Uitvoeringsovereenkomst betreffende de samenwerking, begeleiding en ondersteuning [...] op het grondgebied van de Benelux-landen, Brussel, 28-09-2023

Geraadpleegd op 07-05-2025.
Geldend van 01-10-2023 t/m heden

Uitvoeringsovereenkomst betreffende de samenwerking, begeleiding en ondersteuning in het kader van de opdrachten in toepassing van de vreemdelingenwetgevingen op het grondgebied van de Benelux-landen

Authentiek : NL

Uitvoeringsovereenkomst betreffende de samenwerking, begeleiding en ondersteuning in het kader van de opdrachten in toepassing van de vreemdelingenwetgevingen op het grondgebied van de Benelux-landen

Het Koninkrijk België,

Het Groothertogdom Luxemburg,

Het Koninkrijk der Nederlanden

hierna genoemd „de Verdragsluitende Partijen”,

Gelet op artikel 62, tweede lid, van het Verdrag tussen het Koninkrijk België, het Groothertogdom Luxemburg en het Koninkrijk der Nederlanden inzake politiesamenwerking, gedaan te Brussel op 23 juli 2018 (hierna: „Politieverdrag”),

Overwegende dat de verschillende specifieke modaliteiten van uitvoering met betrekking tot het vervoer en de begeleiding van personen in het kader van de toepassing van de vreemdelingenwetgeving dienen te worden bepaald overeenkomstig artikel 25, vierde lid, van het Politieverdrag,

Overwegende dat de procedures als bedoeld in de Uitvoeringsafspraak betreffende de samenwerking, begeleiding en ondersteuning bij repatriëringsmaatregelen over het grondgebied van de Benelux-landen, gedaan te Brussel op 16 juni 2016, daar het geëigende uitgangspunt voor vormen,

Zijn het volgende overeengekomen:

Artikel 1. Doel

• 1 Deze Uitvoeringsovereenkomst heeft ten doel de verschillende specifieke modaliteiten van uitvoering met betrekking tot het vervoer en de begeleiding van personen in het kader van de toepassing van de vreemdelingenwetgeving als bedoeld in artikel 25, vierde lid, van het Politieverdrag, vast te leggen. Deze uitvoeringsmodaliteiten betreffen de samenwerking tussen de Benelux-landen inzake het vervoer, de begeleiding en de ondersteuning in het kader van de opdrachten in toepassing van de vreemdelingenwetgeving.

• 2 Deze Uitvoeringsovereenkomst laat onverlet het besluitvormingsproces inzake de overname of repatriëring van de betrokken persoon, alsmede de opportuniteitsbeoordeling om tot een vervoer over te gaan. Deze beslissingen vinden plaats op basis van andere rechtsinstrumenten.

Artikel 2. Definities

Voor de toepassing van deze Uitvoeringsovereenkomst wordt verstaan onder:

• a. „Politieverdrag”: het Verdrag tussen het Koninkrijk België, het Groothertogdom Luxemburg en het Koninkrijk der Nederlanden inzake politiesamenwerking, gedaan te Brussel op 23 juli 2018;

• b. „opdrachten in toepassing van de vreemdelingenwetgevingen”: alle grensoverschrijdende opdrachten, verricht door een bevoegde dienst van een van de Benelux-landen in uitvoering van een door een bevoegde autoriteit van een Benelux-land genomen besluit, die in het kader van de respectievelijke vreemdelingenwetgeving van de Benelux-landen, alsook het EU-acquis, relevant zijn;

• c. „onderdaan van een Benelux-land”: eenieder die de nationaliteit bezit van één van de drie Benelux-landen;

• d. „onderdaan van een derde land”: eenieder die niet de nationaliteit bezit van één van de drie Benelux-landen;

• e. „vervoer”: het verplaatsen van een onderdaan van een Benelux-land of van een derde land over het grondgebied van minstens één van de Benelux-landen;

• f. „begeleiding”: de begeleiding door een bevoegde dienst van de onder j) bedoelde zendstaat van een onderdaan van een Benelux-land of van een derde land die ingevolge de respectievelijke vreemdelingenwetgeving en de daaruit voortvloeiende beslissingen over het grondgebied van minstens twee Benelux-landen dient te worden vervoerd;

• g. „ondersteuning”: de ondersteuning door een bevoegde dienst van de onder k) bedoelde gaststaat, bij een onder f) bedoelde begeleiding;

