1.1 Doelstelling
Zorgaanbieders die Wlz-zorg in natura leveren, moeten aan de NZa gegevens en inlichtingen
verstrekken, waaronder een nacalculatie-opgave, zoals bedoeld in de Regeling declaratievoorschriften,
administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2025. De zorgaanbieder draagt
er zorg voor dat een accountant een uitspraak doet over de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid
van de aan de NZa verstrekte gegevens en inlichtingen.
Dit controleprotocol stelt eisen aan het door de accountant uit te voeren onderzoek
naar het met de geldende beleidsregels en regelingen van de NZa in overeenstemming
zijn van de (Geconsolideerde) Totaal financieel gerealiseerde productie en de (Geconsolideerde)
Totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2025. De accountant hanteert
het controleprotocol als kader voor de werkzaamheden. Daarnaast voert de accountant
de controle uit in overeenstemming met het Nederlands recht, waaronder de Verordening
gedrags- en beroepsregels accountants (VGBA), de geldende beroepsvoorschriften van
de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA), de Nadere Voorschriften Controle
en Overige Standaarden (NV COS, bij verwijzingen aangeduid met ‘Standaard’). De controle
van de nacalculatie-opgave 2025 is een controleopdracht van andere historische informatie.
Hierop zijn de Standaarden van toepassing.
Het doel van dit controleprotocol is niet om de aanpak van de controleopdracht voor
te schrijven. De accountant is zelfstandig verantwoordelijk voor het uitvoeren van
voldoende werkzaamheden ter verkrijging van voldoende controle-informatie dat de in
de nacalculatie-opgave opgenomen (Geconsolideerde) Totaal financieel gerealiseerde
productie en de (Geconsolideerde) Totaal financiële realisatie overige onderdelen
over 2025, (hierna: gerealiseerde bedragen), in alle van materieel belang zijnde aspecten
in overeenstemming is met de geldende beleidsregels en regelingen van de NZa. De accountant
betrekt bij de controle onder andere de risicoanalyse, de administratieve organisatie
(AO) en de interne controle (IC) van de zorgaanbieder en bepaalt op grond hiervan
zelfstandig de door hem uit te voeren controlewerkzaamheden.
1.2 Nacalculatie-opgave
Waar in dit protocol wordt gesproken over het nacalculatieformulier, wordt het ‘Formulier
Langdurige zorg nacalculatie 2025’ bedoeld. Het ondertekeningsdocument verwijst naar
‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2025’. Deze twee documenten gezamenlijk
betreft de nacalculatie-opgave. Op het moment dat sprake is van consolidatie, is het
consolidatieoverzicht 2025 ook onderdeel van de nacalculatie-opgave.
De zorgaanbieder stelt de nacalculatie-opgave 2025 op, met gebruikmaking van het door
de NZa voorgeschreven nacalculatieformulier (‘Formulier Langdurige zorg nacalculatie
2025’) en indien van toepassing, het consolidatieoverzicht 2025. Indien de beantwoording
van de vragen in de ‘Vragenlijst Controleprotocol' en de ‘Vragen en overige opmerkingen’
in het formulier daartoe aanleiding geeft, moet de zorgaanbieder het antwoord op deze
vragen nader toelichten. De nacalculatie-opgave wordt tevens voorzien van een door
de zorgaanbieder (en zorgkantoor) ondertekend ondertekeningsdocument (‘Ondertekening
Langdurige zorg nacalculatie 2025’).
1.2 Definities
-
–
accountant: de persoon, zoals bedoeld in artikel 1 van de Wet op het accountantsberoep (Wab); een registeraccountant of een accountant-administratieconsulent.
-
–
consolidatieoverzicht: het overzicht dat door de zorgaanbieder aan de nacalculatie-opgave 2025 moet worden
toegevoegd als de op te geven financiële gegevens onderdeel uitmaken van een consolidatie
en de zorgaanbieder bij de accountantscontrole in voornoemde opgave van die consolidatie
wil uitgaan. Het betreft een overzicht waarin in ieder geval de volgende gegevens
staan vermeld:
-
• NZa-nummers van de desbetreffende zorgaanbieders;
-
• de namen van de zorgaanbieders die bij deze NZa-nummers behoren;
-
• de namen van de zorgkantoren die bij deze NZa-nummers behoren;
-
• de namen van de Wlz-uitvoerders die bij deze NZa-nummers behoren;
-
• het bedrag per NZa-nummer voor totaal gerealiseerde productie over 2025, alsmede een
geconsolideerd totaalbedrag;
-
• het bedrag per NZa-nummer voor de totaal financiële realisatie overige onderdelen
over 2025, alsmede een geconsolideerd totaalbedrag;
-
• indien van toepassing: toelichting;
ondertekening door de zorgaanbieder die de nacalculatie-opgave indient.
-
–
geconsolideerde jaarrekening: geconsolideerde jaarrekening, zoals bedoeld in artikel 7 Regeling openbare jaarverantwoording WMG.
