Registratieformulier, tevens toestemmingsverklaring
                                 
                                 
                                 ten behoeve van arts /deskundige in het kader van een verzoek tot medische ontheffing
                                    basisexamen inburgering buitenland. In te vullen door verzoeker van ontheffing op
                                    basis van medische indicatie.
                                 
                                 Gelieve onderstaand uw persoonlijke gegevens in te vullen en te retourneren met 2
                                    gelijkende pasfoto’s.
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (geslachts)na(a)men: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  ................ M/V 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 voorna(a)m(en): 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  ................ 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 geboortedatum: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ................ 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 adres: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  ................ 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 woonplaats: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ................ 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 land: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ................ 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 telefoon: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  ................ 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 beroep: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                  ................ 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 nationaliteit: 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ................ 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Met de ondertekening van dit formulier verklaar ik mijn toestemming en medewerking
                                    te verlenen aan een medische consultatie door een door de ambassade/het consulaat-generaal
                                    aangewezen arts over mijn lichamelijke gesteldheid, en dat hierover – door tussenkomst
                                    van de ambassade/het consulaat-generaal – een medisch rapport ten behoeve van de Immigratie-
                                    en Naturalisatiedienst (IND) in Nederland zal worden uitgebracht.
                                 
                                 Handtekening: ................
                                 
                                 Plaats en datum: ................
                                 
                                 __________________________________________________________________________________________
                                 
                                 In te vullen door de post:
                                 
                                 Datum registratie in het IEBS: ................
                                 
                                 Referentienummer:................
                                 
                                 Plaats, datum, stempel post
                                 
                                 Standaardbrief voor de arts, betreffende zijn/haar rol in het kader van de ontheffing
                                    basisexamen inburgering buitenland.
                                 
                                 Plaatsnaam, datum
                                 
                                 Geachte heer/mevrouw,
                                 
                                 U heeft aan de Nederlandse ambassade / het consulaat-generaal aangegeven personen
                                    medisch te willen keuren die aanspraak willen maken op ontheffing van het basisexamen
                                    inburgering. Dit document is bedoeld om u nadere informatie te verschaffen over het
                                    examen en de ontheffingsprocedure. Tevens verzoek ik u in te stemmen met de standaard
                                    werkwijze en een ondertekende kopie van dit document te retourneren.
                                 
                                 
                                    Wat is het basisexamen inburgering en waaruit bestaat dit?
                                    
                                 
                                 Het behalen van het basisexamen inburgering is één van de voorwaarden voor toelating
                                    tot Nederland. Dit toelatingsvereiste houdt in dat de vreemdeling, vóór zijn/haar
                                    komst naar Nederland, moet beschikken over kennis op basisniveau van de Nederlandse
                                    taal en de Nederlandse samenleving.
                                 
                                 De basiskennis die de vreemdeling reeds voor de komst naar Nederland in het buitenland
                                    moet hebben verworven, wordt in het buitenland beoordeeld aan de hand van een basisexamen
                                    inburgering. De resultaten van dat basisexamen worden betrokken bij de aanvraag die
                                    de vreemdeling met het oog op verblijf in Nederland doet.
                                 
                                 Het basisexamen wordt telefonisch afgenomen en bevat een onderdeel gesproken Nederlandse
                                    taal, een onderdeel geletterdheid en begrijpend lezen en een onderdeel kennis van
                                    de Nederlandse samenleving. Bij het telefonische examen wordt ook gebruik gemaakt
                                    van een fotoboek. De ingesproken antwoorden worden beoordeeld door een spraakherkenningscomputer.
                                    Betrokkene hoeft voor het afleggen van het examen niet te kunnen schrijven. Het daadwerkelijk
                                    afleggen van het basisexamen inburgering duurt ongeveer 55 minuten.
                                 
                                 
                                    Wie is ontheven van de verplichting de toets af te leggen?
                                    
                                 
                                 Personen die als gevolg van een lichamelijke of geestelijke belemmering blijvend niet in staat zijn het basisexamen inburgering te doen, kunnen ontheffing krijgen van de volledige toets.
                                 
