Regeling risicoverevening 2017

[Regeling materieel uitgewerkt per 30-09-2018.]
Geldend van 10-10-2017 t/m heden

Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 23 september 2016, kenmerk 839984-141498-Z, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2017 (Regeling risicoverevening 2017)

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Gelet op artikel 32, vierde lid, van de Zorgverzekeringswet en de artikelen 1, onderdelen i, j, k en aa, 3.1, derde lid, 3.2, eerste en tweede lid, 3.4, derde lid, 3.6, derde lid, 3.7a, derde lid, 3.8, 3.10, tweede lid, 3.11, vijfde en zesde lid, 3.12, 3.13, 3.14, 3.15, 3.19, tweede lid, en 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering;

Besluit:

Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen

Artikel 1

In deze regeling wordt verstaan onder:

a. dure intramurale geneesmiddelen: geneesmiddelen die de zorg, bedoeld in artikel 2.4, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering krachtens het tweede lid van dat artikel, niet omvat;
b. ZVZ: zorgvraagzwaarte, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van de zwaarte van hun zorgvraag.

Artikel 2

1 Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2017 bedraagt € 43.952,9 miljoen.

2 Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:
- a. het macro-deelbedrag variabele zorgkosten ad € 39.851,4 miljoen;
- b. het macro-deelbedrag vaste zorgkosten ad € 229,6 miljoen;
- c. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ad € 3.662,8 miljoen;
- d. het macro-deelbedrag kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg ad € 209,1 miljoen.

Artikel 3

1 De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2017 geraamd op € 18.095,9 miljoen.

2 De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2017 geraamd op € 3.187,1 miljoen.

Artikel 4

De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de Zorgverzekeringswet, omvatten voor het jaar 2017, naast de middelen, bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 22.669,8 miljoen.

Hoofdstuk 2. Regels ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar

Artikel 5

1 De verdeling van het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, bedoeld in artikel 3.6 van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2017 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar ZVZ.

2 De verdeling van het macro-deelbedrag kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg, bedoeld in artikel 3.7a van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2017 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar ZVZ.

Artikel 6

De klassen en gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4, 3.6 en 3.7a van het Besluit zorgverzekering, en de klassen en gewichten die aan het criterium, bedoeld in artikel 5 worden toegekend, zijn vermeld in de bijlagen 1 en 2.

Artikel 7

In afwijking van artikel 6 en bijlage 1, tabellen 1.2, 1.3, 1.4, 1.10, 1.11 en 1.12, en bijlage 2, tabellen 2.2, 2.3, 2.9 en 2.10, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, ‘Geen DKG’, ‘Geen HKG’, ’Geen FDG’, ‘Geen VGG’, ‘Geen GGG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’, ‘Geen DKG psychische aandoeningen’, ‘Geen ZVZ’ en ‘Geen IGG’ waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden.

Artikel 8

1 De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1.326 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.

2 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.

3 Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet.

Artikel 9

1 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder, te verminderen met het geraamde aantal verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet, en het resultaat te vermenigvuldigen met de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico per verzekerde.

2 Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder de klasse ‘Geen FKG’, als onder de klassen ‘Geen DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen FDG’ en ‘Geen MHK’ vallen, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, AVI, en regio en de in bijlage 3 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 3 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.

3 De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 349,27 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.

Artikel 10

1 Het Zorginstituut wijst bij samenloop van klassen alleen de hoogste klasse toe.

2 In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:
- a. In geval van samenloop bij de klassen ‘Diabetes type I’, ‘Diabetes type II met hypertensie’ en ‘Diabetes type II zonder hypertensie’, deelt het Zorginstituut aan de hand van de tabel in bijlage 4 een verzekerde in bij een klasse van het criterium FKG’s;
- b. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Diabetes type I’, ‘Diabetes type II met hypertensie’, ‘Diabetes type II zonder hypertensie’ of ‘Hartaandoeningen’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Hoog cholesterol’;
- c. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ’Psychose, Alzheimer en verslaving’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Depressie’;
- d. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Neuropathische pijn complex’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Chronische pijn exclusief opioïden’;
- e. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘COPD/Zware astma’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Astma’;
- f. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Reuma’ en niet bij de klasse ‘Psoriasis’ en niet bij de klasse ‘Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa’;
- g. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig’;
- h. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Kanker o.b.v. add-on’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Kanker’ en niet bij de klasse ‘Hormoongevoelige tumoren’;
- i. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Kanker’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Hormoongevoelige tumoren’.

