Artikel 1. Begripsbepalingen
In deze regeling wordt verstaan onder:
-
1.1
ziektekostenverzekeraar: een zorgverzekeraar en een particuliere ziektekostenverzekeraar, als bedoeld in artikel 1, onderdeel f, onder 1 en 3, Wmg.
-
1.2
consument: verzekeringsplichtige, verzekerde of patiënt, als bedoeld in artikel 1, onderdeel i, Wmg.
-
1.3
zorg: zorg, dienst of handelingen op het gebied van de gezondheidszorg als gedefinieerd
in artikel 1, onderdeel b, Wmg.
-
1.4
website: alle websites die de ziektekostenverzekeraar beheert of laat beheren en waar informatie
verstrekt wordt over de polissen die de ziektekostenverzekeraar aanbiedt.
-
1.5
verzekering: zorgverzekering en aanvullende ziektekostenverzekering.
-
1.6
(niet-)gecontracteerde zorgaanbieder: een zorgaanbieder die voor een of meer vormen van zorg (niet/deels) door de verzekeraar
voor zijn verzekerden is gecontracteerd.
-
1.7
vermelden op de website: het beschikbaar stellen van informatie op de website zodanig dat deze:
-
1.8
schriftelijk/op schrift: zowel op papier als digitaal, bijvoorbeeld via e-mail of via contact door middel
van een webformulier.
-
1.9
collectiviteiten: werkgevers (in de zin van artikel 18, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw)) en andere rechtspersonen (in de zin van artikel 18, vijfde lid Zvw) die met een zorgverzekeraar een collectiviteitsovereenkomst overeenkomen voor een
zorgverzekering zoals bedoeld in artikel 1, sub d, Zvw.
-
1.10
collectiviteitskorting: een geldelijk voordeel (als bedoeld in de zin van artikel 18 lid, eerste lid, Zvw) dat de zorgverzekeraar en de collectiviteit overeenkomen, indien:
-
○ diens werknemers, voormalige werknemers of hun gezinsleden, of
-
○ natuurlijke personen wier belangen die rechtspersoon behartigt, verzekerd worden op
basis van een in die overeenkomst aan te wijzen modelovereenkomst.
-
1.11
collectiviteitsovereenkomst: de overeenkomst (als bedoeld in artikel 18, eerste lid, Zvw) tussen zorgverzekeraar en collectiviteit.
-
1.12
modelovereenkomst: model van een zorgverzekering (als bedoeld in artikel 1, sub j, Zvw) waarin een overzicht wordt gegeven van de rechten en plichten die de verzekeringnemer,
de verzekerde en de zorgverzekeraar jegens elkaar zullen hebben indien een overeenkomst
volgens het desbetreffende model wordt gesloten.
-
1.13
zorgverzekeraar: een zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, sub b, Zvw.
-
1.14
zorgverzekering: zorgverzekering als bedoeld in artikel 1, sub d, Zvw.
-
1.15
Relevante openbare communicatiekanalen: dit betreft de publiek toegankelijke communicatiekanalen die de zorgverzekeraar gebruikt
om gerichte relevante informatie te verstrekken aan consumenten zoals bijvoorbeeld
een website of een voor een ieder geheel of gedeeltelijk toegankelijke applicatie
(app).
-
1.16
Verzekeringsjaar: Het (gedeelte van het) kalenderjaar waarop de zorgverzekering betrekking heeft. Dit
is de verzekerde periode in enig kalender jaar waarin een verzekerde verzekerd is
op grond van de Zorgverzekeringswet.
Artikel 2. Doel van de regeling
Ziektekostenverzekeraars verstrekken relevante informatie over de eigenschappen van
aangeboden producten en diensten op zodanige wijze dat deze informatie bruikbaar is
en de consumenten hun keuze daarop kunnen baseren.
Deze regeling beschrijft aan welke eisen de informatie moet voldoen om doeltreffend
te zijn voor consumenten. De informatie moet daarnaast in ieder geval juist, vindbaar,
gemakkelijk vergelijkbaar zijn en aansluiten bij de behoefte en vaardigheden van de
consument.
Artikel 4. Bruikbaarheid van informatie
-
4.1 Informatie voor consumenten moet bruikbaar zijn, zodat zij hun keuze daarop kunnen
baseren.
