Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 23 september 2016, kenmerk 839984-141498-Z, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2017 (Regeling risicoverevening 2017)
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
Gelet op artikel 32, vierde lid, van de Zorgverzekeringswet en de artikelen 1, onderdelen i, j, k en aa, 3.1, derde lid, 3.2, eerste en tweede lid, 3.4, derde lid, 3.6, derde lid, 3.7a, derde lid, 3.8, 3.10, tweede lid, 3.11, vijfde en zesde lid, 3.12, 3.13, 3.14, 3.15, 3.19, tweede lid, en 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering;
Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen
In deze regeling wordt verstaan onder:
a.
dure intramurale geneesmiddelen: geneesmiddelen die de zorg, bedoeld in artikel 2.4, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering krachtens het tweede lid van dat artikel, niet omvat;
b.
ZVZ: zorgvraagzwaarte, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van de zwaarte van hun zorgvraag.
Hoofdstuk 2. Regels ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar
1 De verdeling van het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, bedoeld in artikel 3.6 van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2017 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar ZVZ.
2 De verdeling van het macro-deelbedrag kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg, bedoeld in artikel 3.7a van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2017 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar ZVZ.
In afwijking van artikel 6 en bijlage 1, tabellen 1.2, 1.3, 1.4, 1.10, 1.11 en 1.12, en bijlage 2, tabellen 2.2, 2.3, 2.9 en 2.10, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, ‘Geen DKG’, ‘Geen HKG’, ’Geen FDG’, ‘Geen VGG’, ‘Geen GGG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’, ‘Geen DKG psychische aandoeningen’, ‘Geen ZVZ’ en ‘Geen IGG’ waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden.
2 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.
3 Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet.
1 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder, te verminderen met het geraamde aantal verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet, en het resultaat te vermenigvuldigen met de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico per verzekerde.
2 Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder de klasse ‘Geen FKG’, als onder de klassen ‘Geen DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen FDG’ en ‘Geen MHK’ vallen, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, AVI, en regio en de in bijlage 3 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 3 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.
3 De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 349,27 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.
5 Een verzekerde wordt bij het vereveningscriterium GSM ingedeeld in de van toepassing zijnde klasse ‘Wel morbiditeit’ indien deze verzekerde niet in elk van de klassen ‘Geen FKG’, ‘Geen DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen MHK’ en ‘Geen FDG’ is ingedeeld. Indien een verzekerde niet in een klasse ‘Wel morbiditeit’ wordt ingedeeld, dan wordt de verzekerde ingedeeld in de van toepassing zijnde klasse ‘Geen morbiditeit’.
6 Het Zorginstituut deelt verzekerden vanaf 18 jaar, woonachtig op een adres met meer dan 15 bewoners, in in de van toepassing zijnde klasse ‘> 15 bewoners’ van het vereveningscriterium PPA. Bij het bepalen van het aantal bewoners tellen studenten niet mee. Indien een student woonachtig is op een adres met meer dan 15 bewoners, dan wordt de student wel ingedeeld in de van toepassing zijnde klasse ‘> 15 bewoners’.
7 Het Zorginstituut deelt verzekerden, woonachtig op een adres met meer dan 15 bewoners, bij het vereveningscriterium SES in in de klasse ‘1 (zeer laag)’. De tweede en derde volzin van het zesde lid zijn van overeenkomstige toepassing.
9 Indien een percentielgrens als bedoeld in het achtste lid, gelijk is aan nul euro, deelt het Zorginstituut, in afwijking van het achtste lid, verzekerden met kosten op die percentielgrens in bij respectievelijk de klassen ‘Geen VGG’ of ‘Geen GGG’.
