Registratieformulier, tevens toestemmingsverklaring
ten behoeve van arts /deskundige in het kader van een verzoek tot medische ontheffing
basisexamen inburgering buitenland. In te vullen door verzoeker van ontheffing op
basis van medische indicatie.
Gelieve onderstaand uw persoonlijke gegevens in te vullen en te retourneren met 2
gelijkende pasfoto’s.
(geslachts)na(a)men:
|
................ M/V
|
voorna(a)m(en):
|
................
|
geboortedatum:
|
................
|
adres:
|
................
|
woonplaats:
|
................
|
land:
|
................
|
telefoon:
|
................
|
beroep:
|
................
|
nationaliteit:
|
................
|
Met de ondertekening van dit formulier verklaar ik mijn toestemming en medewerking
te verlenen aan een medische consultatie door een door de ambassade/het consulaat-generaal
aangewezen arts over mijn lichamelijke gesteldheid, en dat hierover – door tussenkomst
van de ambassade/het consulaat-generaal – een medisch rapport ten behoeve van de Immigratie-
en Naturalisatiedienst (IND) in Nederland zal worden uitgebracht.
Handtekening: ................
Plaats en datum: ................
__________________________________________________________________________________________
In te vullen door de post:
Datum registratie in het IEBS: ................
Referentienummer:................
Plaats, datum, stempel post
Standaardbrief voor de arts, betreffende zijn/haar rol in het kader van de ontheffing
basisexamen inburgering buitenland.
Plaatsnaam, datum
Geachte heer/mevrouw,
U heeft aan de Nederlandse ambassade / het consulaat-generaal aangegeven personen
medisch te willen keuren die aanspraak willen maken op ontheffing van het basisexamen
inburgering. Dit document is bedoeld om u nadere informatie te verschaffen over het
examen en de ontheffingsprocedure. Tevens verzoek ik u in te stemmen met de standaard
werkwijze en een ondertekende kopie van dit document te retourneren.
Wat is het basisexamen inburgering en waaruit bestaat dit?
Het behalen van het basisexamen inburgering is één van de voorwaarden voor toelating
tot Nederland. Dit toelatingsvereiste houdt in dat de vreemdeling, vóór zijn/haar
komst naar Nederland, moet beschikken over kennis op basisniveau van de Nederlandse
taal en de Nederlandse samenleving.
De basiskennis die de vreemdeling reeds voor de komst naar Nederland in het buitenland
moet hebben verworven, wordt in het buitenland beoordeeld aan de hand van een basisexamen
inburgering. De resultaten van dat basisexamen worden betrokken bij de aanvraag die
de vreemdeling met het oog op verblijf in Nederland doet.
Het basisexamen wordt telefonisch afgenomen en bevat een onderdeel gesproken Nederlandse
taal, een onderdeel geletterdheid en begrijpend lezen en een onderdeel kennis van
de Nederlandse samenleving. Bij het telefonische examen wordt ook gebruik gemaakt
van een fotoboek. De ingesproken antwoorden worden beoordeeld door een spraakherkenningscomputer.
Betrokkene hoeft voor het afleggen van het examen niet te kunnen schrijven. Het daadwerkelijk
afleggen van het basisexamen inburgering duurt ongeveer 55 minuten.
Wie is ontheven van de verplichting de toets af te leggen?
Personen die als gevolg van een lichamelijke of geestelijke belemmering blijvend niet in staat zijn het basisexamen inburgering te doen, kunnen ontheffing krijgen van de volledige toets.
Ontheffing
Het kan voorkomen dat wegens de aanwezigheid van een ernstige lichamelijke of geestelijke
handicap een persoon permanent niet in staat is om het basisexamen inburgering buitenland
af te leggen. Voor wat betreft lichamelijke handicap gaat het met name om blindheid,
doofheid alsmede om doofstomheid. Onder blind of doof valt mede slechtziendheid en
hardhorendheid, indien betrokkene niet door eigen hulpmiddelen (bijvoorbeeld een bril
of hoorapparaat) alsnog voldoende gezichts- of hoorvermogen krijgt om de toets af
te leggen. Voor wat betreft geestelijke handicap betreft het een gebrek aan cognitieve
vaardigheden.
Tevens kan onder meer gedacht worden aan een ernstig spraakgebrek, dat de menselijke
communicatie verhindert en het afleggen van het examen met behulp van de spraakherkenningscomputer
blijvend onmogelijk maakt.
Vanzelfsprekend is in de praktijk sprake van meer lichamelijke belemmeringen dan hierboven
genoemd. In de bijlage treft u een lijst aan met aandoeningen die bovengenoemde handicaps
kunnen betreffen.
