ECDIS 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.3  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Zeevaartkundige publicaties 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.4 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Back-upvoorzieningen voor elektronische zeevaartkundige publicaties 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.1  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Ontvanger voor een wereldwijd navigatiesatellietsysteem / radionavigatiesysteem te
                                                            land*,** 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.2  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          9 GHz-radar* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.3  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Tweede radar (3 GHz / 9 GHz**)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.4  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Automatic Radar Plotting Aid (ARPA)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.5  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Automatisch trackinghulpmiddel* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.6  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Tweede automatisch trackinghulpmiddel* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.7 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Elektronisch plotapparaat* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.1 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Automatisch identificatiesysteem (AIS) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Lange-afstand identificatie- en trackingsysteem 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Reisgegevensrecorder (VDR)** 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Vereenvoudigde Reisgegevensrecorder (S-VDR)** 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.1  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Instrument voor het meten van snelheid en afstand (door het water)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.2  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Instrument voor het meten van snelheid en afstand (over de grond in voorwaartse en
                                                            achterwaartse richting)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.3  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Echolood* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          7.1 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Roerstandaanwijzers, schroeftachometers, stuwkrachtmeters en spoedmeters en meters
                                                            die de operationele modus aangeven* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          7.2  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Bochtaanwijzer* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Geluidsontvangstsysteem* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Telefoon naar de noodstuurpositie* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          10  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Dagseinlamp* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          11  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Radarreflector* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          12  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Internationaal Seinboek 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          13 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          IAMSAR-Handboek, Volume III 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          14 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Brugwachtalarmsysteem (BNWAS) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          14 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Brugwachtalarmsysteem (BNWAS) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                          * Ingevolge voorschrift V/19 mogen vervangende voorzieningen aanwezig zijn om aan
                                             dit vereiste te voldoen. Indien andere voorzieningen worden gebruikt, moet worden
                                             vermeld welke dit zijn.
                                          ** Doorhalen wat niet van toepassing is.
                                        
                                    
                                    
                                    Dit certificaat is geldig tot.............................................................................
                                    
                                    Datum van afronding van de inspectie waarop dit certificaat gebaseerd is: ..........................................................
                                       (dd/mm/jjjj)
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Afgegeven te .......................................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Plaats van afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ........................... 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    ............................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Datum van afgifte) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Model van een Radioveiligheidscertificaat voor vrachtschepen
                                    
                                    RADIOVEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR VRACHTSCHEPEN
                                    
                                    Dit certificaat dient te worden aangevuld door een uitrustingsrapport betreffende
                                       Radiovoorzieningen (formulier R)
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Officieel zegel) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Staat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Afgegeven krachtens de bepalingen van het Internationaal Verdrag voor de Beveiliging
                                       van Mensenlevens op Zee, 1974, zoals gewijzigd bij het Protocol van 1988
                                    
                                    namens de Regering van
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ————————————————————— 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (naam van de Staat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    door ———————————————————————— 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (erkende persoon of organisatie) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Gegevens inzake het schip
                                    
                                    Naam van het schip............................................................................
                                    
                                    Onderscheidingsnummer of -letters ......................................................
                                    
                                    Haven van registratie...........................................................................
                                    
                                    Bruto-inhoud in registertonnen..............................................................
                                    
                                    Vaargebieden waarvoor het certificaat is afgegeven (voorschrift IV/2).................................................................
                                    
                                    IMO-nummer..........................................................................
                                    
                                    Datum waarop de kiel werd gelegd of waarin de bouw zich in een soortgelijk stadium
                                       bevond of, wanneer van toepassing, datum waarop de werkzaamheden voor een verbouwing
                                       of voor verandering of wijzigingen van ingrijpende aard zijn begonnen .......................................
                                    
                                    Ondergetekende verklaart:
                                    
                                    
                                       - 
                                          
1. Dat het schip is onderzocht in overeenstemming met de eisen van voorschrift I/9 van
                                             het Verdrag.
                                        
                                       - 
                                          
2. Dat uit het onderzoek is gebleken:
                                          
                                             - 
                                                
2.1 dat het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking tot radio-installaties;
                                              
                                             - 
                                                
2.2 dat de werking van de in reddingmiddelen gebruikte radio-installaties voldeed aan
                                                   de eisen van het Verdrag;
                                              
                                          
                                        
                                       - 
                                          
3. Dat er een/geen Certificaat van Vrijstelling is afgegeven.
                                        
                                    
                                    
                                    Dit certificaat is geldig tot .............................................  onder voorbehoud van de periodieke onderzoeken in overeenstemming met voorschrift
                                       I/9 van het Verdrag.
                                    
                                    Datum van afronding van de inspectie waarop dit certificaat gebaseerd is: ..........................................................
                                       (dd/mm/jjjj)
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Afgegeven te .......................................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Plaats van afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ........................... 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    ............................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Datum van afgifte) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering voor periodieke onderzoeken
                                    
                                    Ondergetekende verklaart dat bij een onderzoek zoals vereist in voorschrift I/9 van
                                       het Verdrag is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van
                                       het Verdrag.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Periodiek onderzoek 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Periodiek onderzoek 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Periodiek onderzoek 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Periodiek onderzoek 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Periodiek onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii)
                                    
                                    Ondergetekende verklaart dat, bij een periodiek onderzoek in overeenstemming met voorschrift
                                       I/14(h)(iii) van het Verdrag is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende
                                       eisen van het Verdrag.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering ter verlenging van het certificaat indien het geldig is voor korter dan
                                       5 jaar wanneer voorschrift I/14(c) van toepassing is
                                    
                                    Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en dit certificaat dient,
                                       in overeenstemming met voorschrift I/14(c) van het Verdrag als geldig te worden aanvaard
                                       tot .............................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering wanneer het verlengingsonderzoek is voltooid en voorschrift I/14(d) van
                                       toepassing is
                                    
                                    Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en dit certificaat dient,
                                       in overeenstemming met voorschrift I/14(d) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard
                                       tot ..............................................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering ter verlenging van de geldigheidsduur van het certificaat totdat de haven
                                       van onderzoek is bereikt of met een gedoogperiode wanneer voorschrift I/14(e) of l/14(f)
                                       van toepassing
                                    
                                    Dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(e)/ I/14(f) als geldig te worden aanvaard tot .................................................................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering ter vervroeging van de verjaardatum wanneer voorschrift I/14(h) van toepassing
                                       is
                                    
                                    In overeenstemming met voorschrift I/14(h) van het Verdrag is de nieuwe verjaardatum
                                       .................................................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    In overeenstemming met voorschrift I/14(h) van het Verdrag is de nieuwe verjaardatum
                                       ............................................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    UITRUSTINGSRAPPORT VOOR HET RADIOVEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR VRACHTSCHEPEN (FORMULIER
                                       R)
                                    
                                    Dit rapport dient permanent aan het Radioveiligheidseertificaat voor Vrachtschepen
                                       te zijn gehecht
                                    
                                    UITRUSTINGSRAPPORT BETREFFENDE RADIOVOORZIENINGEN TEN EINDE TE VOLDOEN AAN HET INTERNATIONAAL
                                       VERDRAG VOOR DE BEVEILIGING VAN MENSENLEVENS OP ZEE, 1974, ZOALS GEWIJZIGD BIJ HET
                                       PROTOCOL VAN 1988
                                    
                                    
                                       - 
                                          
1. Gegevens inzake het schip
                                          Naam van het schip ................................................................................
                                          Onderscheidingsnummer of -letters ..........................................................
                                          Minimum aantal perponen met de vereiste bekwaamheden om de radio-installaties te bedienen
                                             .................................................
                                        