3 In afwijking van het eerste lid deelt het Zorginstituut een verzekerde die in meerdere klassen van het vereveningscriterium AVI is in te delen, in op basis van de volgende trechtering:
- a. als eerste: 0 tot en met 17 jaar of 65 jaar en ouder;
- b. als tweede: duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA);
- c. als derde: arbeidsongeschikten;
- d. als vierde: bijstandsgerechtigden;
- e. als vijfde: studenten;
- f. als zesde: werklozen en loontrekkers, behalve als zij hoogopgeleid en 18 tot en met 34 jaar zijn;
- g. als zevende: zelfstandigen;
- h. als achtste: hoogopgeleiden van 18 tot en met 34 jaar;
- i. als negende: alle verzekerden die niet zijn ingedeeld onder a tot en met h. Zij vormen samen met de verzekerden onder f de referentiegroep.

4 In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:
- a. Indien een verzekerde is ingedeeld in de klasse ‘Psychose depot’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Psychose’;
- b. Indien een verzekerde is ingedeeld in de klasse ‘Bipolair complex’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Bipolair regulier’.

5 Een verzekerde wordt bij het vereveningscriterium GSM ingedeeld in de van toepassing zijnde klasse ‘Wel morbiditeit’ indien deze verzekerde niet in elk van de klassen ‘Geen FKG’, ‘Geen DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen MHK’ en ‘Geen FDG’ is ingedeeld. Indien een verzekerde niet in een klasse ‘Wel morbiditeit’ wordt ingedeeld, dan wordt de verzekerde ingedeeld in de van toepassing zijnde klasse ‘Geen morbiditeit’.

6 Het Zorginstituut deelt verzekerden vanaf 18 jaar, woonachtig op een adres met meer dan 15 bewoners, in in de van toepassing zijnde klasse ‘> 15 bewoners’ van het vereveningscriterium PPA. Bij het bepalen van het aantal bewoners tellen studenten niet mee. Indien een student woonachtig is op een adres met meer dan 15 bewoners, dan wordt de student wel ingedeeld in de van toepassing zijnde klasse ‘> 15 bewoners’.

7 Het Zorginstituut deelt verzekerden, woonachtig op een adres met meer dan 15 bewoners, bij het vereveningscriterium SES in in de klasse ‘1 (zeer laag)’. De tweede en derde volzin van het zesde lid zijn van overeenkomstige toepassing.

8 Het Zorginstituut deelt bij de criteria VGG en GGG verzekerden met kosten op de percentielgrens naar rato in bij de betreffende klassen.

9 Indien een percentielgrens als bedoeld in het achtste lid, gelijk is aan nul euro, deelt het Zorginstituut, in afwijking van het achtste lid, verzekerden met kosten op die percentielgrens in bij respectievelijk de klassen ‘Geen VGG’ of ‘Geen GGG’.

10 Het Zorginstituut stelt als bijlage bij de beleidsregels, bedoeld in artikel 32, vijfde lid, van de Zorgverzekeringswet, referentiebestanden vast voor de vereveningscriteria FKG’s, DKG’s, HKG’s, AVI, regio, FDG, FKG’s psychische aandoeningen, DKG’s psychische aandoeningen, GGZ-regio en IGG ter onderbouwing van de indeling van verzekerden in de klassen van het betreffende vereveningscriterium.

Hoofdstuk 3. Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar

Artikel 11

1 Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.

2 Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was.

Artikel 12

1 Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 13 tot en met 16 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele zorgkosten’, ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg’ de relevante deelbedragen.