• h. „bevoegde dienst”: een bevoegde dienst als bedoeld in artikel 1, onder a), van het Politieverdrag;

• i. „bevoegde autoriteit”: een bevoegde autoriteit als bedoeld in artikel 1, onder b), van het Politieverdrag, die verantwoordelijk is voor het uitvoeren en afdwingen van de respectievelijke vreemdelingenwetgeving;

• j. „zendstaat”: het Benelux-land wiens bevoegde diensten het vervoer uitvoeren;

• k. „gaststaat”: het Benelux-land over wier grondgebied het vervoer wordt beoogd te worden uitgevoerd;

• l. „staat van oorsprong”: het Benelux-land waar een te vervoeren onderdaan van een Benelux-land of onderdaan van een derde land zich bevindt;

• m. „staat van bestemming”: het Benelux-land waar de onderdaan van een Benelux-land of de onderdaan van een derde land naartoe wordt vervoerd;

• n. „gecontroleerde overdracht”: overdracht waarbij de onderdaan van een Benelux-land door de bevoegde dienst van de staat van oorsprong aan de bevoegde dienst van de staat van bestemming fysiek wordt overgedragen.

Artikel 3. Administratieve organisatie

• 1 Informatie-uitwisseling of besluitvorming ter uitvoering van deze Uitvoeringsovereenkomst geschiedt uitsluitend tussen en door de ter zake bevoegde autoriteiten en diensten.

• 2 Elke Verdragsluitende Partij stelt de andere Verdragsluitende Partijen schriftelijk in kennis van de contactgegevens van de door die Verdragsluitende Partij voor de uitvoering van deze Uitvoeringsovereenkomst aangewezen bevoegde autoriteiten en diensten, alsook van elke wijziging dienaangaande.

• 3 Bij de in het tweede lid bedoelde kennisgeving, geven de Verdragsluitende Partijen aan welke van de aangewezen bevoegde diensten instaan voor:

  • a. de begeleiding zoals bedoeld in artikel 2, onder f), van deze Uitvoeringsovereenkomst;

  • b. de ondersteuning zoals bedoeld in artikel 2, onder g), van deze Uitvoeringsovereenkomst.

Artikel 4. Procedure voor onderdanen van derde landen

• 1 In geval van vervoer en begeleiding zoals bedoeld in artikel 2, vraagt de bevoegde autoriteit van de staat van oorsprong door middel van het formulier in bijlage A het voorgenomen vervoer en begeleiding bij de staat van bestemming aan. Deze aanvraag geschiedt in beginsel uiterlijk 48 uur voor het voorgenomen vervoer en de bevoegde autoriteit van de staat van bestemming geeft onverwijld en in ieder geval binnen 24 uur hierop haar toestemming. Indien de bevoegde autoriteit van de staat van bestemming de toestemming niet verleent, voert de bevoegde dienst van de staat van bestemming het vervoer en de begeleiding zelf uit vanaf de staat van oorsprong, tenzij zij gegronde redenen heeft om anders te besluiten.

• 2 De bevoegde dienst van de zendstaat, verantwoordelijk voor de begeleiding, brengt onverwijld en in beginsel uiterlijk 24 uur voor het voorgenomen vervoer de bevoegde dienst van de gaststaat, verantwoordelijk voor de ondersteuning, op de hoogte van bovengenoemde toestemming. Zij gebruikt daarvoor het formulier in bijlage B. In dit formulier vermeldt de bevoegde dienst van de zendstaat, verantwoordelijk voor de begeleiding, de modaliteiten van het gewenste vervoer, inclusief het voorgenomen tijdstip van de overdracht en met inbegrip van de eventuele aanwezigheid van een verhoogd risico zoals bepaald in artikel 6. De bevoegde dienst van de gaststaat, verantwoordelijk voor de ondersteuning, zendt onverwijld haar antwoord, met inbegrip van de voorgenomen plaats van overdracht.

• 3 In beginsel voeren de bevoegde diensten van de staat van oorsprong het vervoer uit. Wensen de bevoegde diensten van de staat van bestemming echter zelf het vervoer uit te voeren, dan nemen zij daartoe contact op met de bevoegde diensten van de staat van oorsprong. Desgevallend wordt de procedure bedoeld in het tweede lid opnieuw gevolgd.

