Gegevens betrokkene
Achternaam, voornaam, initialen, tussenvoegsels
|
|
Zelfbindingsverklaring aanwezig?
|
Ja/Nee
|
Vormen van verplichte zorg
|
Tijdregistratie
(een combinatie van datum dd-mm-jjjj en tijd uu:mm)
|
Juridische titel
(1= Zorgmachtiging, 2= Crisismaatregel (CM), 3= tijdelijk verplichte zorg in een onvoorziene
situatie, 4= beslissing tijdelijke verplichte zorg voorafgaand aan CM, 5= machtiging
voortzetting CM, 6= terbeschikkingstelling(tbs)/plaatsing in een inrichting voor jeugdigen(PIJ)
|
Vorm van verplichte zorg
|
Subvorm
|
|
□ Het toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische
controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling
van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een
somatische aandoening
|
□ Vocht en voeding
|
|
Starttijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Medicatie
|
□ Orale medicatie
|
Starttijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Intramusculaire medicatie
|
Starttijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Intraveneuze medicatie
|
Starttijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Overige medicatie
|
Starttijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische
maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis,
ter behandeling van een somatische aandoening
|
□ ECT
|
Starttijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Overige medische handelingen
|
Starttijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Beperken van de bewegingsvrijheid
|
□ Fixatie
|
□ Fysieke fixatie
|
Starttijd
Eindtijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Mechanische fixatie
|
Starttijd
Eindtijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Het beperken van de bewegingsvrijheid, door plaatsen op een gesloten afdeling
|
|
Starttijd
Eindtijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Overige beperking van de bewegingsvrijheid
|
|
Starttijd
Eindtijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Insluiten
|
□ In een separeerverblijf
|
|
Starttijd
Eindtijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ In een Extra Beveiligde Kamer (EBK)
|
|
Starttijd
Eindtijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ In een afzonderingsruimte
|
|
Starttijd
Eindtijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ In de eigen kamer/verblijfsruimte
|
|
Starttijd
Eindtijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Overige vormen van insluiten
|
|
Starttijd
Eindtijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Uitoefenen van toezicht op betrokkene
|
□ Cameramonitoring
|
|
Starttijd
Eindtijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Andere elektronische middelen
|
|
Starttijd
Eindtijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Onderzoek aan kleding of lichaam
|
|
|
Starttijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Onderzoek van woon/verblijfruimte op gedrag-beïnvloedende middelen en gevaarlijke
voorwerpen
|
|
|
Starttijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Controle op aanwezigheid van gedrag-beïnvloedende middelen
|
|
|
Starttijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Aanbrengen van beperkingen het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben
dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen
|
□ Beperking in het gebruik van communicatiemiddelen
|
|
Starttijd
Eindtijd
|
1/2/3/4/5/6
|
|
□ Overige beperkingen
|
|
Starttijd
Eindtijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Beperken van het recht op het ontvangen van bezoek
|
|
|
Starttijd
Eindtijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Opnemen in accommodatie
|
|
|
Starttijd
Eindtijd
|
1/2/3/4/5/6
|
□ Ontnemen van de vrijheid van betrokkene door hem over te brengen naar een plaats
die geschikt is voor tijdelijk verblijf
|
|
|
Starttijd
Eindtijd
|
1/2/3/4/5/6
|