                                 
                                    Ontheffing
                                    
                                 
                                 Het kan voorkomen dat wegens de aanwezigheid van een ernstige lichamelijke of geestelijke
                                    handicap een persoon permanent niet in staat is om het basisexamen inburgering buitenland
                                    af te leggen. Voor wat betreft lichamelijke handicap gaat het met name om blindheid,
                                    doofheid alsmede om doofstomheid. Onder blind of doof valt mede slechtziendheid en
                                    hardhorendheid, indien betrokkene niet door eigen hulpmiddelen (bijvoorbeeld een bril
                                    of hoorapparaat) alsnog voldoende gezichts- of hoorvermogen krijgt om de toets af
                                    te leggen. Voor wat betreft geestelijke handicap betreft het een gebrek aan cognitieve
                                    vaardigheden.
                                 
                                 Tevens kan onder meer gedacht worden aan een ernstig spraakgebrek, dat de menselijke
                                    communicatie verhindert en het afleggen van het examen met behulp van de spraakherkenningscomputer
                                    blijvend onmogelijk maakt.
                                 
                                 Vanzelfsprekend is in de praktijk sprake van meer lichamelijke belemmeringen dan hierboven
                                    genoemd. In de bijlage treft u een lijst aan met aandoeningen die bovengenoemde handicaps
                                    kunnen betreffen.
                                 
                                 
                                    De gevraagde verklaring
                                    
                                 
                                 In beginsel is een verklaring van u (dus beantwoording van de op het formulier aangegeven
                                    vragen), als arts, over de medische toestand van betrokkene voldoende. Dit geldt echter
                                    niet in een geval waarin sprake is van een psychische stoornis, zoals bijvoorbeeld
                                    duurzame ernstige depressies en/of duurzame ernstige trauma’s. Beoordeling daarvan
                                    dient te geschieden door een deskundige op het gebied van psychische ziektebeelden.
                                    In die gevallen dient de verklaring afkomstig te zijn van uzelf eventueel in samenwerking
                                    met een psychiater of een psycholoog. Echter, u vult zelf het ambassadeformulier in.
                                 
                                 
                                    Wat is de rol van de arts?
                                    
                                 
                                 Deze ambassade/dit consulaat-generaal zal personen die menen in aanmerking te komen
                                    voor ontheffing van het basisexamen inburgering naar u doorverwijzen voor een medische
                                    keuring. Deze personen geven vooraf toestemming voor het beschikbaar stellen van uw
                                    verklaring aan deze ambassade/dit consulaat-generaal.
                                 
                                 Het is de bedoeling dat u daarbij de vragen in bijgevoegde vragenformulier beantwoordt.
                                    U dient deze zelf in te vullen. Wilt U het formulier s.v.p. volledig invullen? Onvolledig
                                    ingevulde formulieren kunnen betrokkene in bewijsproblemen brengen. Wilt u het formulier
                                    na invullen zelf stempelen, paraferen en terugsturen naar de ambassade, vergezeld
                                    van het door de cliënt overgelegde originele registratiebewijs? Tevens dient aan de
                                    cliënt door u of door de ambassade/het consulaat-generaal (dit hangt af van de afspraak
                                    die hierover door u met de ambassade/het consulaat-generaal is gemaakt) een kopie
                                    van deze verklaring te worden gegeven.
                                 
                                 Over uw antwoorden op de vragen zal de Nederlandse ambassade/het consulaat-generaal
                                    in beginsel geen nader contact met u opnemen. Zij accepteert uw formulier en zal deze
                                    niet inhoudelijk beoordelen. Beoordeling wordt gedaan door de Immigratie- en Naturalisatiedienst
                                    (IND) van het Ministerie van Veiligheid en Justitie in Nederland. Uiteindelijk beslist
                                    u dus niet over de ontheffing, dit doet de IND. Een duidelijke beantwoording van de
                                    vragen is dan ook erg belangrijk.
                                 
                                 Uw contactpersoon op de Nederlandse ambassade/het consulaat-generaal is de consul/het
                                    hoofd van de Consulaire Afdeling; de heer/mevrouw ................, .................
                                    ................, functie ................ In geval van problemen of vragen kunt u
                                    te allen tijde met hem/haar contact opnemen.
                                 