-
4.2.1 De in 4, eerste lid, bedoelde informatie is bruikbaar als die voldoet aan de volgende
eisen:
-
a. de informatie is relevant voor de zorgkeuze op dat moment;
-
b. de informatie en de wijze waarop die wordt verstrekt sluit aan bij de informatiebehoefte
en vaardigheden van de consument;
-
c. de informatie is juist, niet-misleidend, vindbaar en voor zo ver van toepassing gemakkelijk
vergelijkbaar.
-
4.3 Leden 1 en 2 zijn van toepassing op alle hierna volgende verplichtingen in deze regeling.
Informatie over polissen
Artikel 5. Typering polissen
-
5.1 De zorgverzekeraar maakt alle modelovereenkomsten, voorwaarden en reglementen openbaar
via zijn relevante openbare communicatiekanalen.
-
5.2 De zorgverzekeraar stuurt de in 5, eerste lid, bedoelde informatie desgevraagd per
post of digitaal aan de consument.
-
5.3 De zorgverzekeraar typeert elke modelovereenkomst als natura, combinatie of restitutie.
-
5.4 De zorgverzekeraar gebruikt de termen ‘naturapolis’ en ‘natura’ enkel om modelovereenkomsten
te beschrijven waarbij de zorgplicht zodanig is vormgegeven dat de verzekerde bij
wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft
op prestaties bestaande uit de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft,
als bedoeld in artikel 11, eerste lid, onder a, van de Zvw.
-
5.5 De zorgverzekeraar gebruikt de termen ‘restitutiepolis’ en ‘restitutie’ enkel om modelovereenkomsten
te beschrijven die recht geven op vergoeding van de kosten van zorg of overige diensten
alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten
als bedoeld in artikel 11, eerste lid, onder b, van de Zvw en daarnaast geen beperking kennen van de vergoeding van zorg bij niet-gecontracteerde
aanbieders, behalve de beperking die voortvloeit uit artikel 2.2 van het Besluit zorgverzekering.
-
5.6 De zorgverzekeraar typeert alle modelovereenkomsten die niet onder het vierde lid
of het vijfde lid van dit artikel vallen als ‘combinatiepolis’. De zorgverzekeraar
geeft daarbij aan voor welke prestaties de verzekerde recht heeft op zorg en voor
welke prestaties de verzekerde recht heeft op vergoeding van de kosten van zorg, als
bedoeld in artikel 11, eerste lid, van de Zvw.
Artikel 7. Transparantie over op elkaar lijkende polissen
-
7.1 Wanneer vanuit een concern waartoe meer zorgverzekeraars behoren, dan wel vanuit een
individuele zorgverzekeraar, modelovereenkomsten worden aangeboden die gelijk zijn
of erg op elkaar lijken, vermeldt iedere betrokken zorgverzekeraar in een overzicht
dat deze modelovereenkomsten gelijk zijn of erg op elkaar lijken. Dit overzicht moet
de zorgverzekeraar plaatsen op alle relevante openbare communicatiekanalen. Dit overzicht
dient op een direct zichtbare plek te staan waar ook het aanbod van de polissen en
de premies van de zorgverzekeraar zijn geplaatst, zodat de verzekerde het kan gebruiken
bij zijn keuze voor een zorgverzekering.
-
7.2 In het in eerste lid bedoelde overzicht benoemt de zorgverzekeraar de voor de (aspirant)
verzekerden relevante verschillen in de modelovereenkomsten. In aanvulling daarop
worden ten minste de volgende elementen vermeld:
-
a. de naam van de polis;
-
b. de naam van de risicodragende ziektekostenverzekeraar, in het geval de gelijke of
erg op elkaar lijkende polissen binnen het concern door verschillende zorgverzekeraars
worden aangeboden;
-
c. de premiegrondslag van de polis.
Artikel 8. Informatievoorziening rondom collectieve zorgverzekeringen
-
8.1 De zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat collectiviteiten met wie hij een collectiviteitsovereenkomst
heeft gesloten, aan consumenten duidelijk maken:
-
d. Op welke modelovereenkomst van welke zorgverzekeraar de collectiviteit betrekking
heeft;
-
e. Wat het verschil is tussen het aanbod van de collectiviteit en het aanbod van de zorgverzekeraar
zonder collectiviteitsovereenkomst.
