1. Behoefte aan bijzondere neurochirurgie en de wijze waarop in die behoefte wordt
voorzien
1.1. Algemeen
Binnen de neurochirurgie kunnen specifieke verrichtingen worden onderscheiden die
op grond van de complexiteit van diagnostiek en behandeling, zeldzaamheid van de aandoening,
de kwetsbaarheid van de groep patiënten en de vereiste zeer specialistische en vaak
schaarse expertise en deskundigheid als ‘bijzonder’ dienen te worden aangemerkt. Om
tot goede zorg voor de patiënt te komen, dient bijzondere neurochirurgie te zijn ingebed
in een multidisciplinaire structuur, die slechts in een beperkt aantal instellingen
gerealiseerd kan worden. Deze aandoeningen vormen het werkterrein van de bijzondere
neurochirurgie. Bijzondere neurochirurgie wordt, na aanpassing van artikel 1, eerste lid, onderdeel g, van de Regeling aanwijzing bijzondere medische
verrichtingen middels deze regeling, omschreven als neurochirurgie, voor zover dit de chirurgische
behandeling betreft van aandoeningen aan de hersenen, de hersenschedel, de schedelbasis,
de hersenzenuwen, het ruggenmerg, de zenuwwortels en de omgevende vliezen, alsmede
die aandoeningen die de functionaliteit beïnvloeden van hersenen, ruggenmerg of cauda
equina, en de microchirurgische behandeling van de plexus brachialis.
Voor het uitvoeren van bijzondere neurochirurgie is op grond van artikel 2, eerste lid, van de Wet op bijzondere medische verrichtingen (hierna: Wbmv) en artikel 1, eerste lid, onderdeel g, van de Regeling aanwijzing bijzondere medische
verrichtingen een vergunning vereist. In het geval van bijzondere neurochirurgie is sprake van
hoog complexe medisch specialistische zorg. Bovendien is een aantal aandoeningen zeldzaam
en kan sprake zijn van een kwetsbare patiëntengroep. Denk bijvoorbeeld aan kinderen
en jongeren onder de 18 jaar, patiënten met schedelhersenletsel of aangeboren afwijkingen
van het zenuwstelsel. Bijzondere neurochirurgie maakt deel uit van een behandeltraject
waarbij sprake kan zijn van een precaire afweging tussen verschillende behandelmogelijkheden
die vaak allemaal complex zijn. Gezien de complexiteit van deze zorg moet versnippering
en overaanbod worden voorkomen. Een bepaalde mate van overheidsregulering is dan ook
noodzakelijk om de kwaliteit en doelmatigheid van zorg voldoende te kunnen garanderen.
Om die reden acht ik het voortzetten van de bestaande vergunningplicht voor bijzondere
neurochirurgie van belang. Het is echter mogelijk dat er in de toekomst overwegingen
zullen zijn om bepaalde specifieke bijzondere neurochirurgische verrichtingen te laten
uitstromen, bijvoorbeeld omdat deze zich hebben ontwikkeld tot gangbare zorg en het
kwaliteitssysteem zodanig is ontwikkeld dat een (deel)vergunningplicht niet langer
noodzakelijk wordt geacht. Bij toekomstige keuzes over de continuering van de vergunningsplicht
zal per specifieke bijzondere neurochirurgische verrichting worden bekeken of er voldoende
waarborgen zijn om de kwaliteit en doelmatigheid van zorg op het gewenste niveau te
houden. Daarbij zijn de beschikbaarheid van kwaliteitsrichtlijnen, volumenormen, goede
inbedding in het behandeltraject in het zorgpad en een landelijk kwaliteitssysteem
op basis van zowel klinische als patiëntgerapporteerde behandeluitkomsten in ieder
geval vereist. Ook dient deze kwaliteitswaarborging aantoonbaar en bestendig op voldoende
niveau te zijn, zodat een verrichting op een zorgvuldige manier kan overgaan van het
gereguleerde Wbmv-kader naar de reguliere zorg. Tevens dient in het kwaliteitssysteem
aandacht te zijn voor een goede overdracht van patiënten in de zorgketen en de inrichting
van (gedeelde) zorgpaden. Aan deze vereisten wordt op dit moment nog niet volledig
voldaan.
De vergunninghoudende instellingen moeten zorgen voor de naleving van alle geldende
regelgeving op het gebied van neurochirurgische zorg en de van toepassing zijnde kwaliteitsstandaarden
en richtlijnen. Dit betreft de standaarden en richtlijnen die zijn vastgesteld door
de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgen (NVvN), de Nederlandse Vereniging voor
Radiotherapie en Oncologie (NVRO) en/of de Nederlandse Vereniging voor Neurologie
(NVN), de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Nederlandse Vereniging voor
Kinderneurologie (NVKN) en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK),
gezamenlijk of afzonderlijk.
Sinds de inwerkingtreding van het Planningsbesluit neurochirurgie 2001 heeft het veld een duidelijke ontwikkeling doorgemaakt op het gebied van landelijke
kwaliteitsrichtlijnen en een kwaliteitsregistratie. Zo heeft de beroepsvereniging
van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (hierna: de NVvN) met de Kwaliteitsnormen
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (geactualiseerd op 1 januari 2024)1 een goede stap gezet in het opstellen van landelijke kwaliteitsrichtlijnen. Hierbij
gaat het bijvoorbeeld om eisen aan de infrastructuur van de instellingen, de inrichting
en organisatie van behandelprocedures, de beschikbaarheid van bepaalde medische specialismen
(in aantallen fte’s), de minimale behandelvolumes per specifieke aandoening en netwerk-
en opleidingseisen. Echter, de beroepsgroep zal het kwaliteitssysteem nog verder moeten
ontwikkelen. Allereerst zijn nog niet alle bijzondere neurochirurgische verrichtingen
die onder deze Wbmv-regeling vallen voldoende uitgewerkt in de kwaliteitsrichtlijnen
van de NVvN. Voor ziektebeelden die multidisciplinair worden behandeld, geldt dat
de NVvN bij het opstellen en uitvoeren van de kwaliteitsrichtlijnen een opiniërend
oordeel moet vragen aan de wetenschappelijke en beroepsverenigingen van andere bij
de patiëntenzorg betrokken medisch specialisten. Ook de wijze waarop patiënten(-organisaties)
worden betrokken bij de totstandkoming en het onderhoud van deze kwaliteitsrichtlijnen
dient nader te worden uitgewerkt. Verder ontbreekt een implementatie- en een onderhoudsplan,
waaruit volgt hoe de vergunninghoudende instellingen in de praktijk uitvoering moeten
geven aan de richtlijnen zoals vastgesteld door de NVvN. Ten slotte is het openbaar
landelijk registratiesysteem op basis van zowel klinische als patiëntgerapporteerde
behandeluitkomsten nog in ontwikkeling.
