Regeling risicoverevening 2020

[Regeling materieel uitgewerkt per 31-10-2021.]
Geraadpleegd op 26-09-2023.
Geldend van 02-07-2022 t/m heden

Origineel opschrift en aanhef

Regeling van de Minister voor Medische Zorg van 4 oktober 2019, kenmerk 1562477-193693-Z, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2020 (Regeling risicoverevening 2020)

De Minister voor Medische Zorg,

Gelet op artikel 32, vierde lid, van de Zorgverzekeringswet en de artikelen 1, onderdelen i, j, aa en ii, 3.1, derde lid, 3.2, 3.4, derde lid, 3.6, derde lid, 3.8, tweede lid, 3.10, tweede lid, 3.11, derde, vijfde en zesde lid, 3.12a, 3.13, 3.14, 3.15, eerste en derde lid, 3.19, tweede lid, en 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering;

Besluit:

Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen

Artikel 1

In deze regeling wordt verstaan onder:

• dure intramurale geneesmiddelen: intramurale geneesmiddelen die de zorg, bedoeld in artikel 2.4, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering krachtens het tweede lid van dat artikel, of artikel 2.4a, eerste lid, van dat besluit niet omvat.

Artikel 2

• 1 Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2020 bedraagt € 48.546,3 miljoen.

• 2 Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:

  • a. het macro-deelbedrag variabele zorgkosten ad € 44.219,5 miljoen;

  • b. het macro-deelbedrag vaste zorgkosten ad € 224,8 miljoen;

  • c. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ad € 4.102,0 miljoen.

Artikel 3

• 1 De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2020 geraamd op € 19.264,6 miljoen.

• 2 De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2020 geraamd op € 3.189,7 miljoen.

Artikel 4

De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de wet, omvatten voor het jaar 2020, naast de middelen, bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 26.092,0 miljoen.

Hoofdstuk 2. Regels ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar

Artikel 5

• 1 De klassen en gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4 en 3.6 van het Besluit zorgverzekering, zijn vermeld in de bijlagen 1 en 2.

• 2 Bij de indeling van verzekerden bij de klassen van het vereveningscriterium MHK laat het Zorginstituut de kosten van verpleging en verzorging buiten beschouwing.

• 3 Bij de indeling van verzekerden bij de klassen van het vereveningscriterium GGZ-MHK laat het Zorginstituut de kosten van het tweede en derde jaar intramurale geestelijke gezondheidszorg buiten beschouwing.

Artikel 6

In afwijking van artikel 5 en bijlage 1, tabellen 1.2, 1.3, 1.4, 1.5 en 1.11, en bijlage 2, tabellen 2.2 en 2.3, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, ‘Geen primaire DKG’, ‘Geen secundaire DKG’, ‘Geen HKG’, ’Geen FDG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’ en ‘Geen DKG psychische aandoeningen’, waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden.

Artikel 7

• 1 De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1.373 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.

• 2 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.

• 3 Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet.

Artikel 8

• 1 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door per verzekerde van achttien jaar en ouder, met uitzondering van verzekerden als bedoeld in artikel 24 van de wet, de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico te bepalen en vervolgens de geraamde opbrengsten per zorgverzekeraar te sommeren.

• 2 Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder de klasse ‘Geen FKG’, als onder de klassen ‘Geen primaire DKG’, ‘Geen secundaire DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen MVV’ en ‘Geen FDG’ vallen en niet worden ingedeeld bij MHK-klasse ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’ of hoger, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, AVI, regio en MHK en de in bijlage 4 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 4 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.

• 3 De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 359,53 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.

Artikel 9

• 1 Het Zorginstituut wijst bij samenloop van klassen van een vereveningscriterium alleen de hoogste klasse van dat criterium toe.

• 2 In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:

  • a. In geval van samenloop bij de klassen ‘Diabetes type I met hypertensie’, ‘Diabetes type I zonder hypertensie’, ‘Diabetes type II met hypertensie’ en ‘Diabetes type II zonder hypertensie’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen;

  • b. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ’Psychose en verslaving’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Depressie’;

  • c. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Neuropathische pijn’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Chronische pijn exclusief opioïden’;

  • d. In geval van samenloop bij de klassen ‘COPD/Zware astma o.b.v. add-on’, ‘COPD/Zware astma’ en ‘Astma’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen;

  • e. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Reuma’ en niet bij de klasse ‘Psoriasis’ en niet bij de klasse ‘Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa’;

  • f. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig’;

  • g. In geval van samenloop bij de klassen ‘Kanker o.b.v. add-on’, ‘Kanker’ en ‘Hormoongevoelige tumoren’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen;

  • h. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘COPD/Zware astma o.b.v. add-on’, ‘COPD/Zware astma’, ‘Hartaandoeningen’ of ‘Pulmonale arteriële hypertensie’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Chronische antistolling’.

• 3 Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium FKG’s een verzekerde niet in op basis van het gebruik van geneesmiddelen die in een van de twee aan het vereveningsjaar voorafgaande kalenderjaren zijn opgehouden dure intramurale geneesmiddelen te zijn.

• 4 Voor de indeling van een verzekerde bij het vereveningscriterium AVI geldt dat:

  • a. het Zorginstituut een verzekerde van 18 tot en met 64 jaar die in meerdere klassen van het vereveningscriterium AVI is in te delen, in afwijking van het eerste lid, indeelt op basis van de volgorde in de volgende trechtering:

    • 1. duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA);

    • 2. arbeidsongeschikten;

    • 3. bijstandsgerechtigden;

    • 4. studenten van 18 tot en met 34 jaar;

    • 5. werklozen en loontrekkers, behalve als zij hoogopgeleid en 18 tot en met 44 jaar zijn;

    • 6. zelfstandigen;

    • 7. hoogopgeleiden van 18 tot en met 44 jaar;

    • 8. alle verzekerden die niet zijn ingedeeld onder 1 tot en met 7. Zij vormen samen met de verzekerden onder 5 de referentiegroep.

  • b. het Zorginstituut een verzekerde van 0 tot en met 17 jaar indeelt op basis van de AVI-indeling van de volwassenen op hetzelfde adres. Indien er meerdere volwassenen op hetzelfde adres wonen, deelt het Zorginstituut de verzekerde, bedoeld in de eerste volzin van dit onderdeel, in de relevante AVI-klasse in die het eerst voorkomt in de trechtering onder a.

  • c. het Zorginstituut een verzekerde van 65 tot en met 69 jaar indeelt op basis van de laatst bekende AVI-indeling.

• 5 In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen toe met inachtneming van de volgende uitzondering: In geval van samenloop bij de klassen ‘Psychose depot’, ‘Chronische stemmingsstoornissen complex’, ‘Psychose’, ‘Bipolaire stoornissen complex’, ‘Bipolaire stoornissen regulier’ en ‘Chronische stemmingsstoornissen’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen.

