Onderdeel A. Bestuurdersverklaring
Ondergetekende, bevoegd op grond van het bij deze aanvraag overgelegde uittreksel
uit het handelsregister, de overgelegde statuten en/of de overgelegde volmacht, verklaart
dat de informatie die in deze aanvraag is verstrekt juist en volledig is.
Naam: ....
Plaats: .....
Datum: .....
Handtekening: .....
Onderdeel B. De aanvrager
B.1. Algemeen
-
a) Statutaire naam aanvrager: .....
-
b) Rechtsvorm, met vermelding van het recht van het land dat deze rechtsvorm beheerst
(bijvoorbeeld Besloten vennootschap naar Nederlands recht’): ....
-
c) Vestigingsplaats, en als deze niet dezelfde zijn, de statutaire zetel en de zetel
van het hoofdbestuur: ....
-
d) (Een beschrijving van) Het doel en van de feitelijke werkzaamheden van de aandeelhouders
van de aanvrager, voor zover deze aandeelhouders rechtspersonen zijn: .....
-
e) Nummer van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register:
.....
-
f) Land van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: .....
-
g) Beherende instantie van het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: ....
-
h) E-mailadres: .....
-
i) Het telefoonnummer waarop in geval van bijzondere omstandigheden als bedoeld in artikel 18 van de Regeling aanvraag- en veilingprocedure vergunningen voor digitale radio-omroep
DAB+ laag 4 (hierna: de Regeling) de vertegenwoordigingsbevoegden, bedoeld in onderdeel
B.2, tijdens de veiling bereikbaar is: .....
Bij de aanvraag wordt gevoegd:
-
j) Recente uittreksels van de aanvrager uit het handelsregister of daarmee vergelijkbaar
register, niet ouder dan een maand gerekend vanaf de datum van indiening van de aanvraag;
-
k) Statuten van de aanvrager;
-
l) De ingevolge de Regeling vereiste ondertekende verklaringen, overeenkomstig bijlagen III en IV van de Regeling (zie de artikelen 7 en 10 van de Regeling);
-
m) Een kopie van de toestemming van het Commissariaat voor de Media, bedoeld in artikel 3.1 van de Mediawet 2008 (zie artikel 8 van de Regeling).
B.2. Vertegenwoordigingsbevoegdheid
Opgave van degene(n) die bevoegd is (zijn) om de aanvrager rechtsgeldig te vertegenwoordigen
in verband met deze aanvraag en alle handelingen gedurende de veilingprocedure, met
opgave van eventuele beperkingen met betrekking tot die vertegenwoordigingsbevoegdheid.
Indien de vertegenwoordigingsbevoegdheid niet blijkt uit het handelsregister of een
daarmee vergelijkbaar register, maar uit een volmacht, moet een kopie van de volmacht
worden bijgevoegd.
Indien de vertegenwoordigingsbevoegdheid blijkt uit de statuten, wordt het betrokken
artikelnummer van de statuten vermeld.
b.2.1. Functionaris 1
Naam: .....
Volledige voornamen: .....
Functie bij aanvrager: .....
Soort identiteitsbewijs: .....
Nummer identiteitsbewijs: .....
Vertegenwoordigingsbevoegdheid: .....
Opgave van beperkingen van bevoegdheid: .....
Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: .....
Handtekening: .....
b.2.2. Functionaris 2
Naam: .....
Volledige voornamen: .....
Functie bij aanvrager: .....
Soort identiteitsbewijs: .....
Nummer identiteitsbewijs: .....
Vertegenwoordigingsbevoegdheid: .....
Opgave van beperkingen van bevoegdheid: .....
Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: ....
Handtekening .....
b.2.3. Functionaris 3
Naam: .....
Volledige voornamen: .....
Functie bij aanvrager: .....
Soort identiteitsbewijs: .....
Nummer identiteitsbewijs: .....
Vertegenwoordigingsbevoegdheid: .....
Opgave van beperkingen van bevoegdheid: .....
Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: .....
Handtekening .....
b.2.4. Functionaris 4
Naam: .....
Volledige voornamen: .....
Functie bij aanvrager: .....
Soort identiteitsbewijs: .....