2 Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van de in het eerste lid genoemde clusters van prestaties en van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘variabele zorgkosten’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 1 toe. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor de clusters ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 2 toe.

3 De gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium worden voor de hiernavolgende criteria aan de hand van realisatiecijfers over de volgende jaren berekend:
- a. leeftijd en geslacht: 2017;
- b. FKG’s: 2016;
- c. DKG’s: 2015 en 2016;
- d. HKG’s: 2016;
- e. AVI: 2017;
- f. regio: 2017;
- g. SES: 2016 en 2017;
- h. MHK: 2014, 2015 en 2016;
- i. GGZ-regio: 2017;
- j. FKG’s psychische aandoeningen: 2016;
- k. DKG’s psychische aandoeningen: 2015 en 2016;
- l. PPA: 2016 en 2017;
- m. GGZ-MHK: 2012, 2013, 2014, 2015 en 2016;
- n. GSM: 2014, 2015 en 2016;
- o. FDG: 2016;
- p. VGG: 2016;
- q. GGG: 2016;
- r. IGG: 2015, 2016 en 2017;
- s. ZVZ: 2016.

4 In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen FKG’ zodanig dat het voor de klassen ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, ‘Kanker o.b.v. add-on’, ‘Extreem hoge kosten cluster 1’, ‘Extreem hoge kosten cluster 2’ en ‘Extreem hoge kosten cluster 3’ gesommeerde verschil tussen de vermenigvuldiging van het gerealiseerde aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.2 en de vermenigvuldiging van het bij toekenning van de vereveningsbijdrage verwachte aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.2, teniet wordt gedaan. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.

5 In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht voor elke klasse van het vereveningscriterium DKG’s zodanig dat per klasse het resultaat van de vermenigvuldiging van het herberekende gewicht met het gerealiseerde aantal verzekerden gelijk is aan het resultaat van de vermenigvuldiging van het gewicht in tabel 1.3 met het bij toekenning van de vereveningsbijdragen verwachte aantal verzekerden. Het Zorginstituut rondt de herberekende gewichten af op twee decimalen.

6 In afwijking van het tweede lid, herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen ZVZ’ en het gewicht van de klasse ‘Geen IGG’ zodanig dat voor het criterium ZVZ en voor het criterium IGG de gesommeerde resultaten van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, nul bedragen. Het Zorginstituut rondt de herberekende gewichten af op twee decimalen.

7 Het Zorginstituut gebruikt bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, de referentiebestanden, bedoeld in artikel 10, tiende lid.

Artikel 13

1 Het Zorginstituut merkt kosten als bedoeld in artikel 3.13 van het Besluit zorgverzekering, voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die zodanig zijn gespecificeerd, dat:
- a. uit de specificatie blijkt dat zij ofwel gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b -, ofwel als kosten van verblijf als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b -, ofwel als kosten van geneeskundige zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’;
- b. uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg die gericht is op herstel van een psychische aandoening en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, aan als kosten van het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’;
- c. uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van meer dan 365 doch niet meer dan 1095 dagen, aan als kosten van het cluster ‘kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg’;
- d. uit de specificatie niet blijkt dat zij gelden als kosten als bedoeld onder a, b of c aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

2 Het Zorginstituut merkt kosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid, aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

Artikel 14

1 Met uitzondering van betalingen uit hoofde van een verplicht of vrijwillig eigen risico, deelt het Zorginstituut zorgkosten die voor rekening komen van de verzekerden niet toe aan een cluster van prestaties.

2 Het Zorginstituut deelt renteheffingskosten niet toe aan een cluster van prestaties.

Artikel 15

1 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

2 Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 75 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

Artikel 16

1 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling voor medisch-specialistisch zorg vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

2 Het percentage per instelling, bedoeld in het eerste lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 15, eerste lid.