• 6 Het Zorginstituut deelt verzekerden in een Wlz-instelling bij het vereveningscriterium SES in in de klasse ‘1 (zeer laag)’ en bij het vereveningscriterium MVV verzekerden in een Wlz-instelling van 18 jaar of ouder in de klasse ‘Geen MVV’.

• 7 Het Zorginstituut deelt verzekerden in de DKG’s psychische aandoeningen 15 tot en met 18 bij het vereveningscriterium SES in de klasse ‘1 (zeer laag)’ in.

• 8 Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium GGZ-MHK verzekerden met kosten op de percentielgrens ’98,5 procent met kosten >10 euro’ naar rato in bij de betreffende klassen.

• 9 Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium MVV verzekerden met kosten op de percentielgrens naar rato in bij de betreffende klassen.

• 10 Indien een percentielgrens als bedoeld in het negende lid, gelijk is aan nul euro, deelt het Zorginstituut, in afwijking van het negende lid, verzekerden met kosten op die percentielgrens in bij de klasse ‘Geen MVV’.

• 11 Het Zorginstituut stelt als bijlage bij de beleidsregels, bedoeld in artikel 32, vijfde lid, van de Zorgverzekeringswet, referentiebestanden vast voor de vereveningscriteria FKG’s, primaire DKG’s, secundaire DKG’s, HKG’s, AVI, SES, PPA, regio, FDG, FKG’s psychische aandoeningen, DKG’s psychische aandoeningen en GGZ-regio ter onderbouwing van de indeling van verzekerden in de klassen van het betreffende vereveningscriterium.

Hoofdstuk 3. Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar

Artikel 10

• 1 Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.

• 2 Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was.

Artikel 11

• 1 Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 12 tot en met 15 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ de relevante deelbedragen.

• 2 Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van de in het eerste lid genoemde clusters van prestaties en van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘variabele zorgkosten’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 5 toe. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 3 toe.

• 3 De gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium worden voor de hiernavolgende criteria aan de hand van realisatiecijfers over de volgende jaren berekend:

  • a. leeftijd en geslacht: 2020;

  • b. FKG’s: 2019;

  • c. primaire DKG’s: 2018 en 2019;

  • d. secundaire DKG’s: 2018 en 2019;

  • e. HKG’s: 2019;

  • f. AVI: 2020;

  • g. regio: 2020;

  • h. SES: 2019 en 2020;

  • i. MHK: 2017, 2018 en 2019;

  • j. GGZ-regio: 2020;

  • k. FKG’s psychische aandoeningen: 2019;

  • l. DKG’s psychische aandoeningen: 2017, 2018 en 2019;

  • m. PPA: 2019 en 2020;

  • n. GGZ-MHK: 2015, 2016, 2017, 2018 en 2019;

  • o. FDG: 2019;

  • p. MVV: 2017, 2018 en 2019.

• 4 In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen FKG’ zodanig dat het voor de klassen ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, ‘Kanker o.b.v. add-on’, ‘Groeistoornissen o.b.v. add-on’, ‘Immunoglobuline o.b.v. add-on’, ‘COPD/Zware astma o.b.v. add-on’, ‘Extreem hoge kosten cluster 1’, ‘Extreem hoge kosten cluster 2’ en ‘Extreem hoge kosten cluster 3’ gesommeerde verschil tussen de vermenigvuldiging van het gerealiseerde aantal verzekerden met het gewicht in tabel 5.2 en de vermenigvuldiging van het bij toekenning van de vereveningsbijdrage verwachte aantal verzekerden met het gewicht in tabel 5.2, teniet wordt gedaan. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.

• 5 In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht voor elke klasse van de vereveningscriteria primaire DKG’s en secundaire DKG’s zodanig dat per klasse het resultaat van de vermenigvuldiging van het herberekende gewicht met het gerealiseerde aantal verzekerden gelijk is aan het resultaat van de vermenigvuldiging van het gewicht in tabel 5.3 respectievelijk tabel 5.4 met het bij toekenning van de vereveningsbijdragen verwachte aantal verzekerden. Het Zorginstituut rondt de herberekende gewichten af op twee decimalen.

• 6 In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht voor de klasse ‘Geen MHK’ zodanig dat het voor de klassen ‘3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 4 procent’, ‘3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 1,5 procent’ en ‘3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 0,5 procent’ gesommeerde verschil tussen de vermenigvuldiging van het gerealiseerde aantal verzekerden met het gewicht in tabel 5.10 en de vermenigvuldiging van het bij toekenning van de vereveningsbijdrage verwachte aantal verzekerden met het gewicht in tabel 5.10, teniet wordt gedaan. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.

• 7 In afwijking van het tweede lid, herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen DKG psychische aandoeningen’ zodanig dat voor het criterium DKG’s psychische aandoeningen de gesommeerde resultaten van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, nul bedragen. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.

• 8 Het Zorginstituut gebruikt bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, de referentiebestanden, bedoeld in artikel 9, elfde lid.

Artikel 12

• 1 Het Zorginstituut merkt kosten als bedoeld in artikel 3.13 van het Besluit zorgverzekering, voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die zodanig zijn gespecificeerd, dat:

  • a. uit de specificatie blijkt dat zij ofwel gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden als bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit Zorgverzekering – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b – ofwel als kosten van verblijf als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b – ofwel als kosten van geneeskundige zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’;

  • b. uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch psychologen en psychiaters die plegen te bieden die gericht is op het herstel van een psychische aandoening alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van niet meer dan 1095 dagen, aan als kosten van het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’;

  • c. uit de specificatie niet blijkt dat zij gelden als kosten als bedoeld onder a of b aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

• 2 Het Zorginstituut merkt kosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid, aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

Artikel 13

• 1 Met uitzondering van betalingen uit hoofde van een verplicht of vrijwillig eigen risico, deelt het Zorginstituut zorgkosten die voor rekening komen van de verzekerden niet toe aan een cluster van prestaties.

• 2 Het Zorginstituut deelt renteheffingskosten niet toe aan een cluster van prestaties.

Artikel 14

• 1 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

• 2 Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 75 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

Artikel 15

• 1 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, per instelling voor medisch-specialistisch zorg voor 100 procent minus het door hem op basis van artikel 14, eerste lid, vastgestelde percentage, aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

• 2 Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 25 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

• 3 Het Zorginstituut merkt de kosten van geneesmiddelen die in het vereveningsjaar of de twee daaraan voorafgaande kalenderjaren zijn opgehouden dure intramurale geneesmiddelen te zijn aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

• 4 Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het eerste tot en met derde lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ na toepassing van artikel 3.15, tweede lid van het Besluit zorgverzekering.