                                       - 
                                          
2. Gegevens inzake radio voorzieningen
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          Soort 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Aanwezig 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1 Primaire systemen 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1 VHF-radio-installatie 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1.1 DSC codeerinrichting 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1.2 DSC luisterwacht-ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1.3 Radiotelefonie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2 MF radio-installatie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2.1 DSC-codeerinrichting 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2.2 DSC luisterwacht-ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2.3 Radiotelefonie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3 MF/HFradio-installatie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.1 DSC-codeerinrichting 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.2 DSC luisterwacht-ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.3 Radiotelefonie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.4 Radiotelegrafie met telex 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.4 INMARSAT grondstation aan boord van een schip 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2 Reservevoorzieningen om alarm te slaan 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3 Voorzieningen voor het ontvangen van maritieme veiligheidsberichtgeving 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4 EPIRB-satelliet 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.1 COSPAS-ARSAT 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.2 INMARSAT 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5 VHP EPIRB 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6 Uitrusting op het schip voor opsporing en redding 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.1 Radartransponder voor opsporing en redding (SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.2 AIS-zender voor opsporing en redding (AIS-SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                        
                                       - 
                                          
3. Navigatiesystemen en -apparatuur
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Soort 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Aanwezig 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Magnetisch standaardkompas* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Magnetisch reservekompas* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Gyrokompas* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.4 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Gyrokompas koers-repeater* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.5 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Gyrokompas peiling-repeater* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.6 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Koers- of track-controlesysteem* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.7 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Pelorus of peilkompas* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.8 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Voorziening om koersen en peilingen te corrigeren 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.9 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Koersinformatie-apparatuur (THD)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.1 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          elektronische zeekaart presentatie en informatie systeem (ECDIS)** 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Back-up voorzieningen voor ECDIS 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.3 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Nautische publicaties 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.4 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Back-up voorzieningen voor elektronische nautische publicaties 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.1 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Ontvanger voor een wereldwijd navigatiesatellietsysteem / radionavigatiesysteem te
                                                            land** 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          9 GHz radar* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.3 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Tweede radar (3 GHz / 9 GHz**)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.4 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Automatic Radar Plotting Aid (ARPA)*  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.5 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Automatisch trackinghulpmiddel* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.6 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Tweede automatisch trackinghulpmiddel* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.7 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Elektronisch plotapparaat* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Automatisch identificatiesysteem (AIS) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Reisgegevensrecorder (VDR) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.1 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Instrument voor het meten van snelheid en afstand (door het water)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Instrument voor het meten van snelheid en afstand (over de grond in voorwaartse en
                                                            achterwaartse richting)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          7 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Echolood* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...............  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8.1 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Roerstandaanwijzers, schroeftachometers, stuwkrachtmeters en spoedmeters en meters
                                                            die de operationele modus aangeven* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8.2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Bochtaanwijzer* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Geluidsontvangstsysteem* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          10 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Telefoon naar de noodstuurpositie* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          11 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Dagseinlamp* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          12 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Radarreflector* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          13 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Internationaal Seinboek 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                          * Ingevolge voorschrift V/19 mogen vervangende voorzieningen aanwezig zijn om aan
                                             dit vereiste te voldoen. Indien andere voorzieningen worden gebruikt, moet worden
                                             vermeld welke dit zijn.
                                          ** Doorhalen wat niet van toepassing is.
                                        
                                       - 
                                          
4. Schepen gebouwd voor 1 februari 1995 die niet voldoen aan alle toepasselijke eisen
                                             van hoofdstuk IV van het Verdrag zoals gewijzigd in 1988
                                        
                                       - 
                                          
4.1 Voor schepen die in overeenstemming met het geldende Verdrag voor 1 februari 1992
                                             moeten zijn uitgerust met radiotelegrafie
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      |   | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Eisen van de voorschriften 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Aanwezig 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          Luisteruren door de radiotelegrafist  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          Aantal radiotelegrafisten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          Is een auto-alarmtoestel aanwezig? 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          Is een hoofdinstallatie aanwezig? 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          Is een reserve-installatie aanwezig? 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          Zijn de hoofd- en reservezenders elektrisch gescheiden of gecombineerd? 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                        
                                       - 
                                          
4.2 Voor schepen die in overeenstemming met het geldende Verdrag voor 1 februari 1992
                                             moeten zijn uitgerust met radiotelegrafie
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      |   | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Eisen van de voorschriften 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Aanwezig 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          Luisteruren 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          Aantal radiotelefonisten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                        
                                    
                                    
                                    Ondergetekende verklaart dat dit rapport in alle opzichten juist is.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Afgegeven te .......................................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Plaats van afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ........................... 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    ............................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Datum van afgifte) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Model van een Veiligheidscertificaat voor vrachtschepen
                                    
                                    VEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR VRACHTSCHEPEN
                                    
                                    Dit certificaat dient te worden aangevuld door een uitrustingsrapport (Formulier C)
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Officieel zegel) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Staat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Afgegeven krachtens de bepalingen van het Internationaal Verdrag voor de Beveiliging
                                       van Mensenlevens op Zee, 1974, zoals gewijzigd bij het Protocol van 1988
                                    
                                    namens de Regering van
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ————————————————————— 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (naam van de Staat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    door ———————————————————————— 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (erkende persoon of organisatie) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Gegevens inzake het schip
                                    
                                    Naam van het schip............................................................................
                                    
                                    Onderscheidingsnummer of -letters......................................................
                                    
                                    Haven van registratie...........................................................................
                                    
                                    Bruto-inhoud in registertonnen..............................................................
                                    
                                    Draagvermogen van het schip (metrieke ton)...........................................
                                    
                                    Lengte van het schip (voorschrift III/3.10)..............................................
                                    
                                    Vaargebieden waarvoor het certificaat is afgegeven (voorschrift IV/2)...............................................................
                                    
                                    IMO-nummer
                                    
                                    Type schip
                                    
                                    Olietankschip
                                    
                                    Chemicaliëntankschip
                                    
                                    Gasschip
                                    
                                    Ander vrachtschip dan de hierboven genoemde
                                    
                                    Datum waarop de kiel werd gelegd of de bouw van het schip zich in een soortgelijk
                                       stadium bevond, of, indien van toepassing, de aanvangsdatum van werkzaamheden ten
                                       behoeve van een verandering of wijziging van ingrijpende aard: ...
                                    
                                    Ondergetekende verklaart:
                                    
                                    
                                       - 
                                          
1. Dat het schip is onderzocht overeenkomstig de eisen van de voorschriften I/8, I/9
                                             en I/10 van het Verdrag.
                                        
                                       - 
                                          
2. Dat uit het onderzoek is gebleken:
                                          
                                             - 
                                                
2.1 dat de staat van de constructie, machine-installaties en uitrusting zoals omschreven
                                                   in voorschrift I/10 bevredigend was en dat het schip voldeed aan de desbetreffende
                                                   eisen van hoofdstuk II-1 en hoofdstuk II-2 van het Verdrag (met uitzondering van die
                                                   met betrekking tot de systemen en apparaten voor beveiliging tegen brand en brandbestrijdingsplannen);
                                              
                                             - 
                                                
2.2 dat de laatste twee inspecties van het vlak van het schip aan de buitenzijde plaats
                                                   vonden op 
                                                
                                                   
                                                      
                                                         
                                                         
                                                            
                                                            | 
                                                               
                                                                .............. en ................ 
                                                                | 
                                                            
                                                         
                                                         
                                                            
                                                            | 
                                                               
                                                                data 
                                                                | 
                                                            
                                                         
                                                   
                                                 
                                              
                                             - 
                                                
2.3 dat het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking tot systemen en
                                                   apparaten voor beveiliging tegen brand en brandbestrijdingsplannen;
                                              