10 Het Zorginstituut stelt als bijlage bij de beleidsregels, bedoeld in artikel 32, vijfde lid, van de Zorgverzekeringswet, referentiebestanden vast voor de vereveningscriteria FKG’s, DKG’s, HKG’s, AVI, regio, FDG, FKG’s psychische aandoeningen, DKG’s psychische aandoeningen, GGZ-regio en IGG ter onderbouwing van de indeling van verzekerden in de klassen van het betreffende vereveningscriterium.
Hoofdstuk 3. Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar
1 Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.
2 Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was.
1 Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 13 tot en met 16 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele zorgkosten’, ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg’ de relevante deelbedragen.
2 Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van de in het eerste lid genoemde clusters van prestaties en van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘variabele zorgkosten’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 1 toe. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor de clusters ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 2 toe.
4 In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen FKG’ zodanig dat het voor de klassen ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, ‘Kanker o.b.v. add-on’, ‘Extreem hoge kosten cluster 1’, ‘Extreem hoge kosten cluster 2’ en ‘Extreem hoge kosten cluster 3’ gesommeerde verschil tussen de vermenigvuldiging van het gerealiseerde aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.2 en de vermenigvuldiging van het bij toekenning van de vereveningsbijdrage verwachte aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.2, teniet wordt gedaan. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.
6 In afwijking van het tweede lid, herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen ZVZ’ en het gewicht van de klasse ‘Geen IGG’ zodanig dat voor het criterium ZVZ en voor het criterium IGG de gesommeerde resultaten van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, nul bedragen. Het Zorginstituut rondt de herberekende gewichten af op twee decimalen.
7 Het Zorginstituut gebruikt bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, de referentiebestanden, bedoeld in artikel 10, tiende lid.
1 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.
1 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling voor medisch-specialistisch zorg vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
2 Het percentage per instelling, bedoeld in het eerste lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 15, eerste lid.
4 Het Zorginstituut merkt de kosten voor de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten, de Stichting Kwaliteitsontwikkeling GGZ, de stichting kwaliteitsgelden patiënten consument en de Projectgelden ten behoeve van de gezamenlijke inhoudelijke agenda zoals benoemd in het Bestuurlijk Akkoord Eerste lijn 2014–2017 aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
6 Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het eerste tot en met vijfde lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ na toepassing van artikel 3.15, tweede lid van het Besluit zorgverzekering.
Artikel 10 is van overeenkomstige toepassing bij de vaststelling van de vereveningsbijdrage ten behoeve van een zorgverzekeraar.
Hoofdstuk 4. Aanvullingen op de vereveningsbijdrage aan een zorgverzekeraar
Hoofdstuk 5. Betaling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraar door het zorginstituut
De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het Zorginstituut te stellen beleidsregels, waarin een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met declaratiepatronen van zorgaanbieders.
Hoofdstuk 6. Slotbepalingen
2 Indien de Staatscourant waarin deze regeling wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 29 september 2016, treedt zij in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 30 september 2016.
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling risicoverevening 2017.
Bijlage 1. behorende bij artikel 6
De bijlage betreft kosten van zorg behorende tot de clusters ‘variabele zorgkosten’. De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 6) en vormen de basis voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 12, tweede lid).