3 Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 25 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

4 Het Zorginstituut merkt de kosten voor de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten, de Stichting Kwaliteitsontwikkeling GGZ, de stichting kwaliteitsgelden patiënten consument en de Projectgelden ten behoeve van de gezamenlijke inhoudelijke agenda zoals benoemd in het Bestuurlijk Akkoord Eerste lijn 2014–2017 aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

5 Het Zorginstituut merkt de kosten van geneesmiddelen met ingang van het tijdstip waarop ze ophouden dure intramurale geneesmiddelen te zijn tot en met 31 december van het daaropvolgende kalenderjaar aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

6 Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het eerste tot en met vijfde lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ na toepassing van artikel 3.15, tweede lid van het Besluit zorgverzekering.

Artikel 17

1 De opbrengst van de nominale rekenpremie, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 8, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moest worden betaald.

2 De opbrengst van het verplicht eigen risico, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 9, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder verminderd met het gerealiseerde aantal verzekerden, bedoeld in artikel 24, van de wet.

Artikel 18

Artikel 10 is van overeenkomstige toepassing bij de vaststelling van de vereveningsbijdrage ten behoeve van een zorgverzekeraar.

Hoofdstuk 4. Aanvullingen op de vereveningsbijdrage aan een zorgverzekeraar

Artikel 19

Het in artikel 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering bedoelde bedrag per verzekerde bedraagt € 41.

Hoofdstuk 5. Betaling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraar door het zorginstituut

Artikel 20

De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het Zorginstituut te stellen beleidsregels, waarin een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met declaratiepatronen van zorgaanbieders.

Hoofdstuk 6. Slotbepalingen

Artikel 21

1 Deze regeling treedt in werking met ingang van 30 september 2016.

2 Indien de Staatscourant waarin deze regeling wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 29 september 2016, treedt zij in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 30 september 2016.

Artikel 22

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling risicoverevening 2017.

Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.

Minister

van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

E.I. Schippers

Bijlage 1. behorende bij artikel 6

De bijlage betreft kosten van zorg behorende tot de clusters ‘variabele zorgkosten’. De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 6) en vormen de basis voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 12, tweede lid).

Tabel 1.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
		Variabele zorgkosten
Mannen	0 jaar	5.744,75
	1–4 jaar	2.021,40
	5–9 jaar	1.815,43
	10–14 jaar	1.760,27
	15–17 jaar	1.805,29
	18–24 jaar	1.597,96
	25–29 jaar	1.595,68
	30–34 jaar	1.599,24
	35–39 jaar	1.699,06
	40–44 jaar	1.787,53
	45–49 jaar	1.929,20
	50–54 jaar	2.097,86
	55–59 jaar	2.401,73
	60–64 jaar	2.693,72
	65–69 jaar	3.274,13
	70–74 jaar	3.715,16
	75–79 jaar	4.232,51
	80–84 jaar	4.485,99
	85–89 jaar	4.952,58
	90+ jaar	5.747,14
Vrouwen	0 jaar	5.087,56
	1–4 jaar	1.774,99
	5–9 jaar	1.724,79
	10–14 jaar	1.727,78
	15–17 jaar	1.927,14
	18–24 jaar	1.903,22
	25–29 jaar	2.445,55
	30–34 jaar	2.597,57
	35–39 jaar	2.237,71
	40–44 jaar	1.983,41
	45–49 jaar	2.040,32
	50–54 jaar	2.141,78
	55–59 jaar	2.287,06
	60–64 jaar	2.454,47
	65–69 jaar	2.843,82
	70–74 jaar	3.092,45
	75–79 jaar	3.455,06
	80–84 jaar	3.666,81
	85–89 jaar	4.064,29
	90+ jaar	4.708,24

