Aanvraagformulier
Lees voor het invullen van het formulier eerst de toelichting op het aanvraagformulier
met informatie over het verstrekken van subsidie voor de reeds uitgevoerde sanering
van asbestbevattende wegen en asbestbevattende stroken. Indien u onjuiste gegevens
verstrekt, kan de beschikking op een aanvraag met betrekking tot de subsidievaststelling
door de minister voor een reeds uitgevoerde sanering van asbestbevattende wegen of
asbestbevattende stroken worden ingetrokken of ten nadele van u worden gewijzigd.
Waar * is aangegeven, wordt u verzocht door te halen wat niet van toepassing is.
1. Gegevens aanvrager:
-
a. naam bedrijf, instelling of particulier:
-
b. inschrijfnummer Kamer van Koophandel bedrijf of instelling (indien van toepassing):
-
c. plaats Kamer van Koophandel waar bedrijf of instelling is ingeschreven (indien van
toepassing):
-
d. naam van tot rechtshandelingen bevoegde contactpersoon van bedrijf of instelling (indien
van toepassing):
-
e. straatnaam en huisnummer:
-
f. postcode en plaats:
-
g. provincie: Overijssel/Gelderland*
-
h. telefoonnummer:
-
i. telefaxnummer:
2. Plaats en oppervlak van de gesaneerde asbestbevattende weg en/of de asbestbevattende
stroken:
3. Andere vragen over de asbestbevattende weg:
-
a. bevindt de weg zich binnen een straal van 12 kilometer rond de voormalige gemeente
Goor of de gemeente Harderwijk, te rekenen vanaf de gemeentegrens? ja/nee/onbekend*
-
b. sinds wanneer bent u eigenaar van de weg?
-
c. is het asbest na 1 oktober 1978 op de weg aangebracht? ja/nee/onbekend
-
d. is het asbest na 1 juli 1993 op de weg aangebracht? ja/nee/onbekend*
-
e. is het asbest dat op de weg is aangebracht, rechtstreeks afkomstig van Eternit in
de gemeente Hof van Twente of Asbestona in de gemeente Harderwijk? ja/nee/onbekend*
-
f. is de opdracht tot sanering van de weg, voorzover die weg is gelegen rondom de voormalige
gemeente Goor of rondom de gemeente Harderwijk, verleend tussen 1 juli 2003 en 15
mei 2006? ja/nee*
-
g. is de sanering uitgevoerd door een deskundig bedrijf? ja/nee*
-
h. heeft er voorafgaande aan de sanering door een daartoe deskundig bedrijf een onderzoek
plaats gevonden of er sprake was van een asbestbevattende weg dan wel asbestbevattende
stroken? ja/nee*
4. Voor welke subsidie wenst u in aanmerking te komen? Omcirkel een van de onderstaande
mogelijkheden:
-
a. Het laten verwijderen van het asbest uit de weg inclusief en indien van toepassing
voor het op de weg hebben laten aanbrengen van zand of menggranulaat, en/of
-
b. Het laten verwijderen van het asbest uit de asbestbevattende stroken.
5. Bijgevoegde bescheiden die noodzakelijk zijn voor de behandeling van en de beslissing
op de aanvraag:
-
a. kadastraal uittreksel op A3- of A4-formaat;
-
b. kaart behorende bij het kadastrale uittreksel op A3- of A4-formaat, waarop de asbestbevattende
weg is gemarkeerd;
-
c. bewijsstukken van de gemaakte kosten;
-
d. bewijsstukken waaruit blijkt dat, en wanneer, de opdracht is verleend en uitgevoerd;
-
e. bewijsstukken waaruit blijkt dat de concentratie serpentijnasbest, vermeerderd met
tien maal de concentratie amfiboolasbest, beide bepaald volgens NEN 5897, uitgave
december 2005, in de weg of de stroken voor de sanering meer was dan honderd milligram
per kilogram.
6. Bijgevoegde bescheiden die noodzakelijk zijn indien de afstand tussen de weg of
de stroken en de voormalige gemeente Goor of de gemeente Harderwijk meer dan twaalf
kilometer bedraagt:
-
a. bewijsstukken waaruit blijkt dat het asbestbevattend afval waarmee de weg is verhard
rechtstreeks afkomstig is van de firma Eternit te Hof van Twente of van de firma Asbestona
te Harderwijk;
-
b. bewijsstukken waaruit blijkt dat het asbest voor 1 oktober 1978 op de weg of de stroken
is aangebracht indien de weg crocidoliet (blauw asbest) bevat respectievelijk voor
1 juli 1993 op de weg of de stroken is aangebracht indien de weg of de stroken geen
crocidoliet bevat.
7. Ruimte voor aanvullende opmerkingen:
...........................................................
