Regeling Controle en administratie Wlz-uitvoerder

Geraadpleegd op 30-05-2023.
Geldend van 02-11-2018 t/m heden

Origineel opschrift en aanhef

Regeling Controle en administratie Wlz-uitvoerder

Gelet op artikel 31, sub a, en artikel 36, derde lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in overeenstemming met Zorginstituut Nederland, voor zover het administratievoorschriften betreft, de volgende regeling vastgesteld.

Artikel 1. Begripsbepalingen

1.1 Administratie

Het systematisch verzamelen, vastleggen, bewerken en verwerken van gegevens gericht op het verstrekken van informatie ten behoeve van het realiseren van de doelen en het besturen van de organisatie, waaronder het beheersen van de organisatie. Met administratie wordt tenminste de cliëntvolgende bedrijfsadministratie bedoeld, zoals omschreven in artikel 4.2.2. van het Besluit langdurige zorg.

1.2 Administratieve organisatie / interne beheersing

Het stelsel van organisatorische procedures, regels en maatregelen binnen een organisatie, dat direct of indirect betrekking heeft op het tot stand brengen en goed laten functioneren van de organisatie, waaronder de financieel-administratieve systemen, zodat:

• – de juiste en volledige informatie tijdig beschikbaar is voor het besturen van de organisatie in elke laag,

• – de financieel-administratieve systemen ondersteunen in het vaststellen van de rechtmatigheid en de doelmatigheid van het (financiële) beheer en de verantwoording.

1.3 Application controls

De handmatige of geautomatiseerde procedures die ingezet worden om te zorgen voor de integriteit van de administratieve vastleggingen in de bedrijfsprocessen van de organisatie. Application controls hebben betrekking op procedures die worden gehanteerd om financiële gegevens of andere gegevens tot stand te brengen, vast te leggen, te verwerken, te valideren en erover te rapporteren. Deze controles kunnen preventief of detecterend werken.

1.4 Controleactiviteiten

Het geheel van onderzoek door de Wlz-uitvoerder op het gebied van formele controles, materiële controles, detailcontrole, fraudeonderzoek en specifieke controles.

1.5 Detailcontrole

Een onderzoek, zoals omschreven in artikel 7.2 van de Rlz.

1.6 Formele controle

Een onderzoek, zoals omschreven in artikel 7.2 van de Rlz.

1.7 Fraudeonderzoek

Een onderzoek als bedoeld in artikel 9.1.2, eerste lid, onder i, van de Wlz en artikel 7.10 van de Rlz.

1.8 Interne Fraude

Fraude, waarbij de pleger of medepleger van valsheid in geschrifte, bedrog of verduistering een medewerker is van de Wlz-uitvoerder, dan wel een natuurlijke persoon die op een andere wijze werkzaamheden verricht voor of namens de Wlz-uitvoerder en daar een tegenprestatie voor ontvangt.

1.9 IT-general controls

De algemene beheersmaatregelen om de betrouwbaarheid van de geautomatiseerde gegevensverwerking en de integriteit van de informatie te kunnen waarborgen. IT-general controls die de integriteit van de informatie en de beveiliging van gegevens handhaven, omvatten onder andere:

• – de werking van het computercentrum en het netwerk;

• – aanschaf, wijziging en onderhoud van alle aanwezige systeemsoftware;

• – programmawijzigingen;

• – toegangsbeveiliging;

• – backup en recovery procedure;

• – aanschaf, ontwikkeling en onderhoud van toepassingssystemen.

1.10 Materiële controle

Een onderzoek, zoals omschreven in artikel 7.2 van de Rlz.

1.11 Pgb

Een persoonsgebonden budget, zoals omschreven in artikel 1.1.1 van de Wlz.

1.12 Rlz

De Regeling langdurige zorg.

1.13 Signaal

In het kader van deze regeling wordt onder signaal verstaan een uiting, in welke vorm dan ook, van (een vermoeden van) een ongewenste situatie met mogelijk nadelige gevolgen voor de uitvoering van de Wlz.

1.14 Specifiek controleplan

Een plan van aanpak voor de uitvoering van detailcontroles gebaseerd op de specifieke risicoanalyse.

1.15 Specifieke risicoanalyse

Een analyse zoals bedoeld in artikel 1.1 van de Rlz.