-
–
nacalculatie-formulier: het formulier waarin de zorgaanbieder per NZa-nummer en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder
de totaal financieel gerealiseerde productie en de totaal financiële realisatie van
de overige onderdelen kunnen invullen Dit formulier bestaat uit de volgende onderdelen:
-
• nacalculatie productieafspraken;
-
• overige kosten
-
• onder-/overproductie;
-
• vragenlijst ‘Vragen en overige opmerkingen’ met indien nodig een toelichting;
-
• vragenlijst Controleprotocol met indien nodig een toelichting;
-
• overzicht.
-
–
nacalculatie-opgave: de verstrekking door de zorgaanbieder (per NZa-nummer) en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder
van gegevens en inlichtingen over de aanvaardbare kosten 2025. Deze opgave bestaat
uit de volgende onderdelen:
-
• een door de zorgaanbieder en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder ondertekend ondertekeningsdocument
‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2025’;
-
• nacalculatie-formulier 2025;
-
• indien van toepassing: controleverklaring van de accountant;
-
• indien de controleverklaring betrekking heeft op een consolidatie waarvan de op te
geven gegevens en inlichtingen onderdeel uitmaken: het consolidatieoverzicht.
-
–
ondertekeningsdocument: document dat door de zorgaanbieder en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder aan de
nacalculatie-opgave wordt toegevoegd waarin een al dan niet elektronische handtekening
is opgenomen ter bevestiging van de volledigheid en juistheid van de nacalculatie-opgave.
-
–
Wlz:
Wet langdurige zorg.
-
–
zorgaanbieder: de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent,
als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, onder 1°, van de Wmg.
1.3 Procedures en termijnen
Procedures en termijnen zijn beschreven in de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften
en informatieverstrekking Wlz 2025 en de Beleidsregel Bekostigingscyclus Wlz 2025.
Die komen op het volgende neer.
De zorgaanbieder stelt de nacalculatie-opgave 2025 op, met gebruikmaking van het door
de NZa voorgeschreven nacalculatieformulier (‘Formulier Langdurige zorg nacalculatie
2025’) en indien van toepassing, het consolidatieoverzicht. Indien de beantwoording
van de vragen in de ‘Vragenlijst Controleprotocol' en de ‘Vragen en overige opmerkingen’
in het formulier daartoe aanleiding geeft, moet de zorgaanbieder het antwoord op deze
vragen nader toelichten. De nacalculatie-opgave wordt tevens voorzien van een door
de zorgaanbieder (en zorgkantoor) ondertekend ondertekeningsdocument (‘Ondertekening
Langdurige zorg nacalculatie 2025’). Waar in dit protocol wordt gesproken over het
nacalculatieformulier, wordt het ‘Formulier Langdurige zorg nacalculatie 2025’ bedoeld.
Het ondertekeningsdocument verwijst naar ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie
2025’. Deze twee documenten gezamenlijk betreft de nacalculatie-opgave. Op het moment
dat sprake is van consolidatie, is het consolidatieoverzicht 2025 ook onderdeel van
de nacalculatie-opgave.
Behoudens de uitzonderingen zoals genoemd in artikel 9 van de Regeling declaratievoorschriften,
administratievoorschriften en informatievoorziening Wlz, dient een zorgaanbieder een
controleverklaring van een accountant aan de nacalculatie-opgave toe te voegen. Zorgaanbieders
kunnen ervoor kiezen om de nacalculatie-opgave te voorzien van een consolidatie-overzicht
en daarmee een geconsolideerde controleverklaring aan te leveren. Dit overzicht wordt
bij de individuele nacalculatie-opgave per NZa-nummer gevoegd en dient vanaf dat moment
als controle-object (zie ook paragraaf 2.1).
Voor zover bij de nacalculatie-opgave een controleverklaring van een accountant moet
worden gevoegd, kan een zorgaanbieder ervoor kiezen om de nacalculatie-opgave te voorzien
van een consolidatie-overzicht. In dat geval geldt niet het ondertekeningsdocument
van de zorgaanbieder als object van accountantsonderzoek, maar het consolidatie-overzicht.
Ten behoeve van de controleverklaring van de accountant, kan een zorgaanbieder op
twee manieren consolideren en dat tot uitdrukking brengen in het consolidatie-overzicht:
-
a. consolideren per Wlz-uitvoerder van de financiële gegevens van meerdere NZa-nummers
tezamen;
-
b. consolideren van de financiële gegevens van alle NZa-nummers tezamen die in de jaarrekening
van de zorgaanbieder zijn verwerkt, dan wel zijn verwerkt in een andere (geconsolideerde)
jaarrekening waarvan de financiële gegevens van de zorgaanbieder deel uitmaken. Bij
de bepaling welke NZa-nummers al dan niet geconsolideerd worden, hanteert de zorgaanbieder
als basis de (geconsolideerde) jaarrekening, waarin de financiële gegevens uit de
nacalculatie-opgaven in het resultaat zijn verwerkt. Voorwaarde hierbij is dat deze
(geconsolideerde) jaarrekening is of wordt voorzien van een controleverklaring. Dit
kan betekenen dat bij een zorgaanbieder verschillende scenario’s mogelijk zijn met
betrekking tot consolidatie. Dit is afhankelijk van de aanwezigheid van controleverklaringen
bij onderdelen van dezelfde zorgaanbieder en het feit of sprake is van meerdere Wlz-uitvoerders.
Of en tot welk niveau ten behoeve van de controleverklaring wordt geconsolideerd,
is aan de zorgaanbieder en de accountant.
