Regeling risicoverevening 2019

[Regeling materieel uitgewerkt per 30-09-2020.]
Geldend van 30-09-2018 t/m heden

Regeling van de Minister voor Medische Zorg van 24 september 2018, kenmerk 1418368-180788-Z, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2019 (Regeling risicoverevening 2019)

Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen

Artikel 1

In deze regeling wordt verstaan onder:

Artikel 2

  • 1 Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2019 bedraagt € 47.655,0 miljoen.

  • 2 Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:

    • a. het macro-deelbedrag variabele zorgkosten ad € 43.541,6 miljoen;

    • b. het macro-deelbedrag vaste zorgkosten ad € 166,9 miljoen;

    • c. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ad € 3.946,5 miljoen.

Artikel 3

  • 1 De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2019 geraamd op € 19.158,5 miljoen.

  • 2 De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2019 geraamd op € 3.114,9 miljoen.

Artikel 4

De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de wet, omvatten voor het jaar 2019, naast de middelen, bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 25.381,6 miljoen.

Hoofdstuk 2. Regels ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar

Artikel 5

  • 2 Bij de indeling van verzekerden bij de klassen van het vereveningscriterium MHK laat het Zorginstituut de kosten van verpleging en verzorging buiten beschouwing.

  • 3 Bij de indeling van verzekerden bij de klassen van het vereveningscriterium GGZ-MHK laat het Zorginstituut de kosten van het tweede en derde jaar intramurale geestelijke gezondheidszorg buiten beschouwing.

Artikel 6

In afwijking van artikel 5 en bijlage 1, tabellen 1.2, 1.3, 1.4, 1.5 en 1.11, en bijlage 2, tabellen 2.2 en 2.3, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, ‘Geen primaire DKG’, ‘Geen secundaire DKG’, ‘Geen HKG’, ’Geen FDG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’ en ‘Geen DKG psychische aandoeningen’, waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden.

Artikel 7

  • 1 De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1.380 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.

  • 2 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.

  • 3 Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet.

Artikel 8

  • 1 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder, te verminderen met het geraamde aantal verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet, en het resultaat te vermenigvuldigen met de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico per verzekerde.

  • 2 Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder de klasse ‘Geen FKG’, als onder de klassen ‘Geen primaire DKG’, ‘Geen secundaire DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen MVV’ en ‘Geen FDG’ vallen en niet worden ingedeeld bij MHK-klasse ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’ of hoger, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, AVI, regio en MHK en de in bijlage 3 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 3 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.

  • 3 De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 353,16 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.

Artikel 9

  • 1 Het Zorginstituut wijst bij samenloop van klassen van een vereveningscriterium alleen de hoogste klasse van dat criterium toe.

  • 2 In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:

    • a. In geval van samenloop bij de klassen ‘Diabetes type I met hypertensie’, ‘Diabetes type I zonder hypertensie’, ‘Diabetes type II met hypertensie’ en ‘Diabetes type II zonder hypertensie’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen;

    • b. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ’Psychose en verslaving’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Depressie’;

    • c. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Neuropathische pijn’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Chronische pijn exclusief opioïden’;

    • d. In geval van samenloop bij de klassen ‘COPD/Zware astma o.b.v. add-on’, ‘COPD/Zware astma’ en ‘Astma’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen;

    • e. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Reuma’ en niet bij de klasse ‘Psoriasis’ en niet bij de klasse ‘Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa’;

    • f. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig’;

    • g. In geval van samenloop bij de klassen ‘Kanker o.b.v. add-on’, ‘Kanker’ en ‘Hormoongevoelige tumoren’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen;

    • h. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘COPD/Zware astma o.b.v. add-on’, ‘COPD/Zware astma’, ‘Hartaandoeningen’ en/of ‘Pulmonale arteriële hypertensie’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Chronische antistolling’.

  • 3 Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium FKG’s een verzekerde niet in op basis van het gebruik van geneesmiddelen die in het voorgaande kalenderjaar zijn opgehouden dure intramurale geneesmiddelen te zijn.

