Inleiding
Achtergrond zorgstelsel
Nederland heeft een samenhangend systeem van wet- en regelgeving op het gebied van
zorg: de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Jeugdwet. Meestal krijgen mensen eerst zorg of ondersteuning vanuit Jeugdwet/Wmo (gemeente)
en/of Zorgverzekeringswet. De Wlz komt pas in beeld als vangnet voor mensen als ze
niet (meer) in staat zijn om voor zichzelf te zorgen ondanks steun van de omgeving,
zorgverzekeraar of gemeente. Het gaat om mensen die vanwege een somatische of psychogeriatrische
aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke
of zintuiglijke handicap een blijvende behoefte hebben aan permanent toezicht of 24 uur
per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel.
Het systeem is zo ingericht dat mensen die niet voldoen aan de criteria van de Wlz, noodzakelijke zorg kunnen krijgen vanuit de andere wetten. Het CIZ is een schakel
in dit stelsel van samenhangende wetten en werkt waar nodig samen met de uitvoerders
van de andere wetten zodat burgers de weg kunnen vinden naar de voor hen noodzakelijke
zorg/ondersteuning. Hiermee dragen we bij aan passende zorg voor cliënten voor nu
en in de toekomst.
Afstemming CIZ, gemeente, zorgverzekeraar
Tijdens het onderzoek van het CIZ naar de zorgbehoefte kan blijken dat iemand bij
voorkeur zorg ontvangt vanuit de gemeente en/of zorgverzekeraar. Als dit haalbaar
is dankzij de inzet van mantelzorg, kunnen we aansturen op een gesprek tussen de persoon,
zijn of haar mantelzorgers, de gemeente en/of de zorgverzekeraar. In dat gesprek stemmen
we af wat de meest passende zorg in deze situatie is, zorg uit de Wmo, Jeugdwet, Zvw of Wlz (memorie van toelichting Wlz blz. 16 en 59). Ook als we hebben vastgesteld dat er geen toegang is tot de Wlz, kan het CIZ op
verzoek van (de vertegenwoordiger van) de cliënt contact opnemen met de gemeente of
zorgverzekeraar.
Individuele beoordeling – de regels zijn gelijk
In deze beleidsregels staat hoe we beoordelen of iemand in aanmerking komt voor zorg
vanuit de Wlz en hoe we relevante begrippen uit de Wet langdurige zorg, het Besluit langdurige zorg (Blz) en de Regeling langdurige zorg (Rlz) interpreteren. Het gaat om begrippen als blijvende zorgbehoefte, permanent
toezicht, 24 uur per dag zorg in de nabijheid, ernstig nadeel, fysieke problemen en
zware regieproblemen. Als bestuursorgaan handelt het CIZ volgens de beleidsregels.
In individuele situaties kan dit echter leiden tot een onredelijke beslissing. Dan
kunnen we gemotiveerd afwijken van de beleidsregels (artikel 4:84 Awb).
Leeswijzer
Het document is ingedeeld in vier hoofdstukken.
-
• Hoofdstuk 1 bevat de definities.
-
• Hoofdstuk 2 beschrijft de afwegingskaders voor toegang tot de Wlz.
-
• Hoofdstuk 3 beschrijft de grondslagen die toegang kunnen geven tot de Wlz.
-
• Hoofdstuk 4 beschrijft de gebruikelijke zorg van ouders aan kinderen.
Wat zijn de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de beleidsregels 2023?
-
• We hebben een nieuwe beschrijving opgenomen van de grondslag psychogeriatrische aandoening
of beperking, die meer aansluit bij de terminologie en gebruikte richtlijnen in het
veld.
-
• In paragraaf 2.1.6.5 hebben we opgenomen dat we gebruik kunnen maken van een standaard
besluitbrief indien de persoon het besluit ontvangt zoals hij gevraagd heeft.
-
• Verder hebben we kleine tekstuele aanpassingen gedaan naar aanleiding van vragen die
aan ons zijn gesteld door ketenpartners en medewerkers.
Hoofdstuk 1. Definities
De begrippen in artikel 1.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz) en artikel 1.1.1 van het Besluit langdurige zorg (Blz) zijn ook op deze beleidsregels van toepassing.
In de Wlz staan enkele begrippen die relevant zijn voor de taken van het CIZ. Met onderstaande
definities leggen we de betekenis van die begrippen vast voor de Beleidsregels indicatiestelling
Wlz.
Blijvende zorgbehoefte
Een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid
(zoals bedoeld in artikel 3.2.1 van de Wlz) wil zeggen dat deze behoefte niet meer over gaat. Het functioneren kan misschien
wel verbeteren, maar zelfs als het verbetert blijven de beperkingen zodanig dat permanent
toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig blijft.
Ernstig nadeel
Volgens artikel 3.2.1 lid 2 sub c Wlz is ernstig nadeel een situatie waarin iemand:
-
a.
Zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
-
b.
Zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
-
c.
Ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig
lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
-
d.
Ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn
veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een
ander raakt.
Voor toegang tot de Wlz moeten deze situaties voortkomen uit fysieke problemen of zware regieproblemen die
gerelateerd zijn aan minstens één van de grondslagen voor de Wlz. Er moet een reëel
risico zijn, gebaseerd op onderbouwde verwachtingen voor deze ene persoon. Het feit
dat een bepaald gevaar bestaat of relatief vaak voorkomt bij mensen met een bepaalde
aandoening, is op zichzelf niet genoeg.
Escalatie
Acute verslechtering van iemands toestand waardoor onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk
is. Het kan hierbij gaan om fysieke of gedragsproblemen.
Fysieke problemen
Beperkingen die worden veroorzaakt door stoornissen in de fysiologische functies of
anatomische eigenschappen van het houdings- of bewegingsapparaat (bot-spierstelsel,
gewrichten en bindweefsel) of de inwendige organen; of door stoornissen in de motorische
en sensibele functies van het zenuwstelsel.
Gebruikelijke zorg in de
Wlz
Dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling die
kinderen horen te krijgen van hun (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers, al dan
niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.
Gedragsproblemen
Probleemgedrag is internaliserend en/of externaliserend gedrag dat door de persoon
zelf en/of de omgeving in een specifieke context als sociaal cultureel ongewenst wordt
gezien en dat van zodanige intensiteit, frequentie of duur is, dat het voor de persoon
zelf en/of de naaste omgeving nadelig stressvol of schadelijk is.
Grondslag
De grondslag is een aandoening, beperking, stoornis of handicap die toegang kan geven
tot de Wlz.
De grondslagen voor Wlz-zorg zijn: een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische
stoornis, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. In hoofdstuk 3,
Grondslagen, staat hoe we de grondslag(en) bepalen.
Instelling
-
a. Een organisatorisch verband dat zorg verleent.
-
b. Een organisatorisch verband dat gevestigd is buiten het grondgebied van het Europees
deel van Nederland en overeenkomstig de daar geldende wetgeving rechtmatig gezondheidszorg
verstrekt als bedoeld bij of krachtens artikel 3.1.1 Wlz.
Kind
Een persoon jonger dan 18 jaar.
Kind met ernstige meervoudige beperkingen (EMB)
Kind met een ernstige verstandelijke beperking, een blijvend zeer laag ontwikkelingsperspectief
en een ernstige motorische beperking. Meestal is ook sprake van zintuiglijke problemen
(waaronder prikkelverwerkingsstoornissen) en/of somatische aandoeningen (zoals epilepsie,
reflux, slikproblemen, luchtweginfecties et cetera).
ZEVMB staat voor zeer ernstige verstandelijke en meervoudige beperkingen.
Palliatief terminale zorg
Zorg in de terminale levensfase van een persoon met een levensbedreigende ziekte als
de levensverwachting korter is dan drie maanden. De behandelend arts van de persoon
stelt dit vast. De persoon krijgt geen (medische) behandeling meer om te herstellen
of het leven te verlengen. De zorg is vooral gericht op pijnbestrijding en kwaliteit
van leven.
Partner
Huisgenoot met wie de persoon die zorg nodig heeft, is gehuwd of een daarmee gelijkgestelde
relatie onderhoudt (artikel 1.1.2 Wlz).
Partneropname
Het recht van de partner van een persoon met een somatische of psychogeriatrische
aandoening of beperking, of met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap
die in een instelling verblijft, om mee te verhuizen naar de instelling. De partner
heeft hiervoor zelf geen Wlz-indicatie nodig. De partner behoudt dit recht ook als de persoon met Wlz-indicatie
naar een andere instelling verhuist of overlijdt (artikel 3.1.2 Wlz). De persoon met Wlz-indicatie bespreekt met de zorgaanbieder dat hij of zij samen
met de partner opgenomen wil worden. De zorgaanbieder vraagt bij het CIZ een indicatiebesluit
voor partnerverblijf aan en registreert de meeverhuizende partner. Niet alle zorgaanbieders
hebben aanbod voor partnerverblijf.
Persoon (of mens)
Voor de leesbaarheid hanteren we in deze beleidsregels de term ‘persoon’ (of ‘mens’),
waar we ‘verzekerde’ bedoelen (tenzij we citeren uit wetgeving). Alleen verzekerden
(als beschreven in artikel 2.1 Wlz) hebben toegang tot zorg uit de Wlz.
Permanent toezicht
Onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor
men op tijd kan ingrijpen als dat nodig is.
24 uur per dag zorg in de nabijheid
Dit is een vorm van beschikbaarheid van zorg die hoofdzakelijk bestaat uit passief
toezicht. Er is geen noodzaak tot permanente actieve observatie. Het toezicht is nodig
op zowel geplande als ongeplande zorgmomenten, waarbij de zorgverlener het initiatief
moet nemen. Het gaat hierbij om:
-
• 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat de persoon zelf niet in staat is om op
relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft; of
-
• 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door
zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Toegangscriteria
De vereisten om voor Wlz-zorg in aanmerking te komen zoals beschreven in artikel 3.2.1 Wlz, eerste lid.