Artikel 16

• 1 Het Zorginstituut past als volgt hogekostencompensatie toe op het herberekende deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, bedoeld in artikel 3.12, derde lid, van het Besluit zorgverzekering:

  • a. de drempelwaarde wordt bepaald, zodanig dat 0,5% van de verzekerden met kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg kosten gelijk aan of boven deze drempelwaarde heeft;

  • b. 75% van de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg van de verzekerde, voor zover deze kosten de drempelwaarde overschrijden, wordt berekend;

  • c. vervolgens worden de uitkomsten uit onderdeel b per zorgverzekeraar gesommeerd;

  • d. daarna wordt het percentage berekend dat voortvloeit uit de verhouding tussen de som van de uitkomsten van onderdeel c van alle zorgverzekeraars samen en de herberekende deelbedragen kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg van alle zorgverzekeraars samen, en dit percentage wordt toegepast op het corresponderende herberekende deelbedrag van een zorgverzekeraar.

  • e. ten slotte wordt het herberekende deelbedrag per zorgverzekeraar nogmaals herberekend door hierbij het resultaat van onderdeel c op te tellen en vervolgens te verminderen met het resultaat van onderdeel d.

• 2 Het Zorginstituut kan bij een voorlopige vaststelling als bedoeld in artikel 3.20, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering, de toepassing van hogekostencompensatie achterwege laten. Het Zorginstituut past dan in afwijking van artikel 11, tweede lid, voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ de gewichten in de tabellen van bijlage 7 toe.

Artikel 17

• 1 De opbrengst van de nominale rekenpremie, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 7, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moest worden betaald.

• 2 Het Zorginstituut berekent de opbrengst van het verplicht eigen risico, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door per verzekerde van achttien jaar en ouder, met uitzondering van verzekerden als bedoeld in artikel 24 van de wet, de opbrengst van het verplicht eigen risico te bepalen en vervolgens de opbrengsten per zorgverzekeraar te sommeren.

• 3 Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de opbrengst per verzekerde, bedoeld in het tweede lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder de klasse ‘Geen FKG’, als onder de klassen ‘Geen primaire DKG’, ‘Geen secundaire DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen MVV’ en ‘Geen FDG’ vallen en niet worden ingedeeld bij MHK-klasse ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’ of hoger, uit van de gerealiseerde verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, AVI, regio en MHK en van de in bijlage 6 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 6 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.

• 4 De opbrengst per verzekerde, bedoeld in het tweede lid, bedraagt € 359,91 voor verzekerden van achttien jaar en ouder waarop het derde lid, niet van toepassing is.

Artikel 18

De artikelen 5, tweede en derde lid, 6 en 9 zijn van overeenkomstige toepassing bij de vaststelling van de vereveningsbijdrage ten behoeve van een zorgverzekeraar met dien verstande dat bij toepassing van hogekostencompensatie een verzekerde die in het buitenland woont, in afwijking van bijlage 3, tabellen 3.2 en 3.3, wordt ingedeeld in ‘Geen FKG psychische aandoeningen’ en ‘Geen DKG psychische aandoeningen’.

Hoofdstuk 4. Aanvullingen op de vereveningsbijdrage aan een zorgverzekeraar

Artikel 19

Het in artikel 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering bedoelde bedrag per verzekerde bedraagt € 41.

Hoofdstuk 5. Betaling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraar door het zorginstituut

Artikel 20

De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het Zorginstituut te stellen beleidsregels, waarin een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met declaratiepatronen van zorgaanbieders.

Hoofdstuk 6. Slotbepalingen

Artikel 21

Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 30 september 2019.

Artikel 22

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling risicoverevening 2020.

Origineel slotformulier en ondertekening

Deze regeling zal (met toelichting) in de Staatscourant worden geplaatst.

De Minister voor Medische Zorg,

B.J. Bruins

Bijlage 1. Normbedragen vereveningsmodel variabele zorgkosten (behorende bij artikel 5, eerste lid van de Regeling risicoverevening 2020)

De bijlage betreft kosten van zorg behorende tot het cluster ‘variabele zorgkosten’. De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 5, eerste lid).

Tabel 1.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)

		Variabele zorgkosten
Mannen	0 jaar, geboren in het vereveningsjaar	9735.62
	0 jaar, geboren in het voorafgaande jaar	2872.85
	1–4 jaar	2193.99
	5–9 jaar	2010.78
	10–14 jaar	2021.98
	15–17 jaar	2111.78
	18–24 jaar	1879.16
	25–29 jaar	1891.18
	30–34 jaar	1887.18
	35–39 jaar	1955.11
	40–44 jaar	2018.54
	45–49 jaar	2141.85
	50–54 jaar	2308.47
	55–59 jaar	2577.09
	60–64 jaar	2827.12
	65–69 jaar	3158.19
	70–74 jaar	3655.62
	75–79 jaar	4069.32
	80–84 jaar	4626.41
	85–89 jaar	5195.83
	90+ jaar	6183.60
Vrouwen en onbepaald geslacht	0 jaar, geboren in het vereveningsjaar	8530.34
	0 jaar, geboren in het voorafgaande jaar	2610.32
	1–4 jaar	1927.53
	5–9 jaar	1983.71
	10–14 jaar	2050.50
	15–17 jaar	2213.58
	18–24 jaar	2132.29
	25–29 jaar	2585.00
	30–34 jaar	2728.28
	35–39 jaar	2410.03
	40–44 jaar	2186.14
	45–49 jaar	2255.39
	50–54 jaar	2341.32
	55–59 jaar	2425.13
	60–64 jaar	2583.58
	65–69 jaar	2849.18
	70–74 jaar	3181.51
	75–79 jaar	3520.14
	80–84 jaar	4034.95
	85–89 jaar	4718.37
	90+ jaar	5603.59

Tabel 1.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s (in euro’s per verzekerde)

	Variabele zorgkosten
Geen FKG	–313.04
Schildklieraandoeningen	24.69
Glaucoom	205.45
Depressie	115.58
Psychose en verslaving	392.10
Epilepsie	559.19
Chronische antistolling	790.07
Transplantaties	1319.11
Parkinson	2208.41
Hartaandoeningen	1782.07
Chronische pijn exclusief opioïden	895.03
Neuropatische pijn	1548.89
Diabetes type II zonder hypertensie	434.17
Diabetes type II met hypertensie	841.53
Diabetes type I zonder hypertensie	1710.70
Diabetes type I met hypertensie	2059.18
Cystic fibrosis/pancreasenzymen	3411.43
Groeistoornissen o.b.v. add-on	2521.57
Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig	2992.60
Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose	4535.84
HIV/AIDS	4523.07
Psoriasis	521.91
Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa	629.89
Reuma	733.49
Auto-immuunziekten o.b.v. add-on	5424.27
Nieraandoeningen	7602.15
Acromegalie	12288.86
Immunoglobuline o.b.v. add-on	10782.89
Astma	451.57
COPD/Zware astma	1677.02
COPD/Zware astma o.b.v. add-on	12118.02
Hormoongevoelige tumoren	842.31
Kanker	1553.67
Kanker o.b.v. add-on	11425.79
Pulmonale arteriële hypertensie	20591.73
Extreem hoge kosten cluster 1	123993.38
Extreem hoge kosten cluster 2	262028.94
Extreem hoge kosten cluster 3	385821.47