De kwaliteitsregistratie heeft met de oprichting van de Quality Registry Neuro Surgery
(hierna: QRNS) een goede impuls gekregen. Het doorontwikkelen van de QRNS tot een
compleet en dekkend kwaliteitssysteem voor alle (specifieke) bijzondere neurochirurgische
verrichtingen die onder de Wbmv-regelgeving vallen, vraagt de komende jaren evenwel
nog aandacht. Het verzoek aan de beroepsgroep is om binnen een termijn van vier jaar
te zorgen voor een adequaat en compleet dekkend kwaliteitssysteem op basis van kwaliteitsrichtlijnen,
en een registratiesysteem waarin behandelresultaten doeltreffend kunnen worden geëvalueerd
en waarbij verschillen in behandeluitkomsten tussen instellingen tenminste voor de
beroepsgroep zelf zichtbaar worden gemaakt. Het cyclisch focussen op de registratie
van enkele neurochirurgische verrichtingen zoals dit tot op heden is gedaan, acht
ik in dit kader niet voldoende. Een adequate, doorlopende en landelijk dekkende registratie
van alle verrichtingen die onder deze Wbmv-regeling vallen, is van belang om als beroepsgroep
de kwaliteit van de zorg te kunnen meten en evalueren en indien nodig te verbeteren.
De behandeluitkomsten per instelling moeten jaarlijks worden vergeleken met het landelijke
beeld, hetgeen wordt besproken bij resultaatbesprekingen onder leiding van de NVvN.
De vergunninghoudende instellingen dienen waar relevant bij te dragen aan de verdere
ontwikkeling van de QRNS voor specifieke verrichtingen, onder leiding van de NVvN.
Zoals bepaald in artikel 3, derde lid, onder b, van deze regeling is het de verantwoordelijkheid van de vergunninghoudende instellingen
om gegevens aan te leveren voor opname in het QRNS en op die manier bij te dragen
aan een kwalitatief hoogwaardige en volledige registratie van alle bijzondere neurochirurgische
interventies die in Nederland plaatsvinden en de doorontwikkeling daarvan. Het gaat
dan in ieder geval om de indicatiestelling, uitgevoerde behandelingen, complicaties,
klinische en patiëntgerapporteerde behandeluitkomsten en bijbehorende analyses. Ten
overvloede wordt opgemerkt dat, indien deze gegevens persoonsgegevens betreffen, moet
worden voldaan aan Verordening (EU) 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad van 27 april 2016 betreffende de bescherming
van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende
het vrije verkeer van die gegevens en tot intrekking van Richtlijn 95/46/EG (Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)) (PbEU 2016, L 119). Als het om persoonsgegevens
gaat geldt het voorschrift uit artikel 3, derde lid, onder b, daarom uitsluitend indien
en voor zover daarvoor (uitdrukkelijke) toestemming van de betrokkene als bedoeld
in artikel 6, eerste lid, onder a, en artikel 9, tweede lid, onder a, AVG is verkregen.
De instellingen zijn in dit kader verantwoordelijk voor het goed informeren van patiënten
over welke persoonsgegevens worden verwerkt, voor welk doel de gegevens worden verwerkt
en de wijze waarop de gegevens worden verwerkt.
De Wbmv-vergunningensystematiek zorgt ervoor dat het zorgaanbod geconcentreerd blijft
bij een beperkt aantal gespecialiseerde instellingen, die moeten voldoen aan de voorwaarden
en voorschriften die in deze regeling en in de vergunningen zijn gesteld. Deze concentratie
is in het belang van goede zorg voor patiënten, die erop moeten kunnen vertrouwen
dat kennis en kunde van de betrokken zorgverleners op een hoog niveau is en blijft,
doordat zij de bijzondere neurochirurgische verrichtingen voldoende frequent uitvoeren.
Vergunningsvoorwaarden en voorschriften toegesneden op de situatie van de vergunninghouder
kunnen helpen om de aandacht te richten op aspecten van de zorgverlening die vanuit
het perspectief van de individuele instelling misschien minder voor de hand liggen,
maar wel van belang zijn voor het waarborgen van de kwaliteit van zorg op landelijk
niveau. Het kan daarbij bijvoorbeeld gaan om het vereisen van bepaalde vormen van
samenwerking met andere disciplines binnen de eigen instelling, met een andere instelling
of met de beroepsgroep op landelijk niveau. Voor de instellingen die beschikken over
een Wbmv-vergunning betekent dit dat zij een bijzondere verantwoordelijkheid hebben
om de kwaliteit van zorg te meten en te blijven verbeteren. Het spreekt voor zich
om niet alleen te kijken naar de klinische behandeluitkomsten, maar ook naar de patiëntgerapporteerde
uitkomsten van de behandeling op hun kwaliteit van leven. Deze kennis en inzichten
kunnen enerzijds worden benut om het lokale behandelproces en de kwaliteitsrichtlijnen
verder aan te scherpen, zodat er een sluitende kwaliteitscyclus is van meten, evalueren,
leren en verbeteren. Anderzijds kunnen de uitkomstgegevens worden benut om patiënten
te informeren over de te verwachten resultaten van verschillende behandelopties, zodat
zij samen met hun arts kunnen beslissen welke behandeling voor hen het meest passend
is.
Aanpassing van het Planningsbesluit neurochirurgie 2001 is noodzakelijk om de regelgeving te laten aansluiten bij de ontwikkelingen in de
wetenschap en in de zorgpraktijk. Om die reden zijn de begripsdefinities, de specifieke
verrichtingen, de reikwijdte en de vergunningsvoorwaarden geactualiseerd. Tot slot
wordt van de gelegenheid gebruik gemaakt om in lijn met de nationale en Europese mededingingswetgeving
de Wbmv-vergunningen uitsluitend nog voor bepaalde tijd te verlenen.
