Inleiding
Achtergrond zorgstelsel
Nederland heeft een samenhangend systeem van wet- en regelgeving op het gebied van
zorg: de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo
2015), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Jeugdwet. Meestal krijgen mensen eerst zorg
of ondersteuning vanuit Jeugdwet/Wmo 2015 (gemeente) en/of Zvw (zorgverzekeraar).
De Wlz komt pas in beeld als vangnet voor mensen als ze niet (meer) in staat zijn
om voor zichzelf te zorgen ondanks steun van de omgeving, zorgverzekeraar of gemeente.
Het gaat om mensen die vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of
beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke
handicap een blijvende behoefte hebben aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg
in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel.
Het systeem is zo ingericht dat mensen die niet voldoen aan de criteria van de Wlz,
noodzakelijke zorg kunnen krijgen vanuit de andere wetten. Het CIZ is een schakel
in dit stelsel van samenhangende wetten en werkt waar nodig samen met de uitvoerders
van de andere wetten. Hierdoor kunnen burgers de weg vinden naar de voor hen noodzakelijke
zorg/ondersteuning. Hiermee dragen we bij aan passende zorg voor cliënten voor nu
en in de toekomst.
Afstemming CIZ, gemeente, zorgverzekeraar
Tijdens het onderzoek van het CIZ naar de zorgbehoefte kan blijken dat iemand bij
voorkeur zorg ontvangt vanuit de gemeente en/of zorgverzekeraar. Als dit haalbaar
is dankzij de inzet van mantelzorg, kunnen we aansturen op een gesprek tussen de persoon,
diens mantelzorgers, de gemeente en/of de zorgverzekeraar. In dat gesprek stemmen
we af wat de meest passende zorg in deze situatie is, zorg uit de Wmo 2015, Jeugdwet,
Zvw of Wlz (memorie van toelichting Wlz blz. 16 en 59). Ook als we hebben vastgesteld dat er geen toegang is tot de Wlz, kan het CIZ op
verzoek van (de vertegenwoordiger van) de cliënt contact opnemen met de gemeente of
zorgverzekeraar.
Individuele beoordeling – de regels zijn gelijk
In deze beleidsregels staat hoe we beoordelen of iemand in aanmerking komt voor zorg
vanuit de Wlz en hoe we relevante begrippen uit de Wlz, het Besluit langdurige zorg
(Blz) en de Regeling langdurige zorg (Rlz) interpreteren. Het gaat om begrippen als
blijvende zorgbehoefte, permanent toezicht, 24 uur per dag zorg in de nabijheid, ernstig
nadeel, fysieke problemen en zware regieproblemen. Als bestuursorgaan handelt het
CIZ volgens de beleidsregels. In individuele situaties kan dit echter leiden tot een
onredelijke beslissing. Dan kunnen we gemotiveerd afwijken van de beleidsregels (artikel
4:84 Awb).
Leeswijzer
Het document is ingedeeld in vier hoofdstukken.
-
• Hoofdstuk 1 bevat de definities.
-
• Hoofdstuk 2 beschrijft de afwegingskaders voor toegang tot de Wlz.
-
• Hoofdstuk 3 beschrijft de grondslagen die toegang kunnen geven tot de Wlz.
-
• Hoofdstuk 4 beschrijft de gebruikelijke zorg van ouders aan kinderen.
Wat zijn de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de beleidsregels 2024?
-
• We hebben verduidelijkt dat zowel de in het buitenland wonende personen die verzekerd
zijn als de verdragsgerechtigden op eenzelfde manier toegang krijgen tot de Wlz.
-
• De term ALK is geïntroduceerd naast de term SOLK.
-
• We hebben de grondslag lichamelijke handicap verduidelijkt.
-
• Verder hebben we tekstuele aanpassingen gedaan naar aanleiding van vragen die ons
zijn gesteld door medewerkers en ketenpartners.
Hoofdstuk 1. Definities
De begrippen in artikel 1.1.1 van de Wlz en artikel 1.1.1 van het Blz zijn ook op
deze beleidsregels van toepassing.
In de Wlz staan enkele begrippen die relevant zijn voor de taken van het CIZ. Met
onderstaande definities leggen we de betekenis van die begrippen vast voor de Beleidsregels
indicatiestelling Wlz.
Beperking
Deze beleidsregels van het CIZ bevatten zowel de woorden ‘beperking’ als ‘handicap’.
Echter wordt de voorkeur gegeven aan het gebruik van het woord ‘beperking’ ten opzichte
van ‘handicap’. Waar mogelijk wordt deze terminologie gebruikt.
Blijvende zorgbehoefte
Een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid
(zoals bedoeld in artikel 3.2.1 van de Wlz) wil zeggen dat deze behoefte niet meer
over gaat. Het functioneren kan misschien wel verbeteren, maar zelfs als het verbetert,
blijven de beperkingen zodanig dat permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de
nabijheid nodig blijft.
Ernstig nadeel
Volgens artikel 3.2.1 lid 2 sub c Wlz is ernstig nadeel een situatie waarin iemand:
-
1° Zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
-
2° Zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
-
3° Ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig
lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
-
4° Ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn
veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een
ander raakt.
Voor toegang tot de Wlz moeten deze situaties voortkomen uit fysieke problemen of
zware regieproblemen die gerelateerd zijn aan minstens één van de grondslagen voor
de Wlz. Er moet een reëel risico zijn, gebaseerd op onderbouwde verwachtingen voor
deze ene persoon. Het feit dat een bepaald gevaar bestaat of relatief vaak voorkomt
bij personen met een bepaalde aandoening, is op zichzelf niet genoeg.
Escalatie
Acute verslechtering van iemands toestand waardoor onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk
is. Het kan hierbij gaan om fysieke of gedragsproblemen.
Fysieke problemen
Beperkingen die worden veroorzaakt door stoornissen in de fysiologische functies of
anatomische eigenschappen van het houdings- of bewegingsapparaat (bot-spierstelsel,
gewrichten en bindweefsel) of de inwendige organen; of door stoornissen in de motorische
en sensibele functies van het zenuwstelsel.
Gebruikelijke zorg
Dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling die
kinderen horen te krijgen van hun (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers, al dan
niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zvw.
Gedragsproblemen
Probleemgedrag is internaliserend en/of externaliserend gedrag dat door de persoon
zelf en/of de omgeving in een specifieke context als sociaal cultureel ongewenst wordt
gezien en dat van zodanige intensiteit, frequentie of duur is, dat het voor de persoon
zelf en/of de naaste omgeving nadelig stressvol of schadelijk is.
Grondslag
De grondslag is een aandoening, beperking, stoornis of handicap die toegang kan geven
tot de Wlz.
De grondslagen voor Wlz-zorg zijn: een somatische of psychogeriatrische aandoening
of beperking, een psychische stoornis, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke
handicap. In hoofdstuk 3, Grondslagen, staat hoe we de grondslag(en) bepalen.
Instelling
-
a. Een organisatorisch verband dat zorg verleent.
-
b. Een organisatorisch verband dat gevestigd is buiten het grondgebied van het Europees
deel van Nederland en overeenkomstig de daar geldende wetgeving rechtmatig gezondheidszorg
verstrekt als bedoeld bij of krachtens artikel 3.1.1 Wlz.
Kind
Een persoon jonger dan 18 jaar.
Personen met ernstige meervoudige beperkingen (EMB)
Personen met een EMB hebben een ernstige verstandelijke beperking, een blijvend zeer
laag ontwikkelingsperspectief en een ernstige motorische beperking. Meestal is ook
sprake van zintuiglijke problemen (waaronder prikkelverwerkingsstoornissen) en/of
somatische aandoeningen (zoals epilepsie, reflux, slikproblemen, luchtweginfecties
et cetera).
ZEVMB staat voor zeer ernstige verstandelijke en meervoudige beperkingen.
Palliatief terminale zorg
Zorg in de terminale levensfase van een persoon met een levensbedreigende ziekte als
de levensverwachting korter is dan drie maanden. De behandelend arts van de persoon
stelt dit vast. De persoon krijgt geen (medische) behandeling meer om te herstellen
of het leven te verlengen. De zorg is vooral gericht op pijnbestrijding en kwaliteit
van leven.