  • 4 In afwijking van het eerste lid deelt het Zorginstituut een verzekerde die in meerdere klassen van het vereveningscriterium AVI is in te delen, in op basis van de volgende trechtering:

    • a. als eerste: 0 tot en met 17 jaar of 65 jaar en ouder;

    • b. als tweede: duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA);

    • c. als derde: arbeidsongeschikten;

    • d. als vierde: bijstandsgerechtigden;

    • e. als vijfde: studenten;

    • f. als zesde: werklozen en loontrekkers, behalve als zij hoogopgeleid en 18 tot en met 44 jaar zijn;

    • g. als zevende: zelfstandigen;

    • h. als achtste: hoogopgeleiden van 18 tot en met 44 jaar;

    • i. als negende: alle verzekerden die niet zijn ingedeeld onder a tot en met h. Zij vormen samen met de verzekerden onder f de referentiegroep.

  • 5 In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen toe met inachtneming van de volgende uitzondering: In geval van samenloop bij de klassen ‘Psychose depot’, ‘Chronische stemmingsstoornissen complex’, ‘Psychose’, ‘Bipolaire stoornissen complex’, ‘Bipolaire stoornissen regulier’ en ‘Chronische stemmingsstoornissen’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen.

  • 6 Het Zorginstituut deelt verzekerden in een Wlz-instelling bij het vereveningscriterium SES in in de klasse ‘1 (zeer laag)’ en bij het vereveningscriterium MVV in de klasse ‘Geen MVV’.

  • 7 Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium GGZ-MHK verzekerden met kosten op de percentielgrens ’98,5 procent met kosten >10 euro’ naar rato in bij de betreffende klassen.

  • 8 Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium MVV verzekerden met kosten op de percentielgrens naar rato in bij de betreffende klassen.

  • 9 Indien een percentielgrens als bedoeld in het achtste lid, gelijk is aan nul euro, deelt het Zorginstituut, in afwijking van het achtste lid, verzekerden met kosten op die percentielgrens in bij de klasse ‘Geen MVV’.

  • 10 Het Zorginstituut stelt als bijlage bij de beleidsregels, bedoeld in artikel 32, vijfde lid, van de Zorgverzekeringswet, referentiebestanden vast voor de vereveningscriteria FKG’s, primaire DKG’s, secundaire DKG’s, HKG’s, AVI, PPA, regio, FDG, FKG’s psychische aandoeningen, DKG’s psychische aandoeningen en GGZ-regio ter onderbouwing van de indeling van verzekerden in de klassen van het betreffende vereveningscriterium.

Hoofdstuk 3. Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar

Artikel 10

  • 1 Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.

  • 2 Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was.

Artikel 11

  • 1 Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 12 tot en met 15 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ de relevante deelbedragen.

  • 2 Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van de in het eerste lid genoemde clusters van prestaties en van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘variabele zorgkosten’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 1 toe. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 2 toe.

  • 3 De gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium worden voor de hiernavolgende criteria aan de hand van realisatiecijfers over de volgende jaren berekend:

    • a. leeftijd en geslacht: 2019;

    • b. FKG’s: 2018;

    • c. primaire DKG’s: 2017 en 2018;

    • d. secundaire DKG’s: 2017 en 2018;

    • e. HKG’s: 2018;

    • f. AVI: 2019;

    • g. regio: 2019;

    • h. SES: 2018 en 2019;

    • i. MHK: 2016, 2017 en 2018;

    • j. GGZ-regio: 2019;

    • k. FKG’s psychische aandoeningen: 2018;

    • l. DKG’s psychische aandoeningen: 2016, 2017 en 2018;

    • m. PPA: 2018 en 2019;

    • n. GGZ-MHK: 2014, 2015, 2016, 2017 en 2018;

    • o. FDG: 2018;

    • p. MVV: 2016, 2017 en 2018.

  • 4 In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen FKG’ zodanig dat het voor de klassen ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, ‘Kanker o.b.v. add-on’, ‘Groeistoornissen o.b.v. add-on’, ‘Immunoglobuline o.b.v. add-on’, ‘COPD/Zware astma o.b.v. add-on’, ‘Extreem hoge kosten cluster 1’, ‘Extreem hoge kosten cluster 2’ en ‘Extreem hoge kosten cluster 3’ gesommeerde verschil tussen de vermenigvuldiging van het gerealiseerde aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.2 en de vermenigvuldiging van het bij toekenning van de vereveningsbijdrage verwachte aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.2, teniet wordt gedaan. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.