1.16 Wlz

De Wet langdurige zorg.

1.17 Wlz-uitvoerder

Een rechtspersoon zoals omschreven in artikel 1.1.1 van de Wlz, die geen zorgverzekeraar is, die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz, het zorgkantoor daaronder begrepen.

1.18 Wmg

Wet marktordening gezondheidszorg.

1.19 Zorgaanbieder

Zorgaanbieder zoals omschreven in artikel 1, sub c, onderdeel 1 van de Wmg.

Artikel 2. Doel

Deze regeling stelt voorwaarden en voorschriften voor de uitvoering van administratie en controle door Wlz-uitvoerders, teneinde de goede uitvoering van de Wet langdurige zorg (Wlz) te bevorderen.

Artikel 3. Reikwijdte

Deze regeling is van toepassing op de Wlz-uitvoerder.

Artikel 4. Bepalingen over de administratie

• 4.1 De administratie en de administratieve organisatie/interne beheersing moeten zodanig zijn ingericht en werken dat de Wlz-uitvoerder in continuïteit beschikt over juiste informatie van alle zorgverlening aan elke geïndiceerde rechthebbende op Wlz-zorg en de daarmee gemoeide uitgaven, zodat hij in staat is de verzekering voor alle verzekerden en in alle aspecten, volledig, juist en tijdig uit te voeren in het belang van elke verzekerde en in het belang van de verzekering. Het bestuur van de Wlz-uitvoerder moet de geautomatiseerde gegevensverwerking aansturen met als doel een betrouwbare en actuele informatievoorziening te creëren, zodat hij betrouwbare informatie kan verstrekken over de rechtmatigheid van de aanspraken van verzekerden en de rechtmatigheid van de inkomsten en uitgaven.

• 4.2 De Wlz-uitvoerder heeft inzicht in de opzet en het bestaan van de van belang zijnde IT-general controls. De Wlz-uitvoerder laat de opzet, het bestaan en de werking van deze general controls over elk verantwoordingsjaar onafhankelijk vaststellen.

• 4.3 De Wlz-uitvoerder implementeert wijzigingen in wet- en regelgeving juist, volledig en tijdig in de applicaties.

• 4.4 De Wlz-uitvoerder heeft inzicht in de opzet, het bestaan en de werking van de voor de cliëntvolgende bedrijfsadministratie relevante in de applicaties ingebouwde application controls. De Wlz-uitvoerder stelt de blijvend juiste werking van deze application controls over elk verantwoordingsjaar onafhankelijk vast.

• 4.5 De Wlz-uitvoerder voert jaarlijks een IT-audit uit op zijn informatiesystemen. Hij doet elk jaar verslag van bevindingen en aanbevelingen die voortvloeien uit intern toezicht en controle.

Artikel 5. Algemene bepalingen over de controles

• 5.1 De Wlz-uitvoerder is verplicht controleactiviteiten uit te voeren.

• 5.2 De Wlz-uitvoerder voert controle- en onderzoeksactiviteiten uit om de juistheid, actualiteit en volledigheid van de gegevens die in de administratie worden opgenomen, te borgen.

• 5.3 Voor zover de beoordeling van de voor de controle verzamelde gegevens mede kennis vereist van gegevens van andere Wlz-uitvoerders, oefenen de Wlz-uitvoerders die controle uit met gebruikmaking van de bij hen gezamenlijk voorhanden zijnde gegevens.

• 5.4 De bepalingen in deze regeling zijn van toepassing op alle controleactiviteiten. Voor zover een voorschrift uit deze regeling alleen van toepassing is op één specifieke controleactiviteit, is dat bij het betreffende artikel aangegeven.

Artikel 6. Bepalingen over de organisatie van controleactiviteiten

• 6.1 De Wlz-uitvoerder heeft een toereikende organisatie voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de controleactiviteiten. De organisatie van de Wlz-uitvoerder is zodanig ingericht, dat de Wlz-uitvoerder kan voldoen aan de bepalingen in deze regeling en, indien nodig, tijdig kan bijsturen zodat de controledoelen worden bereikt.