Tabel 1.3. Gewichten voor het vereveningscriterium primaire DKG’s (in euro’s per verzekerde)

	Variabele zorgkosten
Geen primaire DKG	–227.23
1	627.21
2	1328.67
3	1344.43
4	1661.31
5	2765.72
6	2283.41
7	4936.77
8	6320.33
9	7038.99
10	8021.10
11	12358.08
12	15785.97
13	8162.58
14	64321.45
15	51023.38

Tabel 1.4. Gewichten voor het vereveningscriterium secundaire DKG’s (in euro’s per verzekerde)

	Variabele zorgkosten
Geen secundaire DKG	–91.03
1	932.12
2	2403.52
3	3898.61
4	7535.25
5	14713.47
6	19243.22
7	74449.92

Tabel 1.5. Gewichten voor het vereveningscriterium HKG’s (in euro’s per verzekerde)

	Variabele zorgkosten
Geen HKG	–54.81
CPAP apparatuur	286.01
Therapeutische elastische kousen	448.43
Voorzieningen voor stomapatiënten	1498.91
Vernevelaar met toebehoren	1375.84
Middelen voor urine-opvang	2049.97
Injectiespuiten met toebehoren (excl. diabetes)	2253.80
Zuurstofapparaten met toebehoren	4482.92
Voedingshulpmiddelen (excl. zuigelingen)	7929.07
Slijmuitzuigapparatuur	20691.00
Draagbare infuuspompen	9294.56

Tabel 1.6. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)

		Variabele zorgkosten
	70+ jaar	0.00
Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)	0–17 jaar	124.18
	18–34 jaar	1292.91
	35–44 jaar	881.74
	45–54 jaar	1131.56
	55–64 jaar	713.59
	65–69 jaar	643.19
Arbeidsongeschikten excl. IVA	0–17 jaar	155.69
	18–34 jaar	286.41
	35–44 jaar	491.44
	45–54 jaar	501.26
	55–64 jaar	427.03
	65–69 jaar	387.21
Bijstandsgerechtigden	0–17 jaar	147.63
	18–34 jaar	323.47
	35–44 jaar	324.24
	45–54 jaar	378.57
	55–64 jaar	326.17
	65–69 jaar	401.08
Studenten	0–17 jaar	–37.98
	18–34 jaar	–166.78
Zelfstandigen	0–17 jaar	–73.30
	18–34 jaar	–77.15
	35–44 jaar	–124.00
	45–54 jaar	–179.61
	55–64 jaar	–213.12
	65–69 jaar	–74.93
Hoogopgeleiden	0–17 jaar	–96.15
	18–34 jaar	–13.92
	35–44 jaar	–74.36
Referentiegroep	0–17 jaar	–8.17
	18–34 jaar	18.35
	35–44 jaar	–21.47
	45–54 jaar	–59.38
	55–64 jaar	–82.21
	65–69 jaar	–113.90

Tabel 1.7. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)

	Variabele zorgkosten
1	82.29
2	48.02
3	19.81
4	19.55
5	–14.01
6	–16.13
7	–23.23
8	–30.39
9	–38.98
10	–48.13

Tabel 1.8. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)

		Variabele zorgkosten
1 (zeer laag)	0–17 jaar	61.89
	18–69 jaar	–1.91
	70+ jaar	–91.37
2 (laag)	0–17 jaar	32.30
	18–69 jaar	18.47
	70+ jaar	–58.57
3 (midden)	0–17 jaar	–15.08
	18–69 jaar	19.08
	70+ jaar	43.99
4 (hoog)	0–17 jaar	–47.85
	18–69 jaar	–30.10
	70+ jaar	75.91

Tabel 1.9. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)

		Variabele zorgkosten
	0–17 jaar	0.00
Wlz-instelling, blijvend	18–69 jaar	–574.75
	70–79 jaar	–1898.04
	80+ jaar	–3232.04
Wlz-instelling, instromend	18–69 jaar	9089.49
	70–79 jaar	12930.58
	80+ jaar	10597.71
Eenpersoonshuishouden	18–69 jaar	–30.88
	70–79 jaar	169.97
	80+ jaar	44.51
Overig	18–69 jaar	3.61
	70–79 jaar	–117.14
	80+ jaar	–156.55

Tabel 1.10. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)

	Variabele zorgkosten
Geen MHK	–616.07
Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent	153.39
2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent	2557.80
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 15 procent	2345.17
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent	3707.38
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 7 procent	5678.11
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 4 procent	8737.85
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 1,5 procent	18529.80
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 0,5 procent	45209.32

Tabel 1.11. Gewichten voor het vereveningscriterium FDG (in euro’s per verzekerde)

	Variabele zorgkosten
Geen FDG	–23.57
1	637.18
2	2042.64
3	1524.84
4	8652.76

Tabel 1.12. Gewichten voor het vereveningscriterium MVV (in euro’s per verzekerde)

	Variabele zorgkosten
Geen MVV	–198.14
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 3,5 procent	1258.89
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 3 procent	1908.55
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 2,5 procent	3331.90
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 2 procent	5936.76
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 1,5 procent	8808.05
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 1 procent	12614.04
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 0,5 procent	18174.57
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 0,25 procent	30979.61
Kosten V&V voorafgaand jaar in top 0,25%; 0–17 jaar	68284.87

Bijlage 2. Normbedragen vereveningsmodel geneeskundige GGZ (behorende bij artikel 5, eerste lid, van de Regeling risicoverevening 2020)

De bijlage betreft de kosten van zorg behorende tot het cluster ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’.

