Regeling van de Minister voor Medische Zorg van 24 september 2018, kenmerk 1418368-180788-Z, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2019 (Regeling risicoverevening 2019)
De Minister voor Medische Zorg,
Gelet op artikel 32, vierde lid, van de Zorgverzekeringswet en de artikelen 1, onderdelen i, j, aa en ii, 3.1, derde lid, 3.2, 3.4, derde lid, 3.6, derde lid, 3.8, tweede lid, 3.10, tweede lid, 3.11, vijfde en zesde lid, 3.13, 3.14, 3.15, eerste en derde lid, 3.19, tweede lid, en 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering;
Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen
In deze regeling wordt verstaan onder:
Hoofdstuk 2. Regels ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar
In afwijking van artikel 5 en bijlage 1, tabellen 1.2, 1.3, 1.4, 1.5 en 1.11, en bijlage 2, tabellen 2.2 en 2.3, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, ‘Geen primaire DKG’, ‘Geen secundaire DKG’, ‘Geen HKG’, ’Geen FDG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’ en ‘Geen DKG psychische aandoeningen’, waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden.
2 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.
3 Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet.
1 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder, te verminderen met het geraamde aantal verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet, en het resultaat te vermenigvuldigen met de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico per verzekerde.
2 Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder de klasse ‘Geen FKG’, als onder de klassen ‘Geen primaire DKG’, ‘Geen secundaire DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen MVV’ en ‘Geen FDG’ vallen en niet worden ingedeeld bij MHK-klasse ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’ of hoger, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, AVI, regio en MHK en de in bijlage 3 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 3 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.
3 De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 353,16 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.
5 In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen toe met inachtneming van de volgende uitzondering: In geval van samenloop bij de klassen ‘Psychose depot’, ‘Chronische stemmingsstoornissen complex’, ‘Psychose’, ‘Bipolaire stoornissen complex’, ‘Bipolaire stoornissen regulier’ en ‘Chronische stemmingsstoornissen’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen.
9 Indien een percentielgrens als bedoeld in het achtste lid, gelijk is aan nul euro, deelt het Zorginstituut, in afwijking van het achtste lid, verzekerden met kosten op die percentielgrens in bij de klasse ‘Geen MVV’.
10 Het Zorginstituut stelt als bijlage bij de beleidsregels, bedoeld in artikel 32, vijfde lid, van de Zorgverzekeringswet, referentiebestanden vast voor de vereveningscriteria FKG’s, primaire DKG’s, secundaire DKG’s, HKG’s, AVI, PPA, regio, FDG, FKG’s psychische aandoeningen, DKG’s psychische aandoeningen en GGZ-regio ter onderbouwing van de indeling van verzekerden in de klassen van het betreffende vereveningscriterium.
Hoofdstuk 3. Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar
1 Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.
2 Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was.
2 Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van de in het eerste lid genoemde clusters van prestaties en van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘variabele zorgkosten’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 1 toe. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 2 toe.
4 In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen FKG’ zodanig dat het voor de klassen ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, ‘Kanker o.b.v. add-on’, ‘Groeistoornissen o.b.v. add-on’, ‘Immunoglobuline o.b.v. add-on’, ‘COPD/Zware astma o.b.v. add-on’, ‘Extreem hoge kosten cluster 1’, ‘Extreem hoge kosten cluster 2’ en ‘Extreem hoge kosten cluster 3’ gesommeerde verschil tussen de vermenigvuldiging van het gerealiseerde aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.2 en de vermenigvuldiging van het bij toekenning van de vereveningsbijdrage verwachte aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.2, teniet wordt gedaan. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.
6 In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht voor de klasse ‘Geen MHK’ zodanig dat het voor de klassen ‘3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 1,5 procent’ en ‘3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 0,5 procent’ gesommeerde verschil tussen de vermenigvuldiging van het gerealiseerde aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.10 en de vermenigvuldiging van het bij toekenning van de vereveningsbijdrage verwachte aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.10, teniet wordt gedaan. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.