• 4 Ingeval er tussen de bevoegde diensten geen overeenstemming is omtrent de uitvoeringsmodaliteiten van het vervoer of het tijdstip en de plaats van de overdracht, treden de genoemde bevoegde diensten onverwijld met elkaar in contact teneinde een voorspoedig verloop van het vervoer te verzekeren. Indien problemen een uitstel van het vervoer vergen, nemen de bevoegde diensten contact op met de bevoegde autoriteiten, om gezamenlijk tot een oplossing te komen. Indien er tot een oplossing wordt gekomen, volgen de bevoegde diensten de procedure bedoeld in het tweede lid.

• 5 Bij de uitvoering van het vervoer is elk betrokken voertuig van de zendstaat voorzien van kopieën van beide in de bijlage opgenomen formulieren A en B, alsook van de respectievelijke toestemmingen in antwoord daarop.

• 6 In beginsel vinden overdrachten van onderdanen van derde landen in het kader van de uitvoering van de Dublinverordening n° 604/2013 en overdrachten van vreemdelingen op basis van Beschikking M/P (67) 1 van de Ministeriele Werkgroep voor het Personenverkeer van de Benelux Economische Unie betreffende de verwijdering en de overname van personen, plaats op een overheidslocatie binnen een gebied van 20 kilometer van de landsgrens van de gaststaat. De locatie van overdracht wordt bepaald na afstemming tussen de betrokken Benelux-landen, waarbij de definitieve vaststelling voor het aanwijzen van een locatie ligt bij de bevoegde autoriteit van de gaststaat. In voorkomende gevallen kan besloten worden tot overdracht op een andere locatie, waarbij de definitieve vaststelling voor het aanwijzen van een locatie ligt bij de bevoegde diensten van de gaststaat.

Artikel 5. Procedure voor onderdanen van een Benelux-land

• 1 Overeenkomstig de op hun van toepassing zijnde bepalingen, worden onderdanen van een Benelux-land enkel teruggebracht naar het land waarvan zij de nationaliteit bezitten indien een krachtens die bepalingen toegelaten reden een dergelijke verwijdering verantwoordt en er een overeenkomstig die bepalingen uitvoerbare terugkeerbeslissing ten aanzien van deze onderdanen bestaat.

• 2 De staat van bestemming wordt door de daartoe bevoegde dienst van de staat van oorsprong op de hoogte gesteld van de persoonsgegevens van de betrokken onderdaan van een Benelux-land en van de datum en de plaats van de voorgenomen verwijdering. Deze mededeling geschiedt in beginsel uiterlijk 48 uur voor de voorgenomen verwijdering en de staat van oorsprong gebruikt daarvoor het formulier in bijlage B. In dit formulier vermeldt de bevoegde dienst van de staat van oorsprong, verantwoordelijk voor de begeleiding, de modaliteiten van het gewenste vervoer, inclusief het voorgenomen tijdstip van de verwijdering en de eventuele mogelijkheid van een verhoogd risico zoals voorgeschreven in artikel 6.

• 3 De bevoegde dienst van de staat van bestemming kan aan de bevoegde dienst van de staat van oorsprong laten weten dat zij een gecontroleerde overdracht van de te verwijderen persoon wenst, via het formulier in bijlage B. Indien de bevoegde dienst van de staat van bestemming dit niet aangeeft, mag de staat van oorsprong er voor de uitvoering van deze verwijdering van uitgaan dat deze persoon zich vrij op het grondgebied van de staat van bestemming mag bewegen.

• 4 In beginsel voeren de bevoegde diensten van de staat van oorsprong het vervoer met het oog op de voorgenomen verwijdering zelf uit. Ingeval de eerste volzin van lid 3 van dit artikel van toepassing is, nemen de bevoegde diensten van de staat van bestemming daartoe contact op met de bevoegde diensten van de staat van oorsprong. Desgevallend wordt de procedure bedoeld in het tweede lid opnieuw gevolgd.

• 5 Ingeval de bevoegde dienst van de staat van bestemming overeenkomstig het derde lid van dit artikel aan de bevoegde dienst van de staat van oorsprong meedeelt dat hij een gecontroleerde overdracht wenst, wordt gehandeld overeenkomstig de volgende procedure:

  • a. De onderdaan van een Benelux-land wordt door de bevoegde dienst van de staat van oorsprong naar de daartoe vastgelegde overdrachtsplaats, zoals bepaald in het formulier in bijlage B, gebracht, waar de bevoegde diensten van de staat van bestemming deze persoon overnemen. Bij de uitvoering van het vervoer is elk voertuig van de staat van oorsprong voorzien van kopieën van de vervoeropdracht, het formulier in bijlage B en de verwijderingsbeslissing ten aanzien van de onderdaan van een Benelux-land.