1.2. Behoefteraming bijzondere neurochirurgie
In algemene zin kan worden gesteld dat de kwaliteit van zorg positief correleert met
het aantal verrichte ingrepen. Gelet op de stabilisatie van het aantal neurochirurgische
interventies in combinatie met de complexiteit van de (specifieke) verrichtingen,
ligt het in de rede om bijzondere neurochirurgie onder de Wbmv te houden. Door deze zorg te concentreren bij een beperkt aantal instellingen blijven
de behandelvolumes per behandellocatie en per specialist (hierna: behandelvolumes)
op peil, wat bijdraagt aan een betere kwaliteit en veiligheid van de zorg.
Op dit moment zijn er zestien vergunninghoudende instellingen voor bijzondere neurochirurgie
met zeventien behandellocaties2. Naar mijn oordeel wordt met de bestaande zestien instellingen en zeventien locaties
voorzien in een goede balans tussen concentratie omwille van kwaliteit enerzijds,
en toegankelijkheid en nabijheid van de zorg anderzijds. De ontwikkelingen sinds 2001
geven geen blijk van grote veranderingen die aanleiding geven tot een herziening van
de behoeftestelling. Ik concludeer dan ook dat de behoefte aan bijzondere neurochirurgie
de komende jaren met de huidige behandelcapaciteit kan worden voorzien. De capaciteit
voor het uitvoeren van bijzondere neurochirurgische interventies blijft daarom vastgesteld
op zestien instellingen met zeventien behandellocaties. De huidige instellingen blijven
na inwerkingtreding van deze regeling bevoegd tot het uitvoeren van bijzondere neurochirurgie
op de huidige locaties, voor de gestelde vergunningtermijn van tien jaar. Nieuwe vergunningverlening
voor bijzondere neurochirurgie is derhalve op dit moment niet aan de orde.
Het aantal benodigde instellingen voor specifieke verrichtingen is verschillend, afhankelijk
van onder meer de aard en de complexiteit van de verrichting, de vereiste specialistische
kennis en expertise, en de omvang van de zorgvraag (landelijk en regionaal). Voor
de specifieke verrichtingen zal daarom afzonderlijk worden vastgesteld hoeveel instellingen
de betreffende verrichtingen mogen uitvoeren. Dit is nader gespecificeerd in paragraaf
2 van deze bijlage.
1.3. Samenwerking neurochirurgische instellingen
Op dit moment zijn er zes neurochirurgische samenwerkingsverbanden tussen twee vergunninghoudende
instellingen. Deze samenwerkende instellingen mogen conform de vergunningvoorschriften
gezamenlijk invulling geven aan de voorwaarden zoals vermeld in paragraaf 3 van deze
bijlage, bijvoorbeeld om de 24-uurs dienstbezetting en adequate infrastructuur te
kunnen waarborgen. De samenwerkende instellingen hebben ieder een eigenstandige Wbmv-vergunning
voor bijzondere neurochirurgie en zijn verantwoordelijk voor het medisch handelen
binnen de eigen instelling. Ook zijn de samenwerkende instellingen ieder aanspreekbaar
op de goede samenwerking met de andere Wbmv-instelling. De samenwerking tussen deze
instellingen moet gebaseerd zijn op goede onderlinge afspraken, die schriftelijk zijn
vastgelegd, regelmatig worden geactualiseerd en bestuurlijk bekrachtigd.
Anders dan in het Planningsbesluit neurochirurgie 2001 zal het niet langer mogelijk zijn om als instelling zónder een Wbmv-(deel)vergunning
(voorheen de zogeheten sublocatiecentra) bijzondere neurochirurgische verrichtingen
uit te voeren onder de werking van de Wbmv-(deel)vergunning van een andere instelling.
Vanuit het oogpunt van de kwaliteit en veiligheid van de zorg is van belang dat de
verantwoordelijkheid voor het medisch handelen binnen de instellingen helder is belegd.
In geval van een sublocatie is de vergunninghoudende instelling ook verantwoordelijk
voor het medisch handelen in de instelling waarmee wordt samengewerkt, terwijl continu
zicht op en de mogelijkheid van tussenkomst bij de dagelijkse praktijk van de zorg
vrijwel onmogelijk te organiseren is. Sublocatiecentra hebben geen eigen deelvergunning
voor een specifieke verrichting en zijn in zoverre afhankelijk van de vergunninghoudende
instelling. Dit maakt de verantwoordelijkheidsstructuur onduidelijk en onnodig complex.
Om die reden acht ik het noodzakelijk dat instellingen die samenwerken op specifieke
verrichtingen binnen de bijzondere neurochirurgie ieder beschikken over een eigen
Wbmv-(deel)vergunning, zodat zij eigenstandig de verantwoordelijkheid kunnen dragen
voor het medisch handelen binnen de eigen instelling en daarop ook aanspreekbaar zijn.
2. Specifieke verrichtingen bijzondere neurochirurgie
In deze regeling worden naast bijzondere neurochirurgie vier specifieke verrichtingen
onderscheiden (in het Planningsbesluit neurochirurgie 2001 aangeduid als deelfuncties). Instellingen mogen deze specifieke verrichtingen uitsluitend
toepassen indien in de vergunning is aangegeven dat zij hiertoe bevoegd zijn en voldoen
aan de voorwaarden en voorschriften die in deze regeling en in de vergunning worden
gesteld. De specifieke verrichtingen zijn:
In het Planningsbesluit neurochirurgie 2001 werd ook nervus vagus stimulatie (nvs) aangemerkt als deelfunctie van de bijzondere
neurochirurgie. In onderhavige regeling komt nvs echter onder de algemene vergunningplicht
voor bijzondere neurochirurgie te vallen, wat betekent dat alle zestien neurochirurgische
centra bevoegd zijn om deze verrichting uit te voeren. In paragraaf 2.1 licht ik mijn
overwegingen hierbij toe.
De vier genoemde specifieke verrichtingen worden gekenmerkt door de complexiteit van
diagnostiek en behandeling, zeldzaamheid van aandoeningen, de kwetsbaarheid van de
patiëntengroep en de relatief schaarse expertise en deskundigheid die is vereist.
Om goede zorg te kunnen bieden voor de patiënt dient deze zorg te zijn ingebed in
een multidisciplinaire structuur, die slechts in een beperkt aantal instellingen gerealiseerd
kan worden. Omwille van de kwaliteit en veiligheid van zorg zijn deze specifieke verrichtingen
nader geconcentreerd bij een beperkt aantal vergunninghoudende instellingen.