Tabel 1.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
Mannen
|
0 jaar
|
5.744,75
|
|
1–4 jaar
|
2.021,40
|
|
5–9 jaar
|
1.815,43
|
|
10–14 jaar
|
1.760,27
|
|
15–17 jaar
|
1.805,29
|
|
18–24 jaar
|
1.597,96
|
|
25–29 jaar
|
1.595,68
|
|
30–34 jaar
|
1.599,24
|
|
35–39 jaar
|
1.699,06
|
|
40–44 jaar
|
1.787,53
|
|
45–49 jaar
|
1.929,20
|
|
50–54 jaar
|
2.097,86
|
|
55–59 jaar
|
2.401,73
|
|
60–64 jaar
|
2.693,72
|
|
65–69 jaar
|
3.274,13
|
|
70–74 jaar
|
3.715,16
|
|
75–79 jaar
|
4.232,51
|
|
80–84 jaar
|
4.485,99
|
|
85–89 jaar
|
4.952,58
|
|
90+ jaar
|
5.747,14
|
Vrouwen
|
0 jaar
|
5.087,56
|
|
1–4 jaar
|
1.774,99
|
|
5–9 jaar
|
1.724,79
|
|
10–14 jaar
|
1.727,78
|
|
15–17 jaar
|
1.927,14
|
|
18–24 jaar
|
1.903,22
|
|
25–29 jaar
|
2.445,55
|
|
30–34 jaar
|
2.597,57
|
|
35–39 jaar
|
2.237,71
|
|
40–44 jaar
|
1.983,41
|
|
45–49 jaar
|
2.040,32
|
|
50–54 jaar
|
2.141,78
|
|
55–59 jaar
|
2.287,06
|
|
60–64 jaar
|
2.454,47
|
|
65–69 jaar
|
2.843,82
|
|
70–74 jaar
|
3.092,45
|
|
75–79 jaar
|
3.455,06
|
|
80–84 jaar
|
3.666,81
|
|
85–89 jaar
|
4.064,29
|
|
90+ jaar
|
4.708,24
|
Tabel 1.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
Geen FKG
|
– 311,17
|
Glaucoom
|
251,95
|
Schildklieraandoeningen
|
119,56
|
Psychose, Alzheimer en verslaving
|
304,65
|
Depressie
|
274,40
|
Chronische pijn exclusief opioïden
|
993,32
|
Neuropathische pijn complex
|
1.885,19
|
Hoog cholesterol
|
166,54
|
Diabetes type II zonder hypertensie
|
609,14
|
COPD/Zware astma
|
1.744,10
|
Astma
|
612,09
|
Diabetes type II met hypertensie
|
971,80
|
Epilepsie
|
969,41
|
Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa
|
1.259,33
|
Hartaandoeningen
|
1.797,13
|
Auto-immuunziekten o.b.v. add-on
|
11.645,45
|
Reuma
|
969,16
|
Parkinson
|
1.538,04
|
Diabetes type I
|
1.884,83
|
Transplantaties
|
454,80
|
Cystic fibrosis/pancreasenzymen
|
2.316,28
|
Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose
|
2.485,05
|
Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig
|
1.778,43
|
Kanker
|
2.240,60
|
Hormoongevoelige tumoren
|
1.253,00
|
HIV/AIDS
|
3.920,97
|
Nieraandoeningen
|
7.165,27
|
Psoriasis
|
469,05
|
Pulmonale arteriële hypertensie
|
14.897,44
|
Kanker o.b.v. add-on
|
10.748,92
|
Groeistoornissen o.b.v. add-on
|
2.473,34
|
Extreem hoge kosten cluster 1
|
133.175,97
|
Extreem hoge kosten cluster 2
|
178.016,31
|
Extreem hoge kosten cluster 3
|
395.519,46
|
Tabel 1.3. Gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
Geen DKG
|
– 289,31
|
1
|
834,21
|
2
|
595,29
|
3
|
1.091,96
|
4
|
1.837,76
|
5
|
1.996,54
|
6
|
2.652,19
|
7
|
4.514,01
|
8
|
4.447,24
|
9
|
8.216,39