Voortdurend
Dagelijkse, ongeplande momenten waarbij de zorgverlener het initiatief moet nemen
om zorg te verlenen. De zorgverlener neemt daarvoor meerdere malen per dag poolshoogte
en grijpt zo nodig in om ernstig nadeel te voorkomen.
Zelfzorg
Algemeen dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne
en, zo nodig, de verpleegkundige zorg.
Zorg uit een ander domein
Zorg die in een ander domein is geborgd zoals de Zorgverzekeringswet of de Jeugdwet. Er is voor deze zorg geen recht op zorg vanuit de Wlz. Zie verder paragraaf 2.1.5.1.
Zware regieproblemen
Zelf niet kunnen beoordelen wat je moet doen in verschillende dagelijkse situaties,
waardoor voortdurend begeleiding of overname van taken nodig is om ernstig nadeel
te voorkomen. Het gaat om problemen op het gebied van sociale redzaamheid, gedrag,
psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.
Hoofdstuk 2. Afwegingskaders
Het CIZ besluit of mensen die een Wlz-indicatie aanvragen, werkelijk aangewezen zijn op zorg vanuit de Wlz. Hiervoor zijn
vier afwegingskaders beschreven.
-
• Blijvende Wlz-toegang: het afwegingskader conform artikel 3.2.1 eerste lid Wlz (zie paragraaf 2.1).
-
• Tijdelijke toegang voor mensen met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen:
het afwegingskader conform artikel 3.2.1 derde lid Wlz (zie paragraaf 2.2).
-
• Tijdelijke toegang voor mensen met een psychische stoornis in verband met voortgezet
verblijf (GGZ-B): het afwegingskader conform artikel 3.2.2 Wlz (zie paragraaf 2.3).
-
• Ten slotte wordt beschreven wanneer er recht is op zorg bij een onvrijwillige opname
in een instelling op grond van een rechterlijke machtiging (vanuit de Wet zorg en dwang) conform artikel 10.5.1. Wlz.
2.1. Afwegingskader blijvende Wlz-toegang
Met dit afwegingskader onderzoekt het CIZ of iemand is aangewezen op de Wlz conform artikel 3.2.1 eerste lid Wlz.
|
Artikel 3.2.1 Wlz, eerste lid:
Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden
is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige
zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische
of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis1 of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte
heeft aan:
• permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde,
of
• 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg
nodig heeft, of
2. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
|
1 Kinderen met (enkel) een psychische stoornis komen niet in aanmerking voor de Wlz. Voor hen is de Jeugdwet van toepassing (artikel 3.2.1 zesde lid Wlz).
Afwegingskader Wet langdurige zorg (Wlz) artikel 3.2.1 eerste lid
2.1.1. Stap 1: De aanvraag
We stellen vast of we de aanvraag in behandeling kunnen nemen. Daarvoor hebben we
ten minste deze gegevens nodig:
We kunnen het recht op Wlz zorg vaststellen als een persoon verzekerd is voor de Wlz (art. 3.2.3 lid 1 Wlz). Eerst stellen we de identiteit van deze persoon vast (artikel 9.1.1 lid 6 Wlz). Vervolgens gaan we na of de persoon die een indicatie aanvraagt, verzekerd is voor
de Wlz (artikel 3.1 lid 3 Rlz).
Om vast te stellen of iemand recht heeft op Wlz zorg en zo ja, welk zorgprofiel, onderzoeken we de situatie van de persoon. Wanneer
we relevante informatie missen, vragen we die alsnog op. Als die informatie niet wordt
aangeleverd, is een volledig onderzoek niet mogelijk. Dan kunnen we besluiten de aanvraag
niet in behandeling te nemen (artikel 4:5 Awb).
Het is ook mogelijk dat iemand met een Wlz indicatie een aanvraag doet om de indicatie in te trekken. Ook dan doen we een volledig
onderzoek. Als in stap 6 is vastgesteld dat de persoon niet (meer) voldoet aan de
toegangscriteria, dan kunnen we de indicatie beëindigen. Als de persoon wel voldoet
aan de toegangscriteria, kunnen we de indicatie alleen intrekken na afstemming met
de andere domeinen.
2.1.2. Stap 2: In kaart brengen van de zorgsituatie
We onderzoeken welke ziekten, aandoeningen en/of stoornissen de persoon heeft. Eventuele
lopende behandelingen en de ziektebiografie nemen we daarbij mee. We bekijken de objectieve
aard en mate van de beperkingen. Het gaat om beperkingen bij activiteiten die relevant
zijn voor de zorgvraag. Op grond hiervan bepalen we of er één of meer grondslagen
zijn voor de Wlz.
We baseren ons in het onderzoek op (inter)nationaal erkende classificatie-instrumenten
zoals:
-
• ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,
versie 10);
-
• DSM-IV en DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en
-
• ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health).
De stoornissen en beperkingen van de persoon leggen we vast (zie bijlage 1) en lichten
we zo nodig toe in tekst.
2.1.3. Stap 3: Vaststellen ‘permanent toezicht’ of ’24 uur per dag zorg in de nabijheid’
We stellen vast of de persoon vanwege de in stap 2 vastgestelde ziekte(n), aandoening(en),
stoornissen en beperkingen is aangewezen op:
-
• permanent toezicht om escalatie of ernstig nadeel te voorkomen, of
-
• 24 uur per dag zorg in de nabijheid omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
-
1. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg
nodig heeft, of
-
2. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Het ‘ernstig nadeel’ leggen we vast (zie Hoofdstuk 1 definities).
Ad a
Permanent toezicht is: het hele etmaal onafgebroken toezicht en actieve observatie
om dreigende ontsporing in het gedrag of de gezondheid te signaleren. Hierdoor kan
altijd tijdig worden ingegrepen, waarmee escalaties van onveilige, gevaarlijke of
(levens)bedreigende situaties op het gebied van de gezondheid en/of het gedrag voorkomen
worden. Bij mensen die behoefte hebben aan permanent toezicht kan dus elk moment iets
(ernstig) mis gaan.
Ad b.1
Het gaat hier om:
-
• Mensen met fysieke problemen vanwege een somatische ziekte of lichamelijke handicap;
-
• die niet altijd op relevante momenten hulp kunnen vragen of niet altijd erkennen dat
ze behoefte hebben aan zorg, vanwege fysieke problemen en de gevolgen daarvan voor
het psychisch functioneren (bijvoorbeeld vanwege vermoeidheid, vertraagd denken, verminderde
alertheid en concentratie); en
-
• bij wie dan het wachten op de zorgverlener bij ongeplande zorgmomenten mogelijk ernstig
nadeel zal opleveren gezien de medische situatie/prognose. Het nadeel kan niet voorkomen
worden door inzet van zorg op geplande momenten of op afroep. Er kan bijvoorbeeld
risico zijn op complicaties, zoals verwaarlozing of het oplopen van lichamelijk letsel
ten gevolge van bedlegerigheid, een slechte voedingstoestand of tekorten in de zelfzorg.
Ad b.2
Het gaat hier om:
-
• Mensen die niet goed kunnen beoordelen wat ze moeten doen of laten in verschillende
dagelijkse situaties;
-
• waardoor voortdurend begeleiding of overname van taken nodig is om ernstig nadeel
voor henzelf te voorkomen.
De persoon heeft problemen op het gebied van sociale redzaamheid, gedrag, psychisch
functioneren of geheugen en oriëntatie. Hij kan de consequenties van eigen handelen
niet overzien. Door stoornissen in de realiteitszin, in het gedrag of het gevoelsleven
of door cognitieve stoornissen dan wel een combinatie hiervan, is begeleiding en toezicht
nodig op meerdere momenten van de dag. De zorgverlener moet de persoon op (onverwachte)
momenten helpen om een oordeel te vormen over essentiële zaken in het dagelijkse leven.
Zonder die hulp kan ernstig nadeel ontstaan omdat de persoon onvoldoende regie en
regelvermogen heeft.
2.1.4. Stap 4: Vaststellen of de zorgbehoefte blijvend is
In deze stap stellen we vast of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag
zorg in de nabijheid zoals is vastgesteld in stap 3 blijvend is. Daarvoor onderzoeken
we of de persoon vanwege zijn ziekte, aandoening, stoornissen en beperkingen blijvend
(levenslang) is aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
Er is geen toegang tot de Wlz als er mogelijkheden zijn voor zodanige (functionele) verbetering of herstel – bijvoorbeeld
vanwege behandeling van de ziekte, aandoening, stoornissen en/of beperkingen – dat (nog) niet kan worden
vastgesteld of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid
blijvend is.
Onderbouwing van de blijvendheid kan worden gevonden in de levensloop (onder meer
school en werk), de behandelgeschiedenis (welke interventies zijn al gedaan met welk
resultaat) en de prognose door een ter zake deskundige (is de verwachting dat het
functioneren van de persoon nog zodanig kan verbeteren dat hij zelf op relevante momenten
hulp kan inroepen om ernstig nadeel te voorkomen).
Bij kinderen kijken we niet alleen naar de eventuele mogelijkheden van (functionele)
verbetering of herstel, maar ook naar de ontwikkelingsmogelijkheden. Een kind krijgt
pas toegang tot de Wlz als we kunnen vaststellen dat het, ondanks deze ontwikkeling, ook in de toekomst
zal zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht.
2.1.5. Stap 5: Uitzonderingen op de toegangscriteria
Soms krijgt een persoon die voldoet aan de toegangscriteria uit stap 1 tot en met
4 toch geen toegang tot de Wlz omdat hij zorg krijgt uit een ander domein (zie 2.1.5.1) of omdat er sprake is van
gebruikelijke zorg (zie 2.1.5.2 en hoofdstuk 4).
