Verzoek van [INVULLEN NAAM ONDERZOEKSINSTELLING] aan [INVULLEN NAAM VERGUNNINGHOUDER]
inzake de verstrekking van gegevens ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek naar
kansspelverslaving.
Toelichting formulier
Een onderzoeksinstelling kan een houder van een vergunning tot het organiseren van
kansspelen op afstand verzoeken om gegevens te verstrekken ten behoeve van wetenschappelijk
onderzoek naar kansspelverslaving. De vergunninghouder is verplicht om gegevens met
betrekking tot het speelgedrag te verstrekken. Dit is geregeld in artikel 31m van de Wet op de kansspelen en artikel 17 van het Besluit werving, reclame en verslavingspreventie kansspelen, alsmede in de Regeling verstrekking gegevens voor onderzoek naar kansspelverslaving.
In deze regeling is bepaald dat voor een dergelijk verzoek gebruik moet worden gemaakt
van dit door de Kansspelautoriteit beschikbaar gestelde formulier. De onderzoeksinstelling
moet het formulier volledig, correct en waarheidsgetrouw invullen en rechtstreeks
indienen bij de betreffende vergunninghouder. Het formulier en de daarbij behorende
bijlagen moeten in de Nederlandse taal worden aangeleverd, tenzij anders is bepaald.
Na de ontvangst van het verzoek dient de vergunninghouder een afschrift van het verzoek
per e-mail toe te zenden aan: ***@kansspelautoriteit.nl.
Voor de verdere regels en voorschriften, alsmede een toelichting daarop, wordt verwezen
naar de Regeling verstrekking gegevens voor onderzoek naar kansspelverslaving.
Dit formulier is te vinden via www.kansspelautoriteit.nl/***.
1. ONDERZOEKSINSTELLING
1.1. Naam onderzoeksinstelling: .............................................................................................................
Vermeld hier de naam van de onderzoeksinstelling die het verzoek om gegevens indient.
1.2. Contactgegevens:
Adres: .......................................................................................................................................................
Postcode: .................................................................................................................................................
Plaats: .......................................................................................................................................................
Land: .........................................................................................................................................................
Contactpersoon: .....................................................................................................................................
E-mailadres: .............................................................................................................................................
Telefoonnummer: ..................................................................................................................................
Vermeld hier de contactgegevens en de contactpersoon van de onderzoeksinstelling.
1.3. Naam/namen onderzoeker(s): ..............................................................................................................
Vermeld hier de naam of namen van de personen die bij of voor de onderzoeksinstelling
werkzaam zijn en die het onderzoek uitvoeren.
2. VERGUNNINGHOUDER KANSSPELEN OP AFSTAND
2.1.Naam vergunninghouder: ............................................................................................................................
Vermeld hier de naam van de vergunninghouder tot wie het verzoek zich richt. Indien
een onderzoeksinstelling bij meerdere vergunninghouders een verzoek wil indienen,
dient de onderzoeksinstelling bij iedere vergunninghouder een afzonderlijk verzoek
in.
2.2. Motivering relevantie vergunninghouder: ................................................................................................
Geef hier de motivering van de keuze voor deze vergunninghouder.
3. ONDERZOEK
3.1. Onderzoeksvraag/onderzoeksvragen: .......................................................................................................
.............................................................................................................................................
Vermeld hier de concrete onderzoeksvraag of onderzoeksvragen op het gebied van kansspelverslaving.
3.2. Plan van aanpak en/of abstract: Voeg deze documenten toe als bijlage(n) bij dit formulier. De documenten moeten in
de Nederlandse of Engelse taal worden aangeleverd.
3.3. Publicatie onderzoek: ....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Vermeld hier waar, wanneer en de wijze waarop de resultaten van het onderzoek naar
verwachting worden gepubliceerd. Het is van groot belang dat alle analyses en resultaten
van het onderzoek worden vastgelegd en op zijn minst in een open repository worden
gepubliceerd.
3.4. Financieringsbron(nen) en eventuele opdrachtgevers: ...........................................................................
.............................................................................................................................................