• 6.2 De Wlz-uitvoerder neemt op een voor de toezichthouder inzichtelijke wijze in zijn administratie op:

  • a. het onderwerp en object van de controleactiviteiten;

  • b. hoe hij zijn controleactiviteiten heeft uitgevoerd;

  • c. wat de resultaten zijn van de controleactiviteiten ten opzichte van de controledoelen en het controleplan;

  • d. wat hij heeft gedaan met de uitkomsten van de controles;

  • e. welke verbeteringen, indien nodig, hij heeft doorgevoerd.

• 6.3 De Wlz-uitvoerder draagt zorg voor voldoende deskundigheid ten behoeve van een goede uitoefening van zijn controleactiviteiten.

Artikel 7. Bepalingen over controle-aanpak

Risicoanalyse

• 7.1 De Wlz-uitvoerder stelt een risicoanalyse met voldoende reikwijdte en diepgang op als basis voor het controleplan. In de risicoanalyse worden alle doelen van de Wlz, zoals opgenomen in de Beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder, betrokken. De Wlz-uitvoerder waarborgt daarbij dat informatie beschikbaar is voor een dergelijke op doelbereiking gerichte risicoanalyse.

• 7.2 De Wlz-uitvoerder legt de totstandkoming van de risicoanalyse en de keuzes in betrokken onderwerpen op inzichtelijke wijze vast in zijn administratie.

• 7.3 De Wlz-uitvoerder waarborgt dat de risicoanalyse actueel is en beoordeelt daartoe tenminste eenmaal per jaar of de risicoanalyse moet worden aangepast.

Controleplan

• 7.4 De Wlz-uitvoerder beschikt over een controleplan voor de uitvoering van de controleactiviteiten, gebaseerd op zijn actuele risicoanalyse, waarbij de Wlz-uitvoerder rekening houdt met de bepaling in artikel 7.4 van de Rlz. De Wlz-uitvoerder beschrijft in het controleplan op welke wijze en met toepassing van welke instrumenten hij de controledoelen zal realiseren. De controledoelen vloeien voort uit de eisen van betrouwbaarheid en nauwkeurigheid zoals weergegeven in het Protocol accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders ten aanzien van het door de accountant uit te voeren onderzoek.

Specifieke bepalingen formele controle

• 7.5 De Wlz-uitvoerder betrekt de geautomatiseerde declaratieverwerking bij de nadere uitwerking van de formele controle, zodanig dat er inzicht is of en op welke geprogrammeerde controles er gesteund wordt, dan wel hoe dit voldoende is ondervangen door de inzet van andere instrumenten.

Specifieke bepaling voor materiële controle en fraudeonderzoek

• 7.6 De Wlz-uitvoerder baseert haar algemene en specifieke controleplan voor de materiële controle en het fraudeonderzoek op de Rlz. Om de daadwerkelijke levering van gedeclareerde zorg te beoordelen, maakt de Wlz-uitvoerder gebruik van de instrumenten detailcontrole en/of enquête (gericht op risicogebieden) voor zover nodig om de gestelde controledoelen te behalen.

Specifieke bepalingen voor onderzoek in verband met verstrekte pgb’s

• 7.7 Het controleplan bedoeld in 7.4 bevat in verband met de verstrekte pgb’s:

  • • de uit te voeren bestandsanalyse (waarbij is aangegeven op basis van welke aannames en criteria deze wordt uitgevoerd);

  • • de risicoanalyse voor de uitvoering van huisbezoeken die tenminste gericht is op het selecteren van pgb-betalingen met een hoger dan gemiddeld risico op onjuiste en onrechtmatige uitgaven;

  • • de onderbouwing waaruit blijkt dat de controle qua aard, omvang en diepgang toereikend is;

  • • de reikwijdte en diepgang van de controles in het betreffende jaar

• 7.8 De Wlz-uitvoerder legt betreffende de verstrekte pgb’s huisbezoeken af bij die steekproeven van verzekerden die voortvloeien uit het controleplan. Uitgangspunt daarbij moet zijn dat tenminste 33% van de totale populatie (op 1 juli van jaar t) verzekerden aan wie een pgb is toegekend, wordt onderzocht op basis van de in 7.7 genoemde risicoanalyse.

Specifieke bepalingen voor fraudeonderzoek

• 7.9 De Wlz-uitvoerder legt op inzichtelijke wijze in zijn administratie vast of en in hoeverre het controleplan voldoet aan de (inrichtings)eisen van het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit en andere geldende gedragscodes en protocollen.