Tabel 1.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s (in euro’s per verzekerde)
	Variabele zorgkosten
Geen FKG	– 311,17
Glaucoom	251,95
Schildklieraandoeningen	119,56
Psychose, Alzheimer en verslaving	304,65
Depressie	274,40
Chronische pijn exclusief opioïden	993,32
Neuropathische pijn complex	1.885,19
Hoog cholesterol	166,54
Diabetes type II zonder hypertensie	609,14
COPD/Zware astma	1.744,10
Astma	612,09
Diabetes type II met hypertensie	971,80
Epilepsie	969,41
Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa	1.259,33
Hartaandoeningen	1.797,13
Auto-immuunziekten o.b.v. add-on	11.645,45
Reuma	969,16
Parkinson	1.538,04
Diabetes type I	1.884,83
Transplantaties	454,80
Cystic fibrosis/pancreasenzymen	2.316,28
Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose	2.485,05
Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig	1.778,43
Kanker	2.240,60
Hormoongevoelige tumoren	1.253,00
HIV/AIDS	3.920,97
Nieraandoeningen	7.165,27
Psoriasis	469,05
Pulmonale arteriële hypertensie	14.897,44
Kanker o.b.v. add-on	10.748,92
Groeistoornissen o.b.v. add-on	2.473,34
Extreem hoge kosten cluster 1	133.175,97
Extreem hoge kosten cluster 2	178.016,31
Extreem hoge kosten cluster 3	395.519,46

Tabel 1.3. Gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s (in euro’s per verzekerde)
	Variabele zorgkosten
Geen DKG	– 289,31
1	834,21
2	595,29
3	1.091,96
4	1.837,76
5	1.996,54
6	2.652,19
7	4.514,01
8	4.447,24
9	8.216,39
10	6.768,26
11	13.011,92
12	19.549,57
13	14.578,68
14	45.596,34
15	57.661,16

Tabel 1.4. Gewichten voor het vereveningscriterium HKG’s (in euro’s per verzekerde)
	Variabele zorgkosten
Geen HKG	– 55,96
CPAP apparatuur	673,83
Therapeutische elastische kousen	449,61
Voorzieningen voor stomapatiënten	1.912,35
Vernevelaar met toebehoren	2.119,42
Middelen voor urine-opvang	2.160,16
Injectiespuiten met toebehoren (excl. diabetes)	2.272,19
Zuurstofapparaten met toebehoren	4.164,95
Voedingshulpmiddelen (excl. zuigelingen)	8.439,74
Slijmuitzuigapparatuur	8.662,78
Draagbare infuuspompen	10.020,76

Tabel 1.5. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
		Variabele zorgkosten
	0–17 jaar	0,00
	65+ jaar	0,00
Duurzaam en volledig	18–34 jaar	1.343,44
arbeidsongeschikten	35–44 jaar	1.451,70
(IVA)	45–54 jaar	1.500,51
	55–64 jaar	996,52
Arbeidsongeschikten	18–34 jaar	434,39
excl. IVA	35–44 jaar	626,02
	45–54 jaar	563,03
	55–64 jaar	451,96
Bijstandsgerechtigden	18–34 jaar	242,35
	35–44 jaar	288,04
	45–54 jaar	326,69
	55–64 jaar	287,85
Studenten	18–34 jaar	– 219,39
Zelfstandigen	18–34 jaar	– 106,07
	35–44 jaar	– 153,61
	45–54 jaar	– 205,38
	55–64 jaar	– 274,15
Hoogopgeleiden	18–34 jaar	– 33,61
Referentiegroep	18–34 jaar	31,31
	35–44 jaar	– 44,57
	45–54 jaar	– 61,38
	55–64 jaar	– 88,19

Tabel 1.6. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
	Variabele zorgkosten
1	54,42
2	33,86
3	19,49
4	8,54
5	– 7,43
6	6,60
7	– 15,44
8	– 25,68
9	– 27,97
10	– 44,49

Tabel 1.7. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)
		Variabele zorgkosten
1 (zeer laag)	0–17 jaar	109,80
	18–64 jaar	40,60
	65+ jaar	776,46
2 (laag)	0–17 jaar	29,35
	18–64 jaar	24,19
	65+ jaar	– 9,51
3 (midden)	0–17 jaar	– 25,10
	18–64 jaar	14,12
	65+ jaar	–209,60
4 (hoog)	0–17 jaar	– 68,44
	18–64 jaar	– 57,90
	65+ jaar	– 366,00