Op dit moment acht ik het niet verantwoord om de deelvergunningplicht voor de specifieke
verrichtingen los te laten. Deze vormen van bijzondere neurochirurgie stellen hoge
eisen aan zowel de (schaarse) expertise en deskundigheid van de medisch specialisten
en de behandelteams, als aan de infrastructuur van de vergunninghoudende instellingen.
Om de kwaliteit van deze zorg op het gewenste niveau te houden, dient het zorgaanbod
waar nodig op een gecontroleerde manier te worden uitgebreid of ingeperkt, in lijn
met de ontwikkeling in zorgvraag. Bijvoorbeeld als gevolg van wijzigingen in de indicatiestelling
of als de omvang van de patiëntenpopulatie toe- of afneemt. Doorslaggevend voor het
kunnen loslaten van deze deelvergunningplicht is ook dat de beroepsgroep zelf in voldoende
mate kan sturen op de omvang van de behandelcapaciteit, zodat teveel versnippering
en overaanbod wordt voorkomen. Tot slot is van belang dat instellingen ook bijdragen
aan de verdere ontwikkeling van kwaliteits- en volumenormen door de beroepsgroep.
De huidige kwaliteitsrichtlijnen en de kwaliteitsregistratie (QRNS) moeten voor de
specifieke verrichtingen nog verder worden ontwikkeld.
2.1. Nervus vagus stimulatie
In het Planningsbesluit neurochirurgie 2001 is de nervus vagus stimulatie (hierna: nvs) onderscheiden als een deelfunctie van
de bijzondere neurochirurgie. Deze deelfunctie is omschreven als ‘een verrichting
waarmee medicamenteus onbehandelbare patiënten met epilepsie, die niet voor epilepsiechirurgie
in aanmerking komen, behandeld kunnen worden’. Bij nvs wordt een pacemaker geïmplanteerd
in borstkas, die met een elektrode wordt verbonden met de nervus vagus zenuw. Deze
pacemaker geeft elektrische signalen af die via de nervus vagus naar de hersenen gaan
om de epileptische signalen te beïnvloeden. Nvs is echter geen onomkeerbaar proces
en er is geen nauwkeurige lokalisering van relevante gebieden in de hersenen nodig.
Gelet op de huidige praktijk ben ik van oordeel dat nvs kan worden verricht door alle
instellingen die beschikken over een algemene vergunning voor bijzondere neurochirurgie.
Nvs blijft als onderdeel van de bijzondere neurochirurgie wel vergunningplichtig onder
de Wbmv, maar wordt niet langer aangemerkt als een specifieke verrichting waar een deelvergunning
voor vereist is. Alle instellingen die beschikken over een Wbmv-vergunning voor bijzondere
neurochirurgie zijn op grond van deze regeling dus bevoegd tot het verrichten van
nvs.
2.2. Stereotactische radiotherapie
Stereotactische radiotherapie/radiochirurgie werd in het Planningsbesluit neurochirurgie 2001 onderscheiden als een deelfunctie van de bijzondere neurochirurgie. In deze regeling
spreken we alleen nog over stereotactische radiotherapie (SRT), aangezien dit in de
zorgpraktijk de gebruikelijke term is. SRT blijft een specifieke verrichting waar
een deelvergunning voor vereist is. Op grond van deze regeling zijn er vier instellingen
met een bevoegdheid voor het uitvoeren van SRT. Wel biedt deze regeling de mogelijkheid
dat ook andere laesies dan hersenmetastasen na goedkeuring in een voorgeschreven MDO
met betrokkenheid van een neurochirurg verbonden aan een centrum voor bijzondere neurochirurgie
ook in centra voor radiotherapie kunnen worden behandeld (in plaats van alleen in
een instelling voor bijzondere neurochirurgie). In dit MDO dienen alle relevante specialismen
te zijn vertegenwoordigd, namelijk een neurochirurg verbonden aan een centrum voor
bijzondere neurochirurgie, een radiotherapeut-oncoloog, een neuroloog en een neuroradioloog,
eventueel aangevuld met een (neuro‑)internist-oncoloog of interventieradioloog. De
uitkomst van het MDO dient schriftelijk te worden vastgelegd in het patiëntendossier.
2.3. Epilepsiechirurgie
Voor wat betreft de specifieke verrichting epilepsiechirurgie wordt de kwaliteit van
zorg naar mijn oordeel nog onvoldoende gegarandeerd door de beschikbare kwaliteitsrichtlijnen
en -registratie van de betrokken beroepsverenigingen (de NVvN en de Nederlandse Vereniging
voor Neurologie, NVN).3 Epilepsiechirurgie wordt in de onderhavige regeling dan ook behouden als specifieke
verrichting van de bijzondere neurochirurgie.
Het is de taak en verantwoordelijkheid van genoemde beroepsverenigingen om de landelijke
kwaliteitsrichtlijnen (verder) te ontwikkelen. Bij de behandeling van epilepsie kunnen
naast een medicamenteuze behandeling ook geavanceerde, meer invasieve behandelingen
als nvs, dbs en epilepsiechirurgie aan de orde zijn. Indicatiestelling voor de meest
invasieve en onomkeerbare behandelvorm, te weten epilepsiechirurgie, dan wel de minder
onomkeerbare behandelingen, te weten nvs en dbs, dient dan ook te allen tijde plaats
te vinden in een MDO waarin alle relevante specialismen vertegenwoordigd zijn. In
dit MDO dient ook te worden beoordeeld hoe de effectiviteit en de te verwachten bijwerkingen
van de verschillende behandelmethoden zich tot elkaar verhouden, met het oog op de
kwaliteit van leven van de patiënt. Het is dan ook van belang dat de kwaliteitsrichtlijnen
in dit opzicht verder worden uitgewerkt en wordt vermeld welke relevante specialismen
in dit MDO betrokken moeten zijn. Ook moet worden afgebakend binnen welke concrete
voorwaarden epilepsiechirurgie mag worden verricht. Voorts moet worden vastgelegd
dat instellingen voor epilepsiechirurgie moeten voorzien in een laagdrempelige en
geformaliseerde overleg- en verwijsmogelijkheid voor nvs en dbs. Dit kan binnen de
eigen instelling zijn of in samenwerking met een andere instelling die nvs of dbs
aanbiedt. In het laatste geval dienen de betrokken instellingen de wijze van samenwerking
bij het multidisciplinaire overleg en de patiëntverwijzing vast te leggen in formele
samenwerkingsafspraken.
