De drie hierna genoemde, in de gegeven volgorde te doorlopen diagnostische fasen hebben
daarop betrekking.
2.1. Fase 1: (hetero-)anamnese en algemeen onderzoek
In deze eerste diagnostische fase moet worden nagegaan of voldaan wordt aan de prealabele
voorwaarden.
In de eerste plaats gaat het om kennisneming van de voorgeschiedenis – ook via derden
(hetero-anamnese) – en om het verkrijgen van een aantal elementaire diagnostische
gegevens ter uitsluiting van andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid.
Wanneer de onderzoekende arts (doorgaans de behandelend arts) twijfelt of wanneer
er onduidelijkheden bestaan over de anamnestische en diagnostische bevindingen, kan
het algemene onderzoek – of delen ervan – na enige tijd worden herhaald en/of een
andere (wederom niet bij de transplantatie betrokken) ter zake kundige arts geconsulteerd
worden.
Mede aan de hand van het algemene onderzoek dient voorts zekerheid te worden verkregen
over de dodelijke aard van het hersenletsel, de oorzaak ervan, alsmede over het ontbreken
van behandelingsmogelijkheden. Deze beoordeling dient steeds in handen te zijn van
een (kinder)neuroloog of een neurochirurg. Deze dient ten slotte, op grond van de
beschikbare anamnestische en algemeen diagnostische gegevens (lichamelijk onderzoek,
biochemisch onderzoek) zich ervan te vergewissen dat er geen oorzaken van bewusteloosheid
of reactieloosheid in het geding zijn die hersendooddiagnostiek onbetrouwbaar maken.
Dit betreft met name de volgende oorzaken:
-
– hypothermie (centrale lichaamstemperatuur gelijk aan, of lager dan 32°C)
-
– intoxicatie, te onderscheiden van therapeutische medicamenteuze neurodepressie (zoals
barbituraatcoma)
-
– hypotensie (systolische bloeddruk gelijk aan, of lager dan 80 mm Hg of 10,7 kPa)
-
– blokkade van de neuromusculaire overgang
-
– ernstige biochemische of metabole stoornis, voor zo ver deze geen onderdeel is van
het falen van hersenstam of verlengde merg.
Hieronder volgt een toelichting.
Hypothermie
Onderkoeling (hypothermie) is meestal het gevolg van ongevallen bij lage temperatuur
(winter, verdrinking, koelcellen), maar kan ook onderdeel zijn van falen van het verlengde
merg. Meting van de centrale lichaamstemperatuur en de reactie op behandeling geven
uitsluitsel. Voor de hersendooddiagnose moet de (centrale) lichaamstemperatuur tot
boven de 32°C zijn gebracht.
Intoxicatie
Kennisneming van de voorgeschiedenis, ook via derden (hetero-anamnese), en van de
omstandigheden waarin de betrokkene is aangetroffen, kunnen gegevens opleveren over
het al dan niet bestaan van een relevante intoxicatie, bijvoorbeeld door alcohol,
drugs, of bepaalde geneesmiddelen. Deze intoxicaties kunnen enerzijds het stellen
van de diagnose hersendood bemoeilijken en anderzijds de organen ongeschikt maken
voor transplantatie. Ook bij ongevalspatiënten kan dit de diagnose «hersendood» belemmeren,
hetzij omdat de betrokkenen bepaalde medicijnen of andere stoffen zelf innamen, hetzij
omdat medicijnen werden toegediend. Bij aanwijzingen voor een intoxicatie – te onderscheiden
van therapeutische medicamenteuze neurodepressie: zie hierna – moet men de betrokken
(gif)stoffen opsporen in bloed of urine. Wanneer de intoxicatie niet op deze wijze
kan worden gedetermineerd en de nadelige klinische effecten op de functie van hersenen
of andere organen niet kan worden opgeheven, is vaststelling van de hersendood ten
behoeve van orgaandonatie niet mogelijk.
Bijzondere situatie: therapeutische medicamenteuze neurodepressie
Dit betreft een gerichte behandeling met geneesmiddelen – zoals sedativa, hypnotica,
anesthetica, of anti-epileptica – ter voorkoming van verdere hersenschade. Ter bestrijding
van hersenoedeem en verhoogde intracraniële druk worden vooral barbituraten toegepast
(barbituraatcoma), met name bij ongevalspatiënten. Deze middelen kunnen de gebruikelijke
testen van de hersenfuncties beïnvloeden (demping van hersenactiviteit kan een fout-positieve
testuitslag geven, geen fout-negatieve). Het vaststellen van de hersendood is in deze
gevallen mogelijk door uitbreiding van het aanvullende onderzoek met transcranieel
Doppleronderzoek (TCD) en CT-angiografie (CTA).