De gevraagde verklaring
In beginsel is een verklaring van u (dus beantwoording van de op het formulier aangegeven
vragen), als arts, over de medische toestand van betrokkene voldoende. Dit geldt echter
niet in een geval waarin sprake is van een psychische stoornis, zoals bijvoorbeeld
duurzame ernstige depressies en/of duurzame ernstige trauma’s. Beoordeling daarvan
dient te geschieden door een deskundige op het gebied van psychische ziektebeelden.
In die gevallen dient de verklaring afkomstig te zijn van uzelf eventueel in samenwerking
met een psychiater of een psycholoog. Echter, u vult zelf het ambassadeformulier in.
Wat is de rol van de arts?
Deze ambassade/dit consulaat-generaal zal personen die menen in aanmerking te komen
voor ontheffing van het basisexamen inburgering naar u doorverwijzen voor een medische
keuring. Deze personen geven vooraf toestemming voor het beschikbaar stellen van uw
verklaring aan deze ambassade/dit consulaat-generaal.
Het is de bedoeling dat u daarbij de vragen in bijgevoegde vragenformulier beantwoordt.
U dient deze zelf in te vullen. Wilt U het formulier s.v.p. volledig invullen? Onvolledig
ingevulde formulieren kunnen betrokkene in bewijsproblemen brengen. Wilt u het formulier
na invullen zelf stempelen, paraferen en terugsturen naar de ambassade, vergezeld
van het door de cliënt overgelegde originele registratiebewijs? Tevens dient aan de
cliënt door u of door de ambassade/het consulaat-generaal (dit hangt af van de afspraak
die hierover door u met de ambassade/het consulaat-generaal is gemaakt) een kopie
van deze verklaring te worden gegeven.
Over uw antwoorden op de vragen zal de Nederlandse ambassade/het consulaat-generaal
in beginsel geen nader contact met u opnemen. Zij accepteert uw formulier en zal deze
niet inhoudelijk beoordelen. Beoordeling wordt gedaan door de Immigratie- en Naturalisatiedienst
(IND) van het Ministerie van Veiligheid en Justitie in Nederland. Uiteindelijk beslist
u dus niet over de ontheffing, dit doet de IND. Een duidelijke beantwoording van de
vragen is dan ook erg belangrijk.
Uw contactpersoon op de Nederlandse ambassade/het consulaat-generaal is de consul/het
hoofd van de Consulaire Afdeling; de heer/mevrouw ................, .................
................, functie ................ In geval van problemen of vragen kunt u
te allen tijde met hem/haar contact opnemen.
De ambassadeur,
voor deze
................ (handtekening)
................ (naam en functie)
Verzoeke u akkoord te gaan met bovenstaande procedure en ter bevestiging onderstaand
uw handtekening te plaatsen en een exemplaar te retourneren aan de Nederlandse ambassade/het
Nederlandse consulaat-generaal..
In de bijlage treft u in chronologische volgorde de te volgen stappen.
................ ................
|
................
|
(plaats) (datum)
|
( handtekening)
|
Bijlage: Stappen
-
1. Alvorens u bijgevoegde brief ondertekent dient door de ambassade/het consulaat met
U besproken te worden a) op welke wijze het consult wordt betaald (door de kandidaat
zelf bij u of ter ambassade/consulaat die het dan weer aan U overmaakt), b) welke
procedure (m.n. omtrent betaling) gevolgd dient te worden indien u nadere informatie
van een specialist wenst en c) een afspraak te worden gemaakt over wie (u of ambassade/consulaat-generaal)
een kopie verleent aan de kandidaat van uw rapport.
-
2. U ontvangt van de ambassade/het consulaat-generaal een formulier met gegevens en pasfoto
van de kandidaat. Dit houdt in dat binnenkort contact met u zal worden opgenomen om
een afspraak te maken.
-
3. Door de kandidaat of de ambassade/het consulaat zelf wordt met u contact opgenomen
om een afspraak te maken.
-
4. Kandidaat meldt zich op afgesproken tijdstip bij u en overhandigt een door de ambassade/het
consulaat afgegeven registratiebewijs met pasfoto van de kandidaat. Het is van belang
dat u controleert of de persoon overeenkomt met de pasfoto op het formulier dat reeds
in uw bezit was en op het registratiebewijs van de kandidaat. Kandidaat kan eventueel
een verklaring bij zich dragen van zijn eigen arts, echter dit is niet noodzakelijk,
dit is enkel ter eventuele verduidelijking van zijn medische achtergrond.