  • b. Indien de staat van bestemming geen toestemming geeft om de onderdaan van de staat van bestemming over haar grondgebied naar deze overdrachtsplaats te brengen, neemt de bevoegde dienst van de staat van bestemming de betrokkene over op een daartoe met de staat van oorsprong afgesproken plaats op het grondgebied van de staat van oorsprong.

• 6 Indien geen gecontroleerde overdracht als bedoeld in het derde lid plaatsvindt, geldt het volgende:

  • a. De betrokken onderdaan van een Benelux-land kan schriftelijk toestemming geven dat de staat van oorsprong hem naar een schriftelijk aangewezen plaats op het grondgebied van de staat van bestemming vervoert. Deze toestemming houdt in dat hij door de bevoegde dienst van de staat van oorsprong op het grondgebied van de staat van bestemming wordt vervoerd naar de dichtstbijzijnde dorpskern of halte van openbaar vervoer, van waaruit hij dan zelfstandig zijn weg kan verder zetten.

  • b. Indien de onderdaan van een Benelux-land de onder a) genoemde toestemming niet geeft, wordt hij door de bevoegde dienst van de staat van oorsprong tot aan de grens tussen de staat van oorsprong en de staat van bestemming gebracht, waarna hij de grens dient over te steken en zelfstandig zijn weg dient te vervolgen.

Artikel 6. Bijzondere uitvoeringsvoorwaarden voor vervoer met een verhoogd risico

• 1 Bij het vervoer van een onderdaan van een derde land of een gecontroleerde overdracht van een onderdaan van een Benelux-land die mogelijk een verhoogd risico vormen voor de openbare orde, de nationale veiligheid of de volksgezondheid, brengen de bevoegde diensten elkaar zo spoedig mogelijk van dat risico op de hoogte, bij het verzenden van de in bijlage A en B opgenomen formulieren en het antwoord daarop.

• 2 In dergelijk geval stelt de bevoegde dienst van de gaststaat de voorwaarden vast, overeenkomstig de praktische afspraken die de bevoegde diensten van de gaststaat en de zendstaat dienaangaande hebben gemaakt in uitvoering van artikel 25, vijfde lid, van het Politieverdrag.

• 3 Onder bovengenoemde voorwaarden wordt eventueel begrepen de ondersteuning van het vervoer door de bevoegde dienst van de gaststaat, verantwoordelijk voor de ondersteuning.

Artikel 7. Uiterlijke herkenbaarheid

Gelet op artikel 44, vierde lid, van het Politieverdrag, kunnen de ambtenaren van de zendstaat in burger optreden en anonieme dienstvoertuigen gebruiken.

Artikel 8. Uitrusting, wapens en munitie

• 1 De ambtenaren van de zendstaat mogen wapens en munitie dragen in overeenstemming met artikel 39 van het Politieverdrag, en zij mogen deze gebruiken in overeenstemming met de artikelen 40 en 41 van het Politieverdrag.

• 2 Daarnaast mogen de ambtenaren van de zendstaat hun gewone uitrusting, inclusief boeimiddelen, dragen, voor zover deze niet als wapens en munitie worden beschouwd overeenkomstig de wet- en regelgeving van de gaststaat. Zij mogen deze uitrusting gebruiken in overeenstemming met de artikelen 40 en 41 van het Politieverdrag.

Artikel 9. Verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid

• 1 De zendstaat blijft verantwoordelijk voor de onderdaan van het derde land in kwestie en neemt de onderdaan van het derde land onvoorwaardelijk en zonder formaliteiten terug, indien deze zich tijdens de uitvoering van het vervoer aan het toezicht van zijn begeleiders onttrekt en vervolgens op het grondgebied van de gaststaat wordt aangetroffen zonder in het bezit te zijn van de vereiste documenten en zonder dat het bewijs kan worden geleverd dat de betrokkene het grondgebied van de Benelux heeft verlaten.

• 2 De kosten in verband met het vervoer komen ten laste van de zendstaat.

• 3 Ten aanzien van bescherming en hulpverlening evenals voor de burgerrechtelijke en de strafrechtelijke aansprakelijkheid is het bepaalde in de artikelen 47, 48 en 49 van het Politieverdrag van toepassing.