2.1.5.1. Zorg uit een ander domein
Deze paragraaf beschrijft wanneer een persoon die voldoet aan de toegangscriteria
van de Wlz toch geen recht heeft op zorg uit de Wlz. In artikel 3.1.5 van het Besluit langdurige zorg staat dat de zorg in deze gevallen moet worden geleverd uit een ander domein. Het
gaat om de onderstaande drie situaties.
1) Verpleging en verzorging voor kinderen vanuit de
Zorgverzekeringswet
Artikel 3.1.5 onder b van het Besluit langdurige zorg (Blz):
De verzekerde heeft geen recht op zorg ingevolge de wet indien hij minderjarig is
en voornamelijk in verband met complexe somatische problematiek of een lichamelijke
handicap is aangewezen op verpleging en verzorging als bedoeld in artikel 2.10 van
het Besluit zorgverzekering (Bzv);
Dit artikel zegt het volgende: Een kind waarbij is vastgesteld dat er een blijvende
behoefte is aan permanent toezicht of 24 uurs zorg in de nabijheid vanwege complexe
somatische problematiek of een lichamelijke handicap, heeft geen toegang tot de Wlz als dit voornamelijk vanwege een noodzaak voor geneeskundige, verpleegkundige zorg
en toezicht is. De Zvw is voor deze zorg voorliggend. Het kan bijvoorbeeld gaan om toezicht met een verpleegkundige
blik om tijdig in te grijpen bij afwijkingen in de vitale lichaamsfuncties (ademhaling,
bloeddruk, bewustzijn et cetera) of om verpleegkundige handelingen zoals het toedienen
van zuurstof, intraveneuze medicatie toediening of parenterale voeding.
Als er ook sprake is van een verstandelijke beperking
Is al op jonge leeftijd duidelijk dat het kind ook een verstandelijke handicap heeft,
dan zou de zorg zowel onder de Zvw als onder de Wlz kunnen vallen. Het aangrijpingspunt van de zorg is hiervoor bepalend.
-
• Zolang het aangrijpingspunt medische zorg is, krijgt het kind de verpleging en verzorging
uit de Zvw.
-
• Verschuift het aangrijpingspunt van de medische zorg naar de gehandicaptenzorg dan
is een indicatie voor de Wlz mogelijk.
2) Palliatief terminale zorg
Mensen zonder Wlz-indicatie die palliatief terminale zorg nodig hebben, krijgen die zorg uit de Zorgverzekeringswet (artikel 3.1.5 onder a Blz).
Mensen met een Wlz-indicatie die palliatief terminale zorg uit de Wlz gaan ontvangen, hebben hiervoor
geen herindicatie van het CIZ nodig.
3) Jeugdwet
Het zorgprofiel ‘VG wonen met begeleiding en verzorging’ (zorgprofiel VG 3) valt voor
kinderen niet onder de Wlz (zie artikel 3.1.5 onder c Blz). Zij zijn aangewezen op de Jeugdwet. Overige VG zorgprofielen kunnen voor kinderen wel vanuit de Wlz worden geboden.
Daarnaast zijn gemeenten verantwoordelijk voor jeugdhulp in de zin van ondersteuning,
hulp en zorg voor jeugdigen met opvoed- en opgroeiproblemen, met psychische en psychiatrische
problemen of stoornissen of met een beperking. Gemeenten zijn ook verantwoordelijk
voor de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen en de jeugdreclassering. Deze
vormen van hulp en ondersteuning worden nooit vanuit de Wlz geleverd.
2.1.5.2. Gebruikelijke zorg
Gebruikelijke zorg in de Wlz is de dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling
die (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers aan kinderen geacht worden te bieden,
al dan niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.
Is duidelijk dat een kind vanwege zijn grondslag, stoornissen en beperkingen blijvend
is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid (stap 1 tot en met 4 van het
afwegingskader)? Is er geen sprake van zorg uit een ander domein zoals hierboven beschreven?
Dan wegen we af of het kind al redelijkerwijs is aangewezen op zorg uit de Wlz, of dat er nog sprake is van gebruikelijke zorg. Zie hiervoor hoofdstuk 4, Gebruikelijke
zorg.
2.1.6. Stap 6: Vaststellen van het recht op Wlz-zorg
In deze stap beoordelen we of de persoon recht heeft op Wlz-zorg. Zo ja, dan stellen we vast:
-
• welk zorgprofiel het best past;
-
• of het kenmerk ‘meerzorg’ van toepassing is:
-
• wat de ingangsdatum voor de Wlz-zorg is;
-
• hoe lang de indicatie geldig is.
2.1.6.1. Het best passend zorgprofiel
In de Regeling langdurige zorg (bijlage A bij artikel 2.1) zijn de zorgprofielen beschreven. De zorgprofielen zijn ingedeeld
in sectoren, bijvoorbeeld verpleging en verzorging (VV), lichamelijk gehandicapt (LG)
of GGZ wonen.
Het zorgprofiel moet passen bij de grondslag(en), stoornissen en beperkingen en de
daaruit voortvloeiende actuele zorgbehoefte. Voor iedere grondslag is een reeks zorgprofielen
beschikbaar. Het uitgangspunt is dat een zorgprofiel uit een sector gekozen wordt
als de grondslag uit die sector aanwezig is. Als iemand meer dan één grondslag heeft,
kijken we eerst naar de grondslag met de meeste invloed op de zorgbehoefte (zie hiervoor
Hoofdstuk 3, Grondslagen, onder 3.2 Aandachtspunten). Als de bijbehorende profielen
niet voldoende aansluiten bij de zorgbehoefte, kunnen we kiezen voor een profiel dat
beter bij de actuele zorgbehoefte van de cliënt past. Dit kan als beperkingen elkaar
beïnvloeden, of op grond van leeftijdsgebonden cliëntkenmerken of specifieke gedragsproblemen.
De grondslagen ‘somatische aandoening of beperking’ en ‘lichamelijke handicap’ brengen
een vergelijkbare zorgbehoefte met zich mee. Het verschil tussen de sectoren VV en
LG heeft te maken met de aard van het begeleidingsdoel in relatie tot de levensfase.
De zorgprofielen LG zijn meer gericht op stabilisatie en ontwikkeling, terwijl de
zorgprofielen VV meer aandacht hebben voor begeleiding bij achteruitgang in de ouderenzorg.
Soms past een VV-profiel het beste bij iemand met een grondslag lichamelijke handicap
en andersom.
Zie ook bijlage 2, Specifieke criteria voor het bepalen van het passende zorgprofiel.
2.1.6.2. Meerzorg
Soms is meer zorg nodig dan beschikbaar is vanuit het best passende zorgprofiel.
Mensen met een passend zorgprofiel die meerzorg willen, kunnen dat rechtstreeks bij
het zorgkantoor aanvragen. Het zorgkantoor kan dan een onderzoek naar meerzorg starten.
Het CIZ kan in 4 specifieke situaties ook aan het zorgkantoor het kenmerk ‘onderzoek
doen naar meerzorg’ meegeven (Rlz art 2.2 lid 2). Het zorgkantoor onderzoekt vervolgens of en zo ja hoeveel meerzorg de persoon nodig
heeft.
We geven het kenmerk mee als een aanvraag wordt ingediend voor Wlz zorg én uit ons onderzoek blijkt dat iemand recht heeft op een zorgprofiel én:
-
1. invasieve beademing nodig heeft, of
-
2. non-invasieve beademing nodig heeft, of
-
3. recht heeft op zorgprofiel ‘VG wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging’
(VG5) en permanent toezicht nodig heeft vanwege zwaar complexe somatische problematiek,
of
-
4. recht heeft op zorgprofiel ‘VG wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging’
(VG8) en permanent toezicht nodig heeft vanwege zwaar complexe somatische problematiek.
Ad 1 en 2: Beademing wil zeggen dat de ademhaling volledig of ter ondersteuning mechanisch
door apparatuur wordt overgenomen. Dit kan continu het geval zijn. Maar ook intermitterend,
bijvoorbeeld alleen gedurende de nacht of mede ‘on demand’ (de apparatuur schakelt automatisch in als de persoon niet zelf ademhaalt). De beademing
gebeurt via een tracheostoma (invasief) of via een mond-/neuskap (non-invasief).
De volgende zaken vallen niet onder beademing:
-
• incidentele beademing via de tracheostoma met een ballon, al dan niet bij calamiteiten.
Er is geen sprake van continue of intermitterende beademing naast dit incidentele
gebruik van de beademingsballon;
-
• zuurstoftoediening via een ‘brilletje’, flowsnor, tracheostoma of anderszins;
-
• bewaking van het zuurstofgehalte in het bloed met een saturatiemeter;
-
• het hebben van een tracheostoma;
-
• apparatuur bij slaapapneu.
Ad 3 en 4: Het gaat hierbij om personen met (naast de aandoeningen en beperkingen
die tot genoemde zorgprofielen leiden) zwaar complexe somatische problematiek of een
lichamelijke handicap, die als gevolg van deze somatische/lichamelijke problematiek
een behoefte hebben aan verzorging of verpleging waarbij permanent toezicht noodzakelijk
is gericht op de fysieke functies, waarbij de ouders/hulpverleners actief de vitale
lichaamsfuncties van de persoon moeten controleren. Het gaat hier bijvoorbeeld om
actieve controle van de ademhaling, het slikken, het bewustzijn, inwendige- of onderhuidse
bloedingen, de bloeddruk en de lichaamstemperatuur. Bij afwijkingen kan gevaar ontstaan,
bijvoorbeeld acute zuurstofdaling door bijvoorbeeld een ademstilstand of een obstructie
van de ademhaling, een zwaar epileptisch insult of een shock. Direct ingrijpen is
daarom noodzakelijk, bijvoorbeeld (extra) zuurstof toedienen, uitzuigen, medicatie
toedienen of reanimeren.