Partneropname
Het recht van de partner van een persoon met een somatische of psychogeriatrische
aandoening of beperking, of met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap
die in een instelling verblijft, om mee te verhuizen naar de instelling. Een partner
is de huisgenoot met wie de persoon met Wlz-indicatie, is gehuwd of een daarmee gelijkgestelde
relatie onderhoudt met uitzondering van bloedverwanten in de eerste graad (artikel
1.1.2 Wlz).
De partner heeft hiervoor zelf geen Wlz-indicatie nodig. De partner behoudt dit recht
ook als de persoon met Wlz-indicatie naar een andere instelling verhuist of overlijdt
(artikel 3.1.2 Wlz). De persoon met Wlz-indicatie bespreekt met de zorgaanbieder dat
hij of zij samen met de partner opgenomen wil worden. De zorgaanbieder registreert
bij het CIZ de meeverhuizende partner zodat het partnerverblijf verzilverd kan worden.
Niet alle zorgaanbieders hebben aanbod voor partnerverblijf.
Persoon (of mens of cliënt)
Voor de leesbaarheid hanteren we in deze beleidsregels de term ‘persoon’ (of mens
of cliënt), waar we ‘verzekerde’ zoals beschreven in artikel 2.1 Wlz bedoelen (tenzij
we citeren uit wetgeving).
Permanent toezicht
Onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor
men op tijd kan ingrijpen als dat nodig is.
24 uur per dag zorg in de nabijheid
Dit is een vorm van beschikbaarheid van zorg die hoofdzakelijk bestaat uit passief
toezicht. Er is geen noodzaak tot permanente actieve observatie. Het toezicht is nodig
op zowel geplande als ongeplande zorgmomenten, waarbij de zorgverlener het initiatief
moet nemen. Het gaat hierbij om:
-
• 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat de persoon zelf niet in staat is om op
relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg
nodig heeft; of
-
• 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door
zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Toegangscriteria
De vereisten om voor Wlz-zorg in aanmerking te komen zoals beschreven in artikel 3.2.1
Wlz, eerste lid.
Voortdurend
Dagelijkse, ongeplande momenten waarbij de zorgverlener het initiatief moet nemen
om zorg te verlenen. De zorgverlener neemt daarvoor meerdere malen per dag poolshoogte
en grijpt zo nodig in om ernstig nadeel te voorkomen.
Zelfzorg
Algemeen dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne
en, zo nodig, de verpleegkundige zorg.
Zorg uit een ander domein
Zorg die in een ander domein, de Zvw, Wmo 2015 of de Jeugdwet is geborgd. Er is voor
deze zorg geen recht op zorg vanuit de Wlz. Zie verder paragraaf 2.1.5.
Zware regieproblemen
Zelf niet kunnen beoordelen wat je moet doen in verschillende dagelijkse situaties,
waardoor voortdurend begeleiding of overname van taken nodig is om ernstig nadeel
te voorkomen. Het gaat om problemen op het gebied van sociale redzaamheid, gedrag,
psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.
Hoofdstuk 2. Afwegingskaders
Het CIZ besluit of mensen die een Wlz-indicatie aanvragen, werkelijk aangewezen zijn
op zorg vanuit de Wlz. Hiervoor zijn vier afwegingskaders beschreven.
-
• Blijvende Wlz-toegang: het afwegingskader conform artikel 3.2.1 eerste lid Wlz (zie
paragraaf 2.1).
-
• Tijdelijke toegang voor mensen met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen:
het afwegingskader conform artikel 3.2.1 derde lid Wlz (zie paragraaf 2.2).
-
• Tijdelijke toegang voor mensen met een psychische stoornis in verband met voortgezet
verblijf (GGZ-B): het afwegingskader conform artikel 3.2.2 Wlz (zie paragraaf 2.3).
-
• Ten slotte wordt beschreven wanneer er recht is op zorg bij een onvrijwillige opname
in een instelling op grond van een rechterlijke machtiging (RM) vanuit de Wet zorg
en dwang (Wzd) conform artikel 10.5.1. Wlz (zie paragraaf 2.4).
2.1. Afwegingskader blijvende Wlz-toegang
Met dit afwegingskader onderzoekt het CIZ of iemand is aangewezen op de Wlz conform
artikel 3.2.1 eerste lid Wlz.
|
Artikel 3.2.1 Wlz, eerste lid:
Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden
is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige
zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische
of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte
heeft aan:
• permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde,
of
• 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg
nodig heeft, of
2. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
|
Afwegingskader Wlz artikel 3.2.1 eerste lid
2.1.1. Stap 1: De aanvraag
We stellen vast of we de aanvraag in behandeling kunnen nemen. Daarvoor hebben we
ten minste deze gegevens nodig:
-
• Naam en adres (artikel 4:2 lid 1 Awb);
-
• Gewenste zorg (= omschrijving van het gevraagde besluit conform artikel 4:2 lid 1
Awb);
-
• Burgerservicenummer (artikel 3.2.3 lid 3 Wlz);
-
• Handtekening (artikel 4:2 lid 1 Awb) van:
-
○ de verzekerde (artikel 3.2.3 lid 1 Wlz) of
-
○ de benoemde vertegenwoordiger of
-
○ de aanvraag kan ook gedaan worden door familie zoals bedoeld in artikel 1 lid 1 onder
i van de Wzd als er ook een besluit tot opname en verblijf (artikel 21 Wzd) of RM
(artikel 24 Wzd) is aangevraagd of afgegeven (artikel 3.2.3 lid 2 Wlz).
-
• Informatie die voor de beslissing op de aanvraag nodig is zoals informatie over de ziekte, aandoening en het functioneren van de persoon (artikel
4:2 lid 2 Awb).
We kunnen het recht op Wlz-zorg vaststellen als een persoon verzekerd is voor de Wlz
(art. 3.2.3 lid 1 Wlz). Eerst stellen we de identiteit van deze persoon vast (artikel
9.1.1 lid 6 Wlz). Vervolgens gaan we na of de persoon die een indicatie aanvraagt,
verzekerd is voor de Wlz (artikel 3.1 lid 3 Rlz).
Om vast te stellen of iemand recht heeft op Wlz-zorg en zo ja, welk zorgprofiel, onderzoeken
we de situatie van de persoon. Wanneer we relevante informatie missen, vragen we die
alsnog op. Als die informatie niet wordt aangeleverd, is een volledig onderzoek niet
mogelijk. Dan kunnen we besluiten de aanvraag niet in behandeling te nemen (artikel
4:5 Awb).
Het is ook mogelijk dat iemand met een Wlz-indicatie een aanvraag doet om de indicatie
in te trekken. Ook dan doen we een volledig onderzoek. Als in stap 6 is vastgesteld
dat de persoon niet (meer) voldoet aan de toegangscriteria, dan kunnen we de indicatie
beëindigen. Als de persoon wel voldoet aan de toegangscriteria, kunnen we de indicatie
alleen beëindigen na afstemming met de andere domeinen.
2.1.2. Stap 2: In kaart brengen van de zorgsituatie
We onderzoeken welke ziekte(n), aandoening(en), stoornis(sen) en/of beperking(en)
de persoon heeft. Eventuele lopende behandelingen en de ziektebiografie nemen we daarbij
mee. We bekijken de objectieve aard en mate van de beperkingen. Het gaat om beperkingen
bij activiteiten die relevant zijn voor de zorgvraag. Op grond hiervan bepalen we
of er geen, één of meerdere grondslagen zijn voor de Wlz.
We baseren ons in het onderzoek op (inter)nationaal erkende classificatie-instrumenten
zoals:
-
• ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,
versie 10);
-
• DSM-IV en DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en
-
• ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health).
De stoornissen en beperkingen van de persoon leggen we vast (zie bijlage 1) en lichten
we zo nodig toe in tekst.
2.1.3. Stap 3: Vaststellen ‘permanent toezicht’ of ’24 uur per dag zorg in de nabijheid’
We stellen vast of de persoon vanwege de in stap 2 vastgestelde ziekte(n), aandoening(en),
stoornissen en/of beperking(en) is aangewezen op:
-
a. permanent toezicht om escalatie of ernstig nadeel te voorkomen, of
-
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
-
1. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg
nodig heeft, of
-
2. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Het ‘ernstig nadeel’ leggen we vast. (zie Hoofdstuk 1 definities).