Nummer identiteitsbewijs: .....
Vertegenwoordigingsbevoegdheid: .....
Opgave van beperkingen van bevoegdheid: .....
Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: .....
Handtekening .....
B.3. Statutaire en financiële positie
B.3.1 De aanvrager is een rechtspersoon, opgericht in overeenstemming met het recht
van een van de lidstaten van de Europese Unie of een van de overige staten die partij
zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte en heeft zijn
statutaire zetel, zijn hoofdbestuur of zijn hoofdvestiging binnen de Europese Economische
Ruimte.
B.3.2 De aanvrager is wel/niet*ontbonden.
B.3.3 De aanvrager is wel/niet* failliet verklaard.
B.3.4 De aanvrager heeft wel/niet* eigen aangifte tot faillissement gedaan.
B.3.5 Een verzoek tot faillissement van de aanvrager is wel/niet* ingediend.
B.3.6 Aan de aanvrager is wel/geen* surseance van betaling verleend.
B.3.7 De aanvrager heeft wel/geen* aanvraag tot surseance van betaling gedaan.
*Doorhalen wat niet van toepassing is.
B.4. Verklaring notaris
Ondergetekende, notaris te .....(plaatsnaam)
Verklaart, zonder voorbehoud, dat:
-
(i) de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder B.1, sub a, b, c, e, f, g en
k, B.3.1, B.3.2, B.3.3 en B.3.6 door hem is geverifieerd en juist en volledig is bevonden;
-
(ii) dat de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder B.1, sub j, B.3.4, B.3.5
en B.3.7 door hem naar beste kunnen is geverifieerd en naar zijn oordeel juist en
volledig is;
-
(iii) de personen genoemd bij B.2 door hem/haar zijn geïdentificeerd in persoon, volgens
de regels van de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme, ten behoeve van de minister, ten bewijze waarvan een kopie van het identiteitsbewijs
aan de hand waarvan verificatie van de identiteit heeft plaatsgevonden hierbij wordt
gevoegd, en dat die personen in zijn bijzijn zijn/haar handtekening heeft geplaatst
bij B.2.
Naam: .....
Plaats .....
Datum: ....
Handtekening
.....
De verklaring van de notaris mag desgewenst door middel van een bijlage worden verstrekt.
Onderdeel C. Specificatie aanvraag
C.1
Mijn aanvraag heeft betrekking op ........................... <<invullen aantal vergunningen voor digitale radio-omroep waarvoor u in aanmerking
wenst te komen>> vergunningen voor digitale radio-omroep die blijkens het bekendmakingsbesluit worden
verdeeld.
NB: Het aantal vergunningen voor digitale radio-omroep waar u over wenst te beschikken
is van belang voor:
a. het aantal activiteitspunten waarover u aan het begin van de veiling kan beschikken;
b. de omvang van de zekerheidsstelling, bedoeld in artikel 5 van de Regeling;
c. de omvang van de financiële draagkracht die u ingevolge artikel 7 van de Regeling moet onderbouwen.
|
C.2
Mijn voorkeur gaat uit naar:
In onderstaande tabel vermeldt u naar welke vergunningen uw voorkeur uit gaat. Het
aantal voorkeuren dat u in onderstaande tabel vermeldt is gelijk aan het aantal vergunningen
voor digitale radio-omroep waarop uw aanvraag ingevolge onderdeel C.1 betrekking heeft.
Daarbij kunt u er voor kiezen om het in onderdeel C.1 vermelde aantal vergunningen
te verdelen over de verschillende allotments. In geval uw voorkeur naar slechts één
allotment uit gaat, kunt u het totale in onderdeel C.1 vermelde aantal bij het desbetreffende
allotment van uw voorkeur vermelden.
Allotment
|
Aantal vergunningen
|
Voorkeur allotment 7A
|
|
Voorkeur allotment 9D-N
|
|
Voorkeur allotment 9D-Z
|
|
NB: De door u vermelde voorkeuren zijn uitsluitend van belang voor het bepalen van
de noodzaak van veilen van de beschikbare vergunningen voor digitale radio-omroep
op grond van artikel 11 van de Regeling.
|