                                 De ambassadeur,
                                 
                                 voor deze
                                 
                                 ................ (handtekening)
                                 
                                 ................ (naam en functie)
                                 
                                 Verzoeke u akkoord te gaan met bovenstaande procedure en ter bevestiging onderstaand
                                    uw handtekening te plaatsen en een exemplaar te retourneren aan de Nederlandse ambassade/het
                                    Nederlandse consulaat-generaal..
                                 
                                 In de bijlage treft u in chronologische volgorde de te volgen stappen.
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 ................ ................ 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ................ 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 (plaats) (datum) 
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ( handtekening) 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                  
                              
                              
                                 
                                 
                                    
Bijlage: Stappen
                                 
                                 
                                 
                                    - 
                                       
1. Alvorens u bijgevoegde brief ondertekent dient door de ambassade/het consulaat met
                                          U besproken te worden a) op welke wijze het consult wordt betaald (door de kandidaat
                                          zelf bij u of ter ambassade/consulaat die het dan weer aan U overmaakt), b) welke
                                          procedure (m.n. omtrent betaling) gevolgd dient te worden indien u nadere informatie
                                          van een specialist wenst en c) een afspraak te worden gemaakt over wie (u of ambassade/consulaat-generaal)
                                          een kopie verleent aan de kandidaat van uw rapport.
                                     
                                    - 
                                       
2. U ontvangt van de ambassade/het consulaat-generaal een formulier met gegevens en pasfoto
                                          van de kandidaat. Dit houdt in dat binnenkort contact met u zal worden opgenomen om
                                          een afspraak te maken.
                                     
                                    - 
                                       
3. Door de kandidaat of de ambassade/het consulaat zelf wordt met u contact opgenomen
                                          om een afspraak te maken.
                                     
                                    - 
                                       
4. Kandidaat meldt zich op afgesproken tijdstip bij u en overhandigt een door de ambassade/het
                                          consulaat afgegeven registratiebewijs met pasfoto van de kandidaat. Het is van belang
                                          dat u controleert of de persoon overeenkomt met de pasfoto op het formulier dat reeds
                                          in uw bezit was en op het registratiebewijs van de kandidaat. Kandidaat kan eventueel
                                          een verklaring bij zich dragen van zijn eigen arts, echter dit is niet noodzakelijk,
                                          dit is enkel ter eventuele verduidelijking van zijn medische achtergrond.
                                     
                                    - 
                                       
5. U wordt verzocht de vragen op het formulier te beantwoorden. Indien u hiervoor meer
                                          tijd of advies van specialisten nodig hebt dient u dit te melden aan de kandidaat
                                          en hierover contact op te nemen met de ambassade/het consulaat. Dit houdt namelijk
                                          in dat de kandidaat extra kosten zal moeten betalen voor dit medische advies.
                                     
                                    - 
                                       
6. Met het evt. ingewonnen specialistische advies vult u het formulier in. U verschaft
                                          de kandidaat een kopie van uw advies (dit kan evt. ook door de ambassade/het consulaat
                                          worden gedaan; dit dient met de ambassade/het consulaat te worden afgestemd).
                                     
                                    - 
                                       
7. U verzendt het formulier vergezeld van het door de cliënt aan u overhandigde originele
                                          registratiebewijs aan de ambassade/het consulaat.
                                     
                                 
                                 
                                 Alvorens het hele proces van start gaat is het van belang dat de hele procedure voor
                                    u helder is en dat goede afspraken worden gemaakt met de ambassade/het consulaat omtrent
                                    de te volgen procedure, betaling, vertrouwelijkheid, kopieverlening van uw verklaring
                                    aan cliënt, alsmede het zelf archiveren van stukken van cliënten.
                                 
                                 STANDAARD VRAGENFORMULIER (t.b.v. opstellen medisch advies) AAN ARTS
                                 
                                 
                                    Betreft:
                                    
                                 
                                 
                                    
                                       
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Geslachtsnaam kandidaat:  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ........... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Voorna(a)m(en) kandidaat:  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ........... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Geboortedatum kandidaat:  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ........... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                          
                                             
                                             | 
                                                
                                                 Nationaliteit kandidaat:  
                                                 | 
                                             
                                             
                                                
                                                 ........... 
                                                 | 
                                             
                                          
                                    
                                  
                                 
                                 Betrokkene heeft een verzoek ingediend tot ontheffing van het basisexamen inburgering
                                    om medische redenen.
                                 