Voor beide opties geldt dat als de zorgaanbieder voor consolideren kiest, al haar
NZa-nummers moeten worden geconsolideerd. Het is niet mogelijk om één of meerdere
NZa-nummers niet op te nemen in het consolidatie-overzicht.
Voorbeelden van consolidatie zijn uitgewerkt in de toelichting op artikel 9 van de
Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking
Wlz 2025. Het is mogelijk dat de consolidatie plaatsvindt op het niveau van een entiteit
die geen zorgaanbieder is. In dat geval dient bij ‘naam zorgaanbieder’ in de kop van
het consolidatie-overzicht de naam van die entiteit te worden ingevuld.
Door het document ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2025’ van een handtekening
te voorzien, verklaart de persoon die bevoegd is te tekenen namens de zorgaanbieder
dat hij/zij de nacalculatie-opgave 2025 naar waarheid en in overeenstemming met de
voor het jaar 2025 geldende beleidsregels en regelingen van de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) heeft ingevuld. In paragraaf 2.3 (tabel 1) van dit controleprotocol is een overzicht opgenomen van de NZa-regelgeving
2025.
Vóór 1 juni 2026 moet door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder de
ingevulde nacalculatie-opgave 2025 via het aanvragenportaal van de NZa worden ingediend.
De zorgaanbieder geeft een accountant opdracht tot uitvoeren van een accountantsonderzoek
of de in de nacalculatie-opgave opgenomen (Geconsolideerde) Totaal financieel gerealiseerde
productie en de (Geconsolideerde) Totaal financiële realisatie overige onderdelen
over 2025, in alle van materieel belang zijnde aspecten in overeenstemming zijn met
de geldende beleidsregels en regelingen van de NZa.
Volgens de hiervoor opgenomen definitie van een accountant is dit een registeraccountant
of een accountant-administratieconsulent als bedoeld in artikel 1 van de Wet op het accountantsberoep. In gevallen waarin uit te voeren onderzoek van de financiële verantwoording op basis
van de Regeling openbare jaarverantwoording WMG moet worden verricht door een registeraccountant
of een accountant-administratieconsulent ten aanzien van wie in het accountantsregister
een aantekening is geplaatst als bedoeld in artikel 36, tweede lid, onderdeel i, van de Wet op het accountantsberoep, geldt dat ook voor de controle van het Ondertekeningsdocument cq het consolidatieoverzicht
en de daarbij af te geven controleverklaring.
De accountant controleert de nacalculatie-opgave over 2025 met inachtneming van de
bepalingen in dit controleprotocol.
De accountant geeft de uitkomst van de controle van het document Ondertekening Langdurige
zorg nacalculatie 2025 het consolidatieoverzicht over 2025 weer in een controleverklaring
bij het document Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2025 cq het consolidatieoverzicht
2025. De accountant verklaart in deze controleverklaring dat:
-
• het in de door de zorgaanbieder ondertekende document ‘Ondertekening Langdurige zorg
nacalculatie 2025’ of consolidatieoverzicht van de zorgaanbieder opgenomen bedragen
(Geconsolideerde) Totaal financieel gerealiseerde productie 2025 en (Geconsolideerde)
Totaal financiële realisatie overige onderdelen 2025, als onderdeel van de nacalculatie-opgave
2025, in alle van materieel belang zijnde aspecten in overeenstemming met de geldende
beleidsregels en regelingen van de NZa zoals opgesomd en toegelicht in paragraaf 2.3 (tabel 1) van het Controleprotocol nacalculatie 2025 Wlz-zorgaanbieders (versie 1,
mei 2025).
-
• de andere informatie verenigbaar is met het document ‘Ondertekening Langdurige zorg
nacalculatie 2025’ van de zorgaanbieder en ook verenigbaar is met de kennis verkregen
tijdens de controle van de nacalculatie-opgave 2025 en geen materiële afwijkingen
bevat.
Voor de tekst van de controleverklaring bij het document Ondertekening Langdurige
zorg nacalculatie 2025 cq het consolidatieoverzicht maakt de accountant voor een aantal
specifieke onderdelen van de controleverklaring gebruik van de voorbeeldteksten hiervoor
die in de bijlage van dit controleprotocol zijn opgenomen.
Indien de bevindingen uit de controle daartoe aanleiding geven, wordt de tekst van
de controleverklaring aangepast overeenkomstig de Nadere Voorschriften Controle- en
Overige Standaarden (NV COS, bij verwijzingen aangeduid met ‘Standaard’).
Als de zorgaanbieder op basis van artikel 9 van de Regeling declaratievoorschriften,
administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2025 aan de NZa een controleverklaring
moet verstrekken, moet de gehele nacalculatie-opgave 2025 worden gewaarmerkt door
de accountant. Met waarmerking geeft de accountant aan dat de betreffende pagina onderdeel
is van de nacalculatie-opgave van de zorgaanbieder waar de controleverklaring onderdeel
van is. Waarmerking door de accountant vindt plaats door een stempel van het controlerend
accountantskantoor, uitsluitend ter identificatie, of een gekwalificeerde elektronische
handtekening volgens EU Verordening 910/2014.