|
10
|
6.768,26
|
11
|
13.011,92
|
12
|
19.549,57
|
13
|
14.578,68
|
14
|
45.596,34
|
15
|
57.661,16
|
Tabel 1.4. Gewichten voor het vereveningscriterium HKG’s (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
Geen HKG
|
– 55,96
|
CPAP apparatuur
|
673,83
|
Therapeutische elastische kousen
|
449,61
|
Voorzieningen voor stomapatiënten
|
1.912,35
|
Vernevelaar met toebehoren
|
2.119,42
|
Middelen voor urine-opvang
|
2.160,16
|
Injectiespuiten met toebehoren (excl. diabetes)
|
2.272,19
|
Zuurstofapparaten met toebehoren
|
4.164,95
|
Voedingshulpmiddelen (excl. zuigelingen)
|
8.439,74
|
Slijmuitzuigapparatuur
|
8.662,78
|
Draagbare infuuspompen
|
10.020,76
|
Tabel 1.5. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
|
0–17 jaar
|
0,00
|
|
65+ jaar
|
0,00
|
Duurzaam en volledig
|
18–34 jaar
|
1.343,44
|
arbeidsongeschikten
|
35–44 jaar
|
1.451,70
|
(IVA)
|
45–54 jaar
|
1.500,51
|
|
55–64 jaar
|
996,52
|
Arbeidsongeschikten
|
18–34 jaar
|
434,39
|
excl. IVA
|
35–44 jaar
|
626,02
|
|
45–54 jaar
|
563,03
|
|
55–64 jaar
|
451,96
|
Bijstandsgerechtigden
|
18–34 jaar
|
242,35
|
|
35–44 jaar
|
288,04
|
|
45–54 jaar
|
326,69
|
|
55–64 jaar
|
287,85
|
Studenten
|
18–34 jaar
|
– 219,39
|
Zelfstandigen
|
18–34 jaar
|
– 106,07
|
|
35–44 jaar
|
– 153,61
|
|
45–54 jaar
|
– 205,38
|
|
55–64 jaar
|
– 274,15
|
Hoogopgeleiden
|
18–34 jaar
|
– 33,61
|
Referentiegroep
|
18–34 jaar
|
31,31
|
|
35–44 jaar
|
– 44,57
|
|
45–54 jaar
|
– 61,38
|
|
55–64 jaar
|
– 88,19
|
Tabel 1.6. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
1
|
54,42
|
2
|
33,86
|
3
|
19,49
|
4
|
8,54
|
5
|
– 7,43
|
6
|
6,60
|
7
|
– 15,44
|
8
|
– 25,68
|
9
|
– 27,97
|
10
|
– 44,49
|
Tabel 1.7. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)
|
|
|
Variabele zorgkosten
|
1 (zeer laag)
|
|
0–17 jaar
|
109,80
|
|
|
18–64 jaar
|
40,60
|
|
|
65+ jaar
|
776,46
|
2 (laag)
|
|
0–17 jaar
|
29,35
|
|
|
18–64 jaar
|
24,19
|
|
|
65+ jaar
|
– 9,51
|
3 (midden)
|
|
0–17 jaar
|
– 25,10
|
|
|
18–64 jaar
|
14,12
|
|
|
65+ jaar
|
–209,60
|
4 (hoog)
|
|
0–17 jaar
|
– 68,44
|
|
|
18–64 jaar
|
– 57,90
|
|
|
65+ jaar
|
– 366,00
|
Tabel 1.8. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)
|
|
Variabele zorgkosten
|
|
0–17 jaar
|
0,00
|
>15 bewoners
|
Blijvend
|
18–64 jaar
|
– 186,15
|
|
65–79 jaar
|
– 2.318,27
|
|
80+ jaar
|
– 3.501,82
|
|
Instromend
|
18–64 jaar
|
811,71
|
|
65–79 jaar
|
1.632,52
|
|
80+ jaar
|
45,26
|
Eenpersoonshuishouden
|
18–64 jaar
|
– 48,22
|
|
65–79 jaar
|
– 62,11
|
|
80+ jaar
|
340,26
|
Overig
|
18–64 jaar
|
6,83
|
|
65–79 jaar
|
35,47
|
|
80+ jaar
|
72,92
|
Tabel 1.9. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