Tabel 1.8. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)
			Variabele zorgkosten
		0–17 jaar	0,00
>15 bewoners	Blijvend	18–64 jaar	– 186,15
		65–79 jaar	– 2.318,27
		80+ jaar	– 3.501,82
	Instromend	18–64 jaar	811,71
		65–79 jaar	1.632,52
		80+ jaar	45,26
Eenpersoonshuishouden		18–64 jaar	– 48,22
		65–79 jaar	– 62,11
		80+ jaar	340,26
Overig		18–64 jaar	6,83
		65–79 jaar	35,47
		80+ jaar	72,92

Tabel 1.9. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)
	Variabele zorgkosten
Geen MHK	– 252,54
2 voorafgaande jaren hoge kosten in de top 10 procent	2.207,09
3 jaar hoge kosten in top 15 procent	2.119,92
3 jaar hoge kosten in top 10 procent	3.454,40
3 jaar hoge kosten in top 7 procent	5.343,50
3 jaar hoge kosten in top 4 procent	9.087,85
3 jaar hoge kosten in top 1,5 procent	18.185,00
3 jaar hoge kosten in top 0,5 procent	44.059,38

Tabel 1.10. Gewichten voor het vereveningscriterium FDG (in euro’s per verzekerde)
	Variabele zorgkosten
Geen FDG	– 18,60
1	642,00
2	1.558,12
3	1.414,35
4	6.402,43

Tabel 1.11. Gewichten voor het vereveningscriterium VGG (in euro’s per verzekerde)
	Variabele zorgkosten
Geen VGG	– 183,59
Kosten in top 2,5 procent	2.096,71
Kosten in top 2,0 procent	3.410,42
Kosten in top 1,5 procent	6.239,15
Kosten in top 1,0 procent	10.036,79
Kosten in top 0,5 procent	14.660,89
Kosten in top 0,25 procent	29.398,13

Tabel 1.12. Gewichten voor het vereveningscriterium GGG (in euro’s per verzekerde)
	Variabele zorgkosten
Geen GGG	– 4,76
Kosten in top 0,275 procent	2.101,78

Tabel 1.13. Gewichten voor het vereveningscriterium GSM (in euro’s per verzekerde)
		Variabele zorgkosten
Geen morbiditeit	65– jaar	9,60
	65+ jaar	– 102,99
Wel morbiditeit	65– jaar	– 37,86
	65+ jaar	47,19

Bijlage 2. behorende bij artikel 6

De bijlage betreft de kosten van zorg behorende tot de clusters ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg’.

De in deze bijlage genoemde vereveningscriteria zijn van toepassing voor verzekerden van achttien jaar en ouder; de gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 6) en vormen de basis voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 12, tweede lid).

Tabel 2.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
		Kosten van geneeskundige GGZ	Kosten van langdurige GGZ
Mannen	18–24 jaar	334,68	15,78
	25–29 jaar	322,27	15,78
	30–34 jaar	304,24	15,78
	35–39 jaar	298,83	15,78
	40–44 jaar	271,81	15,78
	45–49 jaar	254,39	15,78
	50–54 jaar	252,97	15,78
	55–59 jaar	243,26	15,78
	60–64 jaar	232,69	15,78
	65–69 jaar	239,93	13,91
	70–74 jaar	235,98	13,91
	75–79 jaar	235,98	13,91
	80–84 jaar	229,96	13,33
	85–89 jaar	225,23	13,33
	90+ jaar	214,80	13,33
Vrouwen	18–24 jaar	349,03	15,78
	25–29 jaar	323,76	15,78
	30–34 jaar	295,04	15,78
	35–39 jaar	279,46	15,78
	40–44 jaar	268,49	15,78
	45–49 jaar	254,69	15,78
	50–54 jaar	252,74	15,78
	55–59 jaar	232,69	15,78
	60–64 jaar	232,69	15,78
	65–69 jaar	235,98	13,91
	70–74 jaar	235,98	13,91
	75–79 jaar	239,30	13,91
	80–84 jaar	230,91	13,33
	85–89 jaar	214,80	13,33
	90+ jaar	214,80	13,33