-
8.2 De zorgverzekeraar die een collectiviteitsovereenkomst heeft gesloten, biedt zelf
ook informatie over collectiviteiten.
-
8.3 De zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat de informatie, als bedoeld in het eerste
lid, ook aan consumenten wordt gegeven als niet de collectiviteiten zelf, maar eventuele
derden op basis van afspraken daarover met de zorgverzekeraar een modelovereenkomst
aanbieden met een collectitiviteitsovereenkomst.
Kosten van zorg
Artikel 9. Inzicht in kosten voor behandeling of dienst
-
9.1 Wanneer een consument vraagt om informatie over de financiële gevolgen van zijn (toekomstige)
keuze voor een specifieke behandeling of dienst bij een specifieke zorgaanbieder,
verstrekt de zorgverzekeraar de consument alle informatie die de consument nodig heeft
om de financiële gevolgen van zijn keuze te kunnen overzien.
-
9.2 Wanneer een consument niet beschikt over alle gegevens op basis waarvan de zorgverzekeraar
de in het eerste lid bedoelde informatie kan geven, dan moet de zorgverzekeraar aangeven
welke gegevens ontbreken. De zorgverzekeraar vermeldt hierbij, indien van toepassing,
waar of bij wie de consument de ontbrekende gegevens kan verkrijgen zodat de informatie
bedoeld in het eerste lid alsnog kan worden gegeven.
Artikel 10. Informatie over (niet) gecontracteerde zorg
-
10.1 Als de zorgverzekeraar met gecontracteerde zorgaanbieders werkt en dit mogelijk consequenties
heeft voor de verzekerde dan:
-
a. meldt de zorgverzekeraar dit via zijn relevante openbare communicatiekanalen en vermeldt
de zorgverzekeraar hierbij de informatie die relevant is voor de consument voor het
maken van een keuze, en
-
b. neemt de zorgverzekeraar in zijn relevante openbare communicatiekanalen een actueel
overzicht op met welke zorgaanbieders op dat moment per polis zijn gecontracteerd
en vermeldt de zorgverzekeraar hierbij de informatie die relevant is voor de consument
voor het maken van een keuze. De zorgverzekeraar geeft in de polisvoorwaarden aan
waar dit overzicht van gecontracteerde zorgaanbieders te vinden is.
-
10.2 Als de zorgverzekeraar volumeafspraken of omzetplafonds hanteert bij de contractering
en deze afspraken mogelijk consequenties hebben voor de verzekerde dan:
-
a. meldt de zorgverzekeraar hoe hij daarmee omgaat in de polisvoorwaarden en via zijn
relevante openbare communicatiekanalen, waarbij hij ook de mogelijke consequenties
voor de verzekerde vermeldt, en
-
b. vermeldt de zorgverzekeraar in of bij het in eerste lid, onder b, bedoelde overzicht
voor de betreffende zorgaanbieder wat de mogelijke consequenties hiervan zijn voor
de verzekerde.
-
10.3 De zorgverzekeraar geeft in of bij het in eerste lid, onder b, bedoelde overzicht
tijdens de overstapperiode aan wat de stand van zaken is met betrekking tot de contractering
en wat de gevolgen daarvan zijn.
Artikel 11. Geneesmiddelenbeleid
De zorgverzekeraar verstrekt informatie over het geneesmiddelenbeleid, zoals het preferentiebeleid
en de (financiële) gevolgen ervan voor de verzekerde/consument. De zorgverzekeraar
stelt een overzicht van de preferente geneesmiddelen ter beschikking.
Artikel 12. Vergoeding grensoverschrijdende zorg
De zorgverzekeraar verstrekt informatie over het recht op (vergoeding van) zorg in
het buitenland via zijn relevante openbare communicatiekanalen. Deze informatie omvat
ook de voorwaarden die gelden voor de vergoeding van zorg in het buitenland, zoals
in welke gevallen voorafgaande toestemming is vereist, op welke wijze buitenlandse
nota’s kunnen worden ingediend als het gaat om restitutie van de kosten, en welke
vergoedingen hiervoor gelden. Daarbij geeft de zorgverzekeraar ook informatie over
de European Health Insurance Card (EHIC) of een vervangend document (Provisional Replacement
Certificate) welke gebruikt moet worden.