Geen MHK
|
– 252,54
|
2 voorafgaande jaren hoge kosten in de top 10 procent
|
2.207,09
|
3 jaar hoge kosten in top 15 procent
|
2.119,92
|
3 jaar hoge kosten in top 10 procent
|
3.454,40
|
3 jaar hoge kosten in top 7 procent
|
5.343,50
|
3 jaar hoge kosten in top 4 procent
|
9.087,85
|
3 jaar hoge kosten in top 1,5 procent
|
18.185,00
|
3 jaar hoge kosten in top 0,5 procent
|
44.059,38
|
Tabel 1.10. Gewichten voor het vereveningscriterium FDG (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
Geen FDG
|
– 18,60
|
1
|
642,00
|
2
|
1.558,12
|
3
|
1.414,35
|
4
|
6.402,43
|
Tabel 1.11. Gewichten voor het vereveningscriterium VGG (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
Geen VGG
|
– 183,59
|
Kosten in top 2,5 procent
|
2.096,71
|
Kosten in top 2,0 procent
|
3.410,42
|
Kosten in top 1,5 procent
|
6.239,15
|
Kosten in top 1,0 procent
|
10.036,79
|
Kosten in top 0,5 procent
|
14.660,89
|
Kosten in top 0,25 procent
|
29.398,13
|
Tabel 1.12. Gewichten voor het vereveningscriterium GGG (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele zorgkosten
|
Geen GGG
|
– 4,76
|
Kosten in top 0,275 procent
|
2.101,78
|
Tabel 1.13. Gewichten voor het vereveningscriterium GSM (in euro’s per verzekerde)
|
|
Variabele zorgkosten
|
Geen morbiditeit
|
65– jaar
|
9,60
|
|
65+ jaar
|
– 102,99
|
Wel morbiditeit
|
65– jaar
|
– 37,86
|
|
65+ jaar
|
47,19
|
Bijlage 2. behorende bij artikel 6
De bijlage betreft de kosten van zorg behorende tot de clusters ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg’.
De in deze bijlage genoemde vereveningscriteria zijn van toepassing voor verzekerden van achttien jaar en ouder; de gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 6) en vormen de basis voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 12, tweede lid).
Tabel 2.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Kosten van langdurige GGZ
|
Mannen
|
18–24 jaar
|
334,68
|
15,78
|
|
25–29 jaar
|
322,27
|
15,78
|
|
30–34 jaar
|
304,24
|
15,78
|
|
35–39 jaar
|
298,83
|
15,78
|
|
40–44 jaar
|
271,81
|
15,78
|
|
45–49 jaar
|
254,39
|
15,78
|
|
50–54 jaar
|
252,97
|
15,78
|
|
55–59 jaar
|
243,26
|
15,78
|
|
60–64 jaar
|
232,69
|
15,78
|
|
65–69 jaar
|
239,93
|
13,91
|
|
70–74 jaar
|
235,98
|
13,91
|
|
75–79 jaar
|
235,98
|
13,91
|
|
80–84 jaar
|
229,96
|
13,33
|
|
85–89 jaar
|
225,23
|
13,33
|
|
90+ jaar
|
214,80
|
13,33
|
Vrouwen
|
18–24 jaar
|
349,03
|
15,78
|
|
25–29 jaar
|
323,76
|
15,78
|
|
30–34 jaar
|
295,04
|
15,78
|
|
35–39 jaar
|
279,46
|
15,78
|
|
40–44 jaar
|
268,49
|
15,78
|
|
45–49 jaar
|
254,69
|
15,78
|
|
50–54 jaar
