Van een fout in de verantwoording is sprake wanneer gebleken is dat (een gedeelte
van) een post niet in overeenstemming is met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering, de Wet Marktordening gezondheidszorg, NZa beleidsregels, Nadere Regels van de NZa, tarieven en prestaties van de NZa en
de inrichtingsvoorschriften van het ‘Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet’
van Zorginstituut Nederland.
Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is daarom niet toegestaan
(dus ook niet voor balansposten).
Incidentele/structurele fouten
Bij fouten in de verantwoording kan onderscheid gemaakt worden in incidentele en structurele
fouten.
Van een incidentele (geïsoleerde) fout is sprake als het een toevallige fout betreft.
Kenmerkend voor incidentele fouten is dat er in principe geen herhaling optreedt van
de geconstateerde fout.
Van een structurele fout is sprake als de oorzaak van de fout is gelegen in (onderdelen
van) het systeem van uitvoering, waardoor fouten met een (zeker) herhalingskarakter
(kunnen) optreden.
Structurele fouten moeten niet alleen verder worden uitgezocht en in totaliteit worden
gecorrigeerd, maar ook het systeem van uitvoering waardoor de fouten zijn ontstaan
dient te worden geëvalueerd (o.a. opname in risicoanalyse, aanpassing systeem).
Onzekerheden
Een onzekerheid in de controle doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende (controle-)c.q.
ongeschikte informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als goed of fout
aan te merken.
De zorgverzekeraar dient alle geconstateerde fouten te corrigeren in de verantwoording.
Dit geldt dus ook voor fouten die onder de materialiteit blijven. Indien sprake is
van extrapolatie van incidentele fouten, hoeft deze extrapolatie niet gecorrigeerd te worden.
Nog niet weggenomen onzekerheden moeten zo goed mogelijk worden gekwantificeerd naar
de impact op de verantwoording. Aannames die gebruikt worden bij deze berekening moeten
onderbouwd worden opgenomen in het dossier. Voor de definitieve verantwoordingen geldt
dat de onzekerheden die de zorgverzekeraar om een bepaalde reden objectief niet kan
oplossen, hij deze in een foutentabel opneemt en hij deze vermeldt in de bestuursverklaring
met vermelding van de objectieve verhindering om niet te kunnen corrigeren. Het uitgangspunt
is dat de zorgverzekeraar alle onzekerheden moet onderzoeken, oplossen en corrigeren.
Omdat de kosten van prestaties in de jaarstaat in jaar t-2 definitief worden, is het
toegestaan om fouten in kosten van prestaties voor de jaren t en t-1 in een volgende
jaarstaat te corrigeren als aan de volgende randvoorwaarden is voldaan:
-
− de niet-gecorrigeerde fouten hebben geen invloed op de strekking van de controleverklaring.
De niet-gecorrigeerde fouten mogen dus niet zo materieel zijn dat hierdoor bijvoorbeeld
een niet-goedkeurende verklaring wordt afgegeven, terwijl als de fouten wel zouden
zijn gecorrigeerd wel een goedkeurende verklaring zou zijn afgegeven;
-
− de zorgverzekeraar kwantificeert de fouten en onzekerheden en vermeldt de onjuistheden
en onzekerheden in de bestuursverklaring, inclusief toelichting. De zorgverzekeraar
geeft aan dat de niet-gecorrigeerde fouten in de volgende verantwoording worden gecorrigeerd
en de onzekerheden nader worden uitgezocht;
-
− de accountant neemt in zijn dossier een foutentabel met toelichting op met daarin
opgenomen de niet-gecorrigeerde fouten en onzekerheden;
-
− de accountant stelt vast dat de fouten en onzekerheden van het jaar t uiterlijk in
t+2 zijn verwerkt.
Signalen
De zorgverzekeraars kennen naast fouten en onzekerheden ook signalen. Onzekerheden
en fouten zullen door de zorgverzekeraars moeten worden opgenomen in de foutentabel,
signalen echter niet en hoeven daarom ook niet te worden gekwantificeerd. De zorgverzekeraar
dient aantoonbaar de signalen verder te onderzoeken. Indien uit dit onderzoek een
signaal een ‘false positive’ betreft, heeft dit geen consequenties voor de foutentabel.
Indien een signaal onderzoekwaardig is, zal deze als risico moeten worden aangemerkt
en wordt deze als onzekerheid/fout aangemerkt op de foutentabel. Indien de zorgverzekeraar
onderzoek doet door middel van datamining (blanco detectie) en waarbij nog onbekend
is of de uitkomsten betrekking hebben op bestaande risico’s, dienen deze als signalen
te worden aangemerkt.
Lopende invalsonderzoeken van de NZa en het Openbaar Ministerie (OM)
Er kunnen onzekerheden zijn door invalsonderzoeken van de NZa of OM die bij zorgaanbieders
zijn gedaan waarvan de uitkomst (nog) niet openbaar bekend is gemaakt. Voor zover
de uitkomsten hiervan niet redelijkerwijs door de zorgverzekeraar en/of accountant
zijn in te schatten, hoeft de accountant van de zorgverzekeraars hier in de evaluatie
voor de strekking van de in dit protocol gevraagde accountantsproducten geen rekening
te houden. Wel dient de zorgverzekeraar de kwestie in de bestuursverklaring te vermelden.
De zorgverzekeraar stelt per gecontroleerde verantwoording een bestuursverklaring
op waarin aangegeven is of alle geconstateerde fouten zijn gecorrigeerd. Geconstateerde
onzekerheden die de zorgverzekeraar niet (tijdig) kan oplossen neemt hij (gekwantificeerd)
op in de bestuursverklaring, inclusief foutentabel met een omschrijving van de aard
van de onzekerheid.
Handelswijze accountant
De accountant dient na te gaan of de zorgverzekeraar met fouten, onzekerheden en signalen
is omgegaan zoals hiervoor is vermeld. De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek
geconstateerde onjuistheden aan de zorgverzekeraar, omdat de zorgverzekeraar deze
dient te corrigeren.