De in deze bijlage genoemde vereveningscriteria zijn van toepassing voor verzekerden van achttien jaar en ouder; de gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 5, eerste lid). De gewichten bevatten geen correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 2.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)

		Kosten van geneeskundige GGZ
Mannen	18–24 jaar	341.10
	25–29 jaar	332.55
	30–34 jaar	322.20
	35–39 jaar	311.59
	40–44 jaar	294.04
	45–49 jaar	268.80
	50–54 jaar	265.83
	55–59 jaar	250.85
	60–64 jaar	250.85
	65–69 jaar	244.02
	70–74 jaar	253.62
	75–79 jaar	253.62
	80–84 jaar	244.05
	85–89 jaar	244.05
	90+ jaar	244.05
Vrouwen en onbepaald geslacht	18–24 jaar	424.09
	25–29 jaar	385.28
	30–34 jaar	345.11
	35–39 jaar	331.84
	40–44 jaar	311.82
	45–49 jaar	282.96
	50–54 jaar	273.27
	55–59 jaar	250.85
	60–64 jaar	250.85
	65–69 jaar	244.02
	70–74 jaar	253.62
	75–79 jaar	253.62
	80–84 jaar	244.05
	85–89 jaar	244.05
	90+ jaar	244.05

Tabel 2.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)

	Kosten van geneeskundige GGZ
Geen FKG psychische aandoeningen	–29.37
ADHD	159.06
Verslaving	220.31
Angststoornissen	907.33
Chronische stemmingsstoornissen	265.36
Bipolaire stoornissen regulier	746.21
Bipolaire stoornissen complex	1669.06
Psychose	1542.84
Chronische stemmingsstoornissen complex	1863.56
Psychose depot	3878.35

Tabel 2.3. Gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)

	Kosten van geneeskundige GGZ
Geen DKG psychische aandoeningen	–122.56
1 (gebruik basis GGZ in het voorgaande jaar)	274.84
2	439.03
3	983.25
4	1813.36
5	3902.85
6	4783.84
7	5074.19
8	7556.60
9	11119.87
10	11828.82
11	17778.64
12	20955.19
13	35455.80
14	30191.88
15	37606.51
16	37691.84
17	74348.69
18	30676.09

Tabel 2.4. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)

		Kosten van geneeskundige GGZ
	70+ jaar	0.00
Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)	18–34 jaar	446.39
	35–44 jaar	10.51
	45–54 jaar	–21.81
	55–64 jaar	–6.83
	65–69 jaar	0.00
Arbeidsongeschikten excl. IVA	18–34 jaar	406.58
	35–44 jaar	404.39
	45–54 jaar	140.10
	55–64 jaar	52.97
	65–69 jaar	0.00
Bijstandsgerechtigden	18–34 jaar	362.36
	35–44 jaar	157.93
	45–54 jaar	67.44
	55–64 jaar	17.97
	65–69 jaar	0.00
Studenten	18–34 jaar	–58.73
Zelfstandigen	18–34 jaar	–65.17
	35–44 jaar	–50.02
	45–54 jaar	–21.81
	55–64 jaar	–6.83
	65–69 jaar	0.00
Hoogopgeleiden	18–34 jaar	–64.41
	35–44 jaar	–42.21
Referentiegroep	18–34 jaar	–7.08
	35–44 jaar	–19.48
	45–54 jaar	–12.36
	55–64 jaar	–6.83
	65–69 jaar	0.00

Tabel 2.5. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-regio (in euro’s per verzekerde)

	Kosten van geneeskundige GGZ
1	79.59
2	16.37
3	–10.77
4	–12.26
5	–10.92
6	–12.45
7	–12.45
8	–12.45
9	–12.45
10	–12.45

Tabel 2.6. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)

		Kosten van geneeskundige GGZ
1 (zeer laag)	18–69 jaar	9.79
	70+ jaar	14.09
2 (laag)	18–69 jaar	–9.98
	70+ jaar	2.33
3 (midden)	18–69 jaar	–9.98
	70+ jaar	–7.84
4 (hoog)	18–69 jaar	9.88
	70+ jaar	–6.19

Tabel 2.7. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)

		Kosten van geneeskundige GGZ
Wlz-instelling, blijvend	18–69 jaar	–31.62
	70–79 jaar	–45.52
	80+ jaar	–35.95
Wlz-instelling, instromend	18–69 jaar	714.00
	70–79 jaar	376.50
	80+ jaar	111.55
Eenpersoonshuishouden	18–69 jaar	72.36
	70–79 jaar	21.53
	80+ jaar	–1.55
Overig	18–69 jaar	–11.85
	70–79 jaar	–9.31
	80+ jaar	0.66

Tabel 2.8. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-MHK (in euro’s per verzekerde)

	Kosten van geneeskundige GGZ
Geen GGZ-MHK	–57.81
Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 98,5 procent met kosten GGZ >10 euro	194.57
Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 10 promille*	1285.20
Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille*	2821.00
Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille*	4743.20
Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 1 promille*	9966.15
5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille	12995.10
5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille	23764.20

* Voor verzekerden jonger dan 24 jaar: ten minste 1 van de 5 voorafgaande jaren.

Bijlage 3. Normbedragen vereveningsmodel geneeskundige GGZ bij toepassing van hogekostencompensatie (behorende bij artikel 11, tweede lid, van de Regeling risicoverevening 2020)

De bijlage betreft de kosten van zorg behorende tot het cluster ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’.

De in deze bijlage genoemde vereveningscriteria zijn van toepassing voor verzekerden van achttien jaar en ouder; de gewichten vormen de basis voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 11, tweede lid). De gewichten bevatten een correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 3.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)1

		Kosten van geneeskundige GGZ
Mannen	18-24 jaar	340.29
	25-29 jaar	332.44
	30-34 jaar	319.49
	35-39 jaar	312.07
	40-44 jaar	294.16
	45-49 jaar	270.98
	50-54 jaar	266.24
	55-59 jaar	249.86
	60-64 jaar	249.86
	65-69 jaar	243.17
	70-74 jaar	252.18
	75-79 jaar	252.18
	80-84 jaar	243.85
	85-89 jaar	243.85
	90+ jaar	243.85
Vrouwen en onbepaald geslacht	18-24 jaar	422.09
	25-29 jaar	387.22
	30-34 jaar	348.39
	35-39 jaar	333.50
	40-44 jaar	313.26
	45-49 jaar	286.02
	50-54 jaar	275.19
	55-59 jaar	249.86
	60-64 jaar	249.86
	65-69 jaar	243.17
	70-74 jaar	252.18
	75-79 jaar	252.18
	80-84 jaar	243.85
	85-89 jaar	243.85
	90+ jaar	243.85

Tabel 3.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)2

	Kosten van geneeskundige GGZ
Geen FKG psychische aandoeningen	–29.55
ADHD	163.09
Verslaving	304.69
Angststoornissen	891.76
Chronische stemmingsstoornissen	273.19
Bipolaire stoornissen regulier	777.36
Bipolaire stoornissen complex	1693.66
Psychose	1539.73
Chronische stemmingsstoornissen complex	1921.70
Psychose depot	3717.15