7 In afwijking van het tweede lid, herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen MVV’ zodanig dat voor het criterium MVV de gesommeerde resultaten van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, nul bedragen. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.
8 In afwijking van het tweede lid, herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen DKG psychische aandoeningen’ zodanig dat voor het criterium DKG’s psychische aandoeningen de gesommeerde resultaten van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, nul bedragen. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.
9 Het Zorginstituut gebruikt bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, de referentiebestanden, bedoeld in artikel 9, tiende lid.
1 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.
1 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, per instelling voor medisch-specialistisch zorg voor 100 procent minus het door hem op basis van artikel 14, eerste lid, vastgestelde percentage, aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
3 Het Zorginstituut merkt de kosten voor de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten en de patiëntenparticipatie voor de Patiëntenfederatie Nederland zoals benoemd in het bestuurlijk akkoord MSZ 2019 tot en met 2022 (onder 3.2 a), de Agenda gepast gebruik en transparantie in de GGZ zoals benoemd in het bestuurlijk akkoord GGZ 2019 tot en met 2022 (onder 6.2 a) en de Project- en kwaliteitsgelden zoals sinds 2016 beschikbaar en zoals benoemd in het Bestuurlijk akkoord huisartsenzorg 2019 tot en met 2022 (onder 3.1b iii punt 7) aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
5 Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het eerste tot en met vijfde lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ na toepassing van artikel 3.15, tweede lid van het Besluit zorgverzekering.
Hoofdstuk 4. Aanvullingen op de vereveningsbijdrage aan een zorgverzekeraar
Hoofdstuk 5. Betaling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraar door het Zorginstituut
De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het Zorginstituut te stellen beleidsregels, waarin een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met declaratiepatronen van zorgaanbieders.
Hoofdstuk 6. Slotbepalingen
Deze regeling treedt in werking met ingang van 30 september 2018. Indien de Staatscourant waarin deze regeling wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 29 september 2018, treedt zij in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 30 september 2018.
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling risicoverevening 2019.
Bijlage 1. Normbedragen vereveningsmodel variabele zorgkosten
(behorende bij artikel 5 van de Regeling risicoverevening 2019)
De bijlage betreft kosten van zorg behorende tot het cluster ‘variabele zorgkosten’. De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 5) en vormen de basis voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 11, tweede lid).
Tabel 1.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
|
|
Variabele zorgkosten
|
Mannen
|
0 jaar, geboren in het vereveningsjaar
|
9.320.25
|
|