Artikel 2. Onderzoeksaanpak
2.1 Object van onderzoek
Het object van onderzoek voor de accountant bestaat uit formulier Ondertekening Langdurige
zorg nacalculatie 2025 (hierna: ondertekeningsdocument) en (indien van toepassing)
het consolidatieoverzicht 2025.
In dit document is mogelijk sprake van de volgende correcties:
Deze correcties zijn geen onderdeel van de controle. Van de accountant worden geen
werkzaamheden verwacht inzake deze correcties zorgkantoor.
De nacalculatie-opgave bestaat uit meerdere documenten:
-
– Formulier Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2025;
-
– Formulier langdurige zorg nacalculatie 2025;
-
– (indien van toepassing): consolidatieoverzicht 2025.
Het formulier langdurige zorg nacalculatie 2025 en de correcties zorgkantoor zijn
te classificeren als ‘Andere informatie’. Zie hiervoor paragraaf 2.8.
Het ondertekeningsdocument van het zorgkantoor/Wlz-uitvoerder is geen onderdeel van
de controle door de accountant, zoals hieronder beschreven.
2.1.1 Consolidatie
De mogelijkheid tot consolidatie ontslaat zorgaanbieders niet van de verplichting
om per NZa-nummer een nacalculatie-opgave (waaronder ook een ondertekeningsdocument)
in te dienen.
2.2 Algemeen
Voor het onderzoek naar de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van de nacalculatie-opgave
2025 kiest de accountant een zodanige controleaanpak dat een redelijke mate van zekerheid
wordt verkregen dat de in de nacalculatie-opgave 2025 opgenomen bedragen (Geconsolideerde)
Totaal financieel gerealiseerde productie 2025 en (Geconsolideerde) Totaal financiële
realisatie overige onderdelen 2025 in overeenstemming zijn met de geldende beleidsregels
en regelingen van de NZa.
Het wordt aan de accountant overgelaten op welke wijze de accountant de controleaanpak
op dit punt inricht, hoe de accountant de controlewerkzaamheden uitvoert en hoe de
accountant op grond daarvan voldoende controle-informatie verkrijgt. In dit verband
wordt uitdrukkelijk verwezen naar hetgeen hierover vermeld is in paragraaf 1.1 van dit controleprotocol. Het doel is niet om aan te geven welke werkzaamheden de
accountant minimaal dient uit te voeren, dit wordt overgelaten aan zijn professionele
oordeelsvorming.
2.3 Beleidskader
Het beleidskader voor de controle van de productie en overige onderdelen 2025 wordt
gevormd door de in tabel 1 genoemde NZa-beleidsregels en NZa-regelingen.
De in tabel 1 genoemde beleidsregels en regelingen vormen het beleidskader voor de
controle door de accountant, echter uitsluitend indien en voorzover deze regels de
grondslag vormen voor de in de paragraaf 2.4 vermelde toetsingscriteria. Van de accountant
wordt derhalve niet verwacht dat de accountant de nacalculatie-opgave toetst aan alle
in tabel 1 genoemde beleidsregels en regelingen.
De in de tabel genoemde nummers betreffen de op het moment van vaststellen van het
controleprotocol geldende versie van de betreffende beleidsregel voor 2025. Het is
mogelijk dat van de genoemde beleidsregels aangepaste versies worden gepubliceerd.
Deze zijn gemarkeerd met een letter (bijvoorbeeld a, b of c). Het is de verantwoordelijkheid
van de accountant om vast te stellen dat bij de controle de laatste versie van de
betreffende beleidsregel wordt gehanteerd.
Tabel 1: Regelgeving met betrekking tot totaal financieel gerealiseerde productie
2025 en totaal financiële realisatie overige onderdelen 2025
|
Citeertitel en nummer beleidsregel/regeling
|
|
Beleidsregel afronding tarieven (AL/BR-0031)
|
|
Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2025 (BR/REG-25123)
|
|
Beleidsregel BRMO-uitbraak (BR/REG-22116)
|
|
Beleidsregel budgettair kader Wlz 2025 (BR/REG-25124b)
|
|
Beleidsregel definities Wlz (BR/REG-24141b)
|
|
Beleidsregel experiment Wlz-zorg in onderwijstijd (BR/REG-22161a)
|
|
Beleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten (BR/REG-25141)
|
|
Beleidsregel normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent
(nic) gespecialiseerde ggz, forensische zorg en langdurige zorg (BR/REG-25125)
|
|
Beleidsregel overige kosten Wlz 2025 (BR/REG-25126)
|
|
Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief gespecialiseerde zorg Wlz 2025 (BR/REG-25133a)
|
|
Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief zzp-meerzorg Wlz (BR/REG-25128)
|
|
Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarieven advies crisis- en ondersteuningsteam
(COT) 2025 (BR/REG-25129a)
|
|
Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2025 (BR/REG-25130a)
|
|
Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig
pakket thuis 2025 (BR/REG-25131a)
|
|
Beleidsregel tijdelijke instandlating gevolgen experimenten (BR/REG-17164)
|
|
Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking
Wlz 2025 (NR/REG-2516c1)
|
|
Regeling innovatie voor kleinschalige experimenten (NR/REG-2506)
|
1Artikel 6 (Declaratievoorschrift verkeerde bed Wlz) van deze regeling valt, evenals
voorgaande jaren, niet onder de accountantscontrole.