Ad a
Permanent toezicht is: het hele etmaal onafgebroken toezicht en actieve observatie
om dreigende ontsporing in het gedrag of de gezondheid te signaleren. Hierdoor kan
altijd tijdig worden ingegrepen, waarmee escalaties van onveilige, gevaarlijke of
(levens)bedreigende situaties op het gebied van de gezondheid en/of het gedrag voorkomen
worden. Bij mensen die behoefte hebben aan permanent toezicht kan dus elk moment iets
(ernstig) mis gaan.
Ad b.1
Het gaat hier om:
-
• Mensen met fysieke problemen vanwege een somatische ziekte of lichamelijke handicap;
-
• die niet altijd op relevante momenten hulp kunnen vragen of niet altijd erkennen dat
ze behoefte hebben aan zorg, vanwege fysieke problemen en de gevolgen daarvan voor
het psychisch functioneren (bijvoorbeeld vanwege vermoeidheid, vertraagd denken, verminderde
alertheid en concentratie); en
-
• bij wie dan het wachten op de zorgverlener bij ongeplande zorgmomenten mogelijk ernstig
nadeel zal opleveren gezien de medische situatie/prognose. Het nadeel kan niet voorkomen
worden door inzet van zorg op geplande momenten of op afroep. Er kan bijvoorbeeld
risico zijn op complicaties, zoals verwaarlozing of het oplopen van lichamelijk letsel
ten gevolge van bedlegerigheid, een slechte voedingstoestand of tekorten in de zelfzorg.
Ad b.2
Het gaat hier om:
-
• Mensen die niet goed kunnen beoordelen wat ze moeten doen of laten in verschillende
dagelijkse situaties;
-
• waardoor voortdurend begeleiding of overname van taken nodig is om ernstig nadeel
voor henzelf te voorkomen.
De persoon heeft problemen op het gebied van sociale redzaamheid, gedrag, psychisch
functioneren of geheugen en oriëntatie. Men kan de consequenties van eigen handelen
niet overzien. Door stoornissen in de realiteitszin, in het gedrag of het gevoelsleven
of door cognitieve stoornissen dan wel een combinatie hiervan, is begeleiding en toezicht
nodig op meerdere momenten van de dag. De zorgverlener moet de persoon op (onverwachte)
momenten helpen om een oordeel te vormen over essentiële zaken in het dagelijkse leven.
Zonder die hulp kan ernstig nadeel ontstaan omdat de persoon onvoldoende regie en
regelvermogen heeft.
2.1.4. Stap 4: Vaststellen of de zorgbehoefte blijvend is
In deze stap stellen we vast of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag
zorg in de nabijheid zoals is vastgesteld in stap 3 blijvend is. Daarvoor onderzoeken
we of de persoon vanwege zijn ziekte, aandoening, stoornissen en beperkingen blijvend
(levenslang) is aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
Er is geen toegang tot de Wlz als er mogelijkheden zijn voor zodanige (functionele)
verbetering of (gedeeltelijk) herstel – bijvoorbeeld vanwege behandeling van de ziekte, aandoening, stoornissen en/of beperkingen – dat (nog) niet kan worden
vastgesteld of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid
blijvend is.
Onderbouwing van de blijvendheid kan worden gevonden in de levensloop (onder meer
school en werk), de behandelgeschiedenis (welke interventies zijn al gedaan met welk
resultaat) en de prognose door een ter zake kundige (is de verwachting dat het functioneren
van de persoon nog zodanig kan verbeteren dat hij zelf op relevante momenten hulp
kan inroepen om ernstig nadeel te voorkomen).
Bij kinderen kijken we niet alleen naar de eventuele mogelijkheden van (functionele)
verbetering of herstel, maar ook naar de ontwikkelingsmogelijkheden. Een kind krijgt
pas toegang tot de Wlz als we kunnen vaststellen dat het, ondanks deze ontwikkeling,
ook in de toekomst zal zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent
toezicht.
2.1.5. Stap 5: Uitzonderingen op de toegangscriteria
Soms krijgt een persoon die voldoet aan de toegangscriteria uit stap 1 tot en met
4 toch geen toegang tot de Wlz omdat hij zoals bepaald in artikel 3.1.5 Blz zorg dient
te krijgen uit een ander domein (zie punt 1-3). Een andere mogelijkheid is dat een
persoon geen toegang krijgt tot de Wlz omdat er sprake is van gebruikelijke zorg (zie
punt 4 en hoofdstuk 4). De uitzonderingen op de toegangscriteria lichten we hieronder
nader toe.
-
1)
Verpleging en verzorging voor kinderen vanuit de Zvw
Artikel 3.1.5 onder b van het Blz:
De verzekerde heeft geen recht op zorg ingevolge de wet indien hij minderjarig is
en voornamelijk in verband met complexe somatische problematiek of een lichamelijke
handicap is aangewezen op verpleging en verzorging als bedoeld in artikel 2.10 van
het Besluit zorgverzekering (Bzv).
Dit artikel zegt het volgende: Een kind waarbij is vastgesteld dat er een blijvende
behoefte is aan permanent toezicht of 24 uurs zorg in de nabijheid vanwege complexe
somatische problematiek of een lichamelijke handicap, heeft geen toegang tot de Wlz
als dit voornamelijk vanwege een noodzaak voor geneeskundige, verpleegkundige zorg
en toezicht is. De Zvw is voor deze zorg voorliggend. Het kan bijvoorbeeld gaan om
toezicht met een verpleegkundige blik om tijdig in te grijpen bij afwijkingen in de
vitale lichaamsfuncties (ademhaling, bloeddruk, bewustzijn et cetera) of om verpleegkundige
handelingen zoals het toedienen van zuurstof, intraveneuze medicatie toediening of
parenterale voeding.
Als er ook sprake is van een verstandelijke beperking
Is al op jonge leeftijd duidelijk dat het kind ook een verstandelijke beperking heeft,
dan zou de zorg zowel onder de Zvw als onder de Wlz kunnen vallen. Het aangrijpingspunt
van de zorg is hiervoor bepalend.
-
• Zolang het aangrijpingspunt medische zorg is, krijgt het kind de verpleging en verzorging
uit de Zvw.
-
• Verschuift het aangrijpingspunt van de medische zorg naar de gehandicaptenzorg dan
is een indicatie voor de Wlz mogelijk.
-
2)
Palliatief terminale zorg
Mensen zonder Wlz-indicatie die palliatief terminale zorg nodig hebben, krijgen die
zorg uit de Zvw (artikel 3.1.5 onder a Blz).
Mensen met een Wlz-indicatie die palliatief terminale zorg uit de Wlz gaan ontvangen,
hebben hiervoor geen herindicatie van het CIZ nodig. Hiervoor dient contact opgenomen
te worden met het zorgkantoor.
-
3)
Jeugdwet
Het zorgprofiel ‘Verstandelijke gehandicapt (VG) wonen met begeleiding en verzorging’
(zorgprofiel VG03) valt voor kinderen niet onder de Wlz (zie artikel 3.1.5 onder c
Blz). Zij zijn aangewezen op de Jeugdwet. Overige VG-zorgprofielen kunnen voor kinderen wel vanuit de Wlz worden geboden.
Daarnaast zijn gemeenten verantwoordelijk voor jeugdhulp in de zin van ondersteuning,
hulp en zorg voor jeugdigen met opvoed- en opgroeiproblemen, met psychische en psychiatrische
problemen of stoornissen of met een beperking. Gemeenten zijn ook verantwoordelijk
voor de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen en de jeugdreclassering. Deze
vormen van hulp en ondersteuning worden nooit vanuit de Wlz geleverd.
-
4)
Gebruikelijke zorg
Gebruikelijke zorg in de Wlz is de dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering
van de ontwikkeling die (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers aan kinderen geacht
worden te bieden, al dan niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zvw.
Is duidelijk dat een kind vanwege zijn grondslag, stoornissen en beperkingen blijvend
is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid (stap 1 tot en met 4 van het
afwegingskader)? Is er geen sprake van zorg uit een ander domein zoals hierboven beschreven?