0 jaar, geboren in het voorafgaande jaar
|
2.814.85
|
|
1–4 jaar
|
2.181.48
|
|
5–9 jaar
|
2.001.07
|
|
10–14 jaar
|
2.001.70
|
|
15–17 jaar
|
2.084.57
|
|
18–24 jaar
|
1.858.44
|
|
25–29 jaar
|
1.859.81
|
|
30–34 jaar
|
1.859.44
|
|
35–39 jaar
|
1.938.25
|
|
40–44 jaar
|
2.007.80
|
|
45–49 jaar
|
2.142.81
|
|
50–54 jaar
|
2.302.10
|
|
55–59 jaar
|
2.586.41
|
|
60–64 jaar
|
2.876.98
|
|
65–69 jaar
|
3.275.53
|
|
70–74 jaar
|
3.728.88
|
|
75–79 jaar
|
4.112.85
|
|
80–84 jaar
|
4.474.99
|
|
85–89 jaar
|
5.091.72
|
|
90+ jaar
|
5.806.62
|
Vrouwen
|
0 jaar, geboren in het vereveningsjaar
|
8.081.17
|
|
0 jaar, geboren in het voorafgaande jaar
|
2.518.61
|
|
1–4 jaar
|
1.913.15
|
|
5–9 jaar
|
1.972.22
|
|
10–14 jaar
|
2.027.96
|
|
15–17 jaar
|
2.202.45
|
|
18–24 jaar
|
2.099.48
|
|
25–29 jaar
|
2.567.77
|
|
30–34 jaar
|
2.712.83
|
|
35–39 jaar
|
2.372.63
|
|
40–44 jaar
|
2.174.58
|
|
45–49 jaar
|
2.242.82
|
|
50–54 jaar
|
2.330.92
|
|
55–59 jaar
|
2.448.20
|
|
60–64 jaar
|
2.588.35
|
|
65–69 jaar
|
2.884.24
|
|
70–74 jaar
|
3.191.73
|
|
75–79 jaar
|
3.481.86
|
|
80–84 jaar
|
3.953.61
|
|
85–89 jaar
|
4.490.13
|
|
90+ jaar
|
5.122.20
|
Tabel 1.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
Geen FKG
|
– 304.98
|
Schildklieraandoeningen
|
60.70
|
Glaucoom
|
253.50
|
Depressie
|
157.07
|
Psychose en verslaving
|
537.59
|
Epilepsie
|
562.65
|
Chronische antistolling
|
835.15
|
Transplantaties
|
1.280.02
|
Parkinson
|
2.346.19
|
Hartaandoeningen
|
1.803.11
|
Chronische pijn exclusief opioïden
|
932.64
|
Neuropatische pijn
|
1.733.88
|
Diabetes type II zonder hypertensie
|
387.58
|
Diabetes type II met hypertensie
|
827.11
|
Diabetes type I zonder hypertensie
|
1.833.68
|
Diabetes type I met hypertensie
|
2.088.89
|
Cystic fibrosis/pancreasenzymen
|
3.410.90
|
Groeistoornissen o.b.v. add-on
|
2.515.46
|
Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig
|
2.297.37
|
Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose
|
5.433.38
|
HIV/AIDS
|
6.301.70
|
Psoriasis
|
707.63
|
Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa
|
717.57
|
Reuma
|
670.40
|
Auto-immuunziekten o.b.v. add-on
|
5.602.18
|
Nieraandoeningen
|
7.788.79
|
Acromegalie
|
12.734.42
|
Immunoglobuline o.b.v. add-on
|
13.777.54
|
Astma
|
451.73
|
COPD/Zware astma
|
1.705.06
|
COPD/Zware astma o.b.v. add-on
|
12.671.23
|
Hormoongevoelige tumoren
|
919.57
|
Kanker
|
1.277.70
|
Kanker o.b.v. add-on
|
11.560.92
|
Pulmonale arteriële hypertensie
|
22.724.83
|
Extreem hoge kosten cluster 1
|
117.200.82
|
Extreem hoge kosten cluster 2
|
243.003.89
|
Extreem hoge kosten cluster 3
|
395.119.17
|
Tabel 1.3. Gewichten voor het vereveningscriterium primaire DKG’s (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
Geen primaire DKG
|
– 222.95
|
1
|
655.60
|
2
|
1.409.39
|
3
|
1.358.90
|
4
|
1.586.29
|
5
|
2.778.97
|
6
|
2.484.10
|
7
|
4.478.37
|
8
|
6.225.54
|
9
|
7.415.23
|
10
|
7.161.87
|
11
|
11.859.12
|
12
|
15.192.18
|
13
|
12.727.44
|
14
|
67.546.91
|
15
|
49.059.05
|
Tabel 1.4. Gewichten voor het vereveningscriterium secundaire DKG’s (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
Geen secundaire DKG
|
– 100.69
|
1
|
1.034.53
|
2
|
2.672.59
|