Bron: NZa
2.4 Toetsingscriteria
Om de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van het ondertekeningsdocument vast te stellen,
gelden de volgende toetsingscriteria voor de accountant per onderdeel in het ondertekeningsdocument.
2.4.1 Totaal financieel gerealiseerde productie over 2025
Voor de totaal financieel gerealiseerde productie over 2025 gelden de volgende toetsingscriteria:
-
– de gedeclareerde zorg1 volgens de nacalculatie-opgave 2025 is feitelijk geleverd aan de cliënt (zie paragraaf
2.5);
-
– de cliënt beschikt over een geldig indicatiebesluit;
-
– de gedeclareerde zorg is binnen het indicatiebesluit geleverd (geldt voor modulaire
zorg);
-
– het gedeclareerde tarief komt overeen met het tussen partijen contractueel overeengekomen
tarief, en is niet hoger dan het door de NZa vastgestelde tarief.
2.4.2 Zorg in onderwijstijd
Zorg in onderwijstijd is deels onderdeel van de totaal financieel gerealiseerde productie
over 2025, waarbij bovenstaande toetsingscriteria in 2.4.1 eveneens van toepassing
zijn. Voor de budgetgarantie geldt dat dit het verschil is tussen de daadwerkelijk
gerealiseerde productie ‘Zorg in onderwijstijd’ en de afspraak tussen de zorgaanbieder
en het zorgkantoor. De zorgaanbieder vult de gerealiseerde productie ‘Zorg in onderwijstijd’
in, waarna een rekenregel de budgetgarantie vaststelt. Deze budgetgarantie kan niet
gewijzigd worden door de zorgaanbieder.
2.4.3 Totaal financiële realisatie overige onderdelen 2025
De overige onderdelen bestaan uit de Vergoeding van inrichtingskosten bij gedwongen
verhuizing, Vergoeding extreme kosten van zorggebonden materiaal en geneesmiddelen,
Vergoeding BRMO-uitbraak en de Vergoeding innovatie voor kleinschalige experimenten.
De accountant stelt vast dat de in de nacalculatie-opgave 2025 opgenomen bedragen
voor deze onderdelen overeenkomstig de voor het jaar 2025 geldende NZa-beleidsregels
en regelingen zijn bepaald. Hierbij gaat het om de volgende NZa-beleidsregels:
-
• Beleidsregel overige kosten Wlz;
-
• Beleidsregel BRMO-uitbraak.
-
• Beleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten.
2.4.4 Onderaanneming
De accountant controleert specifiek of de in het ondertekeningsdocument opgenomen
productie over 2025 van de zorgaanbieder, in die situaties waarin sprake is van onderaanneming
of uitbesteding, slechts betrekking heeft op productie waarbij de zorgaanbieder hoofdaannemer
is en als zodanig is afgesproken met het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.
2.5 Feitelijke levering
2.5.1 Controles door de accountant
De accountant maakt bij het onderzoek voor zover mogelijk gebruik van de werkzaamheden
van de zorgaanbieder op basis van artikel 8 lid 4 onder e van de Regeling declaratievoorschriften,
administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2025.
Inzake de feitelijke levering van gedeclareerde zorg moet de accountant vaststellen
dat sprake is van zodanige interne waarborging binnen de organisatie van de zorgaanbieder,
dat deze een redelijke mate van zekerheid biedt dat de zorg is geleverd en past binnen
de indicatiestelling en binnen de kaders die zijn uitgewerkt in paragraaf 2.5.2.
De zorginhoudelijke toetsing van de uitgevoerde zorgactiviteiten valt buiten de scope
van de controle. Dit zou problemen met de privacywetgeving kunnen opleveren, bovendien
bezit de accountant geen zorginhoudelijke kennis. De accountant richt zich primair
op de administratieve organisatie en interne beheersing rondom zorgregistratie en
-declaratie. Het uitgangspunt van de controle door de accountant is derhalve niet
een controle op dossier- of cliëntniveau.
Van de accountant wordt echter wel verwacht dat tijdens de controle verkregen informatie
op dossier- of cliëntniveau wordt betrokken bij de oordeelsvorming, voor zover dit
van de accountant geen nadere zorginhoudelijke beoordeling vraagt.
2.5.2 Uitwerking controle op feitelijke levering
2.5.2.1 Modulaire zorg (mpt)
Voor wat betreft de feitelijke levering van gedeclareerde zorg in het kader van modulaire
zorg richt de accountant zich op opzet, bestaan en, indien de accountant dit eventueel
wenselijk acht, werking van de AO/IC rondom zorgplanning, -registratie en -declaratie
bij de zorgaanbieder. Dit kan bijvoorbeeld door middel van een onderzoek van de planning
en urenregistratie.
Zorgplan/zorgplanning is realisatie
Steeds meer zorgaanbieders passen bij modulaire zorg een vorm van registratie toe
waarbij het uitgangspunt is dat de planning de basis is voor de werkelijk geleverde
en gedeclareerde modulaire zorg. Daarbij wordt het zorgplan in het algemeen uitgewerkt
in een ‘arrangement’, waarbij een vorm van kwantificering plaatsvindt naar aard en
hoeveelheid te leveren zorg, de periode en de frequentie. Voorwaarde voor de declaratie
van modulaire zorg volgens dit principe is dat in het zorgplan en/of de zorgplanning
vermeld staat welke zorg door een zorgaanbieder wanneer geleverd wordt aan de cliënt.