|
252,74
|
15,78
|
|
55–59 jaar
|
232,69
|
15,78
|
|
60–64 jaar
|
232,69
|
15,78
|
|
65–69 jaar
|
235,98
|
13,91
|
|
70–74 jaar
|
235,98
|
13,91
|
|
75–79 jaar
|
239,30
|
13,91
|
|
80–84 jaar
|
230,91
|
13,33
|
|
85–89 jaar
|
214,80
|
13,33
|
|
90+ jaar
|
214,80
|
13,33
|
Tabel 2.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Kosten van
langdurige GGZ
|
Geen FKG psychische aandoeningen
|
– 23,64
|
0,00
|
Psychose
|
1.343,28
|
0,00
|
Psychose depot
|
3.433,07
|
0,00
|
Chronische stemmingsstoornissen
|
251,57
|
0,00
|
Verslaving
|
1.302,06
|
0,00
|
Bipolair regulier
|
610,11
|
0,00
|
Bipolair complex
|
1.101,94
|
0,00
|
ADHD
|
125,25
|
0,00
|
Tabel 2.3. Gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Kosten van
langdurige GGZ
|
Geen DKG psychische aandoeningen
|
– 53,97
|
– 0,36
|
1
|
570,17
|
– 0,36
|
2
|
4.042,22
|
– 0,36
|
3
|
8.151,49
|
391,29
|
4
|
13.584,25
|
– 0,36
|
5
|
21.012,97
|
– 0,36
|
Tabel 2.4. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Kosten van
langdurige GGZ
|
|
65+ jaar
|
0,00
|
0,00
|
Duurzaam en volledig
|
18–34 jaar
|
604,84
|
0,00
|
arbeidsongeschikten
|
35–44 jaar
|
– 43,73
|
0,00
|
(IVA)
|
45–54 jaar
|
– 27,98
|
0,00
|
|
55–64 jaar
|
– 7,93
|
0,00
|
Arbeidsongeschikten
|
18–34 jaar
|
391,31
|
0,00
|
excl. IVA
|
35–44 jaar
|
250,75
|
0,00
|
|
45–54 jaar
|
97,10
|
0,00
|
|
55–64 jaar
|
43,96
|
0,00
|
Bijstandsgerechtigden
|
18–34 jaar
|
351,39
|
0,00
|
|
35–44 jaar
|
218,24
|
0,00
|
|
45–54 jaar
|
101,25
|
0,00
|
|
55–64 jaar
|
39,31
|
0,00
|
Studenten
|
18–34 jaar
|
– 70,28
|
0,00
|
Zelfstandigen
|
18–34 jaar
|
– 70,28
|
0,00
|
|
35–44 jaar
|
– 43,73
|
0,00
|
|
45–54 jaar
|
– 27,98
|
0,00
|
|
55–64 jaar
|
– 7,93
|
0,00
|
Hoogopgeleiden
|
18–34 jaar
|
– 70,28
|
0,00
|
Referentiegroep
|
18–34 jaar
|
– 7,10
|
0,00
|
|
35–44 jaar
|
– 23,68
|
0,00
|
|
45–54 jaar
|
– 11,28
|
0,00
|
|
55–64 jaar
|
– 7,93
|
0,00
|
Tabel 2.5. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-regio (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van
geneeskundige GGZ
|
Kosten van
langdurige GGZ
|
1
|
55,90
|
0,00
|
2
|
18,43
|
0,00
|
3
|
5,51
|
0,00
|
4
|
0,54
|
0,00
|
5
|
– 5,00
|
0,00
|
6
|
– 15,01
|
0,00
|
7
|
– 15,01
|
0,00
|
8
|
– 15,01
|
0,00
|
9
|
– 15,01
|
0,00
|
10
|
– 15,01
|
0,00
|
Tabel 2.6. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)
|
|
|
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Kosten van
langdurige GGZ
|
1 (zeer laag)
|
|
18–64 jaar
|
14,15
|
0,00
|
|
|
65+ jaar
|
0,01
|
0,00
|
2 (laag)
|
|
18–64 jaar
|
– 3,81
|
0,00
|
|
|
65+ jaar
|
8,92
|
0,00
|
3 (midden)
|
|
18–64 jaar
|
– 3,81
|
0,00
|
|
|