Artikel 10. Slotbepalingen

• 1 De secretaris-generaal van de Benelux Unie is depositaris van deze Uitvoeringsovereenkomst.

• 2 De depositaris doet aan elke Verdragsluitende Partij een eensluidend afschrift van deze Uitvoeringsovereenkomst toekomen.

• 3 De Verdragsluitende Partijen stellen de depositaris in kennis van de voltooiing van hun interne procedures vereist voor de inwerkingtreding van deze Uitvoeringsovereenkomst.

• 4 Deze Uitvoeringsovereenkomst treedt in werking op de dag waarop de depositaris vanwege de laatste van de drie Verdragsluitende Partijen de kennisgeving als bedoeld in het derde lid van dit artikel ontvangt, of op de dag waarop het Politieverdrag in werking treedt indien dit op een later moment gebeurt. De depositaris stelt alle Verdragsluitende Partijen op de hoogte van de datum van inwerkingtreding van deze Uitvoeringsovereenkomst.

• 5 Onverminderd een eventuele eerdere opzegging overeenkomstig het zesde lid van dit artikel, blijft deze Uitvoeringsovereenkomst gelijke tijd van kracht als het Politieverdrag.

• 6 Elke Verdragsluitende Partij kan deze Uitvoeringsovereenkomst opzeggen door een schriftelijke kennisgeving daartoe aan de depositaris. De depositaris notificeert deze kennisgeving aan de andere Verdragsluitende Partijen. De opzegging wordt van kracht zes maanden na laatstgenoemde kennisgeving. In dergelijk geval blijft deze Uitvoeringsovereenkomst in werking tussen de Verdragsluitende Partijen die geen kennisgeving tot opzegging hebben gedaan.

• 7 Indien één van de Verdragsluitende Partijen de inhoud van deze Uitvoeringsovereenkomst wenst te wijzigen, treden de Verdragsluitende Partijen met elkaar in overleg teneinde overeenstemming te vinden over de eventueel aan te brengen wijzigingen. Een wijziging bevat in ieder geval een regeling inzake de inwerkingtreding ervan.

• 8 De uitvoering van deze Uitvoeringsovereenkomst wordt door de Verdragsluitende Partijen iedere 18 maanden geëvalueerd.

TEN BLIJKE WAARVAN de ondergetekenden, daartoe naar behoren gemachtigd, deze Uitvoeringsovereenkomst hebben ondertekend.

GEDAAN te Brussel, op 28 september 2023, in één exemplaar, in de Nederlandse en de Franse taal, zijnde beide teksten gelijkelijk authentiek.

Voor het Koninkrijk België:

ANNELIES VERLINDEN

Minister van Binnenlandse Zaken

NICOLE DE MOOR

Staatssecretaris voor Asiel en Migratie

Voor het Groothertogdom Luxemburg:

HENRI KOX

Minister van Binnenlandse Veiligheid

Voor het Koninkrijk der Nederlanden:

DILAN YEŞILGÖZ-ZEGERIUS

Minister van Justitie en Veiligheid

Bijlage A / Annexe A

Aanvraagformulier bedoeld in artikel 4, eerste lid, van de Uitvoeringsovereenkomst

Formulaire de demande visé à l’article 4, paragraphe 1er, de l’Accord d’exécution

[Contactgegevens van de bevoegde autoriteit van de zendstaat, inclusief adres, telefoonnummer en e-mail]

[Coordonnées de l’autorité compétente de l’État expéditeur, en ce compris l’adresse, le numéro de téléphone et l’adresse e-mail]

[Contactgegevens van de bevoegde autoriteit van de gaststaat, inclusief adres, telefoonnummer en e-mail]

[Coordonnées de l’autorité compétente de l’État d’accueil, en ce compris l’adresse, le numéro de téléphone et l’adresse e-mail]

Datum / Date:

Aantal pagina’s / Nombre de pages:

Voor gezien: (datum, handtekening verantwoordelijke namens de bevoegde autoriteit van de zendstaat)

Vu: (date, signature du responsable de l’autorité compétente de l’État expéditeur)

Gegevens te vervoeren onderdaan/onderdanen van een derde land Données concernant le(s) ressortissant(s) de pays tiers à transporter
Naam (namen)	Voornaam (voornamen)	Nationaliteit	Geboortedatum	Geboorteplaats	Kenmerk van betrokkene
Nom(s)	Prénom(s)	Nationalité	Date de naissance	Lieu de naissance	Caractéristique du/de la ressortissant(e)

De bevoegde autoriteit van de zendstaat, (naam medewerker)

L’autorité compétente de l’État expéditeur, (nom collaborateur)

...