-
5. U wordt verzocht de vragen op het formulier te beantwoorden. Indien u hiervoor meer
tijd of advies van specialisten nodig hebt dient u dit te melden aan de kandidaat
en hierover contact op te nemen met de ambassade/het consulaat. Dit houdt namelijk
in dat de kandidaat extra kosten zal moeten betalen voor dit medische advies.
-
6. Met het evt. ingewonnen specialistische advies vult u het formulier in. U verschaft
de kandidaat een kopie van uw advies (dit kan evt. ook door de ambassade/het consulaat
worden gedaan; dit dient met de ambassade/het consulaat te worden afgestemd).
-
7. U verzendt het formulier vergezeld van het door de cliënt aan u overhandigde originele
registratiebewijs aan de ambassade/het consulaat.
Alvorens het hele proces van start gaat is het van belang dat de hele procedure voor
u helder is en dat goede afspraken worden gemaakt met de ambassade/het consulaat omtrent
de te volgen procedure, betaling, vertrouwelijkheid, kopieverlening van uw verklaring
aan cliënt, alsmede het zelf archiveren van stukken van cliënten.
STANDAARD VRAGENFORMULIER (t.b.v. opstellen medisch advies) AAN ARTS
Betreft:
Geslachtsnaam kandidaat:
|
...........
|
Voorna(a)m(en) kandidaat:
|
...........
|
Geboortedatum kandidaat:
|
...........
|
Nationaliteit kandidaat:
|
...........
|
Betrokkene heeft een verzoek ingediend tot ontheffing van het basisexamen inburgering
om medische redenen.
Hierbij doe ik u een kopie toestemmingsverklaring toekomen van ....... (datum)
Graag ontvang ik van u de antwoorden op de volgende vragen:
-
1a. Heeft betrokkene een of meerdere medische klachten?
-
1b. Zo ja, sinds wanneer heeft betrokkene deze klachten?
-
2. Kunt u omschrijven waaruit de klachten bestaan?
-
3a. Is behandeling mogelijk voor deze klachten?
-
3b. Wordt betrokkene voor deze klachten behandeld?
-
3a. Waaruit bestaat de behandeling en sinds wanneer wordt betrokkene hiervoor behandeld?
-
3d. Door wie wordt betrokkene behandeld? (Functie, naam, adres)
-
4. Is de verwachting dat deze klachten (ondanks medische behandeling) langer dan drie
jaar aanhouden?
-
5a. Wat is de invloed van de klachten op de visus?
-
5b. Kunt u aangeven in hoeverre betrokkene met hulpmiddelen in staat is schrift te kunnen
lezen en plaatjes van dichtbij te kunnen herkennen? U kunt dit typeren als (vrijwel)
nihil, zeer beperkt, beperkt, enigszins beperkt of (vrijwel) onbeperkt.
-
6a. Wat is de invloed van de klachten op het gehoor?
-
6b. Kunt u aangeven in hoeverre betrokkene met hulpmiddelen in staat is een telefoongesprek
te voeren? U kunt dit typeren als (vrijwel) nihil, zeer beperkt, beperkt, enigszins
beperkt of (vrijwel) onbeperkt.
-
7a. Hebben de klachten invloed op de spraak?
-
7b. Zo ja, wilt u zo nauwkeurig mogelijk beschrijven waaruit deze spraakproblemen bestaan?
-
7c. Kunt u aangeven of de spraak van betrokkene eerder te typeren valt als (vrijwel)
nihil, zeer beperkt, beperkt, enigszins beperkt of (vrijwel) onbeperkt?
-
8a. Is er sprake van een verstandelijke beperking of geestelijke stoornis?
-
8b. Kunt u aangeven of de verstandelijke beperking of geestelijke stoornis van betrokkene
maakt dat zijn of haar cognitieve vaardigheden eerder te typeren valt als (vrijwel)
nihil, zeer beperkt, beperkt, enigszins beperkt of (vrijwel) onbeperkt?
-
8c. Welke deskundige op het gebied van psychische ziektebeelden is door u geraadpleegd?
Graag naam, datum en specialisme aangeven.
-
9. Indien sprake is van medische klachten anders dan genoemd in vraag 5 t/m 8, kunt u
aangeven op welke wijze betrokkene door de medische klachten wordt belemmerd in het
dagelijks leven?
-
10. Eventuele opmerkingen/aanvullingen:
Naam arts: Dr .........
Adres: .........
Plaatsnaam, datum: .........
Handtekening: .........
(eventueel voorzien van stempel van arts)