Hypotensie
Blijkt bij meting de systolische bloeddruk te laag dan spreekt men van hypotensie.
Bij volwassenen geldt dit bij een druk die lager is dan 80 mm Hg of 10,7 kPa. Bij
kinderen zijn in de literatuur geen getalsmatige definities voor hypotensie voorhanden,
mede gezien de sterke leeftijdsafhankelijkheid. Een systolische druk die meer dan
twee standaarddeviaties ligt onder de gemiddelde waarde (overeenkomend met de P-2,5
waarde ofwel de 2,5%-ondergrenswaarde) voor de desbetreffende kinderleeftijd, betekent
zeker hypotensie (zie tabel 1).
Of de hypotensie onderdeel is van de betrokken aandoening (hypovolemische shock),
dan wel van het falen van het verlengde merg, is te beoordelen aan de hand van de
reactie op behandeling. Reageert de bloeddruk moeizaam op bloeddrukverhogende therapie,
dan wijst dit op uitval van de desbetreffende hersenfunctie (verlengde merg). Aangepaste
behandeling, namelijk het voorkomen van een te grote bloeddrukdaling is dan nodig.
Bij te lage bloeddruk is de in dit protocol bedoelde verdere hersendooddiagnostiek
(zoals apneutest, TCD of CTA) niet betrouwbaar uit te voeren.
Blokkade van de neuromusculaire overgang
Ook deze situatie maakt hersendooddiagnostiek in beginsel onbetrouwbaar. Vaak betreft
het blokkering door toediening van specifieke geneesmiddelen bij anesthesie of kunstmatige
beademing. Wanneer, door het beschikbaar komen van nieuwe middelen, de blokkade zonder
beïnvloeding van andere orgaansystemen kan worden opgeheven, dan kan de hersendooddiagnostiek
betrouwbaar worden uitgevoerd.
Ernstige biochemische of metabole stoornis
Het gaat hier om uitsluiting van stoornissen die geen onderdeel zijn van het falen
van hersenstam of verlengde merg, zoals coma veroorzaakt door metabole of endocriene
stoornissen (uremisch coma, hypoglycemisch coma, coma hepaticum, en dergelijke).
2.2. Fase 2: klinisch-neurologisch onderzoek
In deze fase kan door middel van klinisch-neurologisch onderzoek een aantal voor de
hersenen, hersenstam of verlengde merg kenmerkende functies worden beoordeeld. Blijkt
bij een van de hierna volgende testen dat de onderzochte functie geheel of gedeeltelijk
intact is, dan is er geen sprake van hersendood.
Het klinisch-neurologisch onderzoek dient steeds door een niet bij de eventuele transplantatie
betrokken (kinder)neuroloog of neurochirurg te geschieden. Bij twijfel over de bevindingen
kan het onderzoek na enige tijd worden herhaald en/of een andere, wederom niet bij
de eventuele transplantatie betrokken, (kinder)neuroloog danwel neurochirurg geconsulteerd
worden.
Blijkens het klinisch-neurologisch onderzoek moet er sprake zijn van:
-
1. afwezigheid van bewustzijn, blijkend uit het ontbreken van reacties op (pijn)prikkels,
zoals vastgelegd in de Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen en in de Pediatric
Glasgow Coma Scale (PGCS) voor kinderen jonger dan 6 jaar.
-
2. afwezigheid van hersenstamreflexen, namelijk:
-
3. aanwijzing(en) voor de afwezigheid van spontane ademhaling.
2.3. Fase 3: aanvullend onderzoek
De definitieve diagnose «hersendood» komt tot stand met behulp van de zogenoemde aanvullende
diagnostiek bestaande uit het aantonen van:
-
1. de afwezigheid van elektrische hersenactiviteit, blijkend uit een iso-elektrisch elektro-encefalogram
(EEG), en
-
2. het ontbreken van spontane ademhaling, aangetoond door middel van de apneutest.
Diagnostiek bij kinderen jonger dan één jaar: twee routes
Voor het stellen van de definitieve diagnose «hersendood» kan men twee routes volgen:
Route 1: herhaling van onderzoek
Bij deze methode wordt het gebruikelijke protocol gevolgd: vaststelling van de prealabele
voorwaarden, klinisch-neurologisch onderzoek, EEG en apneutest. De definitieve diagnose
«hersendood» komt vervolgens tot stand na herhaling van klinisch-neurologisch onderzoek
en EEG. De herhaling van testen, na een bepaalde observatietijd, is nodig om zekerheid
te verkrijgen over de interpretatie van de klinische verschijnselen en voor vaststelling
van de irreversibiliteit van het volledige functieverlies. Soms is de interpretatie
van de klinische verschijnselen bemoeilijkt. Zo kunnen bij aanzienlijk te vroeg geboren
zuigelingen de hersenstamreflexen nog onvolledig ontwikkeld zijn. Voorts is bij jonge
zuigelingen de calorische vestibulaire stimulatie zeer moeilijk beoordeelbaar. Daarnaast
kunnen bij zuigelingen en jonge kinderen spinale ontremmingsreflexen de bepaling van
de motorische respons van de comascore moeilijk interpreteerbaar maken.