In het geval de zorgaanbieder een vorm van registratie toepast waarbij dit gebaseerd
is op het principe ‘zorgplan/zorgplanning is realisatie’ geldt het volgende. De accountant
stelt vast dat de zorgaanbieder de administratieve organisatie volgens dit principe
heeft ingericht, met bijbehorende interne beheersingsmaatregelen die erop gericht
zijn vast te stellen dat de modulaire zorg wordt geleverd en past binnen het indicatiebesluit
van de cliënt. De accountant houdt tijdens de controle rekening met eventueel vastgestelde
aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is of niet volgens indicatie geleverd
is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft wordt overgelaten aan diens professionele
oordeelsvorming.
Indien aan bovengenoemde voorwaarden niet voldaan is, zal de accountant dit in de
oordeelsvorming in de controleverklaring bij de nacalculatie-opgave meenemen.
2.5.2.2 Zorg met verblijf (zzp) en volledig pakket thuis (vpt)
Bij de feitelijke levering van gedeclareerde zorg met verblijf en volledig pakket
thuis richt de accountant zich primair op opzet, bestaan en, indien de accountant
dit eventueel wenselijk acht, werking van de zorg- en aanwezigheidsregistratie bij
de zorgaanbieder. De accountant stelt vast dat de gedeclareerde zorg in overeenstemming
is met de indicatie en dat de gedeclareerde aantallen in overeenstemming zijn met
de zorg- en aanwezigheidsregistratie, inclusief declarabele afwezigheid. Om te bepalen
of dit voldoende is om voor zijn controle op te kunnen steunen, beoordeelt de accountant
welke interne beheersingsmaatregelen de zorgaanbieder terzake heeft ingericht.
Ook houdt de accountant rekening met tijdens de controle eventueel vastgestelde aanwijzingen
dat de zorg mogelijk niet geleverd is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft, wordt
overgelaten aan diens professionele oordeelsvorming.2
Ook kan de accountant bijvoorbeeld gebruik maken van een klachtenregistratie of interne
managementrapportages voor aanwijzingen dat de zorg niet is geleverd.
2.5.2.3 Aanvullende controles door accountant
In het geval dat de accountant tijdens de controle van de modulaire zorg en/of intramurale
zorg aanwijzingen krijgt (bijvoorbeeld naar aanleiding van de beoordeling van de managementrapportages
van de zorgaanbieder, de klachtenregistratie, of de door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder
bij de zorgaanbieder verrichte materiële controles) dat de zorg mogelijk niet is geleverd,
zal de accountant aanvullende controles moeten uitvoeren.
Bij de uitvoering van de controle of de gedeclareerde zorg feitelijk aan de cliënt(en)
is geleverd en of deze zorgdeclaraties passen binnen de afgegeven indicaties kan de
accountant volstaan met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 95%.
2.6 Materialiteit (controletolerantie) en betrouwbaarheid
2.6.1 Algemeen
De NZa benadrukt dat de nauwkeurigheidstolerantie, die de accountant hanteert voor
de controle c.q. onderzoek van het ondertekeningsdocument, alleen bedoeld is voor
de opzet, uitvoering en evaluatie van de controlewerkzaamheden van de accountant.
Het is niet toegestaan om de nauwkeurigheidstolerantie te gebruiken als acceptabele
foutmarge voor het opstellen van de nacalculatie-opgave 2025. Het bestuur van de zorgaanbieder
is verantwoordelijk voor de juistheid van het invullen van de nacalculatie-opgave
2025 en een adequate interne beheersing die hiertoe moeten leiden.
De materialiteit dient bepaald te worden als 1% van de totale productie Wlz 2025.
De totale productie 2025 wordt bepaald door de bedragen ‘Totaal financieel gerealiseerde
productie over 2025’ en ‘Totaal financieel gerealiseerde productie overige onderdelen
over 2025’, bij elkaar op te tellen. Voor het vaststellen van feitelijke levering
geldt een hogere materialiteit, namelijk 5% van de totale productie 2025.
Voor het jaar 2025 geldt het betrouwbaarheidspercentage van 95% en het nauwkeurigheidspercentage
van 99% voor de optelsom van de bedragen ‘Totaal financieel gerealiseerde productie
over 2025’ en ‘Totaal financiële realisatie van de overige onderdelen over 2025.’
Voor het opgetelde bedrag geldt dat de controle door de accountant zodanig moet worden
ingericht dat niet meer dan 1% van dit opgetelde bedrag niet betrouwbaar en/of nauwkeurig
is. Voor het aspect feitelijke levering geldt een betrouwbaarheidspercentage van 95%
en een nauwkeurigheidspercentage van 95% conform de uitleg in de laatste alinea van
paragraaf 2.5.2.3.