De NVvN is gevraagd om de verdere uitwerking van kwaliteitsrichtlijnen in samenwerking
met de overige betrokken beroepsverenigingen en veldpartijen (patiëntenorganisaties
en zorgverzekeraars) ter hand te nemen. De NVvN zal het kwaliteitsnormendocument van
1 januari 2024 uitbreiden met landelijke kwaliteitsrichtlijnen voor de specifieke
verrichting epilepsiechirurgie en streeft ernaar dit binnen een termijn van vier jaar
gereed te hebben.
Ten aanzien van de capaciteitsbehoefte voor epilepsiechirurgie geldt dat er geen signalen
zijn van wachttijden voor als gevolg van de begrenzing in het aantal centra. De behoeftestelling
van drie instellingen voor epilepsiechirurgie wordt daarom gehandhaafd. De drie instellingen
die op grond van het Planningsbesluit neurochirurgie 2001 bevoegd zijn tot het uitvoeren van epilepsiechirurgie, behouden deze bevoegdheid
gedurende de overgangstermijn van tien jaar.
2.4. Diepe hersenstimulatie
Diepe hersenstimulatie oftewel deep brain stimulation (dbs) wordt in de onderhavige regeling als specifieke verrichting van de bijzondere
neurochirurgie behouden. In het Planningsbesluit neurochirurgie werd dbs nog aangeduid met de term neurostimulatie bij bewegingsstoornissen of thalamusstimulatie.
In de afgelopen jaren is het indicatiegebied voor dbs echter uitgebreid en wordt de
behandeling ook toegepast bij andere indicaties dan bewegingsstoornissen, zoals obsessieve
compulsieve stoornissen of onbehandelbare epilepsie. Dbs is in de zorgpraktijk bovendien
de gebruikelijke term die daarom ook in deze regeling wordt gehanteerd.
Dbs is een invasieve vorm van geavanceerde therapie, waarbij een of twee elektroden
in een structuur diep in de hersenen worden geplaatst voor elektrische modulatie van
een specifiek hersencircuit. Een neurostimulator geeft continu met hoge frequentie
elektrische prikkels af aan de specifieke hersengebieden waarmee de symptomen van
de aandoening kunnen worden verminderd of opgeheven. Bij deze verrichting is sprake
van meerdere indicatiestellingen. Bij bepaalde indicties gaat het om kleine patiëntaantallen
en/of complexe en zeldzame aandoeningen. Dbs vereist een geïntegreerd en multidisciplinaire
zorgpad is vereist om goede zorg voor de patiënt te kunnen garanderen. Patiënten hebben
na de behandeling hun leven lang gespecialiseerde zorg nodig en moeten daarom zorgvuldig
worden gecounseld en begeleid om samen met de arts te kunnen beslissen over hun behandeling.
Gezien de impact op het dagelijks leven van de patiënt is de betrokkenheid van partners
en/of naasten bij het bepalen van het behandelplan zeer van belang. Dit vereist een
hoge mate van expertise, kennis en ervaring van de betrokken specialisten en de behandelteams,
alsmede een multidisciplinaire inbedding van de zorg. Om die reden acht ik het van
belang om deze specifieke verrichting te blijven concentreren bij een beperkt aantal
gespecialiseerde Wbmv-instellingen.
De NVvN heeft met de uitbreiding van de kwaliteitsrichtlijnen en -registratie (QRNS)
van november 2020 een goede stap gezet in het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem
voor dbs-zorg. Gelet op de capaciteitsdiscussie in het verleden en de uitkomst van
de behoefteraming acht ik het op dit moment evenwel te vroeg om dbs los te laten als
specifieke verrichting. De kwaliteit van deze verrichting is naar mijn oordeel nog
onvoldoende gegarandeerd door de beschikbare kwaliteitsrichtlijnen en de kwaliteitsregistratie.
De NVvN is dan ook gevraagd om het kwaliteitsnormendocument van 1 januari 2024 verder
uit te werken en zorg te dragen voor een volledige landelijk dekkende kwaliteitsregistratie
in de QRNS. In dit kader wordt van de beroepsgroep verwacht dat in de kwaliteitsrichtlijn
een volumenorm wordt bepaald en dat een multidisciplinaire zorgpad wordt beschreven,
waarin voor de relevante indicaties het volledige palet aan behandelopties is beschreven,
inclusief de betrokkenheid is van diverse specialismen bij de zorgverlening en de
benodigde voor- en (levenslange) nazorg. Ook dient een implementatie- en uitvoeringsplan
nader te worden uitgewerkt, waaruit volgt hoe dbs-centra in de praktijk handelen conform
de normen en richtlijnen zoals vastgesteld door de NVvN. De beroepsgroep is verzocht
om dit binnen een termijn van vier jaar gereed te hebben.
In 2019 heeft een expertpanel bestaande uit afgevaardigden van de beroepsverenigingen
van de NVvN, de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (hierna: NVN) en de Nederlandse
Vereniging voor Psychiatrie (hierna: NVvP) een behoefteraming uitgevoerd voor de specifieke
verrichting dbs. In de Kamerbrief van 13 augustus 20194 zijn de uitkomsten van deze behoefteraming gedeeld met de Tweede Kamer. In de Kamerbrief
is aangegeven dat de wachttijden voor dbs door de capaciteitsuitbreidingen in voorgaande
jaren is teruggebracht naar de gewenste termijn van drie tot vijf maanden. Het expertpanel
heeft aangegeven dat een bepaalde mate van wachttijd bij DBS wenselijk en zelfs noodzakelijk
is, aangezien dbs een grote impact heeft op het dagelijks functioneren en de kwaliteit
van leven van de patiënt. Patiënten en hun naasten hebben voldoende bedenktijd nodig
om een zorgvuldige afweging te kunnen maken over de behandeling. De bestaande behandelcapaciteit
en ruimte voor volumegroei van de huidige instellingen met een dbs-vergunning wordt
voldoende geacht om de in de behoefteraming geprognosticeerde groei in de zorgvraag
op te vangen, zonder dat dit opnieuw zal leiden tot langere wachttijden. Een verdere
uitbreiding van het aantal instellingen met een deelvergunning voor dbs zou een risico
geven op kostbare overcapaciteit en is daarom niet aan de orde. Voorts is in de behoefteraming
aangegeven dat een eventuele uitbreiding van het aantal instellingen zou betekenen
dat de behandelvolumes per centrum en per specialist omlaaggaan, wat de kwaliteit
van deze hoog-complexe en laag-volume zorg niet ten goede komt. Door de taken en verantwoordelijkheden
scherp af te bakenen en patiënten op het juiste moment terug te verwijzen naar het
eigen ziekenhuis voor de nazorg en reguliere controles, kunnen de instellingen hun
beschikbare capaciteit optimaal benutten voor de meest complexe aspecten van de dbs-zorg.