(telefoonnummer) ... en (e-mail) ... ,

(numéro de téléphone) ... et (adresse e-mail) ... ,

heeft de intentie om bovenvermelde persoon/personen te vervoeren over het grondgebied van ... (gaststaat)

a l’intention de transporter la personne/les personnes précitée(s) sur le territoire de ... (État d’accueil)

ten behoeve van / en vue:

• □ presentatie bij (naam ambassade of interviewdelegatie)

  d’une présentation à (nom de l’ambassade ou de la délégation d’audition).

  ...

  De presentatie vindt plaats op (datum, tijd) / La présentation aura lieu le (date, heure)

  ...

  Adres (in de gaststaat) / Adresse (dans l’État d’accueil)

  ...

  Voorziene tijdsduur van de presentatie: ... uren.

  Durée prévue pour la présentation: ... heures.

• □ verwijdering via ... (naam luchthaven).

  d’un éloignement par le biais de ... (nom de l’aéroport).

  Vluchtgegevens (vluchtnummer, datum, vertrektijd):

  Données du vol (numéro du vol, date, heure du départ):

  ...

• □ doorgeleiding naar ... (derde land grenzend aan Benelux) voor overdracht aan de verantwoordelijke autoriteiten van het genoemde derde land.

  d’un transit vers ... (pays tiers frontalier du Benelux) à des fins de transfert aux autorités responsables du pays tiers précité.

  Voorgenomen moment van overdracht (plaats, datum, tijd):

  Moment prévu du transfert (lieu, date, heure):

  ...

• □ Overdracht tussen lidstaten

  Transfert entre États membres

  Voorgenomen moment van overdracht (plaats, datum, tijd):

  Moment prévu du transfert (lieu, date, heure):

  ...

• □ Andere

  Autres

  ...

Risicobeoordeling / Évaluation du niveau de risque

• □ normaal / normal

• □ verhoogd risico / accru

  Verhoogd risico om volgende redenen:

  Risque accru pour les raisons suivantes:

  ...

  ...

Voor akkoord / Pour accord
Datum / Date:

Bijlage B / Annexe B

Aanvraagformulier bedoeld in artikel 4, tweede lid, en artikel 5, tweede lid, van de Uitvoeringsovereenkomst

Formulaire de demande visé à l’article 4, paragraphe 2, et article 5, paragraphe 2, de l’Accord d’exécution

[Contactgegevens van de bevoegde dienst van de zendstaat verantwoordelijk voor de begeleiding, inclusief adres, telefoonnummer en e-mail]

[Coordonnées du service compétent de l’État expéditeur responsable de l’accompagnement, en ce compris l’adresse, le numéro de téléphone et l’adresse e-mail]

[Contactgegevens van de bevoegde dienst van de gaststaat verantwoordelijk voor de ondersteuning, inclusief adres, telefoonnummer en e-mail]

[Coordonnées du service compétent de l’État d’accueil responsable du soutien, en ce compris l’adresse, le numéro de téléphone et l’adresse e-mail]

Datum / Date:

Aantal pagina’s / Nombre de pages:

Voor gezien: (datum, handtekening verantwoordelijke van de bevoegde dienst van de zendstaat verantwoordelijk voor de begeleiding)

Vu: (date, signature du responsable du service compétent de l’État expéditeur responsable de l’accompagnement)

Gegevens te vervoeren onderdaan/onderdanen van een derde land/onderdaan/onderdanen van een Benelux-land Données concernant le(s) ressortissant(s) de pays tiers / le(s) ressortissant(s) d’un pays du Benelux à transporter
Naam (namen)	Voornaam (voornamen)		Nationaliteit	Geboortedatum	Geboorteplaats	Kenmerk van betrokkene
Nom(s)	Prénom(s)		Nationalité	Date de naissance	Lieu de naissance	Caractéristique du/de la ressortissant(e)

Begeleidende ambtenaren van de zendstaat Fonctionnaires accompagnateurs de l’État expéditeur
Aantal / Nombre		Namen / Noms
		□ in burger / en civil				□ in uniform / en uniforme

Begeleidend(e) voertuig(en) Voiture(s) accompagnatrice(s)
Type	Kenteken / Numéro de plaque d’immatriculation
	□ anoniem / anonyme
	□ herkenbaar / reconnaissable

De bevoegde dienst van de zendstaat, (naam medewerker)

Le service compétent de l’État expéditeur, (nom collaborateur)

...