2.1.6.3. Ingangsdatum en geldigheidsduur
Het CIZ oordeelt en beslist binnen zes weken na de datum waarop de aanvraag is ingediend
(artikel 3.2.4 lid 1 Blz).
Ingangsdatum
Hoofdregel: De ingangsdatum van het besluit is de datum waarop het CIZ de beslissing neemt.
De datum ingang geïndiceerde zorg kan soms ook na de datum van het indicatiebesluit
liggen. Bijvoorbeeld bij een indicatie voor jongeren die pas toegang tot de Wlz hebben vanaf hun 18e verjaardag, of aansluitend aan behandeling.
De datum ingang geïndiceerde zorg kan in beginsel niet liggen vóór de datum van het
indicatiebesluit. Als uitgangspunt is zorg in de thuissituatie verzekerd via de Zorgverzekeringswet (Zvw) of bestaat er aanspraak op maatschappelijke ondersteuning als bedoeld in de
Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) of Jeugdwet, totdat er door het CIZ een Wlz-indicatie afgegeven is.
Uitzondering:
Als een persoon vanwege bijzondere omstandigheden al met spoed is opgenomen in een
instelling, dus zonder een indicatiebesluit van het CIZ, kan hierop een uitzondering
gemaakt worden (artikel 3.2.4 lid 2 Blz).
Het gaat bij bijzondere omstandigheden bijvoorbeeld om:
-
1. Een acute onvoorziene verandering in de gezondheidssituatie van de persoon waarbij
al direct na de medische diagnostiek en behandeling duidelijk is dat de persoon blijvend
is aangewezen op zorg vanuit de Wlz. Het kan ook gaan om een persoon die nog thuis woont dankzij mantelzorg eventueel
aangevuld met zorg en ondersteuning vanuit de gemeente of zorgverzekering. Als de
mantelzorg acuut en onverwacht uitvalt kan het nodig zijn om de persoon direct op
te nemen in een instelling.
-
2. Bij aanvragen voor voortzetting van de opname aansluitend aan geriatrische revalidatie
of eerstelijns verblijf (Zorgverzekeringswet), bij beëindiging van de forensische status van een persoon die Wlz-zorg behoeft en na het toewijzen van een status bij asielzoekers. In deze gevallen
is veelal sprake van een plotselinge wijziging in de situatie van de persoon.
Het CIZ beslist in bovenstaande gevallen binnen twee weken. Voorwaarde is dat er voldoende
(medische) informatie bij de aanvraag beschikbaar is. De ingangsdatum van de indicatie
is dan de datum dat de aanvraag bij het CIZ is binnengekomen of maximaal vijf kalenderdagen
daarvoor als de zorg eerder is gestart dan de aanvraagdatum.
Let op: het is niet mogelijk om een indicatiebesluit met terugwerkende kracht te verzilveren
in de vorm van een pgb, mpt of vpt.
Overgangsperiode
Soms stellen we een indicatie voor zorg vanuit de Wlz naar beneden bij. Dan is een overgangsperiode mogelijk. We houden dan rekening met de mate waarin de lopende indicatie omlaag gaat, met
bestaande verplichtingen vanuit de lopende indicatie en met de individuele situatie
van de persoon.
Een overgangsperiode is ook mogelijk als een persoon na afronding van de behandeling
in een (SG)LVG-instelling (Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapt),
nog wel zorg nodig heeft, maar na het onderzoek door het CIZ niet blijkt te voldoen
aan de toegangscriteria van de Wlz. Het CIZ kan de (SG)LVG-indicatie verlengen. De persoon kan dan langer blijven wonen
in de instelling waar hij behandeling met verblijf heeft gekregen zodat er tijd is
om de overgang te regelen. Het CIZ hanteert hiervoor een maximum termijn van drie
maanden.
Geldigheidsduur
Een indicatiebesluit is voor onbepaalde tijd geldig, conform artikel 3.2.5 Blz, met uitzondering van de in hoofdstuk 3 van de Regeling langdurige zorg (Rlz) genoemde indicatiebesluiten:
-
• Zorgprofielen LVG en SGLVG zijn maximaal drie jaar geldig (zie paragraaf 2.2.5);
-
• Zorgprofielen GGZ-B zijn maximaal drie jaar geldig (zie paragraaf 2.3);
-
• Zorgprofiel ’herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in een instelling’
(zorgprofiel VV9B) is maximaal 6 maanden geldig.
Verdragsgerechtigden
Het CIZ beoordeelt Wlz-aanvragen van verdragsgerechtigden op grond van artikel 5.2.1 Blz. We houden daarbij rekening met de verwachte verblijfsduur van de zorgvrager in Nederland.
De indicatie is maximaal 6 maanden geldig en kan eenmalig met maximaal 6 maanden verlengd
worden.
2.1.6.4. Informatie bij besluit
Het CIZ kan aanvullende informatie vastleggen en doorgeven aan het zorgkantoor, zodat
de zorg eerder kan starten. Deze informatie hoort niet bij het indicatiebesluit en
heeft geen rechtsgevolg. Er kan daarom geen bezwaar tegen worden gemaakt.
Als aanvullende informatie bij het indicatiebesluit kan worden vermeld:
-
1. De vorm waarin de persoon de zorg wil ontvangen (bijvoorbeeld persoonsgebonden budget
of opname in een instelling).
Onderstaande zorgprofielen kunnen conform artikel 5.5 Rlz niet in een persoonsgebonden budget (pgb) worden geleverd:
-
c. VV Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (VV9B);
-
d. LVG Wonen met enige behandeling en begeleiding (LVG1);
-
e. LVG Wonen met behandeling en begeleiding (LVG2);
-
f. LVG Wonen met intensieve behandeling en begeleiding, kleine groep (LVG3);
-
g. LVG Wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding (LVG4);
-
h. LVG Besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding (LVG5);
-
i. LVG Behandeling in een SGLVG behandelcentrum (SGLVG01);
-
j. GGZ Beveiligd wonen vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding
(GGZ05).
Het zorgkantoor beslist of iemand voor een pgb in aanmerking komt, niet het CIZ.
-
2. Indien bekend registreert het CIZ de voorkeursleverancier van de persoon.
2.1.6.5. Het indicatiebesluit
Het resultaat van alle voorgaande stappen is een indicatiebesluit conform wet- en
regelgeving. Uitkomsten kunnen zijn:
-
• wel recht op Wlz zorg;
-
• geen recht op Wlz zorg;
-
• we nemen de aanvraag niet in behandeling (zie stap 1 van het afwegingskader, paragraaf
2.1.1).
De persoon ontvangt het indicatiebesluit met een deugdelijke motivering voor de beslissing
(artikel 3:46 Awb).
Indien de persoon het besluit ontvangt zoals hij gevraagd heeft kan het CIZ gebruik
maken van een standaard besluitbrief (artikel 3:48 Awb lid 1). Als de persoon toch een uitgebreide motivering wenst, verstrekken we die (artikel 3:48 Awb lid 2).
Is de Wlz-indicatie toegekend? Dan staat in elk geval vermeld in het besluit:
-
• de resultaten van het voorbereidend onderzoek;
-
• de aandoeningen, beperkingen, stoornissen of handicaps waardoor de persoon op zorg
is aangewezen;
-
• het zorgprofiel (eventueel met het kenmerk ‘onderzoek doen naar meerzorg’);
-
• de ingangsdatum en geldigheidsduur (artikel 3.2.3 Blz).
Tegen het indicatiebesluit staat bezwaar en beroep open conform de Algemene wet bestuursrecht.
We sturen het indicatiebesluit naar het zorgkantoor en nemen het op in het Wlz-register. De huisarts wordt geïnformeerd over het indicatiebesluit als de persoon
hiervoor toestemming heeft gegeven.
2.2. Afwegingskader tijdelijke toegang voor mensen met een licht verstandelijke handicap
en gedragsproblemen
Deze paragraaf beschrijft het afwegingskader voor meerderjarigen met een licht verstandelijke
handicap en gedragsproblemen conform artikel 3.2.1 derde lid Wlz.
|
Artikel 3.2.1 Wlz, derde lid:
In afwijking van het eerste lid heeft een meerderjarige verzekerde recht op zorg voor
zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen:
a) tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid
als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of
b) volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf.
|
De hoofdregel is dat mensen alleen recht hebben op Wlz-zorg als zij blijvend behoefte hebben aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg
in de nabijheid. In artikel 3.2.1 derde lid Wlz staat een uitzondering op deze regel.
Tekst uit de memorie van toelichting (bladzijde 13):
‘Uitzondering: volwassenen met een licht verstandelijke beperking (LVG)
In de HLZ-brief van 25 april 2013 staat dat de zzp’s LVG 1-5 voor kinderen tot achttien
jaar onderdeel worden van de nieuwe Jeugdwet. Ook na het bereiken van de achttienjarige
leeftijd kan nog behoefte zijn aan deze zorg, bijvoorbeeld omdat de behandeling die
vóór het achttienjarige levensjaar is gestart nog niet is afgerond. Ook kan het voorkomen
dat pas na het bereiken van de achttienjarige leeftijd wordt vastgesteld dat deze
vorm van zorg de meest aangewezen is in verband met de gedragsproblematiek van de
licht verstandelijk beperkte jongvolwassene. Het gaat hierbij om integrale behandelzorg
in een verblijfssetting met permanent toezicht of 24 uur per dag zorg nabij die wordt
ingezet voor een bepaalde periode. Na deze behandelperiode kan de cliënt zijn aangewezen
op een andere vorm van zorg vanuit de Wlz danwel kan de cliënt worden ondersteund
door de gemeente en/of zorgverzekeraar. Bij deze groep cliënten is er dus niet in
alle gevallen sprake van een blijvende behoefte aan zorg. Toch heeft de regering het
noodzakelijk geacht deze groep cliënten onder de reikwijdte van de Wlz te brengen.