De conclusie van de behoefteraming is, dat op dit moment in iedere instelling met
een deelvergunning voor dbs voldoende patiënten met bewegingsstoornissen (de grootste
patiëntengroep bij dbs) behandeld worden om te voldoen aan de volumenormen die zijn
opgenomen in de kwaliteitsrichtlijnen van de NVvN voor functionele neurochirurgie
(waar dbs onderdeel van uitmaakt). Het expertpanel heeft alles overwegend geadviseerd
om vast te houden aan het huidige aantal van zeven centra voor dbs. Een uitbreiding
van het aantal centra wordt voor de komende tien jaar niet noodzakelijk en ook niet
wenselijk geacht, aangezien een eventuele uitbreiding zou betekenen dat de behandelvolumes
omlaag zullen gaan, wat de kwaliteit van deze hoog-complexe en laag-volume zorg niet
ten goede komt.
In de behoefteraming is voorts aangegeven dat de betrokken beroepsverenigingen en
instellingen in de huidige praktijk al een beweging maken naar verdere subspecialisatie
van dbs-behandelingen voor de aandoeningen met kleine patiëntaantallen. Voor dbs bij
epilepsie is een dergelijke concentratie al op natuurlijke wijze tot stand gekomen.
Deze patiënten worden alleen behandeld in de dbs-centra die gelieerd zijn aan een
epilepsiecentrum, te weten het Amsterdam UMC (locatie AMC), Maastricht UMC en Medisch
Spectrum Twente. Vanuit het oogpunt van kwaliteitswaarborging en verbetering is een
dergelijke subspecialisatie ook gewenst bij de andere aandoeningen met relatief kleine
aantallen patiënten. Er zijn op dit moment drie instellingen die dbs uitvoeren bij
patiënten met psychiatrische aandoeningen, te weten Amsterdam UMC, Maastricht UMC
en het Elizabeth Tweesteden Ziekenhuis. Ik onderschrijf het belang van deze beweging
naar subspecialisatie voor deze hoogcomplexe vorm van zorg. Meer spreiding zou er
immers toe leiden dat de behandelvolumes per indicatie te laag worden om voldoende
kennis en expertise te ontwikkelen, wat ten koste gaat van de kwaliteit en veiligheid
van de behandeling. In deze regeling zullen echter geen nadere voorwaarden worden
gesteld aan subspecialisatie naar verschillende indicaties. Het is aan de beroepsgroep
om hier initiatief in te nemen en de kwaliteit van de dbs-behandeling te blijven verbeteren.
Gelet op de behoefteraming en de aanbeveling van het expertpanel wordt het aantal
instellingen met een bevoegdheid voor het uitvoeren van dbs vastgesteld op zeven.
Derhalve zullen op grond van deze regeling zeven vergunningen worden verleend voor
de specifieke verrichting dbs. Ook hier geldt dat de instellingen die op grond van
het Planningsbesluit neurochirurgie 2001 bevoegd zijn tot het uitvoeren van dbs, die bevoegdheid behouden gedurende de overgangstermijn
van tien jaar. Het Radboudumc, dat de dbs-behandelingen op dit moment verricht als
sublocatie en onder de vergunning van het Maastricht UMC zal op grond van deze regeling
een zelfstandige deelvergunning voor de specifieke verrichting dbs verkrijgen, mits
wordt voldaan aan de hiervoor geldende voorwaarden en voorschriften.
2.5. Kinderneurochirurgie
Naast de drie hierboven genoemde specifieke verrichtingen neemt de kinderneurochirurgie
een bijzondere positie in binnen het vakgebied van de bijzondere neurochirurgie. Kinderneurochirurgie
is het specialisme dat zich bezighoudt met de chirurgische behandeling van aandoeningen
bij kinderen en jongeren tot 18 jaar met aandoeningen aan de hersenen, de hersenschedel,
de schedelbasis, de hersenzenuwen, het ruggenmerg, de wervelkolom en het perifere
zenuwstelsel en wordt beoefend door neurochirurgen die zijn gespecialiseerd in de
zorg voor kinderen en jongeren. Het verantwoord uitvoeren van bijzondere neurochirurgie
bij kinderen en jongeren met zeldzame of complexe aandoeningen (aangeboren of verworven)
stelt specifieke eisen aan de infrastructuur van een instelling, de kennis en vaardigheden
van de neurochirurg en de deskundigheid van de zorgverleners op het gebied van de
kinderneurologie, kindergeneeskunde, anesthesiologie, kinder-IC en psychosociale hulpverlening.
Het niveau van zelfregulering van de kwaliteit van zorg is in het veld bovendien nog
niet op voldoende niveau. Om die reden ben ik van oordeel dat kinderneurochirurgie
in de onderhavige regeling als een specifieke verrichting van de bijzondere neurochirurgie
moet worden aangemerkt.
De sectie Kinderneurochirurgie van de NVvN heeft als doelstelling om de kwaliteit
van de kinderneurochirurgische zorg in Nederland te verbeteren, te waarborgen, richtlijnen
te ontwikkelen en wetenschappelijk onderzoek te initiëren en te stimuleren. De NVvN
is verzocht om in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
(hierna: NVK) en Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (hierna: NVKN) en in
afstemming met veldpartijen (patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars) verdere uitwerking
te geven aan de landelijke kwaliteitsrichtlijn voor kinderneurochirurgie, als basis
voor leren en verbeteren van de kwaliteit van zorg. Het streven is om dit traject
binnen een termijn van vier jaar gereed te hebben. In dit traject dient onder meer
aandacht te worden besteed aan:
-
– De inrichting van multidisciplinaire samenwerking, met een implementatie- en uitvoeringsplan;
-
– Minimumnormen voor het aantal neurochirurgen met aandachtsgebied kinderen binnen de
instelling en een minimum aantal fte om de continuïteit van zorg te waarborgen;
-
– Uitwerken van opleidings- en trainingseisen voor neurochirurgen met aandachtsgebied
kinderen;
-
– Vereisten aan de infrastructuur (personeel, voorzieningen en organisatie van de zorg);
-
– Minimumnormen voor het jaarlijkse aantal interventies per instelling (volumenorm);
-
– Kwaliteitsregistratie in de QRNS ten behoeve van leren en verbeteren, op grond waarvan
evaluatie van behandelresultaten mogelijk is en waarbij verschillen in behandeluitkomsten
tussen instellingen tenminste voor de beroepsgroep zelf zichtbaar worden gemaakt.