(telefoonnummer) ... en (e-mail) ... ,

(numéro de téléphone) ... et (adresse e-mail) ... ,

heeft de intentie om bovenvermelde persoon/personen te vervoeren over het grondgebied van ... (gaststaat)

a l’intention de transporter la personne précitée/les personnes précitées sur le territoire de ... (État d’accueil)

ten behoeve van / en vue:

• □ presentatie bij (naam ambassade of interviewdelegatie)

  d’une présentation à (nom de l’ambassade ou de la délégation d’audition)

  ...

  De presentatie vindt plaats op (datum, tijd)

  La présentation aura lieu le (date, heure)

  ...

  Adres (in de gaststaat) / Adresse (dans l’État d’accueil)

  ...

  Voorziene tijdsduur van de presentatie: ... uren.

  Durée prévue pour la présentation: ... heures.

• □ verwijdering via ... (naam luchthaven).

  d’un éloignement par le biais de ... (nom de l’aéroport).

  Vluchtgegevens (vluchtnummer, datum, vertrektijd):

  Données du vol (numéro du vol, date, heure du départ):

  ...

• □ doorgeleiding naar ... (derde land grenzend aan Benelux) voor overdracht aan de verantwoordelijke autoriteiten van het genoemde derde land.

  d’un transit vers ... (pays tiers frontalier du Benelux) à des fins de transfert aux autorités responsables du pays tiers précité.

  Voorgenomen moment van overdracht (plaats, datum, tijd):

  Moment prévu du transfert (lieu, date, heure):

  ...

• □ Overdracht tussen lidstaten

  Transfert entre États membres

  Voorgenomen moment van overdracht (plaats, datum, tijd):

  Moment prévu du transfert (lieu, date, heure):

  ...

• □ Andere

  Autres

  ...

Gegevens vervoer / Données relatives au transport

Voorgenomen verblijf op het grondgebied van de gaststaat Durée prévue de la présence sur le territoire de l’État d’accueil	tussen ... uur en ... uur entre ... heures et ... heures
Te volgen reisweg/route Itinéraire/trajet suivi
Indien het vervoer in uniform of met een herkenbaar voertuig wordt uitgevoerd: wat is daarvoor de reden? Si le transport se fait en uniforme ou avec un véhicule reconnaissable : quel en est le motif ?
Meegevoerde vrijheidsbeperkende middelen en eventuele wapens en munitie Moyens de contrainte et éventuelles armes et munitions transportés

Risicobeoordeling / Évaluation du niveau de risque

• □ normaal / normal

• □ verhoogd risico / accru

  Verhoogd risico om volgende redenen:

  Risque accru pour les raisons suivantes:

  ...

  ...

Voor akkoord / Pour accord : – Akkoord voor overdracht / Accord pour le transfert – Akkoord voor doorgeleiding / Accord pour le transit – Akkoord voor overname na verwijdering onderdaan op grond van artikel 5: overname vindt plaats op het grondgebied van Belgie – Luxemburg – Nederland (geef aan welke) / Accord pour la reprise après éloignement du ressortissant sur la base de l’article 5 : la reprise a lieu sur le territoire de la Belgique – du Luxembourg – des Pays-Bas (indiquer la réponse correcte) – Niet akkoord voor overname na verwijdering onderdaan op grond van artikel 5 / Pas d’accord pour la reprise après éloignement du ressortissant sur la base de l’article 5
Datum / Date:

In voorkomend geval, zal de staat van bestemming overeenkomstig artikel 5, lid 3, van de Uitvoeringsovereenkomst meedelen dat ze de betrokken persoon zal afhalen op het grondgebied van de staat van oorsprong, en zal zij de daartoe pertinente gegevens via dit formulier meedelen. De staat van oorsprong zal zijn akkoord geven via dit formulier.

Le cas échéant, l’État de destination communiquera conformément à l’article 5, paragraphe 3, de l’Accord d’exécution qu’il vient chercher la personne concernée sur le territoire de l’État d’origine, et transmettra les données pertinentes à ce sujet par le présent formulaire. L’État d’origine donnera son accord par le présent formulaire.