De continuïteit van de ingezette behandeling prevaleert, naar de mening van de regering,
boven het bereiken van de leeftijd van achttien jaar. Tevens vindt de regering het
van belang dat deze vorm van integrale behandelzorg ook beschikbaar is voor jongvolwassenen.
De regering maakt daarom voor deze groep een uitzondering op het uitgangspunt dat
er sprake dient te zijn van een blijvende zorgbehoefte.’
Het gaat hierbij om (jong)volwassenen die zijn aangewezen op integrale multidisciplinaire
behandeling in een LVG of SGLVG behandelinstelling, zoals beschreven in de zorgprofielen
voor maximaal 3 jaar (artikel 2.5 en artikel 3.2 lid 1 Rlz). Deze integrale multidisciplinaire behandeling kan alleen worden geleverd binnen
de hiertoe door het zorgkantoor gecontracteerde instellingen.
Afwegingskader Wet langdurige zorg (Wlz) artikel 3.2.1 derde lid
Voor de mensen met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen, die een
aanvraag doen op basis van artikel 3.2.1 derde lid onder a, volgen we het afwegingskader in de linker kolom (stap 1a tot en met 5a).
Voor jongeren die voortzetting van de behandeling vragen aansluitend aan de Jeugdwet op basis van artikel 3.2.1 derde lid onder b, geldt de rechterkolom (stap 1b tot en met 5b). Voor hen is het alleen van belang
dat:
-
• de behandelaar aangeeft dat voortzetting van de (integrale, multidisciplinaire) behandeling
in een LVG-behandelinstelling noodzakelijk is, en
-
• het CIZ onderzoek doet naar de actuele ziekte(s)/aandoening(en) en het actuele beeld
van stoornissen en beperkingen (waaronder de ernst van de gedragsproblemen), en
-
• het CIZ op basis van dit beeld het best passende zorgprofiel uit de reeks LVG indiceert,
voor maximaal 3 jaar.
2.2.1. Stap 1a en 1b: De aanvraag
We stellen eerst vast of we de aanvraag in behandeling kunnen nemen. Dit gebeurt conform
stap 1 van het afwegingskader blijvende toegang (paragraaf 2.1.1). Daarnaast stellen
we vast of het gaat om een aanvraag:
Stap 1a: Als het gaat om situatie a doorlopen we stappen 2a tot en met 5a.
Stap 1b: Als het gaat om situatie b is er toegang tot de Wlz. De behandelaar geeft aan dat (en wanneer/hoe lang) voortzetting van deze behandeling
in een LVG-behandelinstelling nodig is. Het CIZ toetst niet aan de toegangscriteria
van de Wlz.
2.2.2. Stap 2a en 2b: In kaart brengen van de zorgsituatie
In deze stap onderzoeken we de actuele zorgsituatie; zie hiervoor stap 2 van het afwegingskader
blijvende toegang (paragraaf 2.1.2).
Stap 2a: We stellen voor stap 2a ook vast of er sprake is van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen.
Stap 2b: Voor jongeren die voortzetting LVG behandeling na jeugdzorg nodig hebben is er toegang
tot de Wlz omdat de behandelaar heeft aangegeven dat voorzetting van deze behandeling noodzakelijk
is. Dit geldt ook als we geen grondslag VG kunnen vaststellen. We brengen de actuele
zorgsituatie in kaart, zodat we in stap 5b het best passende zorgprofiel kunnen vaststellen.
Licht verstandelijke handicap
Een licht verstandelijke handicap valt onder de grondslag verstandelijke handicap
zoals beschreven in het hoofdstuk grondslagen. Er is sprake van een licht verstandelijke
handicap als:
-
• De persoon een normscore van tussen de 50 en 75 behaalt op een algemene en voor hem
valide intelligentietest, en
-
• Er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat de persoon
aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen
te beperken ten einde ernstig nadeel te voorkomen, en
-
• Deze beperkingen al tijdens de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn; beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren
die na het 18e levensjaar ontstaan zonder aanwijzingen in de voorgeschiedenis passen
niet bij het beeld van een persoon met een verstandelijke handicap.
Op grond van historische overwegingen worden mensen met een IQ tussen de 75 en 85
ook gerekend tot de doelgroep licht verstandelijk gehandicapten in het kader van deze
integrale behandeling als wordt voldaan aan de volgende criteria:
-
• Een persoon behaalt een normscore van tussen de 75 en 85 op een algemene en voor hem
valide intelligentietest, en
-
• Door zijn verstandelijke beperkingen heeft de persoon ernstige of zeer ernstige beperkingen
in het adaptief vermogen. Daardoor is hij afhankelijk van intensieve ondersteuning
op minimaal één van deze domeinen: het conceptuele, sociale en praktische domein.
De ondersteuning is nodig om ernstig nadeel te voorkomen, en
-
• Deze beperkingen zijn gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan; beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren
die na het 18e levensjaar ontstaan zonder aanwijzingen in de voorgeschiedenis passen
niet bij het beeld van een persoon met een verstandelijke handicap.
Gedragsproblemen
Bij de doelgroep LVG gaat het om ernstige tot zeer ernstige gedragsproblemen, waardoor
veel of continu sturing, regulering, behandeling, ondersteuning en toezicht nodig
is. Er kan sprake zijn van verbaal agressief gedrag, destructief gedrag, manipulatief
gedrag, ongecontroleerd en/of ontremd gedrag. Ook grensoverschrijdend seksueel gedrag
kan voorkomen. Bij de doelgroep SGLVG is sprake van ernstige, complexe gedragsproblematiek.
De bepaling van de ernst van de gedragsproblemen ontlenen we aan een medisch of gedragskundig
rapport.
2.2.3. Stap 3a: Tijdelijke behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg
in de nabijheid
In deze stap stellen we vast of de meerderjarige persoon vanwege een combinatie van
een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen (ten minste) tijdelijk behoefte
heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in
de Wlz (paragraaf 2.1.3).
2.2.4. Stap 4a: Noodzaak voor integrale multidisciplinaire behandeling in een (SG)LVG
behandelinstelling
In deze stap stellen we vast of er een noodzaak is voor integrale multidisciplinaire
behandeling in een LVG of SGLVG behandelinstelling, zoals beschreven in de memorie
van toelichting bladzijde 13.
LVG-behandelinstelling (zorgprofiel LVG)
Het gaat om jongvolwassenen (18 tot 23 jaar) met een licht verstandelijke handicap
in combinatie met gedragsproblemen en vaak ook psychische stoornissen. Er is vaak
sprake van meervoudige problematiek en/of problemen in de gezinssituatie zoals mishandeling,
verwaarlozing, verslaving of seksueel misbruik.
Een betrokken behandelaar moet in de aanvraag de noodzaak tot een integrale, multidisciplinaire
behandeling in een LVG-behandelinstelling onderbouwen.
Bij de LVG-profielen zijn de volgende toelatingscriteria in combinatie vereist:
-
• Behandelperspectief/prognose. Uit de onderzoeksgegevens moet blijken dat de gevraagde
behandeling het persoonlijk en maatschappelijk functioneren van de persoon potentieel
kan verbeteren. De behandeling moet een multidisciplinair karakter hebben, gecoördineerd
door een Wlz-behandelaar. Tijdens de intake- en diagnostiekfase moet gebleken zijn dat intramurale
opname met behandeling noodzakelijk is.
-
• Er is bij aanvang van de behandeling sprake van ernstige gedragsproblemen.
-
• Het aanbod is (binnen de Wlz) gericht op jongeren van 18 tot 23 jaar oud.
SGLVG-behandelcentrum (zorgprofiel SGLVG)
Het gaat hierbij om mensen met een licht verstandelijke handicap en ernstige gedragsproblemen
al dan niet in combinatie met psychiatrische problemen. De problematiek komt tot uiting
in alle facetten van het leven: (gezins)systeem, wonen, werken en vrije tijd. De problemen
versterken elkaar, zijn vaak onderling met elkaar verweven en de samenhang tussen
deze problemen is complex. De behandeling van deze problemen moet aansluiten bij het
cognitieve niveau van de persoon. De gedragswetenschappelijke en de psychiatrische
behandeling zijn met elkaar verweven.
Een betrokken behandelaar moet in de aanvraag de noodzaak tot een integrale, multidisciplinaire
behandeling in een SGLVG-behandelcentrum onderbouwen.
Bij het SGLVG-profiel zijn de volgende toelatingscriteria in combinatie vereist:
-
• Beperkingen in het intellectueel en adaptief functioneren die zijn ontstaan in de
ontwikkelingsperiode, een IQ tussen 50-85 en complexe gedragsproblemen, vaak met een
psychische stoornis.
-
• Opname is nodig om het behandelperspectief en de behandelprognose vast te stellen.
De verwachting is dat de behandeling leidt tot vermindering van klachten.
-
• Een integrale multidisciplinaire behandeling is nodig vanwege de problematiek.
-
• Er is sprake van ernstige handelingsverlegenheid van de omgeving vanwege de problematiek.
-
• Eerdere behandelingen in de GGZ of de VG-sector hebben onvoldoende of geen resultaat
gehad.
-
• De behandeling wordt gestart op verzoek van een verwijzer.
2.2.5. Stap 5a en 5b: Recht op Wlz-zorg
In stap 5a stellen we vast of er toegang is tot de Wlz en zo ja, welk zorgprofiel het best passend is.
Stap 5b: Deze jongeren hebben toegang tot de Wlz omdat ze volgens de behandelaar zijn aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf. Op basis van de informatie van de behandelaar
en de zorgsituatie zoals vastgesteld in stap 2b bepalen we het best passende zorgprofiel
uit de reeks LVG.