                                             - 
                                                
2.4 dat er was voorzien in de reddingmiddelen en de uitrusting van reddingboten, reddingvlotten
                                                   en hulpverleningsboten in overeenstemming met de eisen van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.5 dat het schip was uitgerust met een lijnwerptoestel en in reddingmiddelen gebruikte
                                                   radio-installaties in overeenstemming met de eisen van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.6 dat het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking tot radio-installaties;
                                              
                                             - 
                                                
2.7 dat de werking van de in reddingmiddelen gebruikte radio-installaties voldeed aan
                                                   de eisen van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.8 dat het schip voldeed aan de eisen van het Verdrag met betrekking tot de navigatiemiddelen
                                                   aan boord van schepen, inschepingsmiddelen voor loodsen en zeevaartkundige publikaties;
                                              
                                             - 
                                                
2.9 dat het schip was uitgerust met de lichten, dagmerken en middelen voor het geven van
                                                   geluidseinen en noodseinen in overeenstemming met de eisen van het Verdrag en van
                                                   de geldende Internationale Voorschriften ter voorkoming van aanvaringen op zee;
                                              
                                             - 
                                                
2.10 dat het schip in elk ander opzicht voldeed aan de desbetreffende eisen van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.11 op het schip wel/geen vervangende ontwerpen en voorzieningen van toepassing zijn ingevolge voorschrift(en)
                                                   II-1/55 / II-2/17 / III/38 van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.12 aan dit certificaat een/geen Document van goedkeuring voor vervangende ontwerpen en voorzieningen voor machines
                                                   en elektrische installaties/brandbestrijdingsapparatuur/reddingsmiddelen en -voorzieningen is gehecht.
                                              
                                          
                                        
                                       - 
                                          
3. Dat het schip wordt geëxploiteerd in overeenstemming met voorschrift III/26.1.1 binnen
                                             de grenzen van het vaargebied .........................
                                        
                                       - 
                                          
4. Dat er een/geen Certificaat van vrijstelling is afgegeven.
                                        
                                    
                                    
                                    Dit certificaat is geldig tot ........................ onder voorbehoud van de jaarlijkse, tussentijdse en periodieke onderzoeken en inspecties
                                       van het vlak van het schip aan de buitenzijde in overeenstemming met de voorschriften
                                       I/8, I/9 en I/10 van het Verdrag.
                                    
                                    Datum van afronding van de inspectie waarop dit certificaat gebaseerd is: ..........................................................
                                       (dd/mm/jjjj)
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Afgegeven te .......................................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Plaats van afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ........................... 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    ............................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Datum van afgifte) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering voor jaarlijkse en tussentijdse onderzoeken met betrekking tot de constructie,
                                       machine-installaties en uitrusting bedoeld in punt 2.1 van dit certificaat
                                    
                                    Ondergetekende verklaart dat, bij een onderzoek zoals vereist in voorschrift I/10
                                       van het Verdrag, is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen
                                       van het Verdrag.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Jaarlijks onderzoek: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Jaarlijks/tussentijds onderzoek:4) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Jaarlijks/tussentijds onderzoek:4) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Jaarlijks onderzoek: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Jaarlijks/tussentijds onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii)
                                    
                                    Ondergetekende verklaart dat, bij een jaarlijks/tussentijds onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii) van het Verdrag is geconstateerd
                                       dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering voor inspecties van het vlak van het schip aan de buitenzijde
                                    
                                    Ondergetekende verklaart dat, bij een inspectie zoals vereist in voorschrift I/20
                                       van het Verdrag, is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen
                                       van het Verdrag.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Eerste inspectie: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Tweede inspectie: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering voor jaarlijkse en periodieke onderzoeken betreffende reddingmiddelen
                                       en andere uitrusting zoals bedoeld in de punten 2.3, 2.4, 2.5, 2.8 en 2.9 van dit
                                       certificaat
                                    
                                    Ondergetekende verklaart dat, bij een onderzoek zoals vereist in voorschrift I/8 van
                                       het Verdrag, is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van
                                       het Verdrag.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Jaarlijks onderzoek: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Jaarlijks/Periodiek onderzoek:4) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Jaarlijks/Periodiek onderzoek:4) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Jaarlijks onderzoek: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Jaarlijks/periodiek onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii)
                                    
                                    Ondergetekende verklaart dat, bij een jaarlijks/periodiek onderzoek in overeenstemming met de voorschriften I/8 en I/14(h)(iii) van het Verdrag,
                                       is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering voor periodieke onderzoeken betreffende de radio-installaties bedoeld
                                       in de punten 2.6 en 2.7 van dit certificaat
                                    
                                    Ondergetekende verklaart dat, bij een onderzoek zoals vereist in voorschrift I/9 van
                                       het Verdrag, is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van
                                       het Verdrag.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Periodiek onderzoek: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Periodiek onderzoek: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Periodiek onderzoek: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Periodiek onderzoek: 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Periodiek onderzoek in overeenstemming met voorschrift I/14(h)(iii)
                                    
                                    Ondergetekende verklaart dat, bij een periodiek onderzoek in overeenstemming met de
                                       voorschriften I/9 en I/14(h)(iii) van het Verdrag, is geconstateerd dat het schip
                                       voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering ter verlenging van het Certificaat indien het geldig is voor korter dan
                                       5 jaar wanneer voorschrift I/14(c) van toepassing is
                                    
                                    Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en dit certificaat dient,
                                       in overeenstemming met voorschrift I/14(c) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard
                                       tot: ........................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering wanneer het verlengingsonderzoek is voltooid en voorschrift I/14(d) van
                                       toepassing is
                                    
                                    Het schip voldoet aan de desbetreffende eisen van het Verdrag en dit certificaat dient,
                                       in overeenstemming met voorschrift I/14(d) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard
                                       tot .................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering ter verlenging van de geldigheid van het certificaat totdat de haven van
                                       onderzoek is bereikt of met een gedoogperiode wanneer voorschrift I/14(e) ofl/14(f)
                                       van toepassing is
                                    
                                    Dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(e) of I/14(f) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot .................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering voor vervroeging van de verjaardatum wanneer voorschrift I/14(h) van toepassing
                                       is
                                    
                                    In overeenstemming met voorschrift I/14(h) van het Verdrag is de nieuwe verjaardatum
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    In overeenstemming met voorschrift I/14(h) van het Verdrag is de nieuwe verjaardatum
                                       .................................................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van de bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    UITRUSTINGSRAPPORT VOOR HET VEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR VRACHTSCHEPEN (FORMULIER C)
                                    
                                    Dit rapport dient permanent te zijn gehecht aan het Veiligheidscertiflcaat voor Vrachtschepen
                                    
                                    UITRUSTINGSRAPPORT TEN EINDE TE VOLDOEN AAN HET INTERNATIONAAL VERDRAG TOT BEVEILIGING
                                       VAN MENSENLEVENS OP ZEE, 1974, ZOALS GEWIJZIGD BIJ HET PROTOCOL VAN 1988
                                    
                                    
                                       - 
                                          
1. Gegevens inzake het schip
                                          Naam van het schip............................................................................
                                          Onderscheidingsnummer of -letters .....................................................
                                          Minimum aantal personen met de vereiste bekwaamheden om de radio-installaties te bedienen
                                             .............................................................
                                        