Dan wegen we af of het kind al redelijkerwijs is aangewezen op zorg uit de Wlz, of
dat er nog sprake is van gebruikelijke zorg. Zie hiervoor hoofdstuk 4, Gebruikelijke
zorg.
2.1.6. Stap 6: Vaststellen van het recht op Wlz-zorg
In deze stap beoordelen we of de persoon recht heeft op Wlz-zorg. Zo ja, dan stellen
we vast:
-
• welk zorgprofiel het best past;
-
• of het kenmerk ‘meerzorg’ van toepassing is:
-
• wat de ingangsdatum voor de Wlz-zorg is;
-
• hoe lang de indicatie geldig is.
2.1.6.1 Het best passend zorgprofiel
In de Rlz (bijlage A bij artikel 2.1) zijn de zorgprofielen beschreven. De zorgprofielen
zijn ingedeeld in sectoren, bijvoorbeeld verpleging en verzorging (VV), lichamelijk
gehandicapt (LG) of Geestelijke gezondheidszorg Wonen (GGZW).
Het zorgprofiel moet passen bij de grondslag(en), stoornissen en beperkingen en de
daaruit voortvloeiende actuele zorgbehoefte. Voor iedere grondslag is een reeks zorgprofielen
beschikbaar. Het uitgangspunt is dat een zorgprofiel uit een sector gekozen wordt
als de grondslag uit die sector aanwezig is. Als iemand meer dan één grondslag heeft,
kijken we eerst naar de grondslag met de meeste invloed op de zorgbehoefte (zie hiervoor
Hoofdstuk 3, Grondslagen, onder 3.2 Aandachtspunten). Als de bijbehorende profielen
niet voldoende aansluiten bij de zorgbehoefte, kunnen we kiezen voor een profiel dat
beter bij de actuele zorgbehoefte van de cliënt past. Dit kan als beperkingen elkaar
beïnvloeden, of op grond van leeftijdsgebonden cliëntkenmerken of specifieke gedragsproblemen.
De grondslagen ‘somatische aandoening of beperking’ en ‘lichamelijke handicap’ kunnen
bijvoorbeeld een vergelijkbare zorgbehoefte met zich meebrengen. Het verschil tussen
de sectoren VV en LG heeft te maken met de aard van het begeleidingsdoel in relatie
tot de levensfase. De zorgprofielen LG zijn meer gericht op stabilisatie en ontwikkeling,
terwijl de zorgprofielen VV meer aandacht hebben voor begeleiding bij achteruitgang
in de ouderenzorg. Soms past een VV-profiel het beste bij iemand met een grondslag
lichamelijke handicap en andersom.
Zie ook bijlage 2, Specifieke criteria voor het bepalen van het passende zorgprofiel.
2.1.6.2. Meerzorg
Soms is meer zorg nodig dan beschikbaar is vanuit het best passende zorgprofiel.
Mensen met een passend zorgprofiel die meerzorg willen, kunnen dat rechtstreeks bij
het zorgkantoor aanvragen. Het zorgkantoor kan dan een onderzoek naar meerzorg starten.
Meerzorg is mogelijk bij de zorgprofielen zoals beschreven in art. 2.2 lid 1 sub a
Rlz.
Het CIZ kan in vier specifieke situaties aan het zorgkantoor het kenmerk ‘onderzoek
doen naar meerzorg’ meegeven (Rlz art 2.2 lid 2). Het zorgkantoor onderzoekt vervolgens
of en zo ja hoeveel meerzorg de persoon nodig heeft.
We geven het kenmerk mee als een aanvraag wordt ingediend voor Wlz-zorg én uit ons
onderzoek blijkt dat iemand recht heeft op een zorgprofiel én:
-
1. invasieve beademing nodig heeft, of
-
2. non-invasieve beademing nodig heeft, of
-
3. recht heeft op zorgprofiel ‘VG wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging’
(VG05) en permanent toezicht nodig heeft vanwege zwaar complexe somatische problematiek,
of
-
4. recht heeft op zorgprofiel ‘VG wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging’
(VG08) en permanent toezicht nodig heeft vanwege zwaar complexe somatische problematiek.
Ad 1 en 2:
Beademing wil zeggen dat de ademhaling volledig of ter ondersteuning mechanisch door
apparatuur wordt overgenomen. Dit kan continu het geval zijn. Maar ook intermitterend,
bijvoorbeeld alleen gedurende de nacht of mede ‘on demand’ (de apparatuur schakelt automatisch in als de persoon niet zelf ademhaalt). De beademing
gebeurt via een tracheostoma (invasief) of via een mond-/neuskap (non-invasief).
De volgende zaken vallen niet onder beademing:
-
• incidentele beademing via de tracheostoma met een ballon, al dan niet bij calamiteiten.
Er is geen sprake van continue of intermitterende beademing naast dit incidentele
gebruik van de beademingsballon;
-
• zuurstoftoediening via een ‘brilletje’, flowsnor, tracheostoma of anderszins;
-
• bewaking van het zuurstofgehalte in het bloed met een saturatiemeter;
-
• het hebben van een tracheostoma;
-
• apparatuur bij slaapapneu.
Ad 3 en 4:
Het gaat hierbij om personen met (naast de aandoeningen en beperkingen die tot genoemde
zorgprofielen leiden) zwaar complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap,
die als gevolg van deze somatische/lichamelijke problematiek een behoefte hebben aan
verzorging of verpleging waarbij permanent toezicht noodzakelijk is gericht op de
fysieke functies, waarbij de ouders/hulpverleners actief de vitale lichaamsfuncties
van de persoon moeten controleren. Het gaat hier bijvoorbeeld om actieve controle
van de ademhaling, het slikken, het bewustzijn, inwendige- of onderhuidse bloedingen,
de bloeddruk en de lichaamstemperatuur. Bij afwijkingen kan gevaar ontstaan, bijvoorbeeld
acute zuurstofdaling door bijvoorbeeld een ademstilstand of een obstructie van de
ademhaling, een zwaar epileptisch insult of een shock. Direct ingrijpen is daarom
noodzakelijk, bijvoorbeeld (extra) zuurstof toedienen, uitzuigen, medicatie toedienen
of reanimeren.
2.1.6.3. Ingangsdatum en geldigheidsduur
Het CIZ oordeelt en beslist binnen zes weken na de datum waarop de aanvraag is ingediend
(artikel 3.2.4 lid 1 Blz).
Ingangsdatum
Hoofdregel: De ingangsdatum van het besluit is de datum waarop het CIZ de beslissing neemt.
De ingangsdatum van de geïndiceerde zorg kan soms ook na de datum van het indicatiebesluit
liggen. Bijvoorbeeld bij een indicatie voor jongeren die pas toegang tot de Wlz hebben
vanaf hun 18e verjaardag, of aansluitend aan behandeling.
De ingangsdatum van de geïndiceerde zorg kan in beginsel niet liggen vóór de datum
van het indicatiebesluit. Als uitgangspunt is zorg in de thuissituatie verzekerd via
de Zvw of bestaat er aanspraak op maatschappelijke ondersteuning als bedoeld in de
Wmo 2015 of Jeugdwet, totdat er door het CIZ een Wlz-indicatie afgegeven is.
Uitzondering:
Als een persoon vanwege bijzondere omstandigheden al met spoed is opgenomen in een
instelling, dus zonder een indicatiebesluit van het CIZ, kan hierop een uitzondering
gemaakt worden (artikel 3.2.4 lid 2 Blz).
Het gaat bij bijzondere omstandigheden bijvoorbeeld om:
-
1. Een acute onvoorziene verandering in de gezondheidssituatie van de persoon waarbij
al direct na de medische diagnostiek en behandeling duidelijk is dat de persoon blijvend
is aangewezen op zorg vanuit de Wlz. Het kan ook gaan om een persoon die nog thuis
woont dankzij mantelzorg eventueel aangevuld met zorg en ondersteuning vanuit de gemeente
of zorgverzekering. Als de mantelzorg acuut en onverwacht uitvalt kan het nodig zijn
om de persoon direct op te nemen in een instelling.
-
2. Een aanvraag voor voortzetting van de opname aansluitend aan geriatrische revalidatie
of eerstelijns verblijf (Zvw), bij beëindiging van de forensische status van een persoon
die Wlz-zorg behoeft en na het toewijzen van een status bij asielzoekers. In deze
gevallen is veelal sprake van een plotselinge wijziging in de situatie van de persoon.