• 7.10 In het fraudeonderzoek besteedt de Wlz-uitvoerder in voldoende mate aandacht aan signalering, opsporing van en het instellen van vervolgacties bij vermoeden van interne fraude.

• 7.11 De Wlz-uitvoerder legt op inzichtelijke wijze in zijn administratie vast op welke wijze hij de controle op fraudesignalen heeft uitgevoerd als bedoeld in artikel 7.10, eerste lid, van de Rlz.

  De Wlz-uitvoerder registreert signalen en onderzoek naar fraude en daarbij legt de Wlz-uitvoerder ten minste vast:

  • • welke signalen van vermoeden naar fraude hij heeft ontvangen;

  • • welke signalen van vermoeden naar fraude betrekking hebben op de Wlz;

  • • welke signalen van vermoeden naar fraude betrekking hebben op verzekerden, welke op zorgaanbieders, welke op het verstrekken van pgb en welke op interne fraude;

  • • in welke mate (aard, aantallen en bedragen) sprake is van daadwerkelijk geconstateerde fraude;

  • • vervolgacties, inclusief de hieraan ten grondslag liggende afwegingen.

Artikel 8. Bepalingen over uitvoering van controles

Algemeen

• 8.1 De Wlz-uitvoerder voert de controleplannen tijdig uit, waarbij de Wlz-uitvoerder rekening houdt met de verschillende verantwoordingsjaren van de zorguitgaven.

• 8.2 Indien de Wlz-uitvoerder afwijkt van het controleplan neemt hij op inzichtelijke wijze in zijn administratie de reden van de afwijking op. De Wlz-uitvoerder kwantificeert de afwijking.

Specifieke bepaling voor materiële controle

• 8.3 De Wlz-uitvoerder neemt een reactie van de zorgaanbieder, als bedoeld in artikel 7.8, lid 4, van de Rlz, op inzichtelijke wijze op in zijn administratie en vermeldt daarbij de wijze waarop hij de reactie van de zorgaanbieder bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van de detailcontrole heeft betrokken.

Specifieke bepaling voor fraudeonderzoek

• 8.4 Bij de uitvoering van fraudeonderzoek voert de Wlz-uitvoerder verdiepend vervolgonderzoek uit op signalen of vermoedens van fraude om vast te stellen of fraude is gepleegd.

Artikel 9. Bepalingen over vervolgacties en evaluatie

• 9.1 De Wlz-uitvoerder stelt voor alle uitgevoerde controles een foutenevaluatie op en neemt deze op inzichtelijke wijze in zijn administratie op. Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is niet toegestaan.

• 9.2 Als de Wlz-uitvoerder controles niet of nog niet heeft uitgevoerd, dan maakt hij een zo nauwkeurig mogelijke kwantificering van de correcties die naar verwachting uit de nog uit te voeren controles zullen voortkomen. Dit neemt de Wlz-uitvoerder mee als onzekerheid in zijn foutenevaluatie.

• 9.3 De Wlz-uitvoerder neemt, na constatering van fouten en onzekerheden, op inzichtelijke wijze in zijn administratie op wat zijn vervolgacties zijn en wat zijn afwegingen voor het instellen van vervolgacties zijn geweest.

• 9.4 De Wlz-uitvoerder borgt maatregelen, als onderdeel van de in 9.3 genoemde vervolgacties om, indien de controles daartoe aanleiding geven, een noodzakelijk aanpassing van bevoorschotting op te volgen en onterecht verstrekte financiële middelen terug te vorderen, dan wel te verrekenen. De Wlz-uitvoerder neemt in zijn administratie de gronden op voor de vaststelling dat de verstrekte financiële middelen onrechtmatig waren.

• 9.5 De Wlz-uitvoerder onderneemt toereikende maatregelen om te voorkomen dat een dergelijke fout nogmaals plaatsvindt.

• 9.6 De Wlz-uitvoerder corrigeert tijdig alle door hem of door de accountant geconstateerde fouten in zijn administratie en zijn verantwoording van de uitgaven Wlz voor zover het om fouten gaat die hij kan corrigeren. De Wlz-uitvoerder onderzoekt en kwantificeert tijdig de gevolgen van alle onzekerheden over de rechtmatigheid van de uitgaven van de Wlz.