Tabel 3.3. Gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)3

	Kosten van geneeskundige GGZ
Geen DKG psychische aandoeningen	–122.33
1 (gebruik basis GGZ in het voorgaande jaar)	283.74
2	473.35
3	1010.44
4	1848.25
5	3961.98
6	4927.25
7	5192.12
8	7502.55
9	10854.31
10	11616.56
11	16745.97
12	19896.10
13	30396.50
14	27999.17
15	35280.91
16	36509.02
17	59751.13
18	30478.42

Tabel 3.4. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)4

		Kosten van geneeskundige GGZ
	70+ jaar	0.00
Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)	18-34 jaar	295.08
	35-44 jaar	25.23
	45-54 jaar	–23.08
	55-64 jaar	–6.69
	65-69 jaar	0.00
Arbeidsongeschikten excl. IVA	18-34 jaar	354.07
	35-44 jaar	387.93
	45-54 jaar	143.09
	55-64 jaar	51.60
	65-69 jaar	0.00
Bijstandsgerechtigden	18-34 jaar	352.20
	35-44 jaar	156.83
	45-54 jaar	69.26
	55-64 jaar	17.98
	65-69 jaar	0.00
Studenten	18-34 jaar	–54.85
Zelfstandigen	18-34 jaar	–62.97
	35-44 jaar	–50.99
	45-54 jaar	–23.08
	55-64 jaar	–6.69
	65-69 jaar	0.00
Hoogopgeleiden	18-34 jaar	–62.03
	35-44 jaar	–40.18
Referentiegroep	18-34 jaar	–4.78
	35-44 jaar	–18.71
	45-54 jaar	–12.52
	55-64 jaar	–6.69
	65-69 jaar	0.00

Tabel 3.5. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-regio (in euro’s per verzekerde)5

	Kosten van geneeskundige GGZ
1	73.28
2	15.15
3	–8.42
4	–10.45
5	–9.66
6	–12.02
7	–12.02
8	–12.02
9	–12.02
10	–12.02

Tabel 3.6. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)6

		Kosten van geneeskundige GGZ
1 (zeer laag)	18–69 jaar	12.44
	70+ jaar	15.07
2 (laag)	18–69 jaar	– 9.42
	70+ jaar	1.99
3 (midden)	18–69 jaar	– 9.61
	70+ jaar	– 8.01
4 (hoog)	18–69 jaar	7.31
	70+ jaar	– 6.66

Tabel 3.7. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)7

		Kosten van geneeskundige GGZ
Wlz-instelling, blijvend	18-69 jaar	-34.28
	70-79 jaar	–45.93
	80+ jaar	–37.60
Wlz-instelling, instromend	18-69 jaar	864.63
	70-79 jaar	427.28
	80+ jaar	121.88
Eenpersoonshuishouden	18-69 jaar	74.29
	70-79 jaar	19.37
	80+ jaar	–2.35
Overig	18-69 jaar	–12.24
	70-79 jaar	–8.95
	80+ jaar	0.95

Tabel 3.8. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-MHK (in euro’s per verzekerde)8

	Kosten van geneeskundige GGZ
Geen GGZ-MHK	–57.41
Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 98,5 procent met kosten GGZ >10 euro	200.24
Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 10 promille2	1292.58
Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille 2	2853.63
Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille 2	4703.82
Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 1 promille 2	9075.17
5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille	12739.63
5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille	22393.06

² Voor verzekerden jonger dan 24 jaar: ten minste 1 van de 5 voorafgaande jaren.

Bijlage 4. Normbedragen vereveningsmodel voor de eigen betalingen ten gevolge van het verplicht eigen risico alleen volwassenen zonder FKG/primaire DKG/secundaire DKG/ HKG/FDG/MVV en niet ingedeeld bij MHK-klasse ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’ of hoger (behorende bij artikel 8, tweede lid van de Regeling risicoverevening 2020)

De bijlage betreft de eigen betalingen ten gevolge van het verplicht eigen risico.

De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de berekening van de specifiek voor een zorgverzekeraar geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico (artikel 8, tweede lid).

Tabel 4.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)

		Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
Mannen	18–24 jaar	130.08
	25–29 jaar	128.84
	30–34 jaar	130.52
	35–39 jaar	135.44
	40–44 jaar	140.38
	45–49 jaar	148.65
	50–54 jaar	161.56
	55–59 jaar	180.55
	60–64 jaar	201.11
	65–69 jaar	221.55
	70–74 jaar	240.01
	75–79 jaar	256.82
	80–84 jaar	262.68
	85–89 jaar	267.16
	90+ jaar	258.61
Vrouwen en onbepaald geslacht	18–24 jaar	179.87
	25–29 jaar	178.74
	30–34 jaar	173.90
	35–39 jaar	171.33
	40–44 jaar	177.66
	45–49 jaar	185.32
	50–54 jaar	194.18
	55–59 jaar	200.42
	60–64 jaar	211.17
	65–69 jaar	228.55
	70–74 jaar	243.72
	75–79 jaar	259.67
	80–84 jaar	261.85
	85–89 jaar	254.28
	90+ jaar	228.82

Tabel 4.2. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)

		Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
	70+	0.00
Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)	18–34 jaar	92.19
	35–44 jaar	75.75
	45–54 jaar	61.39
	55–64 jaar	46.88
	65–69 jaar	28.91
Arbeidsongeschikten excl. IVA	18–34 jaar	54.43
	35–44 jaar	64.09
	45–54 jaar	51.39
	55–64 jaar	34.87
	65–69 jaar	18.68
Bijstandsgerechtigden	18–34 jaar	43.51
	35–44 jaar	47.00
	45–54 jaar	38.63
	55–64 jaar	17.98
	65–69 jaar	–3.66
Studenten	18–34 jaar	–8.20
Zelfstandigen	18–34 jaar	–5.02
	35–44 jaar	–7.90
	45–54 jaar	–10.04
	55–64 jaar	–12.45
	65–69 jaar	–9.00
Hoogopgeleiden	18–34 jaar	–8.73
	35–44 jaar	–12.43
Referentiegroep	18–34 jaar	0.46
	35–44 jaar	–0.25
	45–54 jaar	–2.78
	55–64 jaar	–2.15
	65–69 jaar	–1.59

Tabel 4.3. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)

	Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
1	6.03
2	3.99
3	2.10
4	0.72
5	–0.01
6	–1.95
7	–2.10
8	–2.72
9	–3.39
10	–2.89

Tabel 4.4. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)

	Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
Geen MHK	–31.51
Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent	60.75

Bijlage 5. Normbedragen vereveningsmodel variabele zorgkosten (behorende bij artikel 11, tweede lid, van de Regeling risicoverevening 2020)

De bijlage betreft kosten van zorg behorende tot het cluster ‘variabele zorgkosten’. De gewichten vormen de basis voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 11, tweede lid).