De zorgprofielen LVG en SGLVG hebben een maximale geldigheidsduur van 3 jaar. Zie
verder stap 6 van het afwegingskader blijvende toegang (paragraaf 2.1.6). Deze zorgprofielen
kunnen alleen worden geleverd in door het zorgkantoor gecontracteerde (SG)LVG instellingen.
2.3. Afwegingskader tijdelijke toegang voor mensen met een psychische stoornis in
verband met voortgezet verblijf (GGZ-B)
In deze paragraaf beschrijven we de afweging voor de tijdelijke toegang van mensen
met een psychische stoornis conform artikel 3.2.2 Wlz. Het betreft de voortzetting van verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke
geneeskundige zorg
-
a. vanwege het bereiken van de maximumduur voor zorg op grond van de zorgverzekering,
of
-
b. vanwege het aflopen van de geldigheidsduur van een eerder afgegeven zorgprofiel GGZ-B,
of
-
c. bij een gewijzigde zorgbehoefte binnen het voortgezet verblijf.
|
Artikel 3.2.2 Wlz:
1. Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij
behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering
beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die
zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg gedurende een
onafgebroken periode van maximaal drie jaar.
2. Na afloop van de periode, bedoeld in het eerste lid, kan de zorg telkens voor een
onafgebroken periode van maximaal drie jaar verder worden voortgezet.
3. Een onderbreking van ten hoogste negentig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd.
4. Een verzekerde heeft slechts recht op zorg als bedoeld in het eerste en tweede
lid voor zover hij daar naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige
zorgverlening redelijkerwijs op is aangewezen.
|
Mensen met een psychische stoornis, zorgprofielen GGZ-B
Mensen met een psychische stoornis hebben op grond van hun zorgverzekering maximaal
drie jaar recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige
zorg. Als deze zorg meer dan drie jaar noodzakelijk is, kan de zorg maximaal drie
jaar (onafgebroken) doorgaan vanuit de Wlz (artikel 3.2.2 Wlz).
Het CIZ toetst bij aanvragen voor een zorgprofiel GGZ-B niet aan de toegangscriteria
van de Wlz te weten: grondslag, blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of
permanent toezicht en ernstig nadeel.
Het zorgprofiel GGZ-B is maximaal 3 jaar geldig. Verlenging daarna is telkens met
periodes van maximaal 3 jaar mogelijk als de persoon volgens de behandelaar nog is
aangewezen op voortzetting.
Welk zorgprofiel indiceren we?
-
a. Als de behandelaar heeft vastgesteld dat de persoon na drie jaar verblijf en de daarbij
behorende medische noodzakelijke geneeskundige zorg uit de Zvw is aangewezen op voortzetting van deze zorg, dan stelt het CIZ op basis van de actuele
zorgbehoefte van de persoon het best passende zorgprofiel vast in de reeks GGZ-B.
-
b. Als de behandelaar heeft vastgesteld dat na afloop van de geldigheid van het zorgprofiel
GGZ-B voortzetting van deze zorg nodig is indiceren we hetzelfde zorgprofiel.
-
c. Als de zorgbehoefte zodanig is gewijzigd dat het geïndiceerde GGZ-B profiel niet meer
passend is, maar het verblijf en de daarbij behorende psychiatrische behandeling volgens
de behandelaar nog wel noodzakelijk is, dan stelt het CIZ op basis van de actuele
zorgbehoefte van de persoon het best passende zorgprofiel vast in de reeks GGZ-B.
De zorgprofielen in de sector GGZ-B (GGZ-B 3 tot en met 7) kunnen op basis van artikel 3.3.4 Wlz alleen worden geleverd in een gecontracteerde instelling.
Heeft de persoon deze zorg niet meer nodig maar heeft hij wel blijvend behoefte aan
Wlz-zorg? Dan gelden de reguliere toegangscriteria voor de Wlz (paragraaf 2.1).
2.4. Recht op zorg bij een onvrijwillige opname in een instelling op grond van een
rechterlijke machtiging (Wet zorg en dwang).
Soms beslist de rechter dat iemand onvrijwillig moet wordt opgenomen in een Wzd-accommodatie.
Artikel 10.5.1 Wlz regelt het recht op zorg (en de bekostiging daarvan) voor personen die worden opgenomen
in een instelling door middel van een rechterlijke machtiging op grond van de Wet zorg en dwang en voor wie die zorg niet kan worden bekostigd uit de (reguliere) Wlz, de Wmo 2015, de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.
De wettekst is als volgt:
|
1. Een persoon die door middel van een rechterlijke machtiging als bedoeld in artikel 24 of 28a van de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten is aangewezen op verblijf in een instelling heeft gedurende de geldigheidsduur van
die machtiging doch ten hoogste gedurende het verblijf in een instelling recht op
zorg als bedoeld in artikel 3.1.1, voor zover deze persoon geen toepassing geeft aan
artikel 3.2.3 of het verblijf niet wordt bekostigd op grond van een zorgverzekering
als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, op grond van de Jeugdwet of op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015.
2. Bij de toepassing van het eerste lid zijn de artikelen 3.1.2, 3.1.3, 3.2.1, 3.2.3,
3.2.4, 3.2.6, 3.3.1 tot en met 3.3.4, 3.3.6, 3.3.6a en 4.2.1, eerste lid, onderdeel a,
en tweede lid, niet van toepassing.
3. Het recht op zorg als bedoeld in het eerste lid wordt ambtshalve vastgesteld door
het CIZ.
4. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld over
de vaststelling van een indicatiebesluit indien toepassing wordt gegeven aan het eerste
lid.
|
In de toelichting staat het volgende over dit artikel:
Dit artikel regelt het recht op zorg -en daarmee de bekostiging van zorg- op basis
van een rechterlijke machtiging voor die gevallen waarin de persoon geen recht op
zorg heeft of krijgt op grond van de Wlz, de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015,
de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet. Geregeld wordt dat alle personen waarvoor een
rechterlijke machtiging wordt afgegeven verzekerd zijn van de bekostiging van de voor
hen noodzakelijke zorg. Dit artikel vormt een sluitstuk als de rechter het verblijf
noodzakelijk acht en gebleken is dat bekostiging daarvan op grond van de (reguliere)
Wlz, de Wmo 2015, de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet niet mogelijk is. De personen
die op basis van deze bepaling toegang krijgen tot de Wlz krijgen echter geen volledige
toegang tot alle keuzemogelijkheden die deze te bieden heeft. De rechter kan immers
alleen een machtiging afgeven voor onvrijwillige opname. Hierom wordt het alleen mogelijk
gemaakt om zorg in natura te ontvangen in de vorm van verblijf in een Wzd-accommodatie.
Het artikel is een vangnetregeling. Als een zorgaanbieder een persoon heeft opgenomen
op basis van een rechterlijke machtiging en hij de zorg niet bekostigd kan krijgen
uit de ‘reguliere’ Wlz (conform afwegingskaders in paragraaf 2.1, 2.2 en 2.3) de Jeugdwet, Wmo of Zvw kan hij een aanvraag bij het CIZ doen om op basis van dit artikel het recht op zorg
vast te stellen. Dit geldt ook als de persoon voor wie een rechterlijke machtiging
is afgegeven weigert een Wlz-indicatie aan te vragen.
De zorgaanbieder geeft daarbij gemotiveerd en onderbouwd aan dat bekostiging op basis
van de reguliere opties niet mogelijk is en levert voldoende informatie aan om te
kunnen beoordelen wat een passend zorgprofiel is.
Het CIZ kan dan een indicatie afgeven voor de duur van de RM.
3.1. Algemeen
Voor een Wlz-indicatie moet er sprake zijn van een somatische of psychogeriatrische aandoening
of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke
handicap (artikel 3.2.1, eerste lid, Wlz).
3.2. Aandachtspunten
Vaststellen grondslag
Om de grondslag te bepalen gebruiken we informatie van een ter zake deskundige over
diagnostiek en informatie over stoornissen en beperkingen. Een ter zake deskundige
is iemand die volgens de vigerende standaarden en richtlijnen van zijn beroepsgroep
bevoegd is om de diagnose te stellen. Ook ons eigen onderzoek kan informatie over
stoornissen en beperkingen opleveren.
Eén grondslag of meer grondslagen
Voor toegang tot zorg vanuit de Wlz moet iemand minstens één grondslag hebben. Sommige mensen hebben meerdere grondslagen.
Voor een compleet inzicht in de problematiek en in de samenhang tussen grondslagen
vermelden we alle grondslagen in het dossier. Daarbij stellen we ook vast welke grondslag
de meeste invloed heeft op de zorgbehoefte.
3.3.1. Somatische aandoening of beperking
De grondslag ‘somatische aandoening of beperking’ kennen we toe als er sprake is van
een actuele lichamelijke ziekte of aandoening.
Er is een aantal aandoeningen die in de eerste fase vallen onder de grondslag somatische
aandoening en later kunnen vallen onder de grondslag lichamelijke handicap. Het gaat
dan om aandoeningen, die worden veroorzaakt door stoornissen van het zenuwstelsel
of het bewegingsapparaat (bot/spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) en die blijvende
beperkingen geven. Bij twijfel over de vraag of deze beperkingen blijvend zijn, raadplegen
we de behandelend arts. Een voorbeeld is iemand met de diagnose Multipele Sclerose
(MS). In eerste instantie geeft dit vaak een wisselend klachtenpatroon in motorisch
functioneren: er is dan sprake van de grondslag SOM. In een latere fase kan sprake
zijn van spasticiteit die het motorische functioneren ernstig belemmert. Indien behandeling
geen verbetering meer zal opleveren in het motorisch functioneren kan er sprake zijn
van de grondslag LG.
Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK)
Er is sprake van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en adequaat medisch onderzoek
geen aandoening aan het licht brengt die de lichamelijke klachten voldoende verklaart.