  • 5 In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht voor elke klasse van de vereveningscriteria primaire DKG’s en secundaire DKG’s zodanig dat per klasse het resultaat van de vermenigvuldiging van het herberekende gewicht met het gerealiseerde aantal verzekerden gelijk is aan het resultaat van de vermenigvuldiging van het gewicht in tabel 1.3 respectievelijk tabel 1.4 met het bij toekenning van de vereveningsbijdragen verwachte aantal verzekerden. Het Zorginstituut rondt de herberekende gewichten af op twee decimalen.

  • 6 In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht voor de klasse ‘Geen MHK’ zodanig dat het voor de klassen ‘3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 1,5 procent’ en ‘3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 0,5 procent’ gesommeerde verschil tussen de vermenigvuldiging van het gerealiseerde aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.10 en de vermenigvuldiging van het bij toekenning van de vereveningsbijdrage verwachte aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.10, teniet wordt gedaan. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.

  • 7 In afwijking van het tweede lid, herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen MVV’ zodanig dat voor het criterium MVV de gesommeerde resultaten van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, nul bedragen. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.

  • 8 In afwijking van het tweede lid, herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen DKG psychische aandoeningen’ zodanig dat voor het criterium DKG’s psychische aandoeningen de gesommeerde resultaten van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, nul bedragen. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.

  • 9 Het Zorginstituut gebruikt bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, de referentiebestanden, bedoeld in artikel 9, tiende lid.

Artikel 12

  • 1 Het Zorginstituut merkt kosten als bedoeld in artikel 3.13 van het Besluit zorgverzekering, voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die zodanig zijn gespecificeerd, dat:

    • a. uit de specificatie blijkt dat zij ofwel gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden als bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit Zorgverzekering – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b – ofwel als kosten van verblijf als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b – ofwel als kosten van geneeskundige zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’;

    • b. uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch psychologen en psychiaters die plegen te bieden die gericht is op het herstel van een psychische aandoening alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van niet meer dan 1095 dagen, aan als kosten van het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’;

    • c. uit de specificatie niet blijkt dat zij gelden als kosten als bedoeld onder a of b aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

  • 2 Het Zorginstituut merkt kosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid, aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

Artikel 13

  • 1 Met uitzondering van betalingen uit hoofde van een verplicht of vrijwillig eigen risico, deelt het Zorginstituut zorgkosten die voor rekening komen van de verzekerden niet toe aan een cluster van prestaties.

  • 2 Het Zorginstituut deelt renteheffingskosten niet toe aan een cluster van prestaties.

Artikel 14

  • 1 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

  • 2 Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 75 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

Artikel 15

  • 1 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, per instelling voor medisch-specialistisch zorg voor 100 procent minus het door hem op basis van artikel 14, eerste lid, vastgestelde percentage, aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 2 Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 25 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 3 Het Zorginstituut merkt de kosten voor de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten en de patiëntenparticipatie voor de Patiëntenfederatie Nederland zoals benoemd in het bestuurlijk akkoord MSZ 2019 tot en met 2022 (onder 3.2 a), de Agenda gepast gebruik en transparantie in de GGZ zoals benoemd in het bestuurlijk akkoord GGZ 2019 tot en met 2022 (onder 6.2 a) en de Project- en kwaliteitsgelden zoals sinds 2016 beschikbaar en zoals benoemd in het Bestuurlijk akkoord huisartsenzorg 2019 tot en met 2022 (onder 3.1b iii punt 7) aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 4 Het Zorginstituut merkt de kosten van geneesmiddelen met ingang van het tijdstip waarop ze ophouden dure intramurale geneesmiddelen te zijn tot en met 31 december van het daaropvolgende kalenderjaar aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 5 Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het eerste tot en met vijfde lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ na toepassing van artikel 3.15, tweede lid van het Besluit zorgverzekering.

Artikel 16

Artikel 17

De artikelen 5, tweede en derde lid, 6 en 9 zijn van overeenkomstige toepassing bij de vaststelling van de vereveningsbijdrage ten behoeve van een zorgverzekeraar.

Hoofdstuk 5. Betaling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraar door het Zorginstituut

Artikel 19

De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het Zorginstituut te stellen beleidsregels, waarin een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met declaratiepatronen van zorgaanbieders.

