Verklaring Geschiktheid Onderzoeksinstelling (VGO)
[Regeling vervallen per 01-06-2023]
Deel A. – Verklaring Geschiktheid Onderzoeksinstelling
[Regeling vervallen per 01-06-2023]
Met de ondertekening van Deel A verklaart de raad van bestuur/ directie dat haar onderzoeksinstelling
geschikt is om het beoogde onderzoek uit te voeren.
De ondertekende versie van Deel A wordt onderdeel van het indieningsdossier.
Gegevens onderzoek
In te vullen door verrichter op basis van de onderzoeksprotocolversie die ingediend
wordt bij de toetsende commissie, tenzij anders aangegeven.
Onderzoeksnummer indieningsportaal: <ABR-nummer of EU clinical trial number>
Volledige titel onderzoek: <volledige titel onderzoek>
Naam onderzoeksinstelling, plaats: <naam onderzoeksinstelling> te <plaats>
Afdeling(en)/ locatie(s): <afdeling(en)/ locatie(s)>
Naam lokale hoofdonderzoeker(s): <naam lokale hoofdonderzoeker(s)>
Rol onderzoeksinstelling: Choose an item.
Bewijs dekking aansprakelijkheid
De indiener van het onderzoeksdossier levert bij de toetsende commissie een bewijs
aan van dekking van aansprakelijkheid voor schade door dood of letsel van de proefpersoon
van de:
-
□ bovengenoemde instelling als uitvoerder en/of verrichter van het onderzoek, naam verzekeraar
en polisnummer: <naam verzekeraar><polisnummer>
-
□ verrichter van het onderzoek, naam verrichter: <naam verrichter>
De raad van bestuur/ directie van hierboven genoemde instelling verklaart dat de onderzoeker(s)
en instelling beschikken over voldoende expertise en voorzieningen om dit onderzoek
uit te voeren.
Zij baseert zich hier op de afspraken zoals beschreven in Deel B waarin een overzicht
is beschreven van de afspraken tussen hoofdonderzoeker en de betrokken afdelingen
van de instelling over de lokale uitvoerbaarheid van het onderzoek.
Uitvoering van het onderzoek
Tot effectuering van de uitvoering van het onderzoek in deze instelling kan pas worden
overgegaan nadat de oordelende toetsingscommissie het onderzoeksdossier en de geschiktheid van deze
instelling heeft beoordeeld en hierover een positief besluit heeft afgegeven én nadat
het onderzoekscontract met de verrichter is getekend dan wel, bij het ontbreken van
een onderzoekscontract, schriftelijke toestemming voor de uitvoering van het onderzoek
is verleend door de RvB/directie.
Naam gemandateerd persoon RvB/ directie: <naam>
Functie gemandateerd persoon RvB/ directie: <functie>
Handtekening:_________________________________<plaats>, <DD/MMM/JJJJ>