Bij sommige personen wordt wel een somatische aandoening gevonden, maar zijn de klachten
ernstiger of langduriger of beperken zij het functioneren sterker dan op grond van
de aandoening te verwachten is. Ook kan geobjectiveerde informatie over een achterliggende
ziekte of aandoening ontbreken. Dan is er eveneens sprake van SOLK.
Beperkingen door SOLK moeten, net als in andere situaties, altijd door een ter zake
deskundige worden geobjectiveerd. De persoon moet onderzocht zijn in het reguliere
medische circuit voordat er sprake kan zijn van zorg vanuit de Wlz.
Bij mensen met (het vermoeden van) SOLK raadplegen we altijd de medisch adviseur van
het CIZ. Een Wlz-indicatie is mogelijk als de medisch adviseur na overleg met de curatieve sector,
tot de conclusie komt dat de situatie onomkeerbaar is en de stoornissen en beperkingen
blijvend zijn. Zo kan bijvoorbeeld bij een functionele neurologische symptoomstoornis
in enkele gevallen op grond van geobjectiveerde, blijvende lichamelijke complicaties
zoals contracturen wel een grondslag lichamelijke handicap worden gesteld.
Het zichtbare beperkingenbeeld van de SOLK ligt vrijwel altijd op het somatische vlak.
Bij het ontbreken van nadere diagnostiek kiezen we daarom voor een somatische grondslag.
3.3.2. Lichamelijke handicap
Ook een lichamelijke handicap is op te vatten als een fysieke aandoening. De grondslag
lichamelijke handicap is van toepassing als iemand:
-
• beperkingen heeft door stoornissen van het perifere en/of centrale zenuwstelsel en/of
het bewegingsapparaat (bot-/spierstelsel, gewrichten en bindweefsel),
-
• waarbij geen functionele verbetering meer mogelijk is (er kan nog wel sprake zijn
van een verslechtering).
De behandelend arts stelt vast of een functionele verbetering mogelijk is.
3.3.3. Psychogeriatrische aandoening of beperking
De grondslag psychogeriatrische aandoening of beperking kan toegekend worden als er
sprake is van de diagnose dementie. Synonieme termen voor dementie zijn: dementie
syndroom, dementieel syndroom en de DSM 5-classificatie uitgebreide neurocognitieve
stoornis waarbij de beperkingen en zorgbehoefte vergelijkbaar zijn met die van een
psychogeriatrische aandoening. De diagnose dementie wordt door een ter zake kundige
vastgesteld op basis van de vigerende richtlijnen.
De term ‘uitgebreide neurocognitieve stoornis’ is niet altijd een synoniem van dementie.
Zo kunnen de stoornissen en beperkingen die voorkomen bij de uitgebreide neurocognitieve
stoornis van bijvoorbeeld het subtype traumatisch hersenletsel (NAH) of het subtype
middel- en medicatiegebruik (nog) niet vergelijkbaar zijn met die van een psychogeriatrische
aandoening. Een andere grondslag is op dat moment beter passend.
De diagnose dementie kan worden vastgesteld als er sprake is van cognitieve of gedragsmatige
symptomen die:
-
• interfereren met het dagelijks functioneren
-
• duidelijk toegenomen zijn ten opzichte van eerder niveau van functioneren
-
• niet verklaard worden door een delier of een psychische stoornis (zoals een depressieve
stoornis of psychotische stoornis)
-
• gediagnosticeerd zijn op basis van anamnese en heteroanamnese én geobjectiveerd met
MMSE en Kloktekentest of RUDAS of op indicatie een uitgebreider neuropsychologisch
onderzoek (NPO)
-
• cognitieve beperking laten zien in tenminste 2 van de volgende domeinen:
-
○ vermogen om nieuwe informatie op te slaan en te onthouden
-
○ redeneren en uitvoeren complexe taken, inschattingsvermogen
-
○ visuospatiële functies (het zien en verwerken van ruimtelijke informatie)
-
○ taalfuncties
-
○ gedrag en persoonlijkheid
3.3.4. Psychische stoornis
Het CIZ hanteert de criteria van de DSM-5 voor een psychische stoornis om de grondslag psychische stoornis toe te kennen. Een
psychische stoornis is een syndroom gekenmerkt door symptomen op het gebied van cognitieve
functies, de emotieregulatie of het gedrag van een persoon. Psychische stoornissen
gaan gewoonlijk gepaard met significante lijdensdruk en/of beperkingen in het functioneren
op sociaal en/of beroepsmatig gebied en/of bij andere belangrijke bezigheden.
De diagnose moet door een ter zake deskundige worden gesteld volgens de binnen de
beroepsgroep vigerende richtlijnen.
3.3.5. Verstandelijke handicap In de wet en regelgeving wordt gesproken over een
verstandelijke handicap. In de DSM-5 en in het veld spreekt men van een (diagnose)
verstandelijke beperking.
Een verstandelijke beperking begint gedurende de ontwikkelingsperiode, met beperkingen
in zowel het verstandelijke als het adaptief functioneren in de conceptuele, sociale
en praktische domeinen.
Beperkingen in het intellectueel en adaptief functioneren worden vastgesteld door
een professionele beoordeling en door een geïndividualiseerde gestandaardiseerde,
psychometrisch valide en betrouwbare intelligentietest.
Beperkingen in het adaptief functioneren leiden er toe dat de persoon zonder blijvende
ondersteuning niet zelfstandig kan functioneren in het dagelijks leven.
In de DSM-5 wordt de mate van ernst van de verstandelijke beperking gespecificeerd
op basis van de ernst van de beperkingen in het adaptieve functioneren als licht,
matig, ernstig, zeer ernstig.
Er is daarom sprake van een grondslag verstandelijke handicap als:
-
• Een persoon een normscore van 75 of lager behaalt op een algemene en voor hem valide intelligentietest, en
-
• er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat de persoon
aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen
te beperken ten einde ernstig nadeel voor hem of haar te voorkomen, en
-
• de beperkingen op bovengenoemde terreinen gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief
functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis
hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon
met een verstandelijke handicap.
Uitzondering: Bij kinderen die voldoen aan de criteria EMB of ZEVMB zijn gestandaardiseerde
intelligentietesten door de complexiteit en ernst van de beperkingen moeilijk af te
nemen. Diagnostisch onderzoek voor deze kinderen richt zich daarom vooral op het adaptief
gedrag.
De DSM-5 spreekt boven een IQ van 75 niet over een verstandelijke beperking.
In Nederland worden personen met een IQ tussen de 75 en 85 doorgaans aangeduid met
de term “zwakbegaafd”. Ook deze personen kunnen aanzienlijke problemen hebben in het
adaptief functioneren.
Afhankelijk van de ernst van de beperkingen in het adaptief functioneren, en de eventuele
aanwezige gedragsproblemen, kan daarom ook een IQ-score tussen de 75 en 85 tot een
grondslag verstandelijke handicap leiden als voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:
-
• De persoon behaalt een normscore tussen de 75 en 85 op een algemene en voor hem valide
intelligentietest, en
-
• uit de bovengenoemde professionele beoordeling moet blijken dat de persoon als gevolg
van zijn verstandelijke beperkingen ernstige of zeer ernstige beperkingen in het adaptief vermogen heeft en daardoor afhankelijk is van intensieve ondersteuning
op minimaal één van de drie domeinen te weten het conceptuele, sociale en praktische
domein, ter voorkoming van ernstig nadeel voor hem of haar. Daarnaast kan de intensieve
ondersteuningsbehoefte samenhangen met bijkomende problematiek zoals o.a. probleemgedrag,
en
-
• bij deze professionele beoordeling wordt ter ondersteuning van de onderzoeksbevindingen
gebruik gemaakt van één van de binnen de beroepsgroep gebruikelijke testen om het
adaptief functioneren in kaart te brengen. In ieder geval dient uit het professionele
onderzoek een duidelijk beeld verkregen te worden van de actuele stoornissen en beperkingen
en de mate van ondersteuning waarop de persoon is aangewezen (volledig diagnostisch
onderzoek), en
-
• de beperkingen op bovengenoemde terreinen moeten gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief
functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis
hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon
met een verstandelijke handicap.
3.3.6. Zintuiglijke handicap
De grondslag zintuiglijke handicap kan worden toegekend aan mensen met een visuele
of auditief-communicatieve handicap of een (zeer) ernstig spraak-/taalprobleem (of
-stoornis).
Visuele handicap
Visuele beperkingen worden in Nederland gedefinieerd volgens de ICD-10 classificatie
van de WHO en ingedeeld op basis van gezichtsscherpte (visus) en gezichtsveld, waarbij
de diagnostiek plaatsvindt door middel van metingen met hulpmiddel (bril).
Een visuele handicap valt onder de grondslag zintuiglijke handicap als er volgens
de richtlijnen voor diagnostiek van de NOG sprake is van:
-
• Een gezichtsscherpte van < 0.3 aan het beste oog, en/of
-
• Een gezichtsveld < 30 graden, en/of
-
• Een gezichtsscherpte tussen 0.3 en 0.5 aan het beste oog met daaraan gerelateerde
ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren.
Auditief-communicatieve handicap
Van een auditieve stoornis is sprake als een arts stoornissen in het gehoorvermogen
heeft vastgesteld of heeft laten vaststellen. De mate van gehoorverlies wordt bepaald
met audiometrie van het beste oor, zonder gebruik van een eventueel hulpmiddel zoals
een gehoorapparaat. Een uitzondering hierop is het cochleair implantaat. Na een gewenningsperiode
van twee jaar wordt het gehoorverlies vastgesteld met het implantaat in.