3
|
4.263.71
|
4
|
8.316.82
|
5
|
15.529.77
|
6
|
19.138.16
|
7
|
71.000.14
|
Tabel 1.5. Gewichten voor het vereveningscriterium HKG’s (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
Geen HKG
|
– 52.92
|
CPAP apparatuur
|
219.18
|
Therapeutische elastische kousen
|
423.70
|
Voorzieningen voor stomapatiënten
|
1.171.92
|
Vernevelaar met toebehoren
|
1.936.39
|
Middelen voor urine-opvang
|
1.966.37
|
Injectiespuiten met toebehoren (excl. diabetes)
|
2.370.91
|
Zuurstofapparaten met toebehoren
|
4.181.33
|
Voedingshulpmiddelen (excl. zuigelingen)
|
8.169.70
|
Slijmuitzuigapparatuur
|
19.978.41
|
Draagbare infuuspompen
|
10.196.30
|
Tabel 1.6. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
|
|
Variabele zorgkosten
|
|
0-17 jaar
|
0.00
|
|
65+ jaar
|
0.00
|
Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)
|
18–34 jaar
|
2.416.64
|
|
35–44 jaar
|
1.328.18
|
|
45–54 jaar
|
1.175.46
|
|
55–64 jaar
|
894.82
|
Arbeidsongeschikten excl. IVA
|
18–34 jaar
|
239.77
|
|
35–44 jaar
|
472.55
|
|
45–54 jaar
|
524.41
|
|
55–64 jaar
|
447.67
|
Bijstandsgerechtigden
|
18–34 jaar
|
282.82
|
|
35–44 jaar
|
265.59
|
|
45–54 jaar
|
380.79
|
|
55–64 jaar
|
373.20
|
Studenten
|
18–34 jaar
|
– 171.04
|
Zelfstandigen
|
18–34 jaar
|
– 91.24
|
|
35–44 jaar
|
– 130.89
|
|
45–54 jaar
|
– 183.92
|
|
55–64 jaar
|
– 256.52
|
Hoogopgeleiden
|
18–34 jaar
|
– 10.55
|
|
35–44 jaar
|
– 73.12
|
Referentiegroep
|
18–34 jaar
|
20.91
|
|
35–44 jaar
|
– 19.96
|
|
45–54 jaar
|
– 62.13
|
|
55–64 jaar
|
– 89.15
|
Tabel 1.7. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
1
|
61.52
|
2
|
38.45
|
3
|
28.56
|
4
|
8.97
|
5
|
– 6.19
|
6
|
– 17.21
|
7
|
– 19.02
|
8
|
– 29.20
|
9
|
– 37.43
|
10
|
– 29.03
|
Tabel 1.8. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)
|
|
Variabele zorgkosten
|
1 (zeer laag)
|
0–17 jaar
|
95.57
|
|
18–64 jaar
|
21.12
|
|
65+ jaar
|
423.46
|
2 (laag)
|
0–17 jaar
|
19.89
|
|
18–64 jaar
|
30.96
|
|
65+ jaar
|
5.06
|
3 (midden)
|
0–17 jaar
|
– 12.95
|
|
18–64 jaar
|
10.65
|
|
65+ jaar
|
– 97.32
|
4 (hoog)
|
0–17 jaar
|
– 64.52
|
|
18–64 jaar
|
– 45.85
|
|
65+ jaar
|
– 254.85
|
Tabel 1.9. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)
|
|
Variabele zorgkosten
|
|
0–17 jaar
|
0.00
|
Wlz-instelling, blijvend
|
18–64 jaar
|
– 409.34
|
|
65–79 jaar
|
– 2.185.89
|
|
80+ jaar
|
– 3.635.99
|
Wlz-instelling, instromend
|
18–64 jaar
|
6.943.54
|
|
65–79 jaar
|
12.840.46
|
|
80+ jaar
|
10.240.00
|
Eenpersoonshuishouden
|
18–64 jaar
|
– 43.96
|
|
65–79 jaar
|
– 35.59
|
|
80+ jaar
|
– 1.76
|
Overig
|
18–64 jaar
|
5.91
|
|
65–79 jaar
|
– 17.69
|
|
80+ jaar
|
– 28.98
|
Tabel 1.10. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
Geen MHK
|
– 614.28
|
Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent
|
140.62
|
2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent
|
2.644.31
|
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 15 procent
|
2.314.77
|
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent
|
3.680.45
|
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 7 procent
|
5.640.12
|
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 4 procent
|
8.814.22
|
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 1,5 procent