In 2004 heeft met ondersteuning van de sectie kinderneurochirurgie van de NVvN al
een centralisatie van de kinderneurochirurgie zorg bij de zeven universitair medische
centra (hierna: umc’s) plaatsgevonden. Alle betrokken umc’s zijn binnen de sectie
kinderneurochirurgie vertegenwoordigd met minimaal één neurochirurg die bijzondere
neurochirurgische verrichtingen verricht bij kinderen en jongeren. Inmiddels hebben
zich ook diverse subspecialisaties ontwikkeld binnen de kinderneurochirurgie, die
geconcentreerd zijn bij verschillende umc’s. Epilepsiechirurgie en plexuschirurgie
bij kinderen zijn reeds van oudsher geconcentreerd. De epilepsiechirurgie bij kinderen
wordt uitgevoerd in het UMC Utrecht en het Maastricht UMC, terwijl plexuschirurgie
bij kinderen wordt verricht in het Leids UMC en het Maastricht UMC. Voorts is de craniofaciale
chirurgie sinds 2011 geconcentreerd bij twee umc’s, te weten het Erasmus MC en het
Radboudumc. Het Amsterdam UMC is gespecialiseerd in functionele neurochirurgie bij
kinderen en de behandeling van complexe vaatafwijkingen van het centrale zenuwstelsel.
En ten slotte is de kinderneuro-oncologische zorg sinds 2018 ondergebracht bij het
UMC Utrecht (Prinses Máxima Centrum, in samenwerking met shared care centra).
Naast de bijzondere kinderneurochirurgie bestaat er ook basis-kinderneurochirurgische
zorg. Deze omvat de behandeling van het schedelhersenletsel, liquorcirculatiestoornissen
(hydrocephalus), dysrafieën (sluitingsdefecten van de neurale buis zoals spina bifida)
en de zorg voor kinderen met infecties die neurochirurgische interventie behoeven.
Voor deze basiszorg is de eerste snelle opvang vaak van levensbelang en een adequate
geografische spreiding van zorg is daarom vereist. Er zijn geen signalen dat er als
gevolg van een gemaximeerde capaciteit wachttijden zijn ontstaan of sprake is van
onvoldoende spreiding van zorg in Nederland. Ik hecht eraan om de ontstane concentratie
van kinderneurochirurgische zorg middels deze regeling te formaliseren en te bestendigen.
De complexiteit van enerzijds hoog specialistische geconcentreerde zorg en ook hoog
specialistische basiszorg door slechts een zeer beperkt aantal zorgverleners (kinderneurochirurgen)
op zeven locaties (met de hierboven beschreven subspecialisatie) stelt hoge eisen
aan het borgen dan wel verbeteren van de kwaliteit van zorg. Om die reden wordt kinderneurochirurgie
uitsluitend uitgevoerd in de zeven umc’s, allen Wbmv-instellingen. Hiermee is naar
mijn oordeel een eerste stap gezet richting optimale concentratie van kinderneurochirurgische
zorg, met behoud van voldoende geografische spreiding en toegankelijkheid tot die
zorg in Nederland. Om huidige concentratie te bestendigen en verdere kwaliteitsverbeteringen
en subspecialisatie te stimuleren, krijgen de zeven umc’s de formele bevoegdheid tot
het uitvoeren van electieve (planbare) neurochirurgische zorg bij kinderen en jongeren
tot 18 jaar. De umc’s zullen, mits zij voldoen aan alle in deze regeling vermelde
voorwaarden, in het bezit worden gesteld van een deelvergunning voor de specifieke
verrichting kinderneurochirurgie. De geldigheidsduur van deze deelvergunning wordt
eveneens gesteld op tien jaar.
Spoedzorg bij kinderen
Electieve neurochirurgische zorg bij kinderen moet te allen tijde worden verricht
in één van de zeven umc’s die met deze regeling komen te beschikken over een deelvergunning
voor kinderneurochirurgie. Zoals ook in de huidige situatie het geval is, blijft het
mogelijk om acute neurochirurgische zorg bij kinderen en jongeren tot 18 jaar in een
andere Wbmv-instelling uit te voeren, mits een goed behandelperspectief voor de patiënt
is geborgd. Dit betekent dat acuut noodzakelijke handelingen op het gebied van de
bijzondere neurochirurgie bij kinderen verricht kunnen worden in alle instellingen
voor bijzondere neurochirurgie, dus ook in de instellingen die niet beschikken over
een deelvergunning voor kinderneurochirurgie. Het behandelend neurochirurgische centrum
dient in een dergelijke situatie zo spoedig mogelijk een neurochirurg met aandachtsgebied
kinderneurochirurgie uit een centrum met een deelvergunning voor kinderneurochirurgie
te betrekken. In het patiëntendossier dient bovendien aantekening te worden gemaakt
van de overwegingen om de patiënt te behandelen in het centrum voor neurochirurgie
zonder deelvergunning voor kinderneurochirurgie.
Wel wordt de NVvN verzocht om in haar kwaliteitsrichtlijn uit te werken wanneer sprake
is van:
-
– Niet-complexe acute bijzondere neurochirurgische zorg bij kinderen die in een instelling
voor bijzondere neurochirurgie kan worden verricht dat niet beschikt over een deelvergunning
voor kinderneurochirurgie.
-
– Complexe acute bijzondere neurochirurgische zorg bij kinderen die uitsluitend kan
worden verricht in een instelling voor bijzondere neurochirurgie mét een deelvergunning
voor kinderneurochirurgie. Dit behoudens het noodzakelijk levensreddend handelen waarmee
de overlevingskans van een patiënt kan worden vergroot.
Het verzoek aan de beroepsgroep is om de uitwerking van de kwaliteitsrichtlijn voor
wat betreft spoedzorg bij kinderen binnen een termijn van vier jaar gereed te hebben.