Het CIZ beslist in bovenstaande gevallen binnen twee weken. Voorwaarde is dat er voldoende
(medische) informatie bij de aanvraag beschikbaar is. De ingangsdatum van de indicatie
is dan de datum dat de aanvraag bij het CIZ is binnengekomen of maximaal vijf kalenderdagen
daarvoor als de zorg eerder is gestart dan de aanvraagdatum.
Let op: het is niet mogelijk om een indicatiebesluit met terugwerkende kracht te verzilveren
in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb), modulair pakket thuis (mpt) of volledig
pakket thuis (vpt).
Overgangsperiode
Soms stellen we een indicatie voor zorg vanuit de Wlz naar beneden bij. Dan is een
overgangsperiode mogelijk. We houden dan rekening met de mate waarin de lopende indicatie omlaag gaat, met
bestaande verplichtingen vanuit de lopende indicatie en met de individuele situatie
van de persoon.
Een overgangsperiode is ook mogelijk als een persoon na afronding van de behandeling
in een (Sterk Gedragsgestoord) Licht Verstandelijk Gehandicapt ((SG)LVG)-instelling,
nog wel zorg nodig heeft, maar na het onderzoek door het CIZ niet blijkt te voldoen
aan de toegangscriteria van de Wlz. Het CIZ kan de (SG)LVG-indicatie verlengen. De
persoon kan dan langer blijven wonen in de instelling waar hij behandeling met verblijf
heeft gekregen zodat er tijd is om de overgang te regelen. Het CIZ hanteert hiervoor
een maximum termijn van drie maanden.
Geldigheidsduur
Een indicatiebesluit is voor onbepaalde tijd geldig, conform artikel 3.2.5 Blz, met
uitzondering van de in hoofdstuk 3 van de Rlz genoemde indicatiebesluiten:
-
• Zorgprofielen LVG en SGLVG zijn maximaal drie jaar geldig (zie paragraaf 2.2.5);
-
• Zorgprofielen GGZ-B zijn maximaal drie jaar geldig (zie paragraaf 2.3);
-
• Zorgprofiel ’herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in een instelling’
(zorgprofiel VV9B) is maximaal 6 maanden geldig.
Verdragsgerechtigden of in het buitenland wonende personen die verzekerd zijn
Het CIZ beoordeelt Wlz-aanvragen van verdragsgerechtigden en van in het buitenland
wonende personen die Wlz-verzekerd zijn op grond van artikel 5.2.1 Blz. We houden
daarbij rekening met de verwachte verblijfsduur van de zorgvrager in Nederland. De
indicatie is maximaal zes maanden geldig en kan eenmalig met maximaal zes maanden
verlengd worden.
2.1.6.4. Informatie bij besluit
Het CIZ kan aanvullende informatie vastleggen en doorgeven aan het zorgkantoor, zodat
het zorgkantoor makkelijker tot zorgrealisatie kan komen. Deze informatie hoort niet
bij het indicatiebesluit en heeft geen rechtsgevolg. Er kan daarom geen bezwaar tegen
worden gemaakt.
Als aanvullende informatie bij het indicatiebesluit kan worden vermeld:
-
1. De vorm waarin de persoon de zorg wil ontvangen (bijvoorbeeld pgb of opname in een
instelling).
Onderstaande zorgprofielen kunnen conform artikel 5.5 Rlz niet in een pgb worden geleverd:
-
1°. VV Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (VV9B);
-
2°. LVG Wonen met intensieve behandeling en begeleiding, kleine groep (LVG03);
-
3°. LVG Wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding (LVG04);
-
4°. LVG Besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding (LVG05);
-
5°. LVG Behandeling in een SGLVG behandelcentrum (SGLVG01);
-
6°. GGZ Beveiligd wonen vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding
(GGZW5).
Het zorgkantoor beslist of iemand voor een pgb in aanmerking komt, niet het CIZ.
2.1.6.5. Het indicatiebesluit
Het resultaat van alle voorgaande stappen is een indicatiebesluit conform wet- en
regelgeving. Uitkomsten kunnen zijn:
-
• wel recht op Wlz-zorg;
-
• geen recht op Wlz-zorg;
-
• we nemen de aanvraag niet in behandeling (zie stap 1 van het afwegingskader, paragraaf
2.1.1).
De persoon ontvangt het indicatiebesluit met een deugdelijke motivering voor de beslissing
(artikel 3:46 Awb).
Indien de persoon het besluit ontvangt zoals hij gevraagd heeft, kan het CIZ gebruik
maken van een standaard besluitbrief (artikel 3:48 Awb lid 1). Als de persoon toch
een uitgebreide motivering wenst, verstrekken we die (artikel 3:48 Awb lid 2).
Is de Wlz-indicatie toegekend? Dan staat in elk geval vermeld in het besluit:
-
• de resultaten van het voorbereidend onderzoek;
-
• de aandoeningen, beperkingen, stoornissen of handicaps waardoor de persoon op zorg
is aangewezen;
-
• het zorgprofiel (eventueel met het kenmerk ‘onderzoek doen naar meerzorg’);
-
• de ingangsdatum en geldigheidsduur (artikel 3.2.3 Blz).
Tegen het indicatiebesluit staat bezwaar en beroep open conform de Awb.
We sturen het indicatiebesluit naar het zorgkantoor en nemen het op in het Wlz-register.
De huisarts wordt geïnformeerd over het indicatiebesluit als de persoon hiervoor toestemming
heeft gegeven.
2.2. Afwegingskader tijdelijke toegang voor mensen met een licht verstandelijke handicap
en gedragsproblemen
Deze paragraaf beschrijft het afwegingskader voor meerderjarigen met een licht verstandelijke
handicap en gedragsproblemen conform artikel 3.2.1 derde lid Wlz.
|
Artikel 3.2.1 Wlz, derde lid:
In afwijking van het eerste lid heeft een meerderjarige verzekerde recht op zorg voor
zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen:
a) tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid
als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of
b) volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet
aangevangen behandeling met verblijf.
|
De hoofdregel is dat mensen alleen recht hebben op Wlz-zorg als zij blijvend behoefte
hebben aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. In artikel 3.2.1
derde lid Wlz staat een uitzondering op deze regel.
Tekst uit de memorie van toelichting (bladzijde 13):
‘Uitzondering: volwassenen met een licht verstandelijke beperking (LVG)
In de HLZ-brief van 25 april 2013 staat dat de zzp’s LVG 1-5 voor kinderen tot achttien
jaar onderdeel worden van de nieuwe Jeugdwet. Ook na het bereiken van de achttienjarige
leeftijd kan nog behoefte zijn aan deze zorg, bijvoorbeeld omdat de behandeling die
vóór het achttienjarige levensjaar is gestart nog niet is afgerond. Ook kan het voorkomen
dat pas na het bereiken van de achttienjarige leeftijd wordt vastgesteld dat deze
vorm van zorg de meest aangewezen is in verband met de gedragsproblematiek van de
licht verstandelijk beperkte jongvolwassene. Het gaat hierbij om integrale behandelzorg
in een verblijfssetting met permanent toezicht of 24 uur per dag zorg nabij die wordt
ingezet voor een bepaalde periode. Na deze behandelperiode kan de cliënt zijn aangewezen
op een andere vorm van zorg vanuit de Wlz danwel kan de cliënt worden ondersteund
door de gemeente en/of zorgverzekeraar. Bij deze groep cliënten is er dus niet in
alle gevallen sprake van een blijvende behoefte aan zorg. Toch heeft de regering het
noodzakelijk geacht deze groep cliënten onder de reikwijdte van de Wlz te brengen.
De continuïteit van de ingezette behandeling prevaleert, naar de mening van de regering,
boven het bereiken van de leeftijd van achttien jaar. Tevens vindt de regering het
van belang dat deze vorm van integrale behandelzorg ook beschikbaar is voor jongvolwassenen.
De regering maakt daarom voor deze groep een uitzondering op het uitgangspunt dat
er sprake dient te zijn van een blijvende zorgbehoefte.’