Hoofdstuk 6. Slotbepalingen

Artikel 20

Deze regeling treedt in werking met ingang van 30 september 2018. Indien de Staatscourant waarin deze regeling wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 29 september 2018, treedt zij in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 30 september 2018.

Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.

De Minister voor Medische Zorg,

B.J. Bruins

Bijlage 1. Normbedragen vereveningsmodel variabele zorgkosten

(behorende bij artikel 5 van de Regeling risicoverevening 2019)

De bijlage betreft kosten van zorg behorende tot het cluster ‘variabele zorgkosten’. De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 5) en vormen de basis voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 11, tweede lid).

Tabel 1.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten

Mannen

0 jaar, geboren in het vereveningsjaar

9.320.25

 

0 jaar, geboren in het voorafgaande jaar

2.814.85

 

1–4 jaar

2.181.48

 

5–9 jaar

2.001.07

 

10–14 jaar

2.001.70

 

15–17 jaar

2.084.57

 

18–24 jaar

1.858.44

 

25–29 jaar

1.859.81

 

30–34 jaar

1.859.44

 

35–39 jaar

1.938.25

 

40–44 jaar

2.007.80

 

45–49 jaar

2.142.81

 

50–54 jaar

2.302.10

 

55–59 jaar

2.586.41

 

60–64 jaar

2.876.98

 

65–69 jaar

3.275.53

 

70–74 jaar

3.728.88

 

75–79 jaar

4.112.85

 

80–84 jaar

4.474.99

 

85–89 jaar

5.091.72

 

90+ jaar

5.806.62

Vrouwen

0 jaar, geboren in het vereveningsjaar

8.081.17

 

0 jaar, geboren in het voorafgaande jaar

2.518.61

 

1–4 jaar

1.913.15

 

5–9 jaar

1.972.22

 

10–14 jaar

2.027.96

 

15–17 jaar

2.202.45

 

18–24 jaar

2.099.48

 

25–29 jaar

2.567.77

 

30–34 jaar

2.712.83

 

35–39 jaar

2.372.63

 

40–44 jaar

2.174.58

 

45–49 jaar

2.242.82

 

50–54 jaar

2.330.92

 

55–59 jaar

2.448.20

 

60–64 jaar

2.588.35

 

65–69 jaar

2.884.24

 

70–74 jaar

3.191.73

 

75–79 jaar

3.481.86

 

80–84 jaar

3.953.61

 

85–89 jaar

4.490.13

 

90+ jaar

5.122.20

Tabel 1.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen FKG

– 304.98

Schildklieraandoeningen

60.70

Glaucoom

253.50

Depressie

157.07

Psychose en verslaving

537.59

Epilepsie

562.65

Chronische antistolling

835.15

Transplantaties

1.280.02

Parkinson

2.346.19

Hartaandoeningen

1.803.11

Chronische pijn exclusief opioïden

932.64

Neuropatische pijn

1.733.88

Diabetes type II zonder hypertensie

387.58

Diabetes type II met hypertensie

827.11

Diabetes type I zonder hypertensie

1.833.68

Diabetes type I met hypertensie

2.088.89

Cystic fibrosis/pancreasenzymen

3.410.90

Groeistoornissen o.b.v. add-on

2.515.46

Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig

2.297.37

Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose

5.433.38

HIV/AIDS

6.301.70

Psoriasis

707.63

Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa

717.57

Reuma

670.40

Auto-immuunziekten o.b.v. add-on

5.602.18

Nieraandoeningen

7.788.79

Acromegalie

12.734.42

Immunoglobuline o.b.v. add-on

13.777.54

Astma

451.73

COPD/Zware astma

1.705.06

COPD/Zware astma o.b.v. add-on

12.671.23

Hormoongevoelige tumoren

919.57

Kanker

1.277.70

Kanker o.b.v. add-on

11.560.92

Pulmonale arteriële hypertensie

22.724.83

Extreem hoge kosten cluster 1

117.200.82

Extreem hoge kosten cluster 2

243.003.89

Extreem hoge kosten cluster 3

395.119.17

Tabel 1.3. Gewichten voor het vereveningscriterium primaire DKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen primaire DKG

– 222.95

1

655.60

2

1.409.39

3

1.358.90

4

1.586.29

5

2.778.97

6

2.484.10

7

4.478.37

8

6.225.54

9

7.415.23

10

7.161.87

11

11.859.12

12

15.192.18

13

12.727.44

14

67.546.91

15

49.059.05

Tabel 1.4. Gewichten voor het vereveningscriterium secundaire DKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen secundaire DKG

