Besluit vaststelling modelformulieren Besluit afbreking zwangerschap

Geraadpleegd op 24-04-2025.
Geldend van 01-01-2025 t/m heden

Origineel opschrift en aanhef

Besluit van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 20 november 2023, kenmerk 3720554-1056460-PG, houdende vaststelling modelformulieren bedoeld in het Besluit afbreking zwangerschap

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Gelet op de artikelen 26, tweede lid, en 27, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap,

Besluit:

Artikel 1

• 1 Het model van het formulier, bedoeld in artikel 26, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap is het model zoals dit in bijlage A bij dit besluit is opgenomen.

• 2 Het model van het formulier, bedoeld in artikel 27, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap is het model zoals dit in bijlage B bij dit besluit is opgenomen.

Artikel 2

Het besluit van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 13 december 2010, nr. PG/E-3040158, houdende vaststelling model formulieren bedoeld in het Besluit afbreking zwangerschap (Stcrt. 2010, 20555) wordt ingetrokken.

Artikel 3

Dit besluit treedt in werking met ingang van 1 januari 2024.

Origineel slotformulier en ondertekening

Dit besluit zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

E.J. Kuipers

Bijlage A. FORMULIER A

Model van het formulier, bedoeld in artikel 26, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap, geldend vanaf 1 januari 2024

Bijlage B. FORMULIER B

Model van het formulier, bedoeld in artikel 27, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap, geldend vanaf 1 januari 2024

Rapportageformulier bestemd voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Per vraag dient alleen die regel ingevuld te worden die van toepassing is

1. Naam instelling/huisarts
1a. Plaats en provincie
1b. ID code
2. Naam invuller
2a. Functie invuller
2b. E-mailadres invuller
2c. Telefoonnummer invuller
3. Verslagjaar	jaar 20.....
3a. Totaal aantal zwangerschaps-afbrekingen uitgevoerd

4. Tijdsverloop tussen datum eerste gesprek en behandeling
	Aantal		Aantal		aantal
0 dagen		17 dagen		34 dagen
1 dag		18 dagen		35 dagen
2 dagen		19 dagen		36 dagen
3 dagen		20 dagen		37 dagen
4 dagen		21 dagen		38 dagen
5 dagen		22 dagen		39 dagen
6 dagen		23 dagen		40 dagen
7 dagen		24 dagen		41 dagen
8 dagen		25 dagen		42 dagen
9 dagen		26 dagen		43 dagen
10 dagen		27 dagen		44 dagen
11 dagen		28 dagen		45 dagen
12 dagen		29 dagen		46 dagen
13 dagen		30 dagen		47 dagen
14 dagen		31 dagen		48 dagen
15 dagen		32 dagen		49 dagen
16 dagen		33 dagen		50 dagen

> 50 dagen
Niet volledig ingevuld, resp. niet te berekenen
Totaal

5. Leeftijd van de vrouw	Aantal
Jonger dan 15 jaar
15 t/m 19 jaar
20 t/m 24 jaar
25 t/m 29 jaar
30 t/m 34 jaar
35 t/m 39 jaar
40 t/m 44 jaar
45 t/m 49 jaar
50 jaar en ouder
Niet ingevuld
Totaal

6. Leef- of woonsituatie	aantal
gehuwd of geregistreerd partnerschap
Geen van beide
Onbekend
Totaal

7. Woonplaats in:
Provincie	aantal	Buitenland	Aantal
Groningen		België
Friesland		Duitsland
Drenthe		Frankrijk
Overijssel		Ierland
Gelderland		Polen
Flevoland		Curaçao, Aruba, Sint Maarten
Utrecht		Ander land
Noord-Holland		Totaal buitenland
Zuid-Holland
Zeeland
Noord-Brabant
Limburg
Bonaire, Sint Eustatius, Saba
Totaal Nederland
Niet ingevuld
totaal

8. Aantal eerdere zwangerschappen	Aantal
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Meer dan 10
Niet ingevuld
Totaal