Vermeld hier uit welke bron of bronnen het onderzoek wordt gefinancierd en de eventuele
(uiteindelijke) opdrachtgevers van het onderzoek.
4. GEVRAAGDE ONDERZOEKSGEGEVENS
4.1. Gevraagde variabelen en het niveau van de gegevens:
Voeg een bijlage toe waarin wordt toegelicht om welke gegevens wordt gevraagd. Vermeld
daarbij de gevraagde variabelen en het niveau van de gegevens. Geef, voor zover van
toepassing, een nadere specificatie van het verzoek om gegevens. Bijvoorbeeld: alle
records of een willekeurige steekproef, alleen van spelers in een bepaalde leeftijdscategorie,
alle spelers die meer dan X euro inzetten, alle spelers die dagelijks actief zijn,
alleen records van een bepaald spel enzovoorts.
4.2. Periode verzoek: ...........................................................................................................................................
Vermeld hier de periode waar het verzoek om gegevens betrekking op heeft. Het verzoek
kan uitsluitend betrekking hebben op een periode dat de vergunninghouder over een
vergunning beschikt en de bewaartermijn voor de gegevens nog niet is verstreken.
5. VERKLARINGEN ONDERZOEKSINSTELLING
5.1. Namens de onderzoeksinstelling wordt verklaard dat:
[...] a. het onderzoek wordt uitgevoerd door bij of voor de onderzoeksinstelling werkzame
personen die blijkens wetenschappelijke publicaties ervaring hebben met het doen van
onderzoek op het gebied van verslaving;
[...] b. de onderzoeksinstelling en daarmee de onder a genoemde personen de Nederlandse
gedragscode wetenschappelijke integriteit onderschrijven;
[...] c. de onderzoeksinstelling adequate maatregelen treft om de veiligheid en bedrijfsvertrouwelijkheid
van de gegevens van de vergunninghouder te waarborgen; en
[...] d. de onderzoekinstelling geen gegevens publiceert of anderszins kenbaar maakt
die inzicht geven in het relatieve marktaandeel van de vergunninghouder.
De bovenstaande verklaringen kunnen worden gegeven door de daarvoor bestemde vakjes
aan te kruisen met een ‘X’.
5.2. Verklaring omtrent mogelijk belangenconflict: ........................................................................................
.............................................................................................................................................
Vermeld hier eventuele financiële en persoonlijke relaties met andere mensen of organisaties
die het werk van de onderzoekers op ongepaste wijze zouden kunnen beïnvloeden. Voorbeelden
van potentiële concurrerende belangen zijn onder meer werkrelaties, adviesbureaus,
aandelenbezit, honoraria, betaalde getuigenissen van deskundigen, octrooiaanvragen/registraties
en subsidies of andere financiering. Als er geen belangen zijn om aan te geven, vermeld
dan dit: “geen”.
6. TOELICHTING VERZOEK (OPTIONEEL)
6.1. Eventuele nadere toelichting: ......................................................................................................................
.............................................................................................................................................
7. ONDERTEKENING
Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid beantwoord te hebben en geen onjuiste
gegevens te hebben verstrekt.
Door dit verzoekformulier te ondertekenen en in te dienen bij de vergunninghouder,
verzoekt u de vergunninghouder namens de onderzoeksinstelling om gegevens te verstrekken
ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek naar kansspelverslaving, als bedoeld in
artikel 31m van de Wet op de kansspelen, artikel 17 van het Besluit werving, reclame en verslavingspreventie kansspelen en de Regeling verstrekking gegevens voor onderzoek naar kansspelverslaving.
De vergunninghouder stuurt na de ontvangst van het verzoek een afschrift van dit verzoek
naar de Kansspelautoriteit: ***@kansspelautoriteit.nl.
Naar waarheid ingevuld en ondertekend namens de onderzoeksinstelling,
Naam: .....................................................................................................................................................................
Plaats: .....................................................................................................................................................................
Datum: ...................................................................................................................................................................
Handtekening: .......................................................................................................................................................
Functie: ...................................................................................................................................................................