Tabel 2.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
	Kosten van geneeskundige GGZ	Kosten van langdurige GGZ
Geen FKG psychische aandoeningen	– 23,64	0,00
Psychose	1.343,28	0,00
Psychose depot	3.433,07	0,00
Chronische stemmingsstoornissen	251,57	0,00
Verslaving	1.302,06	0,00
Bipolair regulier	610,11	0,00
Bipolair complex	1.101,94	0,00
ADHD	125,25	0,00

Tabel 2.3. Gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
	Kosten van geneeskundige GGZ	Kosten van langdurige GGZ
Geen DKG psychische aandoeningen	– 53,97	– 0,36
1	570,17	– 0,36
2	4.042,22	– 0,36
3	8.151,49	391,29
4	13.584,25	– 0,36
5	21.012,97	– 0,36

Tabel 2.4. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
		Kosten van geneeskundige GGZ
	65+ jaar	0,00
Duurzaam en volledig	18–34 jaar	604,84
arbeidsongeschikten	35–44 jaar	– 43,73
(IVA)	45–54 jaar	– 27,98
	55–64 jaar	– 7,93
Arbeidsongeschikten	18–34 jaar	391,31
excl. IVA	35–44 jaar	250,75
	45–54 jaar	97,10
	55–64 jaar	43,96
Bijstandsgerechtigden	18–34 jaar	351,39
	35–44 jaar	218,24
	45–54 jaar	101,25
	55–64 jaar	39,31
Studenten	18–34 jaar	– 70,28
Zelfstandigen	18–34 jaar	– 70,28
	35–44 jaar	– 43,73
	45–54 jaar	– 27,98
	55–64 jaar	– 7,93
Hoogopgeleiden	18–34 jaar	– 70,28
Referentiegroep	18–34 jaar	– 7,10
	35–44 jaar	– 23,68
	45–54 jaar	– 11,28
	55–64 jaar	– 7,93

Tabel 2.5. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-regio (in euro’s per verzekerde)
	Kosten van geneeskundige GGZ	Kosten van langdurige GGZ
1	55,90	0,00
2	18,43	0,00
3	5,51	0,00
4	0,54	0,00
5	– 5,00	0,00
6	– 15,01	0,00
7	– 15,01	0,00
8	– 15,01	0,00
9	– 15,01	0,00
10	– 15,01	0,00

Tabel 2.6. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)
		Kosten van geneeskundige GGZ
1 (zeer laag)	18–64 jaar	14,15
	65+ jaar	0,01
2 (laag)	18–64 jaar	– 3,81
	65+ jaar	8,92
3 (midden)	18–64 jaar	– 3,81
	65+ jaar	– 2,94
4 (hoog)	18–64 jaar	– 3,29
	65+ jaar	– 3,01

Tabel 2.7. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)
			Kosten van geneeskundige GGZ	Kosten van langdurige GGZ
>15 bewoners	Blijvend	18–64 jaar	174,36	715,69
		65–79 jaar	– 27,39	84,34
		80+ jaar	– 6,21	0,00
	Instromend	18–64 jaar	3.871,56	221,26
		65–79 jaar	746,37	14,38
		80+ jaar	107,94	0,00
Eenpersoonshuishouden		18–64 jaar	65,35	– 2,45
		65–79 jaar	44,16	– 0,58
		80+ jaar	2,83	0,00
Overig		18–64 jaar	– 15,38	– 2,45
		65–79 jaar	– 15,78	– 0,58
		80+ jaar	– 6,21	0,00