Artikel 13. Afwijzingsgronden
Wanneer de zorgverzekeraar een aanvraag voor vergoeding van zorg afwijst, stuurt de
zorgverzekeraar aan de verzekerde een afwijzingsbericht. De afwijzing is in het afwijzingsbericht
zodanig duidelijk onderbouwd, dat de verzekerde op grond van de informatie in de afwijzingsbrief
zelf kan nagaan of de afwijzing terecht is.
Artikel 14. Systeem van eigen risico
-
14.1 De zorgverzekeraar stelt in zijn relevante openbare informatiekanalen alle voor de
verzekerde relevante informatie over het verplicht en vrijwillig eigen risico beschikbaar.
Dit betreft in ieder geval:
-
a. de hoogte van het eigen risico;
-
b. de vormen van zorg waarvoor het eigen risico niet geldt;
-
c. het systeem van verrekenen en betalen van het eigen risico;
-
d. het verzekeringsjaar waarop het eigen risico betrekking heeft;
-
14.2 Indien van toepassing vermeldt de zorgverzekeraar ook:
-
a. dat de zorgverzekeraar gebruikt maakt van de mogelijkheid tot gedifferentieerd eigen
risico, zoals bedoeld in artikel 2.17, tweede lid, Besluit zorgverzekering;
-
b. de mogelijke hoogte van het vrijwillig eigen risico;
-
c. de vormen van zorg waarvoor het vrijwillig eigen risico niet geldt.
-
14.3 De zorgverzekeraar informeert de verzekerde adequaat over welke kosten wel of niet
zijn vergoed ten laste van de zorgverzekering en legt dit vast in een voor de verzekerde
beschikbaar overzicht.
Overige artikelen
Artikel 15. Beantwoording vragen
-
15.1 De ziektekostenverzekeraar beantwoordt vragen van consumenten op zodanige wijze dat
dit aansluit bij het moment waarop het nodig is en de manier waarop de consument de
informatie nodig heeft.
-
15.2 De zorgverzekeraar kan in zijn polisvoorwaarden eisen stellen aan de vorm waarin vragen
worden gesteld en beantwoord.
Artikel 16. Premiegrondslag en aspecten die premie beïnvloeden
De ziektekostenverzekeraar verstrekt informatie in zijn relevante openbare informatiekanalen
over de premie, de premiegrondslag en de aspecten die de premie zichtbaar beïnvloeden.
Artikel 17. Opzegmogelijkheden van de verzekering
De ziektekostenverzekeraar verstrekt informatie in zijn relevante openbare communicatiekanalen
over hoe en wanneer de verzekering kan worden opgezegd.
Artikel 18. Toegangsvoorwaarden voor de aanvullende verzekering
De ziektekostenverzekeraar verstrekt informatie in zijn relevante openbare communicatiekanalen
over de toegangsvoorwaarden voor de aanvullende ziektekostenverzekering.
Artikel 19. Wijzigingen in de polisvoorwaarden
-
19.1 De ziektekostenverzekeraar informeert de verzekerden tijdig over de voor hen nadelige
wijzigingen in de polisvoorwaarden.
-
19.2 De ziektekostenverzekeraar publiceert de wijzigingen, zoals bedoeld in het eerste
lid, tijdig via zijn relevante openbare communicatiekanalen.
Artikel 20. Mogelijkheid tot het indienen van een klacht
De zorgverzekeraar informeert de verzekerde over de mogelijkheid tot het indienen
van een klacht of een verzoek tot heroverweging van een besluit en de bijbehorende
procedure.
Artikel 21. Transparantie over zorgplicht
De zorgverzekeraar verstrekt adequate informatie over normen voor tijdigheid en bereikbaarheid
van zorg en de mogelijkheden tot zorgbemiddeling.
Artikel 23. Toepasselijkheid voorafgaande regeling
De Regeling Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten, met kenmerk TH/NR-022 ingetrokken, blijft van toepassing op gedragingen (handelen
en nalaten) van ziektekostenverzekeraars die onder de werkingssfeer van die regeling
vielen en die zijn aangevangen – en al dan niet beëindigd – in de periode dat die
regeling gold.
Artikel 24. Inwerkingtreding en citeertitel
Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 november 2023. Deze regeling wordt
bekendgemaakt door plaatsing in de Staatscourant op grond van artikel 5, aanhef en onder d, van de Bekendmakingswet.
De regeling ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars
aan consumenten.