                                 Hierbij doe ik u een kopie toestemmingsverklaring toekomen van ....... (datum)
                                 
                                 Graag ontvang ik van u de antwoorden op de volgende vragen:
                                 
                                 
                                    - 
                                       
1a. Heeft betrokkene een of meerdere medische klachten?
                                     
                                    - 
                                       
1b. Zo ja, sinds wanneer heeft betrokkene deze klachten?
                                     
                                    - 
                                       
2. Kunt u omschrijven waaruit de klachten bestaan?
                                     
                                    - 
                                       
3a. Is behandeling mogelijk voor deze klachten?
                                     
                                    - 
                                       
3b. Wordt betrokkene voor deze klachten behandeld?
                                     
                                    - 
                                       
3a.  Waaruit bestaat de behandeling en sinds wanneer wordt betrokkene hiervoor behandeld?
                                     
                                    - 
                                       
3d.  Door wie wordt betrokkene behandeld? (Functie, naam, adres)
                                     
                                    - 
                                       
4. Is de verwachting dat deze klachten (ondanks medische behandeling) langer dan drie
                                          jaar aanhouden?
                                     
                                    - 
                                       
5a. Wat is de invloed van de klachten op de visus?
                                     
                                    - 
                                       
5b. Kunt u aangeven in hoeverre betrokkene met hulpmiddelen in staat is schrift te kunnen
                                          lezen en plaatjes van dichtbij te kunnen herkennen? U kunt dit typeren als (vrijwel)
                                          nihil, zeer beperkt, beperkt, enigszins beperkt of (vrijwel) onbeperkt.
                                     
                                    - 
                                       
6a. Wat is de invloed van de klachten op het gehoor?
                                     
                                    - 
                                       
6b. Kunt u aangeven in hoeverre betrokkene met hulpmiddelen in staat is een telefoongesprek
                                          te voeren? U kunt dit typeren als (vrijwel) nihil, zeer beperkt, beperkt, enigszins
                                          beperkt of (vrijwel) onbeperkt.
                                     
                                    - 
                                       
7a. Hebben de klachten invloed op de spraak?
                                     
                                    - 
                                       
7b.  Zo ja, wilt u zo nauwkeurig mogelijk beschrijven waaruit deze spraakproblemen bestaan?
                                     
                                    - 
                                       
7c.  Kunt u aangeven of de spraak van betrokkene eerder te typeren valt als (vrijwel)
                                          nihil, zeer beperkt, beperkt, enigszins beperkt of (vrijwel) onbeperkt?
                                     
                                    - 
                                       
8a. Is er sprake van een verstandelijke beperking of geestelijke stoornis?
                                     
                                    - 
                                       
8b.  Kunt u aangeven of de verstandelijke beperking of geestelijke stoornis van betrokkene
                                          maakt dat zijn of haar cognitieve vaardigheden eerder te typeren valt als (vrijwel)
                                          nihil, zeer beperkt, beperkt, enigszins beperkt of (vrijwel) onbeperkt?
                                     
                                    - 
                                       
8c. Welke deskundige op het gebied van psychische ziektebeelden is door u geraadpleegd?
                                          Graag naam, datum en specialisme aangeven.
                                     
                                    - 
                                       
9. Indien sprake is van medische klachten anders dan genoemd in vraag 5 t/m 8, kunt u
                                          aangeven op welke wijze betrokkene door de medische klachten wordt belemmerd in het
                                          dagelijks leven?
                                     
                                    - 
                                       
10. Eventuele opmerkingen/aanvullingen:
                                     
                                 
                                 
                                 Naam arts: Dr .........
                                 
                                 Adres: .........
                                 
                                 Plaatsnaam, datum: .........
                                 
                                 Handtekening: .........
                                 
                                 (eventueel voorzien van stempel van arts)