Tabel 2.8. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-MHK (in euro’s per verzekerde)
	Kosten van geneeskundige GGZ	Kosten van langdurige GGZ
Geen GGZ-MHK	– 71,77	– 1,03
≥1x in laatste 3 jaar kosten>0	287,70	– 1,03
≥2x in laatste 5 jaar kosten in top 10 promille *	1.265,56	– 1,03
≥2x in laatste 5 jaar kosten in top 5 promille *	2.734,64	– 1,03
≥2x in laatste 5 jaar kosten in top 2,5 promille *	4.243,10	– 1,03
≥2x in laatste 5 jaar kosten in top 1 promille *	7.102,38	1.013,50
5x in laatste 5 jaar kosten in top 5 promille	9.670,54	341,51
5x in laatste 5 jaar kosten in top 2,5 promille	16.334,38	1.266,71

* Voor verzekerden jonger dan 24 jaar: ≥1x in laatste 5 jaar.

Tabel 2.9. Gewichten voor het vereveningscriterium ZVZ (in euro’s per verzekerde)
	Kosten van geneeskundige GG	Kosten van langdurige GGZ
Geen ZVZ	– 41,09	– 0,10
Zorgvraagzwaarte 1, 2, 3 en onbekend	442,44	– 0,10
Zorgvraagzwaarte 4 en 5	1.168,63	– 0,10
Zorgvraagzwaarte 6	2.304,66	– 0,10
Zorgvraagzwaarte 7	3.947,52	128,07
Crisiszorg	1.876,88	0,45

Tabel 2.10. Gewichten voor het vereveningscriterium IGG (in euro’s per verzekerde)
		Kosten van langdurige GGZ
Geen IGG		– 11,85
Gebruik intramurale gGGZ > 252 zorgdagen		17.170,11
Gebruik intramurale lGGZ met een ZZP 3, 4 of 5		36.294,81
Gebruik intramurale lGGZ met een ZZP 6 of 7		80.827,08
Uitstroom naar Wlz in vereveningsjaar		50.339,53

Bijlage 3. behorende bij artikel 9, tweede lid

De bijlage betreft het eigen risico.

De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de berekening van de specifiek voor een zorgverzekeraar geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico (artikel 9, tweede lid) en vormen de basis voor de herberekening van de opbrengst van het verplicht eigen risico ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage van een zorgverzekeraar (artikel 17, tweede lid).

Tabel 3.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
		Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
Mannen	18–24 jaar	121,45
	25–29 jaar	116,41
	30–34 jaar	118,61
	35–39 jaar	126,41
	40–44 jaar	132,03
	45–49 jaar	141,12
	50–54 jaar	154,83
	55–59 jaar	177,45
	60–64 jaar	197,28
	65–69 jaar	220,94
	70–74 jaar	247,12
	75–79 jaar	273,07
	80–84 jaar	288,11
	85–89 jaar	295,44
	90+ jaar	298,20
Vrouwen	18–24 jaar	179,48
	25–29 jaar	186,87
	30–34 jaar	193,35
	35–39 jaar	185,15
	40–44 jaar	178,90
	45–49 jaar	182,78
	50–54 jaar	195,49
	55–59 jaar	206,60
	60–64 jaar	215,73
	65–69 jaar	234,24
	70–74 jaar	257,81
	75–79 jaar	279,63
	80–84 jaar	290,17
	85–89 jaar	291,52
	90+ jaar	276,72

Tabel 3.2. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
		Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
	65+ jaar	0,00
Duurzaam en volledig	18–34 jaar	114,29
arbeidsongeschikten	35–44 jaar	102,28
(IVA)	45–54 jaar	94,51
	55–64 jaar	65,52
Arbeidsongeschikten	18–34 jaar	75,21
excl. IVA	35–44 jaar	83,44
	45–54 jaar	72,09
	55–64 jaar	46,55
Bijstandsgerechtigden	18–34 jaar	53,26
	35–44 jaar	54,60
	45–54 jaar	46,64
	55–64 jaar	20,96
Studenten	18–34 jaar	– 16,26
Zelfstandigen	18–34 jaar	– 7,00
	35–44 jaar	– 9,65
	45–54 jaar	– 13,38
	