|
18.070.99
|
3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 0,5 procent
|
45.981.27
|
Tabel 1.11. Gewichten voor het vereveningscriterium FDG (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
Geen FDG
|
– 23.99
|
1
|
688.20
|
2
|
2.074.29
|
3
|
1.487.76
|
4
|
12.338.97
|
Tabel 1.12. Gewichten voor het vereveningscriterium MVV (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
Geen MVV
|
– 194.17
|
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 3,5 procent
|
1.084.88
|
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 3 procent
|
1.711.95
|
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 2,5 procent
|
3.156.44
|
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 2 procent
|
5.805.57
|
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 1,5 procent
|
8.742.75
|
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 1 procent
|
11.882.64
|
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 0,5 procent
|
16.837.19
|
Gesommeerde kosten V&V 3 voorafgaande jaren in top 0,25 procent
|
30.851.12
|
Kosten V&V voorafgaand jaar in top 0,25%; 0–17 jaar
|
62.692.04
|
Bijlage 2. Normbedragen vereveningsmodel GGZ
(behorende bij artikel 5 van de Regeling risicoverevening 2019)
De bijlage betreft de kosten van zorg behorende tot het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’. De in deze bijlage genoemde vereveningscriteria zijn van toepassing voor verzekerden van achttien jaar en ouder; de gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 5) en vormen de basis voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 11, tweede lid).
Tabel 2.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
|
|
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Mannen
|
18–24 jaar
|
337.53
|
|
25–29 jaar
|
332.84
|
|
30–34 jaar
|
322.79
|
|
35–39 jaar
|
307.24
|
|
40–44 jaar
|
291.77
|
|
45–49 jaar
|
266.17
|
|
50–54 jaar
|
263.11
|
|
55–59 jaar
|
248.97
|
|
60–64 jaar
|
248.97
|
|
65–69 jaar
|
242.96
|
|
70–74 jaar
|
242.96
|
|
75–79 jaar
|
242.96
|
|
80–84 jaar
|
241.78
|
|
85–89 jaar
|
241.78
|
|
90+ jaar
|
241.78
|
Vrouwen
|
18–24 jaar
|
381.63
|
|
25–29 jaar
|
354.58
|
|
30–34 jaar
|
324.29
|
|
35–39 jaar
|
319.99
|
|
40–44 jaar
|
291.77
|
|
45–49 jaar
|
285.86
|
|
50–54 jaar
|
263.11
|
|
55–59 jaar
|
248.97
|
|
60–64 jaar
|
248.97
|
|
65–69 jaar
|
242.96
|
|
70–74 jaar
|
245.34
|
|
75–79 jaar
|
242.96
|
|
80–84 jaar
|
241.78
|
|
85–89 jaar
|
241.78
|
|
90+ jaar
|
241.78
|
Tabel 2.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Geen FKG psychische aandoeningen
|
– 24.94
|
ADHD
|
146.81
|
Verslaving
|
186.04
|
Angststoornissen
|
804.34
|
Chronische stemmingsstoornissen
|
221.20
|
Bipolaire stoornissen regulier
|
508.99
|
Bipolaire stoornissen complex
|
1.547.19
|
Psychose
|
1.186.54
|
Chronische stemmingsstoornissen complex
|
1.858.73
|
Psychose depot
|
3.955.15
|
Tabel 2.3. Gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Geen DKG psychische aandoeningen
|
– 112.71
|
1
|
427.49
|
2
|
953.93
|
3
|
1.706.40
|
4
|
3.781.56
|
5
|
4.444.05
|
6
|
4.851.13
|
7
|
8.574.11
|
8
|
10.498.00
|
9
|
10.772.75
|
10
|
18.088.17
|
11
|
20.245.57
|
12
|
31.962.24
|
13
