Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven – Tweede aanvraagronde
|
Aanvraag als bedoeld in artikel 12a van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering
bodem 2022
|
Indienen via
|
spukbodem@minienw.nl
|
Uiterlijk
|
31 oktober 2022
|
Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel <jjjjmmdd – Aanvraag [naam specifieke
uitkering] [onderdeel regeling] [naam organisatie]>.
Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand
e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering]
[naam organisatie].
Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende
aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen.
|
|
Gegevens Aanvrager
|
Bevoegd gezag
|
|
Postadres
|
|
Postcode en plaats
|
|
IBAN rekeningnummer en bewijs dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat.
|
|
Contactpersoon
|
|
Rechtstreeks telefoonnummer
|
|
E-mail
|
|
|
Totaaloverzicht Aanvraag per element
|
Kosten per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor
budget wordt aangevraagd1
|
Naam projecten/locaties en Wbb-locatiecodes waarvoor uitkering voor 2022 wordt aangevraagd2
|
Totale kosten project (inclusief btw) in euro’s
|
Totale btw in euro’s
|
Compensabele btw in euro’s
|
Bedrag dat wordt aangevraagd3
|
1. individuele spoedlocaties
|
...........................
...........................
...........................
|
€ ..................
€ ..................
€ ..................
|
€ ..................
€ ..................
€ ..................
|
€ ..................
€ ..................
€ ..................
|
€ ..................
€ ..................
€ ..................
|
2. gebiedsgericht grondwaterbeheer
|
...........................
...........................
...........................
|
€ ..................
€ ..................
€ ..................
|
€ ..................
€ ..................
€ ..................
|
€ ..................
€ ..................
€ ..................
|
€ ..................
€ ..................
€ ..................
|
3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen
|
...........................
...........................
...........................
|
€ ..................
€ ..................
€ ..................
|
€ ..................
€ ..................
€ ..................
|
€ ..................
€ ..................
€ ..................
|
€ ..................
€ ..................
€ ..................
|
4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond
|
...........................
...........................
...........................
|
€ ..................
€ ..................
€ ..................
|
€ ..................
€ ..................
€ ..................
|
€ ..................
€ ..................
€ ..................
|
€ ..................
€ ..................
€ ..................
|
Totaal aangevraagd bedrag
|
€ ..................
|
€ ..................
|
€ ..................
|
€ ..................
|
|
Naam project/locatie
|
Korte toelichting per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen
of waarvoor aanvullend budget wordt aangevraagd4
|
1. individuele spoedlocaties
|
|
|
|
|
|
|
2. gebiedsgericht grondwaterbeheer
|
|
|
|
|
|
|
3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen
|
|
|
|
|
|
|
4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ondertekening
|
De aanvrager verklaart hierbij:
|
□
|
Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd
in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal
als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast.
|
□
|
Dat in dit aanvraagformulier middelen worden aangevraagd voor andere activiteiten
of locaties dan opgenomen in de aanvraag van mei 2022 en dat er dus geen sprake is
van het twee keer aanvragen van een specifieke uitkering voor dezelfde activiteit.
|
□
|
Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt.
|
□
|
Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen.
|
Plaats
|
|
Datum
|
|
Naam
|
|
Functie
|
|
Handtekening contactpersoon
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bijlage 1. Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten)
|
|
Naam organisatie 1
|
|
Contactpersoon
|
|
rechtstreeks telefoonnummer
|
|
e-mail
|
|
rol
|
|
Naam organisatie 2
|
|
Contactpersoon
|
|
rechtstreeks telefoonnummer
|
|
e-mail
|
|
rol
|
|
Naam organisatie 3
|
|
Contactpersoon
|
|
rechtstreeks telefoonnummer
|
|
e-mail
|
|
rol
|
|
Naam organisatie 4
|
|
Contactpersoon
|
|
Rechtstreeks telefoonnummer
|
|
e-mail
|
|
rol
|
|