Het gaat hierbij om (jong)volwassenen die zijn aangewezen op integrale multidisciplinaire
behandeling in een LVG of SGLVG behandelinstelling, zoals beschreven in de zorgprofielen
voor maximaal 3 jaar (artikel 2.5 en artikel 3.2 lid 1 Rlz). Deze integrale multidisciplinaire
behandeling kan alleen worden geleverd binnen de hiertoe door het zorgkantoor gecontracteerde
instellingen.
Afwegingskader Wlz artikel 3.2.1 derde lid
Voor de mensen met een licht verstandelijke beperking en gedragsproblemen, die een
aanvraag doen op basis van artikel 3.2.1 derde lid onder a, volgen we het afwegingskader
in de linker kolom (stap 1a tot en met 5a).
Voor jongeren die voortzetting van de behandeling vragen aansluitend aan de Jeugdwet
op basis van artikel 3.2.1 derde lid onder b, geldt de rechterkolom (stap 1b tot en
met 5b). Voor hen is het alleen van belang dat:
-
• de behandelaar aangeeft dat voortzetting van de (integrale, multidisciplinaire) behandeling
in een LVG-behandelinstelling noodzakelijk is, en
-
• het CIZ onderzoek doet naar de actuele ziekte(s)/aandoening(en) en het actuele beeld
van stoornissen en beperkingen (waaronder de ernst van de gedragsproblemen), en
-
• het CIZ op basis van dit beeld het best passende zorgprofiel uit de reeks LVG indiceert,
voor maximaal 3 jaar.
2.2.1. Stap 1a en 1b: De aanvraag
We stellen eerst vast of we de aanvraag in behandeling kunnen nemen. Dit gebeurt conform
stap 1 van het afwegingskader blijvende toegang (paragraaf 2.1.1). Daarnaast stellen
we vast of het gaat om een aanvraag:
-
a. van een meerderjarige met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen zonder
voorzetting vanuit de Jeugdwet (Wlz artikel 3.2.1. derde lid onder a), of
-
b. van een meerderjarige met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen vanwege
voortzetting van de behandeling met verblijf (in een LVG-behandelinstelling) vanuit
de Jeugdwet (Wlz artikel 3.2.1. derde lid onder b).
Stap 1a: Als het gaat om situatie a doorlopen we stappen 2a tot en met 5a.
Stap 1b: Als het gaat om situatie b is er toegang tot de Wlz. De behandelaar geeft aan dat
(en wanneer/hoe lang) voortzetting van deze behandeling in een LVG-behandelinstelling
nodig is. Het CIZ toetst niet aan de toegangscriteria van de Wlz.
2.2.2. Stap 2a en 2b: In kaart brengen van de zorgsituatie
In deze stap onderzoeken we de actuele zorgsituatie; zie hiervoor stap 2 van het afwegingskader
blijvende toegang (paragraaf 2.1.2).
Stap 2a: We stellen voor stap 2a ook vast of er sprake is van een licht verstandelijke beperking en gedragsproblemen.
Stap 2b: Voor jong volwassenen die voortzetting LVG behandeling na jeugdzorg nodig hebben
is er toegang tot de Wlz omdat de behandelaar heeft aangegeven dat voorzetting van
deze behandeling noodzakelijk is. Dit geldt ook als we geen grondslag VG kunnen vaststellen.
We brengen de actuele zorgsituatie in kaart, zodat we in stap 5b het best passende
zorgprofiel kunnen vaststellen.
Licht verstandelijke handicap
Een licht verstandelijke handicap valt onder de grondslag VG zoals beschreven in het
hoofdstuk grondslagen. Er is sprake van een licht verstandelijke beperking als:
-
• De persoon een normscore van tussen de 50 en 75 behaalt op een algemene en voor hem
valide intelligentietest, en
-
• Er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat de persoon
aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen
te beperken ten einde ernstig nadeel te voorkomen, en
-
• Deze beperkingen al tijdens de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn; beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren
die na het 18e levensjaar ontstaan zonder aanwijzingen in de voorgeschiedenis passen
niet bij het beeld van een persoon met een verstandelijke handicap.
Op grond van historische overwegingen worden mensen met een IQ tussen de 75 en 85
ook gerekend tot de doelgroep LVG in het kader van deze integrale behandeling als
wordt voldaan aan de volgende criteria:
-
• Een persoon behaalt een normscore van tussen de 75 en 85 op een algemene en voor hem
valide intelligentietest, en
-
• Door zijn verstandelijke beperkingen heeft de persoon ernstige of zeer ernstige beperkingen
in het adaptief vermogen. Daardoor is hij afhankelijk van intensieve ondersteuning
op minimaal één van deze domeinen: het conceptuele, sociale en praktische domein.
De ondersteuning is nodig om ernstig nadeel te voorkomen, en
-
• Deze beperkingen zijn gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan; beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren
die na het 18e levensjaar ontstaan zonder aanwijzingen in de voorgeschiedenis passen
niet bij het beeld van een persoon met een verstandelijke beperking.
Gedragsproblemen
Bij de doelgroep LVG gaat het om ernstige tot zeer ernstige gedragsproblemen, waardoor
veel of continu sturing, regulering, behandeling, ondersteuning en toezicht nodig
is. Er kan sprake zijn van (verbaal) agressief gedrag, destructief gedrag, manipulatief
gedrag, ongecontroleerd en/of ontremd gedrag. Ook seksueel grensoverschrijdend gedrag
kan voorkomen. Bij de doelgroep SGLVG is sprake van ernstige, complexe gedragsproblematiek.
De bepaling van de ernst van de gedragsproblemen ontlenen we aan een medisch of gedragskundig
rapport.
2.2.3. Stap 3a: Tijdelijke behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg
in de nabijheid
In deze stap stellen we vast of de meerderjarige persoon vanwege een combinatie van
een licht verstandelijke beperking en gedragsproblemen (ten minste) tijdelijk behoefte
heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in
de Wlz (paragraaf 2.1.3).
2.2.4. Stap 4a: Noodzaak voor integrale multidisciplinaire behandeling in een (SG)LVG
behandelinstelling
In deze stap stellen we vast of er een noodzaak is voor integrale multidisciplinaire
behandeling in een (SG)LVG behandelinstelling, zoals beschreven in de memorie van
toelichting bladzijde 13.
LVG-behandelinstelling (zorgprofiel LVG)
Het gaat om jongvolwassenen (18 tot 23 jaar) met een licht verstandelijke beperking
in combinatie met gedragsproblemen en vaak ook psychische stoornissen. Er is vaak
sprake van meervoudige problematiek en/of problemen in de gezinssituatie zoals mishandeling,
verwaarlozing, verslaving of seksueel misbruik.
Een betrokken behandelaar moet in de aanvraag de noodzaak tot een integrale, multidisciplinaire
behandeling in een LVG-behandelinstelling onderbouwen.
Bij de LVG-profielen zijn de volgende toelatingscriteria in combinatie vereist:
-
• Behandelperspectief/prognose. Uit de onderzoeksgegevens moet blijken dat de gevraagde
behandeling het persoonlijk en maatschappelijk functioneren van de persoon potentieel
kan verbeteren. De behandeling moet een multidisciplinair karakter hebben, gecoördineerd
door een Wlz-behandelaar. Tijdens de intake- en diagnostiekfase moet gebleken zijn
dat intramurale opname met behandeling noodzakelijk is.
-
• Er is bij aanvang van de behandeling sprake van ernstige gedragsproblemen.
-
• Het aanbod is (binnen de Wlz) gericht op jong volwassenen van 18 tot 23 jaar oud.
SGLVG-behandelcentrum (zorgprofiel SGLVG)
Het gaat hierbij om mensen met een licht verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen
al dan niet in combinatie met psychiatrische problemen. De problematiek komt tot uiting
in alle facetten van het leven: (gezins)systeem, wonen, werken en vrije tijd. De problemen
versterken elkaar, zijn vaak onderling met elkaar verweven en de samenhang tussen
deze problemen is complex. De behandeling van deze problemen moet aansluiten bij het
cognitieve niveau van de persoon. De gedragswetenschappelijke en de psychiatrische
behandeling zijn met elkaar verweven.
Een betrokken behandelaar moet in de aanvraag de noodzaak tot een integrale, multidisciplinaire
behandeling in een SGLVG-behandelcentrum onderbouwen.