2.6.2 Consolidatie
Indien sprake is van een consolidatie-overzicht bij een nacalculatie-opgave, dient
de materialiteit bepaald te worden als 1% van de totale productie 2025 van alle in
de consolidatie betrokken NZa-nummers. Voor feitelijke levering geldt een materialiteit
van 5% van de totale productie 2025. De totale geconsolideerde productie 2025 wordt
bepaald door de bedragen ‘Geconsolideerde totaal financieel gerealiseerde productie
over 2025’ en ‘Geconsolideerde totaal financiële realisatie van de overige overige
onderdelen over 2025’ uit het consolidatie-overzicht bij elkaar op te tellen.
Indien meerdere Wlz-uitvoerders in de consolidatie worden betrokken, gelden bij het
bepalen van de materialiteit maximale waarden voor de geconsolideerde totale productie
2025. Als de geconsolideerde totale productie 2025 in het consolidatie-overzicht (bij
alle Wlz-uitvoerders tezamen) hoger is dan het bedrag dat één van de in het consolidatie-overzicht
opgenomen Wlz-uitvoerders toegekend heeft gekregen op basis van de verdeling van het
budgettair kader (tabel 2), geldt het volgende. De accountant hanteert het laagste
bedrag uit onderstaande tabel als maximum-basis voor de materialiteit voor de controle
van het gehele consolidatie-overzicht.
De bedragen zijn gebaseerd op de verdeling van de contracteerruimte van het budgettair
kader voor 2024 zoals gepubliceerd in Beleidsregel budgettair kader Wlz 2024 (BR/REG-
24116d)3 en afgerond naar beneden. Dit leidt tot de volgende bedragen per Wlz-uitvoerder:
Tabel 2. Maximaal bedrag productie 2025 per Wlz-uitvoerder
|
Naam Wlz-uitvoerder
|
Maximaalbedrag productie 2025
|
|
CZ
|
€ 7.640.000.000
|
|
DSW
|
€ 940.000.000
|
|
Menzis
|
€ 4.920.000.000
|
|
Salland
|
€ 460.000.000
|
|
VGZ
|
€ 7.610.000.000
|
|
Zilveren Kruis
|
€ 13.020.000.000
|
|
Zorg & Zekerheid
|
€ 1.670.000.000
|
Bovenstaande is uitgewerkt middels een (fictief) voorbeeld. Zorgaanbieder A heeft
NZa-nummers bij CZ, Zorg & Zekerheid en Menzis. De totale productie van deze zorgaanbieder
over alle NZa-nummers tezamen bedraagt € 950.000.000. Het maximale bedrag voor de
productie bij Wlz-uitvoerder Zorg & Zekerheid (het laagste bedrag van de genoemde
Wlz-uitvoerders) bedraagt € 1.670.000.000. Dit betekent dat de materialiteit in dit
geval gebaseerd wordt op € 950.000.000. Het is hierbij niet relevant wat de productie
per NZa-nummer of Wlz-uitvoerder zou zijn, de accountant bepaalt de materialiteit
op het maximale bedrag van de financieel kleinste Wlz-uitvoerder. Als de geconsolideerde
totale productie van deze zorgaanbieder over alle NZa-nummers tezamen € 1.700.000.000
zou bedragen, dan wordt de materialiteit gebaseerd op € 1.670.000.000.
2.6.3 Strekking van het oordeel in de controleverklaring
Voor de strekking van het oordeel in de controleverklaring gelden de toleranties zoals
vermeld in tabel 3. Indien de accountant zowel fouten in de nacalculatie-opgave 2025
als onzekerheden in de controle aantreft dan weegt de accountant deze fouten en onzekerheden
bij de oordeelsvorming altijd in onderlinge samenhang.
Tabel 3: Uitspraak oordeel controleverklaring
| |
|
Oordeel
|
|
|
| |
Goedkeurend
|
Beperking
|
Oordeelonthouding
|
Afkeurend
|
|
Fouten in het ondertekeningsdocument 2025 (dan wel consolidatieoverzicht)
|
≤ 1%
|
>1% en ≤ 3%
|
n.v.t.
|
> 3%
|
|
Onzekerheden in de controle 2025
|
≤3%
|
>3% en ≤ 10%
|
> 10%
|
n.v.t.
|
Er is sprake van één oordeel.
Indien geen sprake is van consolidatie, geldt dat een overschrijding van de tolerantie
voor de optelsom van het ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2025’ en
het ‘Totaal financiële realisatie van de overige onderdelen over 2025’ zal leiden
tot een aangepast oordeel overeenkomstig tabel 3 ‘Uitspraak oordeel controleverklaring’.
Indien sprake is van consolidatie, geldt dat een overschrijding van de tolerantie
voor de optelsom van het ‘Geconsolideerde totaal financieel gerealiseerde productie
over 2025’ en het ‘Geconsolideerde totaal financiële realisatie van de overige onderdelen
over 2025’ zal leiden tot een aangepast oordeel overeenkomstig tabel 3 ‘Uitspraak
oordeel controleverklaring’.
2.7 Fouten en onzekerheden
Fouten
Van een fout in het ondertekeningsdocument is sprake wanneer gebleken is dat – een
gedeelte van – een post niet in overeenstemming is met de toetsingscriteria.
Fouten worden in absolute zin opgevat. Saldering van fouten is niet toegestaan.
