Aanvraagformulier
[Regeling vervallen per 23-12-2004]
Lees voor het invullen van het formulier eerst de toelichting op het aanvraagformulier
en de brief van infoMil met informatie over de eenmalige toekenning van een saneringsmaatregel
voor asbestbevattende wegen. Indien aan u een saneringsmaatregel wordt toegekend,
bent u ingevolge hoofdstuk 18 van de Wet milieubeheer verplicht aan door de minister aangewezen toezichthouders alle medewerking te verlenen
die deze redelijkerwijs kunnen vorderen bij de uitoefening van hun bevoegdheden.
Indien u onjuiste gegevens verstrekt, kan de toegekende saneringsmaatregel vervallen
of worden ingetrokken en kan de provincie Overijssel respectievelijk de minister de
gemaakte kosten als ongerechtvaardigde verrijking terugvorderen.
Waar * is aangegeven wordt u verzocht door te halen wat niet van toepassing is.
1. Gegevens aanvrager:
a. naam bedrijf, instelling of particulier:
b. inschrijfnummer Kamer van Koophandel bedrijf of instelling:
c. plaats Kamer van Koophandel waar bedrijf of instelling is ingeschreven:
d. naam van tot rechtshandelingen bevoegde contactpersoon van bedrijf of instelling:
e. straatnaam en huisnummer:
f. postcode en plaats:
g. telefoonnummer:
h. telefaxnummer:
2. Plaats en oppervlak van de asbestbevattende weg:
a. kadastrale aanduiding van de weg:
b. adres van de weg:
Markeer de weg, bijvoorbeeld met een markeerstift, op de onder punt 5 genoemde kaart.
c. lengte van (het deel van) de weg dat is verhard met asbest (in meters):
d. breedte van (het deel van) de weg dat is verhard met asbest (in meters):
e. oppervlak van (het deel van) de weg dat is verhard met asbest (lengte maal breedte,
in vierkante meters):
f. bevindt zich asbest in de bermen van de weg? ja/nee/onbekend
g. indien vraag 2f met ja is beantwoord, wat zijn de lengte en de breedte van (het
deel van) de bermen waarin zich asbest bevindt (in meters)?
berm aan de ene kant van de weg:
lengte ......... meter;
breedte ......... meter
berm aan de andere kant van de weg:
lengte ......... meter;
breedte ......... meter
3. Andere vragen over de asbestbevattende weg:
a. bevindt de weg zich binnen het grondgebied van de gemeente Haaksbergen? ja/nee/onbekend
b. bevindt de weg zich binnen een straal van 12 kilometer rond de voormalige gemeente
Goor, te rekenen vanaf de gemeentegrens? ja/nee/onbekend
c. sinds wanneer bent u eigenaar van de weg?
d. is het asbest na 1 oktober 1978 op de weg aangebracht? ja/nee/onbekend
e. is het asbest na 1 juli 1993 op de weg aangebracht? ja/nee/onbekend
f. is het asbest dat op de weg is aangebracht, rechtstreeks afkomstig van Eternit
in de gemeente Hof van Twente? ja/nee/onbekend
g. is (het asbestbevattende deel van) de weg reeds afgedekt met asfalt? ja/nee/onbekend/voor
een deel
In het laatste geval: aantal vierkante meters waaruit dat deel bestaat:
h. is (het asbestbevattende deel van) de weg reeds afgedekt met een andere asbestvrije
verharding? ja/nee/onbekend/voor een deel
In het laatste geval: aantal vierkante meters waaruit dat deel bestaat:
In het geval dat het antwoord `ja' of `voor een deel' luidt, soort verharding: klinkers/beton/puingranulaat/anders
i. is het asbest reeds verwijderd? ja/nee/onbekend/voor een deel
In het laatste geval: aantal vierkante meters waaruit dat deel bestaat:
j. welk materiaal bevindt zich onder de wegverharding? zand/klei/grond/puin/anders,
nl. ................/onbekend
k. is de weg egaal of bevinden zich gaten in de weg? egaal/gaten
4. Voor welke maatregel wenst u in aanmerking te komen? Omcirkel een van de onderstaande
mogelijkheden:
a. het laten asfalteren van het deel van de weg dat verhard is met asbest en het door
een deskundig asbestverwijderingsbedrijf laten verwijderen van asbest dat zich in
de bermen bevindt.
b. het laten aanbrengen van een klinkerbestrating op het deel van de weg dat verhard
is met asbest en het door een deskundig asbestverwijderingsbedrijf laten verwijderen
van asbest dat zich in de bermen bevindt.
c. het laten storten van een betonlaag op het deel van de weg dat verhard is met asbest
en het door een deskundig asbestverwijderingsbedrijf laten verwijderen van asbest
dat zich in de bermen bevindt.
d. het laten verwijderen van het asbest uit de weg en uit de bermen door een deskundig
asbestverwijderingsbedrijf.
5. Bijgevoegde bescheiden die noodzakelijk zijn voor de behandeling van en de beslissing
op de aanvraag:
- kadastraal uittreksel op A3- of A4- formaat;
- kaart behorende bij het kadastrale uittreksel op A3- of A4-formaat.