                                       - 
                                          
2. Gegevens inzake de reddingmiddelen
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1 Totaal aantal personen waarvoor reddingmiddelen aanwezig zijn 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      |   | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Bakboord 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Stuurboord 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2 Totaal aantal reddingboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.1 Totaal aantal personen waarvoor deze ruimte bieden 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.2 Aantal zelfrichtende gedeeltelijk overdekte reddingboten (voorschrift III/43) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.3 Aantal geheel overdekte reddingboten (voorschrift III/44) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.4 Aantal reddingboten met een onafhankelijk luchttoevoersysteem (voorschrift III/45) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.5 Aantal brandbestendige reddingboten (voorschrift III/46) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.6 Andere reddingboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.6.1 Aantal 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.6.2 Type 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.7 Aantal reddingboten die door middel van vrije val te water worden gelaten 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.7.1 Geheel overdekt (voorschrift III/44) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.7.2 Met een onafhankelijk luchttoevoersysteem (voorschrift III/45) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.7.3 Brandbestendig (voorschrift III/46) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3 Aantal motorreddingboten (begrepen in het boven aangegeven totale aantal reddingboten) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.1 Aantal reddingboten uitgerust met zoeklichten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4 Aantal hulpverleningsboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.1 Aantal boten begrepen in het boven aangegeven totale aantal reddingboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5 Reddingvlotten 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1 Reddingvlotten waarvoor goedgekeurde tewaterlatingsmiddelen vereist zijn 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1.1 Aantal reddingvlotten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1.2 Aantal personen waarvoor deze ruimte bieden 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2 Reddingvlotten waarvoor geen goedgekeurde tewaterlatingsmiddelen zijn vereist
                                                             
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2.1 Aantal reddingvlotten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2.2 Aantal personen waarvoor deze ruimte bieden  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.3 Aantal reddingvlotten vereist in voorschrift III/26.1.4 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6 Aantal reddingboeien 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          7 Aantal reddinggordels 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                           8 Overlevingspakken 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8.1 Totaalaantal 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8.2 Aantal pakken dat voldoet aan de eisen voor reddinggordels 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9 Aantal hulpmiddelen tegen warmteverlies1) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9.1 Aantal uitrustingen voor opsporing en redding 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9.1.1 Radartransponders voor opsporing en redding (SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9.1.2 AIS-zenders voor opsporing en redding (AIS-SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          10 In reddingmiddelen gebruikte radio-installaties 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          10.1 Aantal radartransponders 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          10.2 Aantal duplex VHF-radiotelefonietoestellen 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ...................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                          
                                             1) Met uitzondering van die vereist in de voorschriften III/38.5.1.24, III/41.8.31 en
                                             III/47.2.2.13.
                                        
                                       - 
                                          
3. Gegevens inzake radio voorzieningen
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          Soort 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Aanwezig 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1 Primaire systemen 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1 VHF-radio-installatie: 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1.1 DESC codeerinrichting 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1.2 DSC luisterwacht-ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1.3 Radiotelefonie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2 MF radio-installatie: 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2.1 DSC codeerinrichting 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2.2 DSC luisterwacht-ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2.3 Radiotelefonie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3 MF/HF radio-installatie: 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.1 DSC codeerinrichting 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.2 DSC luisterwacht-ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.3 Radiotelefonie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.4 Telegraaf met telex 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.4 INMARSAT grondstation aan boord van een schip  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2 Reservevoorzieningen om alarm te slaan 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3 Voorzieningen voor ontvangst van maritieme veiligheidsberichtgeving 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.1 NAVTEX ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.2 EGC ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.3 HF radiotelegrafie-ontvanger met telex 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4 EPIRB satelliet 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.1 COSPAS/SARSAT 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.2 INMARSAT 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5 VHF EPIRB 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6 Uitrusting op het schip voor opsporing en redding 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.1 Radartransponder voor opsporing en redding (SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.2 AIS-zender voor opsporing en redding (AIS-SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                        
                                       - 
                                          
4. Methoden gebruikt ter waarborging van de beschikbaarheid van radiovoorzieningen (voorschriften
                                             IV/15.6 en 15.7)
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.1 Dubbele uitrusting 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.2 Onderhoud aan de wal 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.3 Vermogen tot onderhoud op zee 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                        
                                       - 
                                          
5. Gegevens inzake navigatiesystemen en -apparatuur
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Soort 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Aanwezig 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Magnetisch standaardkompas* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Magnetisch reservekompas* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Gyrokompas* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.4  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Gyrokompas koers-repeater* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.5  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Gyrokompas peiling-repeater* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.6  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Koers- of track-controlesysteem* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.7  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Pelorus of peilkompas* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.8  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Voorziening om koersen en peilingen te corrigeren 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.9 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Koersinformatie-apparatuur (THD)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.1  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Systeem voor elektronische zeekaarten (ECDIS)** 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.2  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Back-upvoorzieningen voor ECDIS 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.3  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Zeevaartkundige publicaties 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.4 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Back-upvoorzieningen voor elektronische zeevaartkundige publicaties 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.1  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Ontvanger voor een wereldwijd navigatiesatellietsysteem / radionavigatiesysteem te
                                                            land*,** 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.2  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          9 GHz-radar* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.3  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Tweede radar (3 GHz / 9 GHz**)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.4  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Automatic Radar Plotting Aid (ARPA)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.5  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Automatisch trackinghulpmiddel* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.6  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Tweede automatisch trackinghulpmiddel* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.7 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Elektronisch plotapparaat* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Automatisch identificatiesysteem (AIS) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Reisgegevensrecorder (VDR); 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Vereenvoudigde Reisgegevensrecorder (S-VDR)3, 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.1  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Instrument voor het meten van snelheid en afstand (door het water)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.2  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Instrument voor het meten van snelheid en afstand (over de grond in voorwaartse en
                                                            zijwaartse richting)* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          7 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Echolood* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8.1 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Roerstandaanwijzers, schroeftachometers, stuwkrachtmeters en spoedmeters en meters
                                                            die de operationele modus aangeven* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8.2  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Bochtaanwijzer* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Geluidsontvangstsysteem* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          10  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Telefoon naar de noodstuurpositie* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . .  
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          11  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Dagseinlamp* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          12  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Radarreflector* 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          13  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Internationaal Seinboek 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          14 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          IAMSAR-Handboek, Volume III 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          15 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Brugwachtalarmsysteem (BNWAS) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          . . . . . . . . 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                          * Ingevolge voorschrift V/19 mogen vervangende voorzieningen aanwezig zijn om aan
                                             dit vereiste te voldoen. Indien andere voorzieningen worden gebruikt, moet worden
                                             vermeld welke dit zijn.
                                          ** Doorhalen wat niet van toepassing is.
                                        
                                    
                                    
                                    Ondergetekende verklaart dat dit rapport in alle opzichten juist is.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Afgegeven te .......................................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Plaats van afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ........................... 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    ............................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Datum van afgifte) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het rapport afgeeft) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Formulier van Certificaat van Vrijstelling
                                    
                                    CERTIFICAAT VAN VRIJSTELLING
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Officieel zegel) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Staat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Afgegeven krachtens de bepalingen van het Internationaal Verdrag voor de Beveiliging
                                       van Mensenlevens op zee, 1974, zoals gewijzigd bij het Protocol van 1988
                                    
                                    namens de Regering van
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ————————————————————— 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (naam van de Staat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    door ———————————————————————— 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (erkende persoon of organisatie) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Gegevens inzake het schip
                                    
                                    Naam van het schip............................................................................
                                    
                                    Onderscheidingsnummer of -letters .....................................................
                                    
                                    Haven van registratie...........................................................................
                                    
                                    Bruto-inhoud in registertonnen..............................................................
                                    
                                    IMO-nummer............................................................
                                    
                                    Ondergetekende verklaart:
                                    
                                    Dat het schip, op grond van voorschrift .... van het Verdrag, is vrijgesteld van de
                                       eisen vervat in ..................................... van het Verdrag.
                                    