9. Aantal eerdere zwangerschapsafbrekingen	Aantal
0
1
2
3
4
5
Meer dan 5
Niet ingevuld
Totaal

10. Aantal kinderen (incl. stief/adoptie/pleegkinderen)	Aantal
0
1
2
3
4
5
6
Meer dan 6
Niet ingevuld
Totaal

11. Graviditeit in weken IN AMENORROEWEKEN
Eerste trimester	aantal	Tweede trimester	aantal
4 weken		14 weken
5 weken		15 weken
6 weken		16 weken
7 weken		17 weken
8 weken		18 weken
9 weken		19 weken
10 weken		20 weken
11 weken		21 weken
12 weken		22 weken
13 weken		23 weken
Totaal 1e trimester		Totaal 2e trimester

12. Verwezen door	Aantal
Niet verwezen (vrouw kwam direct naar behandelcentrum/behandelend (huis)arts)
(collega) huisarts
Andere abortuskliniek
Arts tweede of derde lijn
Verlofkundige
Keuzehulpaanbieder
Andere verwijzer
Niet ingevuld
totaal

13. Heeft de vrouw voorafgaande aan haar besluit voor een zwangerschapsafbreking overleg gehad met een andere professional? (naast de verwijzer of abortusarts) (meerder antwoorden mogelijk, het totaal aantal antwoorden kan hoger zijn dan het aantal behandelingen)
	Aantal
Nee
Maatschappelijk werker
Psycholoog/psychiater
Geestelijk raadspersoon
Klinisch genetisch centrum
(academisch) perinataal centrum
Verpleegkundige seksuele gezondheid
Verloskundige
Keuzehulpaanbieder
Andere deskundige
Niet ingevuld
Totaal

14. Afbreking zwangerschap (mede) n.a.v. resultaten prenatale diagnostiek
	Aantal
Ja
Nee
Onbekend
Niet ingevuld
totaal

15. Behandelmethode
	Aantal
Medicamenteus
Instrumenteel
Combinatie (medicamenteuze voorbehandeling)
Niet ingevuld
totaal

16. Pijnstilling bij de behandeling
	Aantal
Geen
Paracetamol/NSAID
Opiaten
Lokaal
Epiduraal
Spinaal
Sedatie
Narcose
Anders
Niet ingevuld
Totaal

17a. Complicaties
	Aantal
Geen
Niet bekend op moment van invullen registratie
Behandeld in behandelcentrum of bij behandelend arts
Verwezen naar (ander) ziekenhuis
Verwezen naar (andere) abortuskliniek
Verwezen naar (andere) huisarts
Zelfstandig gemeld bij andere zorgverlener
Niet ingevuld
Totaal

17b. Indien complicatie behandeld in behandelcentrum of bij behandelend (huis)arts Meerdere antwoorden mogelijk)
	Aantal
Geschat bloedverlies > 1.000ml
Incomplete abortus meer dan 1 week na een medicamenteuze behandeling
Incomplete abortus na een instrumentele behandeling
Ruptuur of perforatie van uterus
Infectie
Complicatie medicatie
Complicatie sedatie/narcose
Andere complicatie

17c. Indien verwezen naar ander behandelcentrum of huisarts, reden: (Meerdere antwoorden mogelijk)
	Aantal
Geschat bloedverlies > 1.000ml
incomplete abortus meer dan 1 week na een medicamenteuze behandeling
Incomplete abortus na een instrumentele behandeling
Ruptuur of perforatie van uterus
Infectie
Complicatie medicatie
Complicatie sedatie/narcose
Andere complicatie

18. Anticonceptie
	Aantal
continuering reeds gebruikte anticonceptie
(andere) anticonceptie voorgeschreven/geplaatst
Verwijzing naar huisarts
Verwijzing naar Nu Niet Zwanger
Vervolgafspraak om op later moment te bespreken
Geen anticonceptie gewenst
Anticonceptie niet besproken
Niet ingevuld
Totaal

19. Nacontrole afgesproken
	Aantal
In behandelcentrum
Bij huisarts
Bij andere abortuskliniek
Bij arts tweede of derde lijn
Bij verloskundige
Elders
Geen nacontrole gewenst
Niet ingevuld
Totaal