65+ jaar
|
– 2,94
|
0,00
|
4 (hoog)
|
|
18–64 jaar
|
– 3,29
|
0,00
|
|
|
65+ jaar
|
– 3,01
|
0,00
|
Tabel 2.7. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)
|
|
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Kosten van
langdurige GGZ
|
>15 bewoners
|
Blijvend
|
18–64 jaar
|
174,36
|
715,69
|
|
65–79 jaar
|
– 27,39
|
84,34
|
|
80+ jaar
|
– 6,21
|
0,00
|
|
Instromend
|
18–64 jaar
|
3.871,56
|
221,26
|
|
65–79 jaar
|
746,37
|
14,38
|
|
80+ jaar
|
107,94
|
0,00
|
Eenpersoonshuishouden
|
18–64 jaar
|
65,35
|
– 2,45
|
|
65–79 jaar
|
44,16
|
– 0,58
|
|
80+ jaar
|
2,83
|
0,00
|
Overig
|
18–64 jaar
|
– 15,38
|
– 2,45
|
|
65–79 jaar
|
– 15,78
|
– 0,58
|
|
80+ jaar
|
– 6,21
|
0,00
|
Tabel 2.8. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-MHK (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Kosten van
langdurige GGZ
|
Geen GGZ-MHK
|
– 71,77
|
– 1,03
|
≥1x in laatste 3 jaar kosten>0
|
287,70
|
– 1,03
|
≥2x in laatste 5 jaar kosten in top 10 promille *
|
1.265,56
|
– 1,03
|
≥2x in laatste 5 jaar kosten in top 5 promille *
|
2.734,64
|
– 1,03
|
≥2x in laatste 5 jaar kosten in top 2,5 promille *
|
4.243,10
|
– 1,03
|
≥2x in laatste 5 jaar kosten in top 1 promille *
|
7.102,38
|
1.013,50
|
5x in laatste 5 jaar kosten in top 5 promille
|
9.670,54
|
341,51
|
5x in laatste 5 jaar kosten in top 2,5 promille
|
16.334,38
|
1.266,71
|
* Voor verzekerden jonger dan 24 jaar: ≥1x in laatste 5 jaar.
Tabel 2.9. Gewichten voor het vereveningscriterium ZVZ (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige GG
|
Kosten van
langdurige GGZ
|
Geen ZVZ
|
– 41,09
|
– 0,10
|
Zorgvraagzwaarte 1, 2, 3 en onbekend
|
442,44
|
– 0,10
|
Zorgvraagzwaarte 4 en 5
|
1.168,63
|
– 0,10
|
Zorgvraagzwaarte 6
|
2.304,66
|
– 0,10
|
Zorgvraagzwaarte 7
|
3.947,52
|
128,07
|
Crisiszorg
|
1.876,88
|
0,45
|
Tabel 2.10. Gewichten voor het vereveningscriterium IGG (in euro’s per verzekerde)
|
|
Kosten van
langdurige GGZ
|
Geen IGG
|
|
– 11,85
|
Gebruik intramurale gGGZ > 252 zorgdagen
|
|
17.170,11
|
Gebruik intramurale lGGZ met een ZZP 3, 4 of 5
|
|
36.294,81
|
Gebruik intramurale lGGZ met een ZZP 6 of 7
|
|
80.827,08
|
Uitstroom naar Wlz in vereveningsjaar
|
|
50.339,53
|
De bijlage betreft het eigen risico.
De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de berekening van de specifiek voor een zorgverzekeraar geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico (artikel 9, tweede lid) en vormen de basis voor de herberekening van de opbrengst van het verplicht eigen risico ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage van een zorgverzekeraar (artikel 17, tweede lid).