De gewenste observatieperiode is afhankelijk van de leeftijd. Gedurende deze periode
mogen zich geen tekenen van zich herstellende hersenfunctie voordoen. De vereiste
observatieperiode bedraagt bij kinderen:
-
– in de neonatale periode (eerste levensweek): 48 uur;
-
– daarna tot de leeftijd van twee maanden: 24 uur;
-
– in de leeftijd van twee tot twaalf maanden: 12 uur.
Sinds de opstelling van richtlijnen door de Amerikaanse Task Force for the Determination
of Brain Death in Children in 1987 zijn geen publicaties verschenen die voor kinderen
na het eerste levensjaar een aparte procedure, zoals hantering van lange observatietijden,
rechtvaardigen.
Route 2: uitgebreider aanvullend onderzoek
Bij deze methode, toepasbaar bij kinderen zonder cor-vitium, wordt in plaats van herhaling
van testen, de diagnostiek uitgebreid met TCD en CTA. Deze handelwijze is toegestaan
als alternatief voor route 1 (herhaling van onderzoek bij kinderen kan een lange wachttijd
betekenen alvorens de diagnose «hersendood» is te stellen) maar is vereist bij kinderen
die behandeld zijn met barbituraten (barbituraatcoma) of andere vormen van therapeutische
medicamenteuze neurodepressie (zie 2.3.2).
Worden karakteristieke TCD-patronen (reverberating pattern of systolic spikes) gevonden,
dan wijst dat op afwezigheid van hersencirculatie. De diagnose «hersendood» wordt
daarna definitief wanneer CTA de conclusies van TCD bevestigt.
Opmerkingen
TCD is bruikbaar bij een voldoende starre schedel: een fout-negatieve, maar geen fout-positieve,
TCD-uitslag is mogelijk bij een flexibele schedel of open schedelnaden (zuigelingen).
De methode dient niet te worden toegepast bij kinderen met een nog niet gecorrigeerd
cor-vitium, bijvoorbeeld ernstige aortaklepinsufficiëntie. Het bloed kan dan extra-
en intracranieel heen en weer stromen, waarbij een TCD-patroon kan ontstaan dat lijkt
op een voor cerebrale circulatiestilstand karakteristiek signaal (reverberating pattern): een fout-positieve TCD-uitslag.
Bijzondere omstandigheden
Dit betreft situaties waarin het klinisch-neurologisch of aanvullend onderzoek beïnvloed
kan zijn door toegediende geneesmiddelen of situaties waarin een aanvullende testmethode
niet goed uitvoerbaar blijkt te zijn.
Therapeutische medicamenteuze neurodepressie
Bij personen die behandeld zijn met barbituraten (barbituraatcoma) of andere vormen
van medicamenteuze neurodepressie kunnen de dempende geneesmiddelen het klinisch-neurologisch
onderzoek, het EEG en de apneutest beïnvloeden. Geven deze testen een respons, dan
is er geen sprake van hersendood. Eventueel verder op hersendood gericht diagnostisch
onderzoek heeft dan geen zin. Omgekeerd betekent het ontbreken van een respons niet
met zekerheid dat hersendood is ingetreden. In dat geval is uitbreiding van aanvullend
onderzoek nodig met TCD en CTA.
Worden karakteristieke TCD-patronen (reverberating pattern of systolic spikes) gevonden,
dan wijst dat op afwezigheid van hersencirculatie. De diagnose «hersendood» wordt
daarna definitief wanneer CTA de conclusies van TCD bevestigt.
EEG of apneutest niet uitvoerbaar
Indien het maken van een EEG niet mogelijk is (beschadigde schedel en dergelijke)
of indien blijkt dat de apneutest niet goed uitvoerbaar is (optreden van ernstige
hartritmestoornissen; sterke bloeddrukdaling als gevolg van de test; spontane ademhaling
onmogelijk door hoge cervicale ruggemerglesie, of een dubbelzijdige lesie van de nervus
phrenicus) dan wel voor de betrokken patiënt als te risicovol wordt beschouwd, kan
TCD, gevolgd door CTA uitgevoerd bij de vereiste minimale systolische bloeddruk, voor
deze testen in de plaats komen.
Bij kinderen jonger dan één jaar moet men in deze omstandigheden het klinisch-neurologisch
onderzoek herhalen, vervolgens TCD uitvoeren en, als deze test op cerebrale circulatiestilstand
wijst, CTA verrichten voor het definitieve antwoord.