Bij het SGLVG-profiel zijn de volgende toelatingscriteria in combinatie vereist:
-
• Beperkingen in het intellectueel en adaptief functioneren die zijn ontstaan in de
ontwikkelingsperiode, een IQ tussen 50-85 en complexe gedragsproblemen, vaak met een
psychische stoornis.
-
• Opname is nodig om het behandelperspectief en de behandelprognose vast te stellen.
De verwachting is dat de behandeling leidt tot vermindering van klachten.
-
• Een integrale multidisciplinaire behandeling is nodig vanwege de problematiek.
-
• Er is sprake van ernstige handelingsverlegenheid van de omgeving vanwege de problematiek.
-
• Eerdere behandelingen in de GGZ of de VG-sector hebben onvoldoende of geen resultaat
gehad.
-
• De behandeling wordt gestart op verzoek van een verwijzer.
2.2.5. Stap 5a en 5b: Recht op Wlz-zorg
In stap 5a stellen we vast of er tijdelijke toegang is tot deze zorgprofielen en zo ja, welk
zorgprofiel het best passend is.
Stap 5b: Deze jong volwassenen hebben toegang tot deze zorgprofielen omdat ze volgens de behandelaar
zijn aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met
verblijf. Op basis van de informatie van de behandelaar en de zorgsituatie zoals vastgesteld
in stap 2b bepalen we het best passende zorgprofiel uit de reeks LVG.
De zorgprofielen (SG)LVG hebben een maximale geldigheidsduur van drie jaar. Zie verder
stap 6 van het afwegingskader blijvende toegang (paragraaf 2.1.6). Deze zorgprofielen
kunnen alleen worden geleverd in door het zorgkantoor gecontracteerde (SG)LVG instellingen.
2.3. Afwegingskader tijdelijke toegang voor mensen met een psychische stoornis in
verband met voortgezet verblijf (GGZ-B)
In deze paragraaf beschrijven we de afweging voor de tijdelijke toegang van mensen
met een psychische stoornis conform artikel 3.2.2 Wlz. Het betreft de voortzetting
van verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg
-
a. vanwege het bereiken van de maximumduur voor zorg op grond van de zorgverzekering,
of
-
b. vanwege het aflopen van de geldigheidsduur van een eerder afgegeven zorgprofiel GGZ-B,
of
-
c. bij een gewijzigde zorgbehoefte binnen het voortgezet verblijf.
|
Artikel 3.2.2 Wlz:
1. Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij
behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering
beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die
zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg gedurende een
onafgebroken periode van maximaal drie jaar.
2. Na afloop van de periode, bedoeld in het eerste lid, kan de zorg telkens voor een
onafgebroken periode van maximaal drie jaar verder worden voortgezet.
3. Een onderbreking van ten hoogste negentig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd.
4. Een verzekerde heeft slechts recht op zorg als bedoeld in het eerste en tweede
lid voor zover hij daar naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige
zorgverlening redelijkerwijs op is aangewezen.
|
Mensen met een psychische stoornis, zorgprofielen GGZ-B
Mensen met een psychische stoornis hebben op grond van de Zvw maximaal drie jaar recht
op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg. Als
deze zorg meer dan drie jaar noodzakelijk is, kan de zorg maximaal drie jaar (onafgebroken)
doorgaan vanuit de Wlz (artikel 3.2.2 Wlz).
Het CIZ toetst bij aanvragen voor een zorgprofiel GGZ-B niet aan de toegangscriteria
van de Wlz te weten: grondslag, blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid
of permanent toezicht en ernstig nadeel.
Het zorgprofiel GGZ-B is maximaal drie jaar geldig. Verlenging daarna is telkens met
periodes van maximaal drie jaar mogelijk als de persoon volgens de behandelaar nog
is aangewezen op voortzetting.
Welk zorgprofiel indiceren we?
-
a. Als de behandelaar heeft vastgesteld dat de persoon na drie jaar verblijf en de daarbij
behorende medische noodzakelijke geneeskundige zorg uit de Zvw is aangewezen op voortzetting
van deze zorg, dan stelt het CIZ op basis van de actuele zorgbehoefte van de persoon
het best passende zorgprofiel vast in de reeks GGZ-B.
-
b. Als de behandelaar heeft vastgesteld dat na afloop van de geldigheid van het zorgprofiel
GGZ-B voortzetting van deze zorg nodig is indiceren we hetzelfde zorgprofiel.
-
c. Als de zorgbehoefte zodanig is gewijzigd dat het geïndiceerde GGZ-B profiel niet meer
passend is, maar het verblijf en de daarbij behorende psychiatrische behandeling volgens
de behandelaar nog wel noodzakelijk is, dan stelt het CIZ op basis van de actuele
zorgbehoefte van de persoon het best passende zorgprofiel vast in de reeks GGZ-B.
De zorgprofielen in de sector GGZ-B (GGZ-B 3 tot en met 7) kunnen op basis van artikel
3.3.4 Wlz alleen worden geleverd in een gecontracteerde instelling.
Heeft de persoon deze zorg niet meer nodig maar heeft hij wel blijvend behoefte aan
Wlz-zorg? Dan gelden de reguliere toegangscriteria voor de Wlz (paragraaf 2.1).
2.4. Recht op zorg bij een onvrijwillige opname in een instelling op grond van een
rechterlijke machtiging
Soms beslist de rechter dat iemand onvrijwillig moet wordt opgenomen in een Wzd-accommodatie.
Artikel 10.5.1 Wlz regelt het recht op zorg (en de bekostiging daarvan) voor personen
die worden opgenomen in een instelling door middel van een RM op grond van de Wzd
en voor wie die zorg niet kan worden bekostigd uit de (reguliere) Wlz, de Wmo 2015,
de Jeugdwet of de Zvw.
De wettekst is als volgt:
|
1. Een persoon die door middel van een rechterlijke machtiging als bedoeld in artikel
24 of 28a van de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte
cliënten is aangewezen op verblijf in een instelling heeft gedurende de geldigheidsduur
van die machtiging doch ten hoogste gedurende het verblijf in een instelling recht
op zorg als bedoeld in artikel 3.1.1, voor zover deze persoon geen toepassing geeft
aan artikel 3.2.3 of het verblijf niet wordt bekostigd op grond van een zorgverzekering
als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, op grond van de Jeugdwet of op grond van de
Wet maatschappelijke ondersteuning 2015.
2. Bij de toepassing van het eerste lid zijn de artikelen 3.1.2, 3.1.3, 3.2.1, 3.2.3,
3.2.4, 3.2.6, 3.3.1 tot en met 3.3.4, 3.3.6, 3.3.6a en 4.2.1, eerste lid, onderdeel
a, en tweede lid, niet van toepassing.
3. Het recht op zorg als bedoeld in het eerste lid wordt ambtshalve vastgesteld door
het CIZ.
4. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld over
de vaststelling van een indicatiebesluit indien toepassing wordt gegeven aan het eerste
lid.
|
In de toelichting staat het volgende over dit artikel:
Dit artikel regelt het recht op zorg -en daarmee de bekostiging van zorg- op basis
van een rechterlijke machtiging voor die gevallen waarin de persoon geen recht op
zorg heeft of krijgt op grond van de Wlz, de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015,
de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet. Geregeld wordt dat alle personen waarvoor een
rechterlijke machtiging wordt afgegeven verzekerd zijn van de bekostiging van de voor
hen noodzakelijke zorg. Dit artikel vormt een sluitstuk als de rechter het verblijf
noodzakelijk acht en gebleken is dat bekostiging daarvan op grond van de (reguliere)
Wlz, de Wmo 2015, de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet niet mogelijk is. De personen
die op basis van deze bepaling toegang krijgen tot de Wlz krijgen echter geen volledige
toegang tot alle keuzemogelijkheden die deze te bieden heeft. De rechter kan immers
alleen een machtiging afgeven voor onvrijwillige opname. Hierom wordt het alleen mogelijk
gemaakt om zorg in natura te ontvangen in de vorm van verblijf in een Wzd-accommodatie.