                                    Eventuele voorwaarden, waarop het Certificaat van Vrijstelling is afgegeven: .................................................................................................................................................................................................
                                    
                                    Eventuele reizen waarvoor het Certificaat van Vrijstelling is afgegeven: ...................................................................................................................................
                                    
                                    Dit certificaat is geldig tot .................................. onder voorbehoud
                                       dat het ............................................................... certificaat,
                                       waaraan dit certificaat is gehecht, geldig blijft.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Afgegeven te .......................................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Plaats van afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ........................... 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    ............................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Datum van afgifte) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering ter verlenging van het certificaat indien het geldig is voor korter dan
                                       5 jaar wanneer voorschrift I/14(c) van toepassing is
                                    
                                    Dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(c) van het Verdrag,
                                       als geldig te worden aanvaard tot ............................... onder voorbehoud
                                       dat het ........................................ certificaat, waaraan dit certificaat
                                       is gehecht, geldig blijft.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering wanneer het verlengingsonderzoek is voltooid en voorschrift I/14(d) van
                                       toepassing is
                                    
                                    Dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(d) van het Verdrag,
                                       als geldig te worden aanvaard tot onder voorbehoud dat het certificaat, waaraan dit
                                       certificaat is gehecht, geldig blijft.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Endossering ter verlenging van de geldigheidsduur van het certificaat totdat de haven
                                       van onderzoek is bereikt of voor een gedoogperiode wanneer voorschrift I/14(e) of
                                       l/14(f) van toepassing is
                                    
                                    Dit certificaat dient, in overeenstemming met voorschrift I/14(e)/I/14(f) van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot ................ onder voorbehoud
                                       dat het .......... certificaat, waaraan dit certificaat is gehecht, geldig blijft.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    Getekend: ........................................(Handtekening van bevoegde ambtenaar) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Plaats: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum: ...................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                     Model van een Veiligheidscertificaat voor nucleaire passagiersschepen
                                    
                                    VEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR NUCLEAIRE PASSAGIERSSCHEPEN
                                    
                                    Dit certificaat wordt aangevuld met een uitrustingsrapport (Formulier PNUC)
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Officieel zegel) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Staat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    voor een/een korte internationale reis
                                    
                                    Afgegeven uit hoofde van de bepalingen van het Internationaal Verdrag voor de beveiliging
                                       van mensenlevens op zee, 1974, als gewijzigd
                                    
                                    onder het gezag van de Regering van
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ————————————————————— 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    
                                                      (naam van de Staat)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    door ———————————————————————— 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    
                                                      (bevoegde persoon of organisatie)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       Gegevens van het schip
                                       
                                       
                                    
                                    Naam van het schip ..........................................................................................
                                    
                                    Onderscheidineasnummer of -letters ...................................................................
                                    
                                    Haven van registratie .........................................................................................
                                    
                                    Brutotonnage ....................................................................................................
                                    
                                    Zeegebieden waarbinnen het schip mag varen (voorschrift IV/2) ..............................
                                    
                                    lMO-nummer .....................................................................................................
                                    
                                    Datum waarop de kiel werd gelegd of de bouw van het schip zich in een soortgelijk
                                       stadium bevond, of, indien van toepassing, de aanvangsdatum van werkzaamheden ten
                                       behoeve van een verbouwing, verandering of wijziging van ingrijpende aard ..................................................................................
                                    
                                    ONDERGETEKENDE VERKLAART:
                                    
                                    
                                       - 
                                          
1. Dat het schip is onderzocht in overeenstemming met de vereisten van voorschrift VIII/9
                                             van het Verdrag.
                                        
                                       - 
                                          
2. Dat het – nucleaire – schip voldoet aan alle vereisten van Hoofdstuk VIII van het
                                             Verdrag en aan de voor het schip goedgekeurde Veiligheidsbeoordeling; en dat:
                                          
                                             - 
                                                
2.1 het schip voldoet aan de vereisten van het Verdrag ten aanzien van:
                                                
                                                   - 
                                                      
.1 de constructie, hoofd- en hulpwerktuigen, ketels en andere drukvaten, met inbegrip
                                                         van de nucleaire voortstuwingsreactor en de beschermende constructie tegen aanvaringen;
                                                    
                                                   - 
                                                      
.2 de voorzieningen en detailuitwerking van de waterdichte indeling;
                                                    
                                                   - 
                                                      
.3 de volgende indelingslastlijnen:
                                                      
                                                         
                                                            
                                                               
                                                               
                                                                  
                                                                  | 
                                                                     
                                                                      De toegewezen en midscheeps in de scheepszijde gemarkeerde indelingslastlijnen (voorschrift
                                                                        II-1/183) 
                                                                      | 
                                                                  
                                                                  
                                                                     
                                                                      Vrijboord 
                                                                      | 
                                                                  
                                                                  
                                                                     
                                                                      Toe te passen wanneer ruimten waarin passagiers worden vervoerd de volgende alternatieve
                                                                        ruimten omvatten 
                                                                      | 
                                                                  
                                                               
                                                               
                                                                  
                                                                  | 
                                                                     
                                                                      P.1 
                                                                      | 
                                                                  
                                                                  
                                                                     
                                                                      ............................. 
                                                                      | 
                                                                  
                                                                  
                                                                     
                                                                      ...................................... 
                                                                      | 
                                                                  
                                                               
                                                               
                                                                  
                                                                  | 
                                                                     
                                                                      P.2 
                                                                      | 
                                                                  
                                                                  
                                                                     
                                                                      ............................. 
                                                                      | 
                                                                  
                                                                  
                                                                     
                                                                      ...................................... 
                                                                      | 
                                                                  
                                                               
                                                               
                                                                  
                                                                  | 
                                                                     
                                                                      P.3 
                                                                      | 
                                                                  
                                                                  
                                                                     
                                                                      ............................. 
                                                                      | 
                                                                  
                                                                  
                                                                     
                                                                      ...................................... 
                                                                      | 
                                                                  
                                                               
                                                         
                                                       
                                                      
                                                         3 Voor schepen gebouwd vóór 1 januari 2009 moet de toepasselijke indelingsnotering
                                                         „C.1 , C.2 en C.3” worden gebruikt.
                                                    
                                                
                                              
                                             - 
                                                
2.2 het schip voldoet aan de vereisten van het Verdrag ten aanzien van structurele brandbeveiliging,
                                                   brandbeveiligingssystemen, -apparatuur en brandbeheersingsplannen;
                                              
                                             - 
                                                
2.3 het schip voldoet aan de vereisten van het Verdrag ten aanzien van systemen en apparatuur
                                                   voor stralingsbescherming;
                                              
                                             - 
                                                
2.4 de reddingsmiddelen en de apparatuur van de reddingsboten en -vlotten en hulpverleningsboten
                                                   aanwezig zijn, in overeenstemming met de vereisten van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.5 het schip is uitgerust met een lijnwerptoestel en radio-installatie voor gebruik in
                                                   reddingsmiddelen, in overeenstemming met de vereisten van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.6 het schip voldoet aan de vereisten van het Verdrag ten aanzien van radio-installaties;
                                              
                                             - 
                                                
2.7 het functioneren van de in de reddingsmiddelen gebruikte radio-installaties voldoet
                                                   aan de vereisten van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.8 het schip voldoet aan de vereisten van het Verdrag ten aanzien van de aanwezigheid
                                                   aan boord van navigatieapparatuur, middelen om loodsen aan boord te nemen en nautische
                                                   publicaties;
                                              
                                             - 
                                                
2.9 het schip is uitgerust met lichten, dagmerken en middelen om geluidssignalen en noodsignalen
                                                   af te geven in overeenstemming met de vereisten van het Verdrag en van de van kracht
                                                   zijnde Internationale Bepalingen ter voorkoming van aanvaringen op zee;
                                              
                                             - 
                                                
2.10 het schip in alle andere opzichten voldoet aan de desbetreffende vereisten van het
                                                   Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.11 op het schip wel/geen vervangende ontwerpen en voorzieningen van toepassing zijn ingevolge voorschrift(en)
                                                   II-1/55 / II-2/17 / III/38 van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.12 aan dit certificaat een/geen Document van goedkeuring voor vervangende ontwerpen en voorzieningen voor machines
                                                   en elektrische installaties/brandbestrijdingsapparatuur/reddingsmiddelen en -voorzieningen is gehecht.
                                              
                                          
                                        
                                    
                                    
                                    Dit certificaat is geldig tot .....................................................................
                                    