Onzekerheden
Een onzekerheid in de controle/in het ondertekeningsdocument 2025 doet zich voor als
gebleken is dat onvoldoende (controle-)informatie beschikbaar is om een – gedeelte
van een – post als goed of fout aan te merken.
Zorgaanbieder
De zorgaanbieder dient alle geconstateerde fouten te corrigeren op prestatieniveau
in zijn financiële- en zorgadministratie, en in de nacalculatie-opgave 2025. Dit geldt
dus ook voor fouten die onder de nauwkeurigheidstolerantie blijven. Niet gecorrigeerde
fouten op prestatieniveau dienen in de toelichting bij de nacalculatie-opgave 2025
door de zorgaanbieder gekwantificeerd te zijn opgenomen.
Fouten en onzekerheden in de nacalculatie-opgave 2025 die de zorgaanbieder om een
bepaalde reden objectief niet kanoplossen, vermeldt de zorgaanbieder in de toelichting bij de nacalculatie-opgave 2025
met vermelding van de objectieve verhindering om te kunnen corrigeren. Deze toelichting
wordt door de NZa betrokken bij de vaststelling van de aanvaardbare kosten.
Accountant
De accountant dient alle tijdens de controle geïdentificeerde fouten en onzekerheden
te rapporteren aan de zorgaanbieder. De accountant dient de zorgaanbieder te verzoeken
alle geïdentificeerde fouten en onzekerheden te corrigeren. De accountant dient na
te gaan of de zorgaanbieder de geconstateerde fouten en onzekerheden heeft gecorrigeerd,
dan wel heeft toegelicht waarom de fouten en onzekerheden objectief niet kunnen worden
gecorrigeerd. Fouten en onzekerheden die niet kunnen worden gecorrigeerd, moeten wel
worden meegenomen in de oordeelsvorming voor de af te geven controleverklaring.
Bij het constateren van fouten en onzekerheden in de nacalculatie-opgave, gelden de
volgende uitgangspunten en varianten:
-
A. Als de accountant (in de consolidatie op totaalniveau) afwijkingen heeft geconstateerd,
vraagt de accountant de zorgaanbieder deze te corrigeren, dan wel toe te lichten (in
het consolidatie-overzicht). In deze toelichting geeft de zorgaanbieder gemotiveerd
aan wat de verwachte totale omvang van fouten en onzekerheden is op de nacalculatie-opgave
per NZa-nummer. Geconstateerde fouten en onzekerheden dienen door de zorgaanbieder
derhalve, afhankelijk van de aard van de fout of onzekerheid, geëxtrapoleerd te worden
voor de nacalculatie-opgave per NZa-nummer. De basis voor deze extrapolatie licht
de zorgaanbieder toe.
-
B. Indien de zorgaanbieder deze fouten niet corrigeert, dan wel de onzekerheden niet
toelicht, brengt de accountant een rapport van bevindingen uit bij de desbetreffende
nacalculatie-opgave aan het desbetreffende zorgkantoor. In dit rapport staan de fouten
en onzekerheden toegelicht, die niet zijn gecorrigeerd of niet zijn toegelicht door
de zorgaanbieder. Hierbij geldt de volgende procedure:
-
– De zorgaanbieder geeft dit aan in de desbetreffende nacalculatie-opgave per NZa-nummer;
-
– De accountant maakt hiervan melding in een toelichtende paragraaf in de controle verklaring
bij de consolidatie.
Voor een model rapport van bevindingen, verwijzen wij naar bijlage 2.
2.8 Verenigbaarheid andere informatie
Naast het ondertekeningsdocument 2025 is sprake van andere informatie. Die bestaat
uit:
-
– Correctie zorgkantoor op realisatie productieafspraak algemeen;
-
– Correctie zorgakantoor op restant overproductie4;
-
– Het formulier langdurige zorg nacalculatie 2025 (nacalculatieformulier).
Indien sprake is van een consolidatie-overzicht bij een nacalculatie-opgave, gelden
naast bovenstaande informatie, ook de onderliggende ondertekeningsdocumenten van de
zorgaanbieders als ‘andere informatie’. Waar in het vervolg van deze paragraaf wordt
gesproken over het ondertekeningsdocument, dient in dat geval ‘consolidatie-overzicht’
te worden gelezen.
De accountant dient op grond van Standaard 720.14 de andere informatie te lezen en
daarbij te overwegen of er een inconsistentie van materieel belang is tussen de andere
informatie en:
Daarnaast geldt voor de ‘Vragenlijst controleprotocol’ dat de accountant uitsluitend
vaststelt of er een interne procedure aanwezig is (met indien nodig een specifieke
toelichting hierop), gericht op de levering van passende zorg binnen het kader van
artikel 9 (Administratieve organisatie en interne controle Wlz-zorgaanbieders) van
de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking
Wlz 2025. Van de accountant wordt hierover geen inhoudelijk oordeel verwacht, noch
een oordeel over de toereikendheid van de specifieke toelichting of interne procedure.
Indien de accountant constateert dat er een materiële inconsistentie en/of een materiële
afwijking in de andere informatie lijkt te bestaan, handelt de accountant overeenkomstig
Standaard 720.16.
Indien de accountant concludeert dat sprake is van een materiële afwijking in de andere
informatie, handelt de accountant overeenkomstig Standaard 720.17 tot en met 720.20.