– 100.69

1

1.034.53

2

2.672.59

3

4.263.71

4

8.316.82

5

15.529.77

6

19.138.16

7

71.000.14

Tabel 1.5. Gewichten voor het vereveningscriterium HKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen HKG

– 52.92

CPAP apparatuur

219.18

Therapeutische elastische kousen

423.70

Voorzieningen voor stomapatiënten

1.171.92

Vernevelaar met toebehoren

1.936.39

Middelen voor urine-opvang

1.966.37

Injectiespuiten met toebehoren (excl. diabetes)

2.370.91

Zuurstofapparaten met toebehoren

4.181.33

Voedingshulpmiddelen (excl. zuigelingen)

8.169.70

Slijmuitzuigapparatuur

19.978.41

Draagbare infuuspompen

10.196.30

Tabel 1.6. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten

 

0-17 jaar

0.00

 

65+ jaar

0.00

Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)

18–34 jaar

2.416.64

 

35–44 jaar

1.328.18

 

45–54 jaar

1.175.46

 

55–64 jaar

894.82

Arbeidsongeschikten excl. IVA

18–34 jaar

239.77

 

35–44 jaar

472.55

 

45–54 jaar

524.41

 

55–64 jaar

447.67

Bijstandsgerechtigden

18–34 jaar

282.82

 

35–44 jaar

265.59

 

45–54 jaar

380.79

 

55–64 jaar

373.20

Studenten

18–34 jaar

– 171.04

Zelfstandigen

18–34 jaar

– 91.24

 

35–44 jaar

– 130.89

 

45–54 jaar

– 183.92

 

55–64 jaar

– 256.52

Hoogopgeleiden

18–34 jaar

– 10.55

 

35–44 jaar

– 73.12

Referentiegroep

18–34 jaar

20.91

 

35–44 jaar

– 19.96

 

45–54 jaar

– 62.13

 

55–64 jaar

– 89.15

Tabel 1.7. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

1

61.52

2

38.45

3

28.56

4

8.97

5

– 6.19

6

– 17.21

7

– 19.02

8

– 29.20

9

– 37.43

10

– 29.03

Tabel 1.8. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten

1 (zeer laag)

0–17 jaar

95.57

 

18–64 jaar

21.12

 

65+ jaar

423.46

2 (laag)

0–17 jaar

19.89

 

18–64 jaar

30.96

 

65+ jaar

5.06

3 (midden)

0–17 jaar

– 12.95

 

18–64 jaar

10.65

 

65+ jaar

– 97.32

4 (hoog)

0–17 jaar

– 64.52

 

18–64 jaar

– 45.85

 

65+ jaar

– 254.85

Tabel 1.9. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten

 

0–17 jaar

0.00

Wlz-instelling, blijvend

18–64 jaar

– 409.34

 

65–79 jaar

– 2.185.89

 

80+ jaar

– 3.635.99

Wlz-instelling, instromend

18–64 jaar

6.943.54

 

65–79 jaar

12.840.46

 

80+ jaar

10.240.00

Eenpersoonshuishouden

18–64 jaar

– 43.96

 

65–79 jaar

– 35.59

 

80+ jaar

– 1.76

Overig

18–64 jaar

5.91

 

65–79 jaar

– 17.69

 

80+ jaar

– 28.98

Tabel 1.10. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen MHK

– 614.28

Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent

140.62

2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent

2.644.31

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 15 procent

2.314.77

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent

3.680.45

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 7 procent

5.640.12

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 4 procent

8.814.22

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 1,5 procent

18.070.99

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 0,5 procent

45.981.27

Tabel 1.11. Gewichten voor het vereveningscriterium FDG (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen FDG

– 23.99

1

688.20

2

2.074.29

3

1.487.76

4

12.338.97

Tabel 1.12. Gewichten voor het vereveningscriterium MVV (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen MVV

– 194.17

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 3,5 procent

1.084.88

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 3 procent

1.711.95

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 2,5 procent

3.156.44

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 2 procent

5.805.57

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 1,5 procent

8.742.75

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 1 procent

11.882.64

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 0,5 procent

16.837.19

Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 0,25 procent

30.851.12

Kosten V&V voorafgaand jaar in top 0,25%; 0–17 jaar

62.692.04

Bijlage 2. Normbedragen vereveningsmodel GGZ

(behorende bij artikel 5 van de Regeling risicoverevening 2019)

De bijlage betreft de kosten van zorg behorende tot het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’. De in deze bijlage genoemde vereveningscriteria zijn van toepassing voor verzekerden van achttien jaar en ouder; de gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 5) en vormen de basis voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 11, tweede lid).