                                    Datum van voltooiing van liet onderzoek waarop dit certificaat gebaseerd is ..................................................
                                       dd/mm/jjjj
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Afgegeven te .......................................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Plaats van afgifte van het certificaat) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ........................... 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    ............................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Datum van afgifte) 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    (Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    (Zegel of stempel van de autoriteit belast met de afgifte van het certificaat afgeeft,
                                                      naargelang wat van toepassing is) 
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    UITRUSTINGSRAPPORT VOOR HET VEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR NUCLEAIRE PASSAGIERSSCHEPEN
                                       (FORMULIER PNUC)
                                    
                                    Dit rapport moet permanent gehecht zijn aan het Veiligheidscertificaat voor nucleaire
                                       passagiersschepen
                                    
                                    Uitrustingsrapport ter naleving van het Internationaal Verdrag voor de beveiliging
                                       van mensenlevens op zee, 1974, als gewijzigd
                                    
                                    
                                       - 
                                          
1 Gegevens inzake het schip
                                          Naam van het schip................................................................................................
                                          Onderscheidingsnummer of -letters .........................................................................
                                          Aantal passagiers dat mag worden vervoerd..............................................................
                                          Minimumaantal personen met de vereiste kwalificaties om de radio-installaties te bedienen
                                             ............................................
                                        
                                       - 
                                          
2 Gegevens met betrekking tot reddingsmiddelen
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1 Totaal aantal personen waarvoor reddingsmiddelen aanwezig zijn 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ............................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      |   | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Bakboordzijde 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Stuurboordzijde 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2 Totaal aantal reddingsboten  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.1 Totaal aantal personen dat hierin kan worden ondergebracht  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.2 Aantal gedeeltelijk overdekte reddingsboten (voorschrift III/21 en LSA-code, sectie
                                                            4.5)  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.3 Aantal geheel overdekte reddingsboten (voorschrift III/21 en LSA-code, sectie
                                                            4.6)  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.4 Overige reddingsboten 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.5.1 Aantal  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.5.2 Type 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3 Aantal gemotoriseerde reddingsboten inbegrepen in het bovenstaande totale aantal
                                                            reddingsboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.1 Aantal met zoeklichten uitgeruste reddingsboten  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4 Aantal hulpverleningsboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.1 Aantal boten inbegrepen in het bovenstaande totale aantal reddingsboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5 Reddingsvlotten 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1 Reddingsvlotten waarvoor goedgekeurde tewmedatingsmiddelen vereist zijn 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1.1 Aantal reddingsvlotten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1.2 Totaal aantal personen dat hierin kan worden ondergebracht  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2 Reddingsvlotten waarvoor goedgekeurde tewaterladingsmiddelen niet vereist zijn 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2.1 Aantal reddingsvlotten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2.2 Totaal aantal personen dat hierin kan worden ondergebracht  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6 Drijvende toestellen 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.1 Aantal drijvende toestellen 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.2 Aantal personen dat ze kunnen dragen 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          7 Aantal reddingsboeien 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8 Aantal reddingsvesten 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9 Overlevingspakken 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9.1 Totaal aantal 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9.2 Aantal pakken dat voldoet aan de vereisten voor reddingsvesten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          10 Aantal thermische beschermingsmiddelen1 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          11 Radio-installaties voor gebruik in reddingsmiddelen 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          11.1 Aantal uitrustingen voor opsporing en redding 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          11.1.1 Radartransponders voor opsporing en redding (SART)  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          11.1.2 AIS-zenders voor opsporing en redding (AIS-SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          11.2 Aantal tweeweg-VHF-radiotelefonietoestellen 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ....................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                          
                                             1 Met uitzondering van die vereist door de LSA-code, paragrafen 4.1.5.1.24, 4.4.8.31
                                             en 5.1.2.213.
                                        
                                       - 
                                          
3. Gegevens met betrekking tot radiovoorzieningen
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          Item 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Aanwezig 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1 Primaire systemen 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1 VHF-radio-installatie 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1.1 DSC-encoder 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1.2 DSC-wachtontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1.3 Radiotelefonie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2 MF-radio-installatie  
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2.1 DSC-encoder 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2.2 DSC-wachtontvanger  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2.3 Radiotelefonie  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3 MF/HF-radio-installatie 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.1 DSC-encoder 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.2 DSC-wachtontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.3 Radiotelefonie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.4 Direct-printing radiotelegrafie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.4 INMARSAT-scheepsgrondstation 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2 Secundaire noodoproepingsmiddelen 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3 Voorzieningen voor de ontvangst van informatie over de veiligheid op zee 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.1 NAVTEX-ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.2 EGC-ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.3 HF direct-printing radiotelegrafieontvanger  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4 Satelliet-EPIRB  
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.1 COSPAS-SARSAT  
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.2 INMARSAT 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5 VHF EPIRB 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6 Uitrusting op het schip voor opsporing en redding 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.1 Radartransponder voor opsporing en redding (SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.2 AIS-zender voor opsporing en redding (AIS-SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                        
                                       - 
                                          
4. Methodes om de beschikbaarheid van radiovoorzieningen te waarborgen(voorschriften
                                             IV/15.6 en 15.7)
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.1 Verdubbeling van de apparatuur 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.2 Onderhoud aan de wal 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.3 Onderhoudsmogelijkheden op zee 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                        
                                       - 
                                          
5. Gegevens met betrekking tot navigatiesystemen en -apparatuur
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      |   | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Aanwezig 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1 Magnetisch standaardkompas2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2 Magnetisch reservekompas2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3 Gyrokompas2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.4 Gyrokompas koers-repeater2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.5 Gyrokompas peiling-repeater2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.6 Koers- of track-controlesysteem2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.7 Pelorus of peilkompas2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.8 Voorziening om koersen en peilingen te corrigeren 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.9 Koersinformatieapparatuur (THD)2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.1 Systeem voor elektronische zeekaarten (ECDIS)3 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.2 Back-up voorzieningen voor ECDIS 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.3 Nautische publicaties 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.4 Back-up voorzieningen voor elektronische nautische publicaties 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.1 Ontvanger voor een wereldwijd navigatiesatellietsysteem/ radionavigatiesysteem
                                                            te land2, 3 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.2 9 GHz-radar2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.3 Tweede radar (3 GHz/ 9 GHz3)2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.4 Automatic Radar Plotting Aid (ARPA)2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.5 Automatisch trackinghulpmiddel2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.6 Tweede automatisch trackinghulprniddel2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.7 Elektronisch plotapparaat2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4 Automatisch identificaliesysleem (AIS) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5 Reisgegevensrecorder (VDR) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.1 Instrument voor het meten van snelheid en afstand (door het water)2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.2 Instrument voor het nieten van snelheid en afstand (over de grond in voorwaartse
                                                            en achterwaartse richting)2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          7 Echolood2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8.1 Roerstandaanwijzers, schroeftachometers, stuwkrachtmeters, spoedmeters en meters
                                                            die de operationele modus aangeven2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8.2 Bochtaanwijzer2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9 Geluidsontvangstsysteem2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          10 Telefoon naar de noodstuurpositie2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          11 Dagseinlamp2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          12 Radarreflector2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          13 Internationaal Seinboek 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          14 IAMSAR-Handboek, Volume III 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          15 Brugwachtalarmsysteem (BNWAS) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                          
                                             2 Doorhalen wat niet van toepassing is
                                          