Het artikel is een vangnetregeling. Als een zorgaanbieder een persoon heeft opgenomen
op basis van een RM en hij de zorg niet bekostigd kan krijgen uit de ‘reguliere’ Wlz
(conform afwegingskaders in paragraaf 2.1, 2.2 en 2.3) de Jeugdwet, Wmo 2015 of Zvw
kan hij een aanvraag bij het CIZ doen om op basis van dit artikel het recht op zorg
vast te stellen. Dit geldt ook als de persoon voor wie een RM is afgegeven weigert
een Wlz-indicatie aan te vragen.
De zorgaanbieder geeft daarbij gemotiveerd en onderbouwd aan dat bekostiging op basis
van de reguliere opties niet mogelijk is en levert voldoende informatie aan om te
kunnen beoordelen wat een passend zorgprofiel is.
Het CIZ kan dan een indicatie afgeven voor de duur van de RM.
Hoofdstuk 4. Gebruikelijke zorg
Bij een aanvraag van Wlz-zorg voor kinderen stellen we eerst vast of een kind voldoet
aan de toegangscriteria van de Wlz. Vervolgens bekijken we in stap 5 van het afwegingskader
of de benodigde zorg valt onder gebruikelijke zorg.
In de memorie van toelichting van de Wlz staat dat van ouders een substantiële bijdrage
verwacht mag worden bij de verzorging, opvoeding van hun kind. Daarbij hoort ook toezicht
bieden. ‘Doordat de gebruikelijke zorg voor kinderen een rol speelt bij de vraag of het kind
redelijkerwijs op Wlz-zorg is aangewezen, wordt onder meer bereikt dat kinderen op
een later moment toegang zullen krijgen tot de Wlz. Indien bijvoorbeeld een verstandelijk
gehandicapt kind van vier jaar wat betreft de zorgbehoefte aan de toegangscriteria
van de Wlz voldoet, kan het zijn dat het kind eerst door de eigen omgeving en de gemeente
(Jeugdwet) zal moeten worden geholpen omdat het nog niet redelijkerwijs op Wlz-zorg
is aangewezen.’
Dit hoofdstuk geeft nadere invulling aan het begrip ‘redelijkerwijs’ in artikel 3.2.1
lid 1 Wlz en de memorie van toelichting bij de Wlz, hoofdstuk 2.2.1. Het gaat om de
vraag wanneer een kind is aangewezen op Wlz-zorg omdat het meer zorg nodig heeft dan
van de sociale omgeving verwacht kan worden (‘gebruikelijke zorg’). Gebruikelijke
zorg wordt in de Wlz alleen meegewogen als het gaat om de dagelijkse verzorging, opvoeding,
toezicht en stimulering van de ontwikkeling van kinderen die (pleeg)ouders/wettelijk
vertegenwoordigers geacht worden te bieden, al dan niet aangevuld met zorg uit de
Jeugdwet of de Zvw.
De afweging of er sprake is van gebruikelijke zorg vindt plaats in stap 5 van het
afwegingskader, dus nadat is vastgesteld dat een kind voldoet aan de toegangscriteria
van de Wlz. Kinderen zijn bij de geboorte volledig afhankelijk van zorg van hun ouders.
Zij ontwikkelen zich in stapjes naar zelfstandige en zelfredzame volwassenen. De (gebruikelijke)
zorg die ouders moeten bieden verandert met deze ontwikkeling mee.
In de ‘uitgangspunten gebruikelijke zorg’ aan het eind van dit hoofdstuk is nader
beschreven wanneer een behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid niet meer
valt onder gebruikelijke zorg. Hierbij moet rekening worden gehouden met de individuele
situatie van en verschillen tussen kinderen.
Korte schets toegang tot zorg voor kinderen in de verschillende domeinen
Als een baby wordt geboren, kan al direct duidelijk zijn dat het kind een ziekte of
aandoening heeft. Bijvoorbeeld bij syndromen met uiterlijke kenmerken of zichtbare
lichamelijke afwijkingen. Maar dit kan ook pas gedurende de ontwikkeling duidelijk
worden, bijvoorbeeld als het consultatiebureau constateert dat het kind achterblijft
in de ontwikkeling.
-
• Bij medische (somatische, lichamelijke) problematiek krijgt het kind in eerste instantie
zorg uit de Zvw (artsen, verpleegkundige zorg).
-
• Bij een achterstand in de (verstandelijke) ontwikkeling of bij moeilijk gedrag is
de Jeugdwet in eerste instantie aangewezen.
-
• Als duidelijk wordt dat een kind blijvend (levenslang) is aangewezen op 24 uur per
dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel en als de zorgbehoefte
de gebruikelijke zorg overstijgt, komt het kind mogelijk in aanmerking voor zorg vanuit
de Wlz.
Uitgangspunten gebruikelijke zorg
|
Een veilige woonomgeving = gebruikelijke zorg
Het door ouders bieden van een veilige thuis omgeving is gebruikelijke zorg. Dit betekent
dat:
• De lichamelijke en sociale veiligheid van het kind is gewaarborgd, en
• Er een bij de leeftijd van het kind passend opvoedkundig klimaat is, en
• Het kind de verzorging, begeleiding en stimulans krijgt die nodig is bij de ontwikkeling
naar zelfstandigheid en zelfredzaamheid.
Als een kind niet bij (een van) de ouder(s) kan wonen omdat de ouder(s) geen veilige
woonomgeving kunnen bieden en/of vanwege opvoedingsonmacht van de ouder(s), is verblijf
op grond van de Jeugdwet aan de orde.
|
|
Permanent toezicht = geen gebruikelijke zorg
Permanent toezicht in de zin van actieve observatie (zie definities Hoofdstuk 1) valt
niet onder gebruikelijke zorg.
|
|
24 uur per dag zorg in de nabijheid = gebruikelijke zorg afhankelijk van leeftijd
en zorgbehoefte
Kinderen die een blijvende behoefte hebben aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid,
kunnen nog zijn aangewezen op (gebruikelijke) zorg van ouders, zo nodig ondersteund
door zorg vanuit de Jeugdwet of de Zvw.
Vanaf ongeveer 8 jaar spreken we (bij kinderen die voldoen aan de toegangscriteria
van de Wlz) niet meer van gebruikelijke zorg.
Kinderen tot ongeveer 8 jaar hebben nog zorg in de nabijheid nodig. Daarbij houden we de volgende richtlijnen
aan:
• Kinderen van 5 tot ongeveer 8 jaar hebben overdag nog voortdurend begeleiding en aansturing nodig, maar zijn steeds
meer zelfstandig in de zelfzorg en motoriek. Overdag hebben zij veelal op geplande
momenten hulp of enige overname van zelfzorg nodig.
Er is bijvoorbeeld geen sprake meer van gebruikelijke zorg bij kinderen met een matige,
ernstige of zeer ernstige verstandelijke beperking als er bij hen ook:
1. Intensief toezicht (maar geen actieve observatie) nodig is in verband met (geobjectiveerde)
ernstige gedragsproblemen, of
2. Een blijvende noodzaak is voor (volledige) overname van de algemene dagelijkse
levensverrichtingen (ADL), of
3. Sprake is van beperkingen op meerdere terreinen, zoals bewegen en verplaatsen,
ADL, gedrag.
• Kinderen van 3 tot ongeveer 5 jaar hebben overdag voortdurend begeleiding, toezicht en overname van zelfzorg nodig. ’s
Nachts hebben zij soms nog begeleiding en overname van zelfzorg nodig.
• Er is voor kinderen vanaf ongeveer 3 jaar geen sprake meer van gebruikelijke zorg als is vastgesteld dat het gaat om een kind met
ernstige meervoudige beperkingen (EMB). EMB kinderen hebben een ernstige verstandelijke
beperking met een blijvend zeer laag ontwikkelingsperspectief en een ernstige motorische
beperking. Meestal is ook sprake van zintuiglijke problemen (waaronder prikkelverwerkingsstoornissen)
en/of somatische aandoeningen (zoals epilepsie, reflux, slikproblemen, luchtweginfecties
et cetera).
•
• Kinderen van 0 tot ongeveer 3 jaar hebben voortdurend begeleiding, toezicht en volledige overname van zelfzorg nodig.
Dit betekent echter niet dat kinderen in deze leeftijdscategorie nooit toegang hebben
tot de Wlz.
|