Tabel 2.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
   

Kosten van geneeskundige GGZ

Mannen

18–24 jaar

337.53

 

25–29 jaar

332.84

 

30–34 jaar

322.79

 

35–39 jaar

307.24

 

40–44 jaar

291.77

 

45–49 jaar

266.17

 

50–54 jaar

263.11

 

55–59 jaar

248.97

 

60–64 jaar

248.97

 

65–69 jaar

242.96

 

70–74 jaar

242.96

 

75–79 jaar

242.96

 

80–84 jaar

241.78

 

85–89 jaar

241.78

 

90+ jaar

241.78

Vrouwen

18–24 jaar

381.63

 

25–29 jaar

354.58

 

30–34 jaar

324.29

 

35–39 jaar

319.99

 

40–44 jaar

291.77

 

45–49 jaar

285.86

 

50–54 jaar

263.11

 

55–59 jaar

248.97

 

60–64 jaar

248.97

 

65–69 jaar

242.96

 

70–74 jaar

245.34

 

75–79 jaar

242.96

 

80–84 jaar

241.78

 

85–89 jaar

241.78

 

90+ jaar

241.78

Tabel 2.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Geen FKG psychische aandoeningen

– 24.94

ADHD

146.81

Verslaving

186.04

Angststoornissen

804.34

Chronische stemmingsstoornissen

221.20

Bipolaire stoornissen regulier

508.99

Bipolaire stoornissen complex

1.547.19

Psychose

1.186.54

Chronische stemmingsstoornissen complex

1.858.73

Psychose depot

3.955.15

Tabel 2.3. Gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Geen DKG psychische aandoeningen

– 112.71

1

427.49

2

953.93

3

1.706.40

4

3.781.56

5

4.444.05

6

4.851.13

7

8.574.11

8

10.498.00

9

10.772.75

10

18.088.17

11

20.245.57

12

31.962.24

13

37.384.73

14

51.077.60

15

49.229.35

16

119.883.52

17

61.143.01

Tabel 2.4. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
   

Kosten van geneeskundige GGZ

 

65+ jaar

0.00

Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)

18–34 jaar

– 18.27

 

35–44 jaar

– 49.54

 

45–54 jaar

– 20.87

 

55–64 jaar

– 6.73

Arbeidsongeschikten excl. IVA

18–34 jaar

451.38

 

35–44 jaar

394.27

 

45–54 jaar

150.26

 

55–64 jaar

36.17

Bijstandsgerechtigden

18–34 jaar

349.14

 

35–44 jaar

193.91

 

45–54 jaar

125.40

 

55–64 jaar

42.42

Studenten

18–34 jaar

– 65.81

Zelfstandigen

18–34 jaar

– 72.01

 

35–44 jaar

– 49.54

 

45–54 jaar

– 20.87

 

55–64 jaar

– 6.73

Hoogopgeleiden

18–34 jaar

– 71.39

 

35–44 jaar

– 49.54

Referentiegroep

18–34 jaar

– 8.77

 

35–44 jaar

– 20.28

 

45–54 jaar

– 17.88

 

55–64 jaar

– 6.73

Tabel 2.5. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-regio (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

1

101.44

2

2.35

3

– 0.63

4

– 13.82

5

– 14.94

6

– 14.94

7

– 14.94

8

– 14.94

9

– 14.94

10

– 14.94

Tabel 2.6. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)
   

Kosten van geneeskundige GGZ

1 (zeer laag)

18–64 jaar

– 4.25

 

65+ jaar

15.48

2 (laag)

18–64 jaar

– 13.20

 

65+ jaar

– 3.38

3 (midden)

18–64 jaar

– 13.20

 

65+ jaar

– 7.75

4 (hoog)

18–64 jaar

24.93

 