-
-
-
6. Ruimte voor aanvullende opmerkingen:...
7. Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.
Indien ik kies voor mogelijkheid 4b, 4c of 4d, zal ik het deel van de kosten van de
werkzaamheden betalen dat niet door de overheid wordt vergoed.
Ik ga ermee akkoord dat een door de minister aangewezen bedrijf of instelling onderzoekt
of mijn aanvraag voor een saneringsmaatregel aan de voorwaarden in de Saneringsregeling
asbestwegen Haaksbergen voldoet en dat dit bedrijf daartoe de weg waarvoor ik een
saneringsmaatregel heb aangevraagd, kan betreden en ter plaatse monsters kan nemen.
Ik ga ermee akkoord dat overeenkomstig `Aanbesteding van provinciale werken' van Provinciale
Staten van Overijssel, uitgave juni 1997 en met inachtneming van het vigerende Uniform
Aanbestedingsreglement, wordt bepaald welk bedrijf de werkzaamheden uitvoert en verleen
bedoeld bedrijf bij deze toestemming de maatregelen op mijn grondgebied uit te voeren.
Ik verklaar mijn eventuele aanspraken op grond van onrechtmatige daad jegens Eternit,
dan wel een dochtermaatschappij van Eternit, een rechtspersoon waarin Eternit deelneemt
of een anderszins organisatorisch aan Eternit verbonden eenheid, voor zover het betreft
saneringskosten gemaakt in het kader van deze regeling, over te dragen aan de Staat
(in dezen vertegenwoordigd door de Minister van VROM).
8. Ondertekening:
a. plaats:
b. datum:
c. handtekening:
Het ingevulde formulier zenden naar: infoMil, Postbus 30732, 2500 GS Den Haag. Het
ingevulde formulier moet voor 1 november 2001 zijn ontvangen. InfoMil zendt u een
bericht van ontvangst van de aanvraag. U ontvangt in principe voor 1 juni 2002 bericht
of de subsidie is toegekend.
Onderstaand gedeelte niet invullen.
Onderstaand gedeelte wordt ingevuld door het bedrijf of instelling dat/die onderzoekt
of uw aanvraag voor een saneringsmaatregel aan de voorwaarden in de Saneringsregeling
asbestwegen Haaksbergen voldoet.
Dikte van de asbestlaag: ....... cm
Tot welke verkeersklasse behoort de weg? 1/2a/2b/2c/3a/3b/4
Toelichting op het aanvraagformulier
[Regeling vervallen per 23-12-2004]
Algemeen
Vul dit formulier volledig in. Indien u meer dan een asbestbevattende weg in eigendom
heeft, dient u voor elke weg een apart aanvraagformulier in te vullen. Indien een
vraag niet van toepassing is, "n.v.t." invullen. Indien u vragen hebt over de invulling
van dit formulier, kunt u contact opnemen met infoMil, tel. 070-3610575.
Toelichting op de vragen
2. Plaats en oppervlak van de weg
Het onder a genoemde kadastrale uittreksel mag niet ouder zijn dan een maand. U kunt
het, evenals de bijbehorende kaart, (tegen vergoeding van de kosten) opvragen bij
Kadaster Overijssel, Zwolle, telefoon 038-4695666.
Onder "bermen" in de onderdelen f en g, worden ook taluds verstaan. De vragen moeten
voor de bermen aan beide zijden van de weg worden beantwoord. Deze gegevens zijn van
belang, omdat bij de sanering van de weg een strook van een halve meter aan beide
zijden van de weg wordt meegenomen.
5. Bijgevoegde bescheiden die noodzakelijk zijn voor de behandeling van en de beslissing
op de aanvraag
U moet (kopieën van) de volgende stukken bij de aanvraag voegen:
- bewijs van eigendom en ligging van de weg (het kadastrale uittreksel, inclusief
kaart);
- indien de afstand tussen de weg en de gemeente Goor meer dan twaalf kilometer bedraagt,
bewijsstukken waaruit blijkt dat:
- het asbestbevattend afval waarmee de weg is verhard rechtstreeks afkomstig is van
de firma Eternit te Goor;
- het asbest voor 1 oktober 1978 op de weg is aangebracht indien de weg crocidoliet
(blauw asbest) bevat respectievelijk voor 1 juli 1993 op de weg is aangebracht indien
de weg geen crocidoliet bevat.
U kunt andere stukken waarvan u denkt dat deze van belang zijn, bij de aanvraag voegen.
Denk daarbij bijvoorbeeld aan een situatieschets waaruit blijkt op welk deel van de
weg zich asbest bevindt.
6. Ruimte voor aanvullende opmerkingen
Indien u failliet bent verklaard of aan u surséance van betaling is verleend, dan
wel een verzoek daartoe bij de Rechtbank is ingediend, moet u dat hier vermelden.
Ook andere informatie waarvan u denkt dat deze van belang kan zijn, kunt u hier verstrekken.