...........................................................
8. Verklaring:
Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.
Ik verklaar mijn eventuele aanspraken op grond van onrechtmatige daad jegens Asbestona
of Eternit, dan wel een dochtermaatschappij van Asbestona of Eternit, een rechtspersoon
waarin Asbestona of Eternit deelneemt of een anderszins organisatorisch aan Asbestona
of Eternit verbonden eenheid, voor zover het betreft saneringskosten gemaakt in het
kader van deze regeling, over te dragen aan de Staat (in dezen vertegenwoordigd door
de Minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer).
9. Ondertekening:
-
a. plaats:
-
b. datum:
-
c. handtekening:
Het ingevulde formulier zenden naar: Ministerie van VROM, directie SAS, postbus 30945,
(IPC 645) 2500 GX Den Haag. Het ingevulde formulier moet voor 1 juli 2007 zijn ontvangen.
VROM zendt u een bericht van ontvangst van de aanvraag.
Toelichting op het aanvraagformulier
Algemeen
Vul dit formulier volledig in. Indien u meer dan één asbestbevattende weg in eigendom
heeft die in uw opdracht gesaneerd is in de periode 1 juli 2003 tot 15 mei 2006, dient
u voor elke weg een apart aanvraagformulier in te vullen. Indien een vraag niet van
toepassing is, ‘n.v.t.’ invullen. Het formulier dient gebruikt te worden voor het
aanvragen van subsidie voor een in eigen beheer en voor eigen kosten uitgevoerde sanering
van asbestbevattende wegen en stroken. Indien u vragen hebt over de invulling van
dit formulier of deze regeling, kunt u contact opnemen met het het Ministerie van
VROM, directie SAS, postbus 30945, 2500 GX Den Haag.
Toelichting op de vragen
2. Plaats en oppervlak van de weg
Het onder a genoemde kadastrale uittreksel mag niet ouder zijn dan een maand. U kunt
het, evenals de bijbehorende kaart, (tegen vergoeding van de kosten) opvragen bij
de desbetreffende kadastervestiging.
-
– Kadaster Overijssel, Zwolle, telefoon 038-4695666;
-
– Kadaster Gelderland, Arnhem, telefoon 026-3226111;
-
– Kadaster Flevoland, Lelystad, telefoon 0320-290222.
Onder ‘bermen’ in de onderdelen 2d en 2e, worden ook taluds verstaan.
5. Bijgevoegde bescheiden die noodzakelijk zijn voor de behandeling van en de beslissing
op de aanvraag
U moet (kopieën van) de volgende stukken bij de aanvraag voegen:
-
– bewijs van eigendom en ligging van weg en/of stroken (kadastrale uittreksel, inclusief
kaart);
-
– bewijsstukken waaruit blijkt wat de gemaakte kosten zijn;
-
– bewijsstukken dat de opdracht is verleend en uitgevoerd;
-
– bewijsstukken dat de concentratie serpentijnasbest, vermeerderd met tien maal de concentratie
amfiboolasbest, beide bepaald volgens NEN 5897, uitgave december 2005, in de weg of
de stroken voor aanvang van de sanering meer was dan honderd milligram per kilogram.
6. Bijgevoegde bescheiden die noodzakelijk zijn indien de afstand tussen de weg of
de stroken en de voormalige gemeente Goor of de gemeente Harderwijk meer dan twaalf
kilometer bedraagt
U moet (kopieën van) de volgende stukken bij de aanvraag voegen:
-
– bewijs dat het asbestbevattend afval waarmee de weg is verhard rechtstreeks afkomstig
is van de firma Eternit te Hof van Twente of van de firma Asbestona te Harderwijk;
-
– bewijs dat het asbest voor 1 oktober 1978 op de weg of de stroken is aangebracht indien
de weg crocidoliet (blauw asbest) bevat respectievelijk voor 1 juli 1993 op de weg
of de stroken is aangebracht indien de weg of de stroken geen crocidoliet bevat.
7. Ruimte voor aanvullende opmerkingen
Indien u failliet bent verklaard of aan u surséance van betaling is verleend, dan
wel een verzoek daartoe bij de Rechtbank is ingediend, moet u dat hier vermelden.
Ook andere informatie waarvan u denkt dat deze van belang kan zijn, kunt u hier verstrekken.
Indien de eigenaar een ander persoon machtigt de aanvraag namens hem in te dienen,
moet een door de eigenaar ondertekende schriftelijke machtiging bij de aanvraag worden
gevoegd.
U kunt andere stukken waarvan u denkt dat deze van belang zijn, bij de aanvraag voegen.
Denk daarbij bijvoorbeeld aan een situatieschets waaruit blijkt op welk deel van de
weg of de stroken zich asbest bevonden heeft.