Tabel 3.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
|
Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
|
Mannen
|
18–24 jaar
|
121,45
|
|
25–29 jaar
|
116,41
|
|
30–34 jaar
|
118,61
|
|
35–39 jaar
|
126,41
|
|
40–44 jaar
|
132,03
|
|
45–49 jaar
|
141,12
|
|
50–54 jaar
|
154,83
|
|
55–59 jaar
|
177,45
|
|
60–64 jaar
|
197,28
|
|
65–69 jaar
|
220,94
|
|
70–74 jaar
|
247,12
|
|
75–79 jaar
|
273,07
|
|
80–84 jaar
|
288,11
|
|
85–89 jaar
|
295,44
|
|
90+ jaar
|
298,20
|
Vrouwen
|
18–24 jaar
|
179,48
|
|
25–29 jaar
|
186,87
|
|
30–34 jaar
|
193,35
|
|
35–39 jaar
|
185,15
|
|
40–44 jaar
|
178,90
|
|
45–49 jaar
|
182,78
|
|
50–54 jaar
|
195,49
|
|
55–59 jaar
|
206,60
|
|
60–64 jaar
|
215,73
|
|
65–69 jaar
|
234,24
|
|
70–74 jaar
|
257,81
|
|
75–79 jaar
|
279,63
|
|
80–84 jaar
|
290,17
|
|
85–89 jaar
|
291,52
|
|
90+ jaar
|
276,72
|
Tabel 3.2. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
|
Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
|
|
65+ jaar
|
0,00
|
Duurzaam en volledig
|
18–34 jaar
|
114,29
|
arbeidsongeschikten
|
35–44 jaar
|
102,28
|
(IVA)
|
45–54 jaar
|
94,51
|
|
55–64 jaar
|
65,52
|
Arbeidsongeschikten
|
18–34 jaar
|
75,21
|
excl. IVA
|
35–44 jaar
|
83,44
|
|
45–54 jaar
|
72,09
|
|
55–64 jaar
|
46,55
|
Bijstandsgerechtigden
|
18–34 jaar
|
53,26
|
|
35–44 jaar
|
54,60
|
|
45–54 jaar
|
46,64
|
|
55–64 jaar
|
20,96
|
Studenten
|
18–34 jaar
|
– 16,26
|
Zelfstandigen
|
18–34 jaar
|
– 7,00
|
|
35–44 jaar
|
– 9,65
|
|
45–54 jaar
|
– 13,38
|
|
55–64 jaar
|
– 15,95
|
Hoogopgeleiden
|
18–34 jaar
|
– 13,61
|
Referentiegroep
|
18–34 jaar
|
1,93
|
|
35–44 jaar
|
– 4,82
|
|
45–54 jaar
|
– 4,05
|
|
55–64 jaar
|
– 3,36
|
Tabel 3.3. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
|
Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
|
1
|
6,76
|
2
|
6,06
|
3
|
2,36
|
4
|
3,01
|
5
|
1,16
|
6
|
– 0,39
|
7
|
– 2,02
|
8
|
– 4,65
|
9
|
– 3,41
|
10
|
– 6,98
|
Bijlage 4. Toewijzing FKG’s diabetes 2017 op basis van farmaciegebruik voor diabetes en hypertensie
Diabetes type I
|
Diabetes type II
|
Hypertensie
|
Toewijzing FKG
|
>180
|
>180
|
>180
|
Diabetes type I
|
>180
|
>180
|
≤180
|
Diabetes type I
|
>180
|
≤180
|
>180
|
Diabetes type I
|
>180
|
≤180
|
≤180
|
Diabetes type I
|
≤180
|
>180
|
>180
|
Diabetes type II met hypertensie
|
≤180
|
>180
|
≤180
|
Diabetes type II zonder hypertensie
|
≤180
|
≤180
|
>180
|
Geen
|
≤180
|
≤180
|
≤180
|
Geen
|
Toelichting:
Groter of kleiner dan 180 verwijst naar de dagdosering voor de betreffende FKG. De tabel beschrijft de verschillende situaties die mogelijk zijn bij een samenloop van farmaciegebruik voor diabetes en hypertensie. In de laatste kolom staat aangegeven welke FKG’s toegewezen worden in de betreffende situatie.