• 9.7 De Wlz-uitvoerder treft, op basis van de evaluatie en afhankelijk van de ernst van de bevindingen, zo nodig maatregelen richting externe partijen.

Specifieke bepaling voor fraudeonderzoek

• 9.8 De Wlz-uitvoerder neemt op inzichtelijke wijze in zijn administratie per geval van vastgestelde fraude op welke maatregelen hij heeft getroffen. Indien de Wlz-uitvoerder een maatregel achterwege laat neemt de Wlz-uitvoerder dit feit op in zijn administratie onder vermelding van de reden waarom geen maatregel is getroffen.

• 9.9 Bij vermoeden van fraude maakt de Wlz-uitvoerder melding daarvan bij het Kenniscentrum Fraudebeheersing.

Artikel 10. Specifieke controles

• 10.1 De Wlz-uitvoerder borgt de controle op de inzet van bijzondere aan zorgaanbieders toegekende middelen voor het bevorderen van de kwaliteit van zorg. Die toekenning is gebaseerd op door de zorgaanbieder opgestelde plannen met bijbehorende begrotingen en wordt vastgelegd in overeenkomsten als bedoeld in artikel 4.2.2 van de Wlz. Voor die controle beoordeelt de Wlz-uitvoerder tenminste:

  • a. per kwartaal de door de zorgaanbieders gerealiseerde voortgang van de plannen en vergelijkt deze met de daarbij behorende begroting;

  • b. per kwartaal de noodzaak van voortzetting of wijziging van een eventueel aan de zorgaanbieder toegekend voorschot op de bijzondere middelen.

• 10.2 De Wlz-uitvoerder borgt maatregelen om tijdig situaties te signaleren die risicovol kunnen zijn voor de kwaliteit van de zorgverlening en voor de continuïteit van de zorgaanbieders, waaronder begrepen de financiële continuïteit.

• 10.3 De Wlz-uitvoerder verkrijgt, op basis van de te sluiten overeenkomsten, inzicht in welke mate gecontracteerde zorgaanbieders zorg uitbesteden aan andere zorgaanbieders of zelfstandigen zonder personeel (zzp’ers), die uiteindelijk de zorg daadwerkelijk verlenen. De Wlz-uitvoerder gebruikt deze informatie om te toetsen of de kwaliteit van de afgesproken zorgverlening (en zorgcontinuïteit) gewaarborgd blijft en of Wlz-middelen niet oneigenlijk of ondoelmatig worden aangewend. Zo nodig onderneemt de Wlz-uitvoerder actie in de vorm van nader onderzoek.

Artikel 11. Bepalingen over sturing en managementinformatie

• 11.1 Het bestuur van de Wlz-uitvoerder is verantwoordelijk voor de goede uitvoering van controleactiviteiten en geeft actief sturing aan de uitvoering van de controles.

• 11.2 De Wlz-uitvoerder genereert periodiek managementinformatie waarin informatie wordt opgenomen over de voortgang, resultaten en vervolgacties van de controles.

• 11.3 De Wlz-uitvoerder betrekt de managementinformatie, bedoeld in artikel 11.2, bij de uitvoering van zijn controle-activiteiten. De Wlz-uitvoerder breidt zijn controleactiviteiten uit of scherpt deze aan, als uit de managementinformatie blijkt dat dat nodig is.

Artikel 12. Intrekking oude regeling

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de regeling ‘Controle en administratie Wlz-uitvoerders’, met kenmerk CA/NR-1554, ingetrokken.

Artikel 13. Toepasselijkheid voorafgaande regeling, inwerkingtreding en citeertitel

Toepasselijkheid voorafgaande regeling

De regeling ‘Controle en administratie Wlz-uitvoerders’, met kenmerk CA/NR-1554, blijft van toepassing op gedragingen (handelen en nalaten) van Wlz-uitvoerders die onder de werkingssfeer van die regeling vielen en die zijn aangevangen – en al dan niet beëindigd – in de periode dat die regeling gold.

Inwerkingtreding

Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de regeling ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel a, van de Wet marktordening gezondheidszorg wordt geplaatst.

Deze regeling wordt ter inzage gelegd ten kantore van de Nederlandse Zorgautoriteit, te Utrecht.

Citeertitel

Deze regeling kan worden aangehaald als: ‘Regeling Controle en administratie Wlz-uitvoerder’.