Afgegeven overeenkomstig de bepalingen van artikel VII van het Internationaal Verdrag
inzake de wettelijke aansprakelijkheid voor schade door verontreiniging door olie,
1992.
Naam van het schip
|
Onderscheidingsnummer of -letter
|
Plaats van teboekstelling
|
Naam en adres eigenaar
|
Hiermede verklaart ondergetekende dat met betrekking tot het bovengnoemde schip een
verzekeringspolis van kracht is of een andere financiële zekerheid is gesteld, die
voldoet aan de vereisten van artikel VII van het Internationaal Verdrag inzake de
wettelijke aansprakelijkheid voor schade door verontreiniging door olie, 1992.
Aard van de zekerheid.....................................................................................
Duur der zekerheid..........................................................................................
Naam en adres van de verzekeraar(s) en/of peroon die de zekerheid stelt
Naam..............................................................................................................
Adres..............................................................................................................
Dit certificaat is geldig tot.................................................................................
Afgegeven of gewaarmerkt door de Regeling van ......................................
(volledige aanduiding van de Staat)
Te................................................................................(Plaats)
de................................................................................(datum)
(Handtekening en hoedanigheid van de met de afgifte of waarmerking belaste ambtenaar)
Toelichting
-
1. Indien gewenst kan bij de aanduiding van de Staat en verwijzing worden opgenomen naar
de bevoegde overheidsinstantie van het land waar het certificaat wordt afgegeven.
-
2. Indien het totale bedrag van de zekerheid uit meer dan één bron afkomstig is, moeten
de uit elk daarvan afkomstige bedragen en de bronnen daarvan afzonderlijk worden vermeld.
-
3. Indien de zekerheid is gesteld in meerdere vormen, moet elk daarvan worden vermeld.
-
4. In de opgave „Duur der zekerheid” moet de datum worden vermeld waarop die zekerheid
van kracht wordt.