Tabel 5.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)

		Variabele zorgkosten
Mannen	0 jaar, geboren in het vereveningsjaar	9770.34
	0 jaar, geboren in het voorafgaande jaar	2875.21
	1-4 jaar	2192.67
	5-9 jaar	2008.60
	10-14 jaar	2019.91
	15-17 jaar	2110.23
	18-24 jaar	1876.73
	25-29 jaar	1888.89
	30-34 jaar	1885.19
	35-39 jaar	1953.21
	40-44 jaar	2016.55
	45-49 jaar	2140.33
	50-54 jaar	2307.00
	55-59 jaar	2576.25
	60-64 jaar	2822.88
	65-69 jaar	3159.47
	70-74 jaar	3657.16
	75-79 jaar	4072.23
	80-84 jaar	4623.43
	85-89 jaar	5197.96
	90+ jaar	6184.69
Vrouwen en onbepaald geslacht	0 jaar, geboren in het vereveningsjaar	8560.80
	0 jaar, geboren in het voorafgaande jaar	2611.26
	1-4 jaar	1925.72
	5-9 jaar	1981.48
	10-14 jaar	2048.58
	15-17 jaar	2211.62
	18-24 jaar	2130.38
	25-29 jaar	2584.55
	30-34 jaar	2728.41
	35-39 jaar	2409.57
	40-44 jaar	2184.24
	45-49 jaar	2252.84
	50-54 jaar	2339.10
	55-59 jaar	2422.48
	60-64 jaar	2580.82
	65-69 jaar	2848.47
	70-74 jaar	3183.64
	75-79 jaar	3523.79
	80-84 jaar	4075.45
	85-89 jaar	4755.37
	90+ jaar	5638.81

Tabel 5.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s (in euro’s per verzekerde)

	Variabele zorgkosten
Geen FKG	–308.38
Schildklieraandoeningen	29.91
Glaucoom	213.09
Depressie	119.63
Psychose en verslaving	397.20
Epilepsie	571.45
Chronische antistolling	799.73
Transplantaties	1340.14
Parkinson	2205.75
Hartaandoeningen	1793.52
Chronische pijn exclusief opioïden	899.13
Neuropatische pijn	1561.73
Diabetes type II zonder hypertensie	439.94
Diabetes type II met hypertensie	845.71
Diabetes type I zonder hypertensie	1720.62
Diabetes type I met hypertensie	2075.10
Cystic fibrosis/pancreasenzymen	3456.13
Groeistoornissen o.b.v. add-on	2595.12
Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig	3032.29
Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose	4539.06
HIV/AIDS	4524.85
Psoriasis	529.54
Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa	626.90
Reuma	742.22
Auto-immuunziekten o.b.v. add-on	5491.91
Nieraandoeningen	7587.38
Acromegalie	12314.35
Immunoglobuline o.b.v. add-on	10551.21
Astma	455.67
COPD/Zware astma	1675.66
COPD/Zware astma o.b.v. add-on	12200.74
Hormoongevoelige tumoren	868.14
Kanker	1563.27
Kanker o.b.v. add-on	12198.60
Pulmonale arteriële hypertensie	20578.20
Extreem hoge kosten cluster 1	124047.68
Extreem hoge kosten cluster 2	265523.19
Extreem hoge kosten cluster 3	384443.78

Tabel 5.3. Gewichten voor het vereveningscriterium primaire DKG’s (in euro’s per verzekerde)

	Variabele zorgkosten
Geen primaire DKG	–226.84
1	632.15
2	1329.50
3	1355.85
4	1718.70
5	2769.97
6	2288.30
7	4907.99
8	6204.28
9	6691.00
10	7867.61
11	12275.83
12	15320.46
13	8111.82
14	64858.83
15	51088.86

Tabel 5.4. Gewichten voor het vereveningscriterium secundaire DKG’s (in euro’s per verzekerde)

	Variabele zorgkosten
Geen secundaire DKG	–90.54
1	935.03
2	2415.72
3	3887.92
4	7417.11
5	14475.04
6	18827.11
7	74687.63

Tabel 5.5. Gewichten voor het vereveningscriterium HKG’s (in euro’s per verzekerde)

	Variabele zorgkosten
Geen HKG	–55.03
CPAP apparatuur	285.49
Therapeutische elastische kousen	450.91
Voorzieningen voor stomapatiënten	1499.01
Vernevelaar met toebehoren	1382.42
Middelen voor urine-opvang	2059.43
Injectiespuiten met toebehoren (excl. diabetes)	2260.37
Zuurstofapparaten met toebehoren	4505.79
Voedingshulpmiddelen (excl. zuigelingen)	7986.45
Slijmuitzuigapparatuur	20702.89
Draagbare infuuspompen	9271.88

Tabel 5.6. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)

		Variabele zorgkosten
	70+ jaar	0.00
Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)	0-17 jaar	124.53
	18-34 jaar	1294.43
	35-44 jaar	884.95
	45-54 jaar	1120.61
	55-64 jaar	704.78
	65-69 jaar	627.58
Arbeidsongeschikten excl. IVA	0-17 jaar	156.47
	18-34 jaar	288.87
	35-44 jaar	496.05
	45-54 jaar	504.85
	55-64 jaar	431.48
	65-69 jaar	391.95
Bijstandsgerechtigden	0-17 jaar	148.38
	18-34 jaar	324.93
	35-44 jaar	325.15
	45-54 jaar	379.84
	55-64 jaar	330.38
	65-69 jaar	405.22
Studenten	0-17 jaar	–37.60
	18-34 jaar	–167.19
Zelfstandigen	0-17 jaar	–74.29
	18-34 jaar	–78.02
	35-44 jaar	–124.42
	45-54 jaar	–184.70
	55-64 jaar	–216.45
	65-69 jaar	–75.24
Hoogopgeleiden	0-17 jaar	–96.30
	18-34 jaar	–14.25
	35-44 jaar	–74.81
Referentiegroep	0-17 jaar	–8.15
	18-34 jaar	18.40
	35-44 jaar	–21.70
	45-54 jaar	–58.87
	55-64 jaar	–82.34
	65-69 jaar	–114.56

Tabel 5.7. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)

	Variabele zorgkosten
1	82.87
2	48.20
3	20.00
4	18.54
5	–14.32
6	–16.51
7	–22.54
8	–30.22
9	–39.52
10	–47.70

Tabel 5.8. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)

		Variabele zorgkosten
1 (zeer laag)	0-17 jaar	62.21
	18-69 jaar	–2.04
	70+ jaar	–89.84
2 (laag)	0-17 jaar	32.39
	18-69 jaar	18.55
	70+ jaar	–54.98
3 (midden)	0-17 jaar	–15.18
	18-69 jaar	19.14
	70+ jaar	42.10
4 (hoog)	0-17 jaar	–48.02
	18-69 jaar	–30.12
	70+ jaar	74.05