|
37.384.73
|
14
|
51.077.60
|
15
|
49.229.35
|
16
|
119.883.52
|
17
|
61.143.01
|
Tabel 2.4. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
|
|
Kosten van geneeskundige GGZ
|
|
65+ jaar
|
0.00
|
Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)
|
18–34 jaar
|
– 18.27
|
|
35–44 jaar
|
– 49.54
|
|
45–54 jaar
|
– 20.87
|
|
55–64 jaar
|
– 6.73
|
Arbeidsongeschikten excl. IVA
|
18–34 jaar
|
451.38
|
|
35–44 jaar
|
394.27
|
|
45–54 jaar
|
150.26
|
|
55–64 jaar
|
36.17
|
Bijstandsgerechtigden
|
18–34 jaar
|
349.14
|
|
35–44 jaar
|
193.91
|
|
45–54 jaar
|
125.40
|
|
55–64 jaar
|
42.42
|
Studenten
|
18–34 jaar
|
– 65.81
|
Zelfstandigen
|
18–34 jaar
|
– 72.01
|
|
35–44 jaar
|
– 49.54
|
|
45–54 jaar
|
– 20.87
|
|
55–64 jaar
|
– 6.73
|
Hoogopgeleiden
|
18–34 jaar
|
– 71.39
|
|
35–44 jaar
|
– 49.54
|
Referentiegroep
|
18–34 jaar
|
– 8.77
|
|
35–44 jaar
|
– 20.28
|
|
45–54 jaar
|
– 17.88
|
|
55–64 jaar
|
– 6.73
|
Tabel 2.5. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-regio (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige GGZ
|
1
|
101.44
|
2
|
2.35
|
3
|
– 0.63
|
4
|
– 13.82
|
5
|
– 14.94
|
6
|
– 14.94
|
7
|
– 14.94
|
8
|
– 14.94
|
9
|
– 14.94
|
10
|
– 14.94
|
Tabel 2.6. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)
|
|
Kosten van geneeskundige GGZ
|
1 (zeer laag)
|
18–64 jaar
|
– 4.25
|
|
65+ jaar
|
15.48
|
2 (laag)
|
18–64 jaar
|
– 13.20
|
|
65+ jaar
|
– 3.38
|
3 (midden)
|
18–64 jaar
|
– 13.20
|
|
65+ jaar
|
– 7.75
|
4 (hoog)
|
18–64 jaar
|
24.93
|
|
65+ jaar
|
– 2.75
|
Tabel 2.7. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)
|
|
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Wlz-instelling, blijvend
|
18–64 jaar
|
– 19.10
|
|
65–79 jaar
|
– 39.56
|
|
80+ jaar
|
– 38.38
|
Wlz-instelling, instromend
|
18–64 jaar
|
– 19.10
|
|
65–79 jaar
|
650.41
|
|
80+ jaar
|
145.12
|
Eenpersoonshuishouden
|
18–64 jaar
|
68.02
|
|
65–79 jaar
|
29.42
|
|
80+ jaar
|
– 1.40
|
Overig
|
18–64 jaar
|
– 10.16
|
|
65–79 jaar
|
– 11.58
|
|
80+ jaar
|
– 2.02
|
Tabel 2.8. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-MHK (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Geen GGZ-MHK
|
– 66.29
|
Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 98,5 procent met kosten GGZ >10 euro
|
234.61
|
Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 10 promille1
|
1.324.18
|
Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille1
|
2.844.28
|
Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille1
|
4.962.25
|
Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 1 promille1
|
11.724.57
|
5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille
|
13.683.23
|
5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille
|
28.724.45
|
1 Voor verzekerden jonger dan 24 jaar: ten minste 1 van de 5 voorafgaande jaren.
Bijlage 3. Normbedragen vereveningsmodel voor de eigen betalingen onder het verplicht eigen risico
Alleen volwassenen zonder FKG/primaire DKG/secundaire DKG/ HKG/FDG/MVV en niet ingedeeld bij MHK-klasse “2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent” of hoger
(behorende bij artikel 8, tweede lid van de Regeling risicoverevening 2019)
De bijlage betreft het eigen risico.
