Deze beleidsregels geven vooraf inzicht in de aanvullende verplichtingen die het zorgkantoor
kan opleggen, met betrekking tot de kwaliteit en doelmatigheid van de met het pgb
in te kopen zorg.
2.1. Verplichtingen t.a.v. de kwaliteit en doelmatigheid van in te kopen pgb-zorg
Bij de beoordeling van een pgb aanvraag of wijziging toetst het zorgkantoor of de
in te kopen zorg op kwalitatieve en doelmatige wijze voorziet in de zorgbehoefte van
de budgethouder. Is dit niet het geval, dan kan het zorgkantoor op grond van art. 5.18 aanvullende verplichtingen opleggen, mits zich geen weigeringsgronden voordoen.
Kwaliteit en doelmatige inzet van zorg kan bijvoorbeeld ter sprake komen bij de bespreking
van het budgetplan. Er wordt gekeken of de hoeveelheid/aard van zorghandelingen, inclusief
inzet van mantelzorgers, voldoende aansluit bij de zorgbehoefte. Soms vraagt de situatie
of de complexiteit van bepaalde zorghandelingen om inzet van gekwalificeerde zorgverleners
met specifieke zorginhoudelijke kennis. Of om andere omstandigheden waaronder de zorg
wordt geleverd.
Het kan voor komen dat de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg alleen onder bepaalde
voorwaarden gewaarborgd is. In dergelijke gevallen kan het zorgkantoor een pgb met
aanvullende verplichtingen toekennen. Dit wordt per geval beoordeeld.
Verplichtingen kunnen bijvoorbeeld eisen aan het kwalificatieniveau van een zorgverlener
zijn, zodat zeker is dat bepaalde zorghandelingen (waarop de budgethouder volgens
zijn indicatie/zorgprofiel aangewezen is) uitsluitend worden verricht door een gekwalificeerd
zorgverlener. Ook kan de voorwaarde worden gesteld dat geen zorg wordt ingekocht bij
zorgverleners die vanwege kwalitatief ontoereikende zorgverlening niet worden gecontracteerd
voor zorg in natura.
2.1.1. Inzet gekwalificeerde zorgverlener
Wanneer de budgethouder onvoldoende aan kan tonen dat de (in)formele zorgverleners
kwalitatieve en verantwoorde zorg kunnen bieden, is het aan het zorgkantoor om aanvullende
verplichtingen te stellen aan het pgb zoals het (tijdelijk) inzetten van een behandelaar
of een gekwalificeerde zorgverlener met de juiste competenties.
De inzet van een gekwalificeerde zorgverlener kan verplicht gesteld worden:
Wanneer in de thuissituatie geen gekwalificeerde zorgverlener betrokken is, maar wel
op een externe locatie én deze zorgverlener heeft contact met de informele zorgverleners
thuis, kan dit voldoende borging geven voor het leveren van kwalitatieve zorg door
informele zorgverleners. Of deze constructie voldoende waarborg biedt, wordt door
het zorgkantoor beoordeeld. Het zorgkantoor kijkt hierbij o.a. naar hoezeer de externe
zorgverlener betrokken is bij de zorg thuis, bijvoorbeeld hoeveel contacten er zijn
tussen de externe zorgverleners en de zorgverleners thuis. Afhankelijk van de zorgbehoefte
kan het noodzakelijk zijn dat de zorg niet alleen wordt besproken maar de zorgverlener
ook daadwerkelijk aanwezig is in de thuissituatie. Daarbij is van belang hoe de zorg
op de externe locatie zich verhoudt tot de zorg thuis.
De noodzakelijke frequentie van de inzet van de gekwalificeerde zorgverlener is afhankelijk
van de zorgbehoefte van de budgethouder en van de complexiteit van de problematiek.
De noodzaak voor de inzet van een gekwalificeerde zorgverlener wordt in ieder geval,
maar niet uitsluitend, beoordeeld wanneer sprake is van;
2.1.2. Inzet begeleiding groep
Wanneer een budgethouder thuiswonend is en niet naar school/werk gaat beoordeelt het
zorgkantoor, gelet op het zorgprofiel, of de cliënt gebaat is bij begeleiding groep
of zinvolle daginvulling. Begeleiding groep wordt gezien als een belangrijk onderdeel
van de zorg. Het kan zijn dat het zorgkantoor de kwaliteit van zorg onvoldoende vindt
als hier geen gebruik van wordt gemaakt. Begeleiding groep kan namelijk ondersteunend
zijn voor ontwikkeling. Dit betreft voor veel cliënten het aanleren en oefenen van
vaardigheden op sociaal gebied en/of op het gebied van werkvaardigheden. De begeleiding
groep kan ook gericht zijn op het stabiliseren van het functioneren, het voorkomen
van achteruitgang van de klachten en het leren omgaan met fysieke en/of cognitieve
beperkingen.
Bij de ontwikkelingsmogelijkheden van de cliënt speelt het vergroten van de eigenwaarde
van cliënten soms ook een rol. Dit is in het kader van participatie en ‘zo normaal
mogelijk meedoen in de maatschappij’ van groot belang. Dagbesteding kan daarnaast
ook ontlasting bieden voor een mantelzorger, waardoor de cliënt uiteindelijk langer
thuis kan blijven wonen.
In sommige situaties is begeleiding groep niet passend bij de zorgbehoefte. In dat
geval kan er overwogen worden om individuele begeleiding in te zetten voor een beperkt
aantal uren per dag om zo toch te voorzien in een zinvolle daginvulling.
2.1.3. Zorgverlener die onvoldoende kwaliteit van zorg levert
Soms is bij het zorgkantoor bekend dat een specifieke zorgverlener onvoldoende kwaliteit
van zorg kan leveren, waardoor niet kan worden voldaan aan de zorgbehoefte van de
budgethouder. Hiervan kan bijvoorbeeld sprake zijn als een zorgverlener:
-
– eerder aantoonbaar onvoldoende kwaliteit heeft geleverd, bijvoorbeeld omdat de zorgverlener
is afgewezen en/of niet in aanmerking kwam voor een contract zorg in natura met het
zorgkantoor;
-
– met het pgb fraude heeft gepleegd;
-
– niet gekwalificeerd is voor het verrichten van bepaalde zorg gerelateerde handelingen;
-
– niet voldoet aan de kwaliteitsstandaarden van de beroepsgroep.
Stelt het zorgkantoor vast dat de zorg, zoals verleend door een zorgverlener, kwalitatief
ontoereikend is voor de specifieke cliënt, dan kan het zorgkantoor de voorwaarde stellen
aan de inkoop van pgb-zorg bij deze zorgverlener. Dit kan beteken dat er helemaal
geen pgb-zorg mag worden ingekocht bij deze zorgverlener of dat specifieke zorgfuncties
niet mogen worden ingekocht.
Per 1 januari 2026 is een groot aantal regelingen gewijzigd. Mogelijk zijn deze wijzigingen
nog niet doorgevoerd in de geconsolideerde tekst en ziet u nog een oude versie. Raadpleeg
bij twijfel de bekendmaking.