Tabel 5.9. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)

		Variabele zorgkosten
	0-17 jaar	0.00
Wlz-instelling, blijvend	18-69 jaar	–576.59
	70-79 jaar	–1918.24
	80+ jaar	–3284.64
Wlz-instelling, instromend	18-69 jaar	9117.66
	70-79 jaar	12934.42
	80+ jaar	10548.70
Eenpersoonshuishouden	18-69 jaar	–30.21
	70-79 jaar	169.65
	80+ jaar	54.69
Overig	18-69 jaar	3.50
	70-79 jaar	–116.63
	80+ jaar	–150.09

Tabel 5.10. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)

	Variabele zorgkosten
Geen MHK	–617.70
Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent	154.00
2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent	2560.76
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 15 procent	2352.86
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent	3717.88
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 7 procent	5690.88
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 4 procent	8753.54
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 1,5 procent	18518.95
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 0,5 procent	45430.35

Tabel 5.11. Gewichten voor het vereveningscriterium FDG (in euro’s per verzekerde)

	Variabele zorgkosten
Geen FDG	–23.61
1	639.53
2	2034.93
3	1534.43
4	8738.75

Tabel 5.12. Gewichten voor het vereveningscriterium MVV (in euro’s per verzekerde)

	Variabele zorgkosten
Geen MVV	–198.23
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 3,5 procent	1258.63
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 3 procent	1904.28
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 2,5 procent	3346.89
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 2 procent	5929.77
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 1,5 procent	8826.55
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 1 procent	12618.74
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 0,5 procent	18174.27
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 0,25 procent	30971.06
Kosten V&V voorafgaand jaar in top 0,25%; 0–17 jaar	68565.56

Bijlage 6. Normbedragen vereveningsmodel voor de eigen betalingen ten gevolge van het verplicht eigen risico

Alleen volwassenen zonder FKG/primaire DKG/secundaire DKG/ HKG/FDG/MVV en niet ingedeeld bij MHK-klasse‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’ of hoger (behorende bij artikel 17, tweede lid, van de Regeling risicoverevening 2020)

De bijlage betreft de eigen betalingen ten gevolge van het verplicht eigen risico.

De gewichten vormen de basis voor de herberekening van de opbrengst van het verplicht eigen risico ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage van een zorgverzekeraar (artikel 17, tweede lid).

Tabel 6.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)

		Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
Mannen	18-24 jaar	130.29
	25-29 jaar	129.05
	30-34 jaar	130.74
	35-39 jaar	135.65
	40-44 jaar	140.60
	45-49 jaar	148.87
	50-54 jaar	161.79
	55-59 jaar	180.77
	60-64 jaar	201.11
	65-69 jaar	221.86
	70-74 jaar	240.33
	75-79 jaar	257.16
	80-84 jaar	263.16
	85-89 jaar	267.68
	90+ jaar	259.17
Vrouwen en onbepaald geslacht	18-24 jaar	180.12
	25-29 jaar	179.00
	30-34 jaar	174.15
	35-39 jaar	171.58
	40-44 jaar	177.91
	45-49 jaar	185.57
	50-54 jaar	194.43
	55-59 jaar	200.64
	60-64 jaar	211.33
	65-69 jaar	228.86
	70-74 jaar	244.05
	75-79 jaar	260.01
	80-84 jaar	262.40
	85-89 jaar	254.83
	90+ jaar	229.46

Tabel 6.2. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)

		Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
	70+ jaar	0.00
Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)	18-34 jaar	92.25
	35-44 jaar	75.82
	45-54 jaar	61.46
	55-64 jaar	47.09
	65-69 jaar	28.96
Arbeidsongeschikten excl. IVA	18-34 jaar	54.48
	35-44 jaar	64.16
	45-54 jaar	51.46
	55-64 jaar	35.09
	65-69 jaar	18.70
Bijstandsgerechtigden	18-34 jaar	43.54
	35-44 jaar	47.04
	45-54 jaar	38.67
	55-64 jaar	18.07
	65-69 jaar	–3.66
Studenten	18-34 jaar	–8.20
Zelfstandigen	18-34 jaar	–5.06
	35-44 jaar	–7.95
	45-54 jaar	–10.19
	55-64 jaar	–13.36
	65-69 jaar	–9.00
Hoogopgeleiden	18-34 jaar	–8.74
	35-44 jaar	–12.43
Referentiegroep	18-34 jaar	0.46
	35-44 jaar	–0.24
	45-54 jaar	–2.76
	55-64 jaar	–2.06
	65-69 jaar	–1.59

Tabel 6.3. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)

	Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
1	6.04
2	4.01
3	2.10
4	0.72
5	0.00
6	–1.96
7	–2.11
8	–2.72
9	–3.40
10	–2.90

Tabel 6.4. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)

	Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
Geen MHK	–31.54
Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent	60.84

Bijlage 7. Normbedragen vereveningsmodel geneeskundige GGZ (behorende bij artikel 16, tweede lid, van de Regeling risicoverevening 2020)

De bijlage betreft de kosten van zorg behorende tot het cluster ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’.

De in deze bijlage genoemde vereveningscriteria zijn van toepassing voor verzekerden van achttien jaar en ouder; de gewichten zijn bedoeld voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 16, tweede lid). De gewichten bevatten geen correctie voor hogekostencompensatie.

Tabel 7.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)

		Kosten van geneeskundige GGZ
Mannen	18-24 jaar	340.87
	25-29 jaar	332.43
	30-34 jaar	322.27
	35-39 jaar	311.60
	40-44 jaar	293.98
	45-49 jaar	268.76
	50-54 jaar	265.83
	55-59 jaar	250.92
	60-64 jaar	250.92
	65-69 jaar	244.05
	70-74 jaar	253.69
	75-79 jaar	253.69
	80-84 jaar	244.13
	85-89 jaar	244.13
	90+ jaar	244.13
Vrouwen en onbepaald geslacht	18-24 jaar	424.00
	25-29 jaar	385.30
	30-34 jaar	345.08
	35-39 jaar	331.89
	40-44 jaar	311.85
	45-49 jaar	282.92
	50-54 jaar	273.13
	55-59 jaar	250.92
	60-64 jaar	250.92
	65-69 jaar	244.05
	70-74 jaar	253.69
	75-79 jaar	253.69
	80-84 jaar	244.13
	85-89 jaar	244.13
	90+ jaar	244.13

Tabel 7.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)

	Kosten van geneeskundige GGZ
Geen FKG psychische aandoeningen	–29.35
ADHD	158.61
Verslaving