De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de berekening van de specifiek voor een zorgverzekeraar geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico (artikel 8, tweede lid) en vormen de basis voor de herberekening van de opbrengst van het verplicht eigen risico ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage van een zorgverzekeraar (artikel 16, tweede lid).
Tabel 3.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
|
|
Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
|
Mannen
|
18–24 jaar
|
128.72
|
|
25–29 jaar
|
126.59
|
|
30–34 jaar
|
128.80
|
|
35–39 jaar
|
133.73
|
|
40–44 jaar
|
138.65
|
|
45–49 jaar
|
147.50
|
|
50–54 jaar
|
159.69
|
|
55–59 jaar
|
181.36
|
|
60–64 jaar
|
200.42
|
|
65–69 jaar
|
218.44
|
|
70–74 jaar
|
239.66
|
|
75–79 jaar
|
256.15
|
|
80–84 jaar
|
259.31
|
|
85–89 jaar
|
263.66
|
|
90+ jaar
|
251.04
|
Vrouwen
|
18–24 jaar
|
176.61
|
|
25–29 jaar
|
174.21
|
|
30–34 jaar
|
170.68
|
|
35–39 jaar
|
168.58
|
|
40–44 jaar
|
175.45
|
|
45–49 jaar
|
183.43
|
|
50–54 jaar
|
191.94
|
|
55–59 jaar
|
201.20
|
|
60–64 jaar
|
210.53
|
|
65–69 jaar
|
225.30
|
|
70–74 jaar
|
243.90
|
|
75–79 jaar
|
258.35
|
|
80–84 jaar
|
258.62
|
|
85–89 jaar
|
249.92
|
|
90+ jaar
|
220.79
|
Tabel 3.2. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
|
|
Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
|
|
65+ jaar
|
0.00
|
Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)
|
18–34 jaar
|
78.90
|
|
35–44 jaar
|
68.89
|
|
45–54 jaar
|
60.85
|
|
55–64 jaar
|
44.13
|
Arbeidsongeschikten excl. IVA
|
18–34 jaar
|
56.19
|
|
35–44 jaar
|
64.70
|
|
45–54 jaar
|
51.71
|
|
55–64 jaar
|
33.73
|
Bijstandsgerechtigden
|
18–34 jaar
|
44.19
|
|
35–44 jaar
|
46.40
|
|
45–54 jaar
|
37.27
|
|
55–64 jaar
|
16.98
|
Studenten
|
18–34 jaar
|
– 8.85
|
Zelfstandigen
|
18–34 jaar
|
– 5.34
|
|
35–44 jaar
|
– 8.01
|
|
45–54 jaar
|
– 10.25
|
|
55–64 jaar
|
– 13.59
|
Hoogopgeleiden
|
18–34 jaar
|
– 10.10
|
|
35–44 jaar
|
– 12.58
|
Referentiegroep
|
18–34 jaar
|
0.44
|
|
35–44 jaar
|
– 0.55
|
|
45–54 jaar
|
– 3.08
|
|
55–64 jaar
|
– 2.26
|
Tabel 3.3. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
|
Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
|
1
|
6.00
|
2
|
3.06
|
3
|
2.23
|
4
|
0.20
|
5
|
0.22
|
6
|
– 1.65
|
7
|
– 2.17
|
8
|
– 2.60
|
9
|
– 2.49
|
10
|
– 3.05
|
Tabel 3.4. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)
|
Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
|
Geen MHK
|
– 31.53
|
Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent
|
58.11
|