3. Procedure vergunningverlening en voorwaarden
3.1. Overgang naar vergunningverlening voor bepaalde tijd en procedure
Op grond van artikel 5 van deze regeling zullen de instellingen die op het tijdstip van inwerkingtreding
van deze regeling bevoegd zijn tot het, al dan niet in samenwerkingsverband, uitvoeren
van bijzondere neurochirurgie, gedurende de overgangstermijn van tien jaar de bevoegdheid
behouden om de (specifieke) verrichtingen te blijven uitvoeren waartoe zij thans krachtens
de wet of in overeenstemming met het Planningsbesluit bijzondere neurochirurgie 2001 bevoegd zijn. Dat betekent dat de inwerkingtreding van deze regeling niet leidt tot
een uitbreiding van het aantal basisvergunningen voor bijzondere neurochirurgie, maar
wel tot een beperking van de geldigheidsduur van de vergunningen van de huidige centra.
Wel zullen nieuwe deelvergunningen worden verleend voor de specifieke verrichtingen
kinderneurochirurgie en dbs.
De Wbmv-vergunningen voor bijzondere neurochirurgie werden op grond van het Planningsbesluit neurochirurgie 2001 verleend voor onbepaalde tijd. Aangezien het beschikbare aantal vergunningen in de
regelgeving is beperkt, vormen vergunningen voor onbepaalde tijd een belemmering voor
potentiële nieuwe toetreders. In het licht van de nationale en Europese mededingingswetgeving
zullen de vergunningen op grond van deze Wbmv-regeling nog uitsluitend voor bepaalde
tijd worden verleend. Vanuit het oogpunt van rechtszekerheid alsmede de kwaliteit
en veiligheid van de zorg acht ik het van belang dat de bij de huidige instellingen
met een Wbmv-vergunning voor bijzondere neurochirurgie opgebouwde kennis en deskundigheid
wordt gewaarborgd. Ik hanteer daarom een overgangstermijn waarin de instellingen die
op het tijdstip van inwerkingtreding van deze regeling bevoegd zijn tot het, al dan
niet in samenwerkingsverband, uitvoeren van bijzondere neurochirurgie de bevoegdheid
behouden om de verrichtingen te blijven uitvoeren waar zij thans een vergunning voor
hebben. Voormelde overgangstermijn geldt ook voor de instellingen die krachtens de
wet en in overeenstemming met het Planningsbesluit neurochirurgie 2001 kinderneurochirurgie verrichtten.
De overgangstermijn en daarmee de looptijd van deze nieuwe Wbmv-vergunningen wordt
vastgesteld op tien jaar. Er is gekozen voor een termijn van tien jaar, omdat deze
voldoende borging biedt voor stabiliteit, continuïteit, kennisopbouw en daarmee behoud
van kwaliteit, en tevens ruimte biedt voor aanpassing aan de actualiteit en ontwikkelingen
in de zorgvraag. De verleende vergunningen zullen na afloop van de looptijd in beginsel
van overheidswege worden verlengd met een nieuwe termijn van tien jaar, tenzij ontwikkelingen
in onder andere het veld, de wetenschap of de samenleving aanleiding geven om het
aantal en/of de verdeling van de vergunningen te herzien. Uiterlijk twee jaar vóór
het verstrijken van de geldigheidsduur van de vergunningen wordt bezien of er signalen
zijn dat herziening van deze regeling en eventueel van de daarop gebaseerde vergunningverlening
wenselijk is. Als het laatste het geval is, vloeit uit de nationale en Europese mededingingswetgeving
voort dat, indien het aantal (potentieel) gegadigden groter is dan het aantal op basis
van de behoefteraming te vergeven vergunningen, aan de hand van een transparante verdeelprocedure
wordt bepaald welke aanbieders in aanmerking komen voor een vergunning. Tijdig zal
bekend worden gemaakt hoe deze verdeelprocedure wordt ingericht.
Het uitvoeren van bijzondere neurochirurgie is aan de instellingen met een Wbmv-vergunning
alleen toegestaan als zij, al dan niet in samenwerkingsverband, minimaal voldoen aan
de hieronder vermelde voorwaarden.
Een instelling voor bijzondere neurochirurgie dient te beschikken over:
-
a) voldoende fulltime neurochirurgen en verpleegkundig personeel, zodat ten aanzien van
bijzondere neurochirurgie een 24-uurs dienstverlening is gewaarborgd. De Nederlandse
Vereniging voor Neurochirurgen (NVvN) is hierbij van oordeel dat vier neurochirurgen
daarvoor het minimale aantal is;
-
b) een adequate infrastructuur (onder meer voldoende operatie-, verpleeg-, IC- en beademingsfaciliteiten
alsmede diagnostische voorzieningen, zoals echografie, angiografie en computertomografie,
MRI en apparatuur voor neuronavigatie);
-
c) voldoende opvangmogelijkheden voor zware traumatologie, dan wel samenwerking met een
ander neurochirurgisch instelling dat over dergelijke opvangmogelijkheden beschikt;
-
d) de navolgende (sub-)specialismen die met het oog op de toepassing van neurochirurgie
nauw samenwerken: anesthesiologie, neurologie, klinische neurofysiologie, neuropathologie,
psychiatrie, interne geneeskunde, endocrinologie, radiologie, nucleaire geneeskunde,
oogheelkunde, KNO, orthopedie, revalidatie, radiotherapie, algemene chirurgie, plastische
chirurgie, kaakchirurgie, urologie, infectieziekten en klinische microbiologie.
In het geval van een samenwerkingsverband van twee instellingen met ieder een zelfstandige
Wbmv-vergunning voor bijzondere neurochirurgie gelden bovengenoemde voorwaarden en
kwaliteitscriteria voor iedere instelling afzonderlijk, met uitzondering van de voorwaarden
onder a en c, welke voor de beide instellingen gezamenlijk gelden (acute zorg). In
dat geval moeten betrokken instellingen zorgdragen voor duidelijke afspraken over
onder andere de onderlinge taakverdeling, functiedifferentiatie, indicatiestelling
en verwijzing van patiënten en informatieoverdracht. Verrichtingen moeten op de locatie
worden uitgevoerd, die daar wat betreft de infrastructuur en capaciteit het meest
geschikt voor is.
Naast deze voorwaarden en de algemene voorschriften die zijn gesteld in artikel 3, derde lid van deze regeling kunnen in de Wbmv-vergunning aanvullende voorschriften worden opgenomen
die specifiek gelden voor de desbetreffende instelling.