                                             3 Ingevolge voorschrift V/19 mogen vervangende voorzieningen aanwezig zijn om aan dit
                                             vereiste te voldoen, Indien andere voorzieningen worden gebruikt, moet worden vermeld
                                             welke dit zijn.
                                        
                                    
                                    
                                    ONDERGETEKENDE VERKLAART dat dit rapport in alie opzichten correct is.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Afgegeven te .......................................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    
                                                      (Plaats van afgifte van het certificaat)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ........................... 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    ............................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    
                                                      (Datum van afgifte)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    
                                                      (Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    
                                                      (Zegel of stempel van de instantie die het certificaat afgeeft, naargelang wat van
                                                         toepassing is)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                     Model van een Veiligheidscertificaat voor nucleaire vrachtschepen
                                    
                                    VElLlGHEIDSCERTIFICAAT VOOR NUCLEAIRE VRACHTSCHEPEN
                                    
                                    Dit certificaat wordt aangevuld met een uitrustingsrapport (Formulier CNUC)
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    
                                                      (Officieel stempel)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    
                                                      (Staat)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    Afgegeven uit hoofde van de bepalingen van het Internationaal Verdrag voor de beveiliging
                                       van mensenlevens op zee, 1974, als gewijzigd
                                    
                                    onder het gezag van de Regering van
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ————————————————————— 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    
                                                      (naam van de Staat)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    door ———————————————————————— 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    
                                                      (bevoegde persoon of organisatie)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    
                                       Gegevens van het schip
                                       
                                       
                                    
                                    Naam van het schip .....................................................................................
                                    
                                    Onderscheidingsnummer of -letters ...............................................................
                                    
                                    Haven van registratie....................................................................................
                                    
                                    Brutotonnage ..............................................................................................
                                    
                                    Draagvermogen van het schip (ton) .................................................................
                                    
                                    Lengte van het schip (voorschrift III/3.12) ........................................................
                                    
                                    Zeegebieden waarbinnen het schip mag varen (voorschrift IV/2) ........................
                                    
                                    IMO-nummer ...............................................................................................
                                    
                                    Type schip:
                                    
                                    
                                    
                                    Datum waarop de kiel werd gelegd of de bouw van het schip zich in een soortgelijk
                                       stadium bevond, of, indien van toepassing, de aanvangsdatum van werkzaamheden ten
                                       behoeve van een verandering of wijziging van ingrijpende aard .....................................................................................
                                    
                                    ONDERGETEKENDE VERKLAART:
                                    
                                    
                                       - 
                                          
1. Dat het schip is onderzocht in overeenstemming met de vereisten van voorschrift VIII/9
                                             van het Verdrag.
                                        
                                       - 
                                          
2. Dat het – nucleaire – schip voldoet aan alle vereisten van hoofdstuk VIII van het
                                             Verdrag en aan de voor het schip goedgekeurde Veiligheidsbeoordeling; en dat:
                                          
                                             - 
                                                
2.1 de toestand van de constructie, machines en apparatuur als omschreven in voorschrift
                                                   I/10 (in voorkomend geval ter naleving van voorschrift VIII/9), met inbegrip van de
                                                   nucleaire voortstuwingsreactor en de beschermende constructie tegen aanvaringen naar
                                                   tevredenheid is en dat het schip voldoet aan de relevante vereisten van de Hoofdstukken
                                                   II-1 en II-2 van het Verdrag (anders dan die welke betrekking hebben op brandbeveiligingssystemen,
                                                   -apparatuur en brandbeheersingsplannen);
                                              
                                             - 
                                                
2.2 het schip voldoet aan de vereisten van het Verdrag ten aanzien van brandbeveiligingssystemen,
                                                   -apparatuur en brandbeheersingsplannen;
                                              
                                             - 
                                                
2.3 de reddingsmiddelen en de apparatuur van de reddingsboten en -vlotten en hulpverleningsboten
                                                   aanwezig zijn, in overeenstemming met de vereisten van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.4 het schip is uitgerust met een lijnwerptoestel en radio-installatie voor gebruik in
                                                   reddingsmiddelen, in overeenstemming met de vereisten van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.5 het schip voldoet aan de vereisten van het Verdrag ten aanzien van radio-installaties;
                                              
                                             - 
                                                
2.6 het functioneren van de in de reddingsmiddelen gebruikte radio-installaties voldoet
                                                   aan de vereisten van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.7 het schip voldoet aan de vereisten van het Verdrag ten aanzien van de aanwezigheid
                                                   aan boord van navigatieapparatuur, middelen om loodsen aan boord te nemen en nautische
                                                   publicaties;
                                              
                                             - 
                                                
2.8 het schip is uitgerust met lichten, dagmerken en middelen om geluidssignalen en noodsignalen
                                                   af te geven in overeenstemming met de vereisten van het Verdrag en van de van kracht
                                                   zijnde Internationale Bepalingen ter voorkoming van aanvaringen op zee;
                                              
                                             - 
                                                
2.9 het schip in alle andere opzichten voldoet aan de desbetreffende vereisten van de
                                                   voorschriften, voor zover deze vereisten op het schip van toepassing zijn.
                                              
                                             - 
                                                
2.10  op het schip wel/geen vervangende ontwerpen en voorzieningen van toepassing zijn ingevolge voorschrift(en)
                                                   II-1/55 / II-2/17 / III/38 van het Verdrag;
                                              
                                             - 
                                                
2.11 aan dit certificaat een/geen Document van goedkeuring voor vervangende ontwerpen en voorzieningen voor machines
                                                   en elektrische installaties/brandbestrijdingsapparatuur/reddingsmiddelen en -voorzieningen is gehecht.
                                              
                                          
                                        
                                    
                                    
                                    Dit certificaat is geldig tot .....................................................................................................................................
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Datum van voltooiing van het onderzoek waarop dit certificaat gebaseerd is 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    .......................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    
                                                      dd/mm/jjjj
                                                       
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Afgegeven te .......................................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    
                                                      (Plaats van afgifte van het certificaat)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ........................... 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    ............................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    
                                                      (Datum van afgifte)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    
                                                      (Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    
                                                      (Zegel of stempel van de instantie die het rapport afgeeft, naargelang wat van toepassing
                                                         is)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                             
                                       
                                     
                                    
                                    UITRUSTINGSRAPPORT VOOR HET VEILIGHEIDSCERTIFICAAT VOOR NUCLEAIRE VRACHTSCHEPEN (FORMULIER
                                       CNUC)
                                    
                                    Dit rapport moet permanent gehecht zijn aan het Velligheidscertificaat voor nucleaire
                                       vrachtschepen
                                    
                                    Uitrustingsrapport ter naleving van het Internationaal Verdrag voor de beveiliging
                                       van mensenlevens op zee, 1974, als gewijzigd
                                    
                                    
                                       - 
                                          
1. Gegevens inzake het schip
                                          Naam van het schip.............................................................................
                                          Onderscheidingsnummer of -letters ......................................................
                                          Minimumaantal personen met de vereiste kwalificaties om de radio-installaties te bedienen
                                             ..............................
                                        