Volgens de FENAC-richtlijnen voor diagnostiek is er sprake van een auditieve stoornis als:
-
• Het drempelverlies bij het audiogram ten minste 35 dB bedraagt, verkregen door het
gehoorverlies bij frequenties van 1000, 2000 en 4.000 Hz te middelen; of
-
• Als het drempelverlies groter is dan 25 dB bij meting volgens de Fletcher index, het
gemiddelde verlies bij frequenties van 500, 1000 en 2.000 Hz.
Om van de grondslag zintuiglijke handicap te spreken moet de auditieve stoornis samenhangen
met communicatieve beperkingen en/of ernstige sociaal emotionele problematiek en/of
ernstige spraak/-taalstoornis en/of leerachterstand.
Spraak-/taalstoornis
Een spraak-/taalstoornis kan worden vastgesteld bij ernstige communicatieve beperkingen.
Deze kunnen zijn ontstaan door (zeer) ernstige beperkingen op één of meer ondergenoemde
terreinen:
-
• Spraakproductie (iemand spreekt woorden en/of zinnen niet goed uit);
-
• Spraakperceptie (de hersenen verwerken geluid/spraak niet goed);
-
• Morfo-syntactische kennis (receptief en productie, iemand heeft bijvoorbeeld moeite
met begrijpen wat anderen zeggen);
-
• Lexicaal-semantische kennis (receptief en productie, iemand heeft bijvoorbeeld moeite
taal te gebruiken om zich aan anderen duidelijk te maken).
Bovenstaande moet zijn aangetoond door middel van multidisciplinaire diagnostiek verricht
in het tweede compartiment, conform de FENAC-richtlijnen.
Een spraak-/taalstoornis stellen we onder de grondslag zintuiglijke handicap vast
als:
-
• De persoon afhankelijk is van een-op-een begeleiding in de communicatie en daarbij
een blijvende multidisciplinaire aanpak voor zijn communicatieproblemen nodig heeft,
en
-
• de oorzaak in de persoon ligt, en
-
• de spraak-, taalstoornis op zichzelf staat, dus eventuele andere problematiek (psychiatrisch, fysiologisch,
neurologisch, cognitief) is ondergeschikt aan de taalontwikkelingsstoornis.
Een pragmatische taalstoornis/beperking leidt niet tot de grondslag zintuiglijke handicap.
Voorbeelden van een pragmatische taalstoornis/beperking zijn: te weinig rekening houden
met anderen tijdens gesprek, alleen op kernwoorden reageren, uitingen te letterlijk
opvatten waardoor misverstanden ontstaan, van de hak op de tak springen, teveel praten,
geen onderscheid maken tegen wie je praat, herhalen, te precies taalgebruik, in zichzelf
praten, moeite met beginnen van een gesprek.
Hoofdstuk 4. Gebruikelijke zorg
Bij een aanvraag van Wlz-zorg voor kinderen stellen we eerst vast of een kind voldoet aan de toegangscriteria
van de Wlz. Vervolgens bekijken we in stap 5 van het afwegingskader of de benodigde
zorg valt onder gebruikelijke zorg.
In de memorie van toelichting van de Wlz staat dat van ouders een substantiële bijdrage verwacht mag worden bij de verzorging,
opvoeding van hun kind. Daarbij hoort ook toezicht bieden. ‘Doordat de gebruikelijke zorg voor kinderen een rol speelt bij de vraag of het kind
redelijkerwijs op Wlz-zorg is aangewezen, wordt onder meer bereikt dat kinderen op
een later moment toegang zullen krijgen tot de Wlz. Indien bijvoorbeeld een verstandelijk
gehandicapt kind van vier jaar wat betreft de zorgbehoefte aan de toegangscriteria
van de Wlz voldoet, kan het zijn dat het kind eerst door de eigen omgeving en de gemeente
(Jeugdwet) zal moeten worden geholpen omdat het nog niet redelijkerwijs op Wlz-zorg
is aangewezen.’
Dit hoofdstuk geeft nadere invulling aan het begrip ‘redelijkerwijs’ in artikel 3.2.1 lid 1 Wlz en de memorie van toelichting bij de Wlz, hoofdstuk 2.2.1. Het gaat om de vraag wanneer een kind is aangewezen op Wlz-zorg
omdat het meer zorg nodig heeft dan van de sociale omgeving verwacht kan worden (‘gebruikelijke
zorg’). Gebruikelijke zorg wordt in de Wlz alleen meegewogen als het gaat om de dagelijkse
verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling van kinderen die
(pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers geacht worden te bieden, al dan niet aangevuld
met zorg uit de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.
De afweging of er sprake is van gebruikelijke zorg vindt plaats in stap 5 van het
afwegingskader, dus nadat is vastgesteld dat een kind voldoet aan de toegangscriteria
van de Wlz. Kinderen zijn bij de geboorte volledig afhankelijk van zorg van hun ouders. Zij
ontwikkelen zich in stapjes naar zelfstandige en zelfredzame volwassenen. De (gebruikelijke)
zorg die ouders moeten bieden verandert met deze ontwikkeling mee.
In de ‘uitgangspunten gebruikelijke zorg’ aan het eind van dit hoofdstuk is nader
beschreven wanneer een behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid niet meer
valt onder gebruikelijke zorg. Hierbij moet rekening worden gehouden met de individuele
situatie van en verschillen tussen kinderen.
Korte schets toegang tot zorg voor kinderen in de verschillende domeinen
Als een baby wordt geboren kan al direct duidelijk zijn dat het kind een ziekte of
aandoening heeft. Bijvoorbeeld bij syndromen met uiterlijke kenmerken of zichtbare
lichamelijke afwijkingen. Maar dit kan ook pas gedurende de ontwikkeling duidelijk
worden, bijvoorbeeld als het consultatiebureau constateert dat het kind achterblijft
in de ontwikkeling.
-
• Bij medische (somatische, lichamelijke) problematiek krijgt het kind in eerste instantie
zorg uit de Zorgverzekeringswet (artsen, verpleegkundige zorg).
-
• Bij een achterstand in de (verstandelijke) ontwikkeling of bij moeilijk gedrag is
de Jeugdwet in eerste instantie aangewezen.
-
• Als duidelijk wordt dat een kind blijvend (levenslang) is aangewezen op 24 uur per
dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel en als de zorgbehoefte
de gebruikelijke zorg overstijgt, komt het kind mogelijk in aanmerking voor zorg vanuit
de Wlz.
Uitgangspunten gebruikelijke zorg
|
Een veilige woonomgeving = gebruikelijke zorg
Het door ouders bieden van een veilige thuis omgeving is gebruikelijke zorg. Dit betekent
dat:
• De lichamelijke en sociale veiligheid van het kind is gewaarborgd, en
• Er een bij de leeftijd van het kind passend opvoedkundig klimaat is, en
• Het kind de verzorging, begeleiding en stimulans krijgt die nodig is bij de ontwikkeling
naar zelfstandigheid en zelfredzaamheid.
Als een kind niet bij (een van) de ouder(s) kan wonen omdat de ouder(s) geen veilige
woonomgeving kunnen bieden en/of vanwege opvoedingsonmacht van de ouder(s), is verblijf
op grond van de Jeugdwet aan de orde.
|
|
Permanent toezicht = geen gebruikelijke zorg
Permanent toezicht in de zin van actieve observatie (zie definities Hoofdstuk 1) valt
niet onder gebruikelijke zorg.
|
|
24 uur per dag zorg in de nabijheid = gebruikelijke zorg afhankelijk van leeftijd
en zorgbehoefte
Kinderen die een blijvende behoefte hebben aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid,
kunnen nog zijn aangewezen op (gebruikelijke) zorg van ouders, zo nodig ondersteund
door zorg vanuit de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.
Vanaf ongeveer 8 jaar spreken we (bij kinderen die voldoen aan de toegangscriteria
van de Wlz) niet meer van gebruikelijke zorg.
Kinderen tot ongeveer 8 jaar hebben nog zorg in de nabijheid nodig. Daarbij houden we de volgende richtlijnen
aan:
• Kinderen van 5 tot ongeveer 8 jaar hebben overdag nog voortdurend begeleiding en aansturing nodig, maar zijn steeds
meer zelfstandig in de zelfzorg en motoriek. Overdag hebben zij veelal op geplande
momenten hulp of enige overname van zelfzorg nodig.
Er is bijvoorbeeld geen sprake meer van gebruikelijke zorg bij kinderen met een matige, ernstige of zeer
ernstige verstandelijke beperking als er bij hen ook:
1. Intensief toezicht (maar geen actieve observatie) nodig is in verband met (geobjectiveerde)
ernstige gedragsproblemen, of
2. Een blijvende noodzaak is voor (volledige) overname van de algemene dagelijkse
levensverrichtingen (ADL1), of
3. Sprake is van beperkingen op meerdere terreinen, zoals bewegen en verplaatsen,
ADL, gedrag.
• Kinderen van 3 tot ongeveer 5 jaar hebben overdag voortdurend begeleiding, toezicht en overname van zelfzorg nodig.
’s Nachts hebben zij soms nog begeleiding en overname van zelfzorg nodig.
Er is voor kinderen vanaf ongeveer 3 jaar geen sprake meer van gebruikelijke zorg als is vastgesteld dat het gaat om een kind met
ernstige meervoudige beperkingen (EMB). EMB kinderen hebben een ernstige verstandelijke
beperking met een blijvend zeer laag ontwikkelingsperspectief en een ernstige motorische
beperking. Meestal is ook sprake van zintuiglijke problemen (waaronder prikkelverwerkingsstoornissen)
en/of somatische aandoeningen (zoals epilepsie, reflux, slikproblemen, luchtweginfecties
et cetera).
• Kinderen van 0 tot ongeveer 3 jaar hebben voortdurend begeleiding, toezicht en volledige overname van zelfzorg nodig.
|
1 ADL: eten, drinken, zich wassen, aan- en uitkleden, naar het toilet gaan, tandenpoetsen,
haren kammen, nagels knippen et cetera.