65+ jaar

– 2.75

Tabel 2.7. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)
   

Kosten van geneeskundige GGZ

Wlz-instelling, blijvend

18–64 jaar

– 19.10

 

65–79 jaar

– 39.56

 

80+ jaar

– 38.38

Wlz-instelling, instromend

18–64 jaar

– 19.10

 

65–79 jaar

650.41

 

80+ jaar

145.12

Eenpersoonshuishouden

18–64 jaar

68.02

 

65–79 jaar

29.42

 

80+ jaar

– 1.40

Overig

18–64 jaar

– 10.16

 

65–79 jaar

– 11.58

 

80+ jaar

– 2.02

Tabel 2.8. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-MHK (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Geen GGZ-MHK

– 66.29

Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 98,5 procent met kosten GGZ >10 euro

234.61

Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 10 promille1

1.324.18

Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille1

2.844.28

Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille1

4.962.25

Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 1 promille1

11.724.57

5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille

13.683.23

5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille

28.724.45

1 Voor verzekerden jonger dan 24 jaar: ten minste 1 van de 5 voorafgaande jaren.

Bijlage 3. Normbedragen vereveningsmodel voor de eigen betalingen onder het verplicht eigen risico

Alleen volwassenen zonder FKG/primaire DKG/secundaire DKG/ HKG/FDG/MVV en niet ingedeeld bij MHK-klasse “2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent” of hoger

(behorende bij artikel 8, tweede lid van de Regeling risicoverevening 2019)

De bijlage betreft het eigen risico.

De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de berekening van de specifiek voor een zorgverzekeraar geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico (artikel 8, tweede lid) en vormen de basis voor de herberekening van de opbrengst van het verplicht eigen risico ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage van een zorgverzekeraar (artikel 16, tweede lid).

Tabel 3.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
   

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

Mannen

18–24 jaar

128.72

 

25–29 jaar

126.59

 

30–34 jaar

128.80

 

35–39 jaar

133.73

 

40–44 jaar

138.65

 

45–49 jaar

147.50

 

50–54 jaar

159.69

 

55–59 jaar

181.36

 

60–64 jaar

200.42

 

65–69 jaar

218.44

 

70–74 jaar

239.66

 

75–79 jaar

256.15

 

80–84 jaar

259.31

 

85–89 jaar

263.66

 

90+ jaar

251.04

Vrouwen

18–24 jaar

176.61

 

25–29 jaar

174.21

 

30–34 jaar

170.68

 

35–39 jaar

168.58

 

40–44 jaar

175.45

 

45–49 jaar

183.43

 

50–54 jaar

191.94

 

55–59 jaar

201.20

 

60–64 jaar

210.53

 

65–69 jaar

225.30

 

70–74 jaar

243.90

 

75–79 jaar

258.35

 

80–84 jaar

258.62

 

85–89 jaar

249.92

 

90+ jaar

220.79

Tabel 3.2. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
   

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

 

65+ jaar

0.00

Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)

18–34 jaar

78.90

 

35–44 jaar

68.89

 

45–54 jaar

60.85

 

55–64 jaar

44.13

Arbeidsongeschikten excl. IVA

18–34 jaar

56.19

 

35–44 jaar

64.70

 

45–54 jaar

51.71

 

55–64 jaar

33.73

Bijstandsgerechtigden

18–34 jaar

44.19

 

35–44 jaar

46.40

 

45–54 jaar

37.27

 

55–64 jaar

16.98

Studenten

18–34 jaar

– 8.85

Zelfstandigen

18–34 jaar

– 5.34

 

35–44 jaar

– 8.01

 

45–54 jaar

– 10.25

 

55–64 jaar

– 13.59

Hoogopgeleiden

18–34 jaar

– 10.10

 

35–44 jaar

– 12.58

Referentiegroep

18–34 jaar

0.44

 

35–44 jaar

– 0.55

 

45–54 jaar

– 3.08

 

55–64 jaar

– 2.26

Tabel 3.3. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
 

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

1

6.00

2

3.06

3

2.23

4

0.20

5

0.22

6

– 1.65

7

– 2.17

8

– 2.60

9

– 2.49

10

– 3.05

Tabel 3.4. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)
 

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

Geen MHK

– 31.53

Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent

58.11

Terug naar begin van de pagina