                                       - 
                                          
2. Gegevens met betrekking tot reddingsmiddelen
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          Totaal aantal personen waarvoor reddingsmiddelen aanwezig zijn 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      |   | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Bakboordzijde 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Stuurboordzijde 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2 Totaal aantal reddingsboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.1 Totaal aantal personen dat hierin kan worden ondergebracht 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.2 Aantal geheel overdekte reddingsboten (voorschrift III/31 en LSA-code, sectie
                                                            4.6) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.3 Aantal gedeeltelijk overdekte zelfoprichtende reddingsboten (voorschrift III/31
                                                            en LSA-code, sectie 4.8) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.4 Aantal reddingsboten met brandbeveiliging (voorschrift III/31 en LSA-code, sectie
                                                            4.9) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.5 Overige reddingsboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.5.1 Aantal 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.5.2 Type 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.6 Aantal vrije-valreddingsboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.6.1 Geheel overdekt (voorschrift III/31 en LSA-code, sectie 4.7) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.6.2 Onafhankelijk (voorschrift III/31 en LSA-code, sectie 4.8) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.6.3 Met brandbeveiliging (voorschrift III/31 en LSA-code, sectie 4.9) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3 Aantal gemotoriseerde reddingsboten inbegrepen in het bovenstaande totaal aantal
                                                            reddingsboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.1 Aantal met zoeklichten uitgeruste reddingsboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4 Aantal hulpverleningsboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.1 Aantal boten inbegrepen in het bovenstaande totaal aantal reddingsboten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5 Reddingsvlotten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1 Reddingsvlotten waarvoor goedgekeurde tewaterlatingsmiddelen vereist zijn 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1.1 Aantal reddingsvlotten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1.2 Totaal aantal personen dat hierin kan worden ondergebracht 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2 Reddingsvlotten waarvoor goedgekeurde tewaterlalingsmiddelen niet vereist zijn 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2.1 Aantal reddingsvlotten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2.2 Totaal aantal personen dat hierin kan worden ondergebracht 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.3 Aantal reddingsvlotten vereist in voorschrift III/31.1.4 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6 Aantal reddingsboeien 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          7 Aantal reddingsvesten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8 Overlevingspakket 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8.1 Totaal aantal 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8.2 Aantal pakken dat voldoet aan de vereisten voor reddingsvesten 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                           9 Radio-installalies voor gebruik in reddingsmiddelen 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9.1 Aantal uitrustingen voor opsporing en redding 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9.1.1 Radartransponders voor opsporing en redding (SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9.1.2 AIS-zenders voor opsporing en redding (AIS-SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9.2 Aantal tweeweg-VHF-radiotelefonietoestellen 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................................................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                        
                                       - 
                                          
3. Gegevens met betrekking tot radiovoorzieningen
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          Item 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Aanwezig 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1 Primaire systemen 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1 VHF-radio-installatie 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1.1 DSC-encoder 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1.2 DSC-wachtontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1.3 Radiotelefonie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2 MF-radio-installatie 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2.1 DSC-encoder 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2.2 DSC-wachtontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2.3 Radiotelefonie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3 MF/HF-radio-installatie 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.1 DSC-encoder 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.2 DSC-wachtontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.3 Radiotelefonie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3.4 Direct-printing radiotelegrafie 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.4 INMARSAT-scheepsgrondstation 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2 Secundaire noodoproepingsmiddelen 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3 Voorzieningen voor de ontvangst van informatie over de veiligheid op zee 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.1 NAVTEX-ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.2 EGC-ontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.3 HF direct-printing radiotelegrafieontvanger 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4 Satelliet-EPIRB 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.1 COSPAS-SARSAT 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.2 INMARSAT 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5 VHF EPIRB 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6 Uitrusting op het schip voor opsporing en redding 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.1 Radartransponder voor opsporing en redding (SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.2 AIS-zender voor opsporing en redding (AIS-SART) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                        
                                       - 
                                          
4. Methodes om de beschikbaarheid van radiovoorzieningen te waarborgen (voorschriften
                                             IV/15.6 en 15.7)
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.1 Verdubbeling van de apparatuur 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.2 Onderhoud aan de wal 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          .............................................................. 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4.3 Onderhoudsmogelijkheden op zee 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ..................................................... 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                        
                                       - 
                                          
5. Gegevens met betrekking tot navigatiesystemen en -apparatuur
                                          
                                             
                                                
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      |   | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          Aanwezig 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.1 Magnetisch standaardkompas2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.2 Magnetisch reservekompas2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.3 Gyrokompas2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.4 Gyrokompas koers-repeater2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.5 Gyrokompas peiling-repeater2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.6 Koers- of track-controlesysteem2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.7 Pelorus of peilkompas2 
                                                          | 
                                                      
                                                        | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.8 Voorziening om koersen en peilingen te corrigeren 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          1.9 Voorziening om koersen en peilingen te corrigeren 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.1 Koersinformatieapparatuur (THD)2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.2 Nautische kaarten/Systeem voor elektronische zeekaarten (ECDIS)3 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.3 Back-up voorzieningen voor ECDIS Nautische publicaties 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          2.4 Back-up voorzieningen voor elektronische nautische publicaties 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.1 Ontvanger voor een wereldwijd navigatiesatellietsysteem/radionavigatiesysteem
                                                            te land2,3 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.2 9 GHz radar2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.3 Tweede radar (3 GHz/9 GHz3) 2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.4 Automatic Radar Plotting Aid (ARPA)2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.5 Automatisch trackinghulpmiddel 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.6 Tweede automatisch trackinghulpmiddel2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          3.7 Elektronisch plotapparaat2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          4 Automatisch identificatiesysteem (ATS) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.1 Reisgegevensrecorder (VDR)3 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          5.2 Vereenvoudigde Reisgegevensrecorder (S-VDR)3 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.1 Instrument voor het meten van snelheid en afstand (door het water)2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.2 Instrument voor het meten van snelheid en afstand (over de grond in voorwaartse
                                                            en achterwaartse richting)2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          6.3 Echolood2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          7.1 Roerstandaanwijzers, schroeftachometers, stuwkrachtmeters, spoedmeters en meters
                                                            die de operationele modus aangeven2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          7.2 Bochtaanwijzer2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          8 Geluidsontvangstsysteem2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          9 Telefoon naar de noodstuurpositie2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          10 Dagseinlamp2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          11 Radarreflector2 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          12 Internationaal Seinboek 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          13 IAMSAR-Handboek, Volume III 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                                   
                                                      
                                                      | 
                                                         
                                                          14 Brugwachtalarmsysteem (BNWAS) 
                                                          | 
                                                      
                                                      
                                                         
                                                          ........................ 
                                                          | 
                                                      
                                                   
                                             
                                           
                                          
                                             2 Ingevolge voorschrift V/19 mogen vervangende voorzieningen aanwezig zijn om aan dit
                                             vereiste te voldoen. Indien andere voorzieningen worden gebruikt, moet worden vermeld
                                             welke dit zijn.
                                          
                                             3 Doorhalen wat niet van toepassing is.
                                        
                                    
                                    
                                    ONDERGETEKENDE VERKLAART dat dit rapport in alle opzichten correct is.
                                    
                                    
                                       
                                          
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    Afgegeven te .......................................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                |   | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    
                                                      (Plaats van afgifte van het certificaat)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    ........................... 
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    ............................................................... 
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    
                                                      (Datum van afgifte)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                                
                                                   
                                                    
                                                      (Handtekening van de bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)
                                                       
                                                    | 
                                                
                                             
                                             
                                                
                                                | 
                                                   
                                                    
                                                      (Zegel of stempel van de instantie die het certificaat afgeeft, naargelang wat van
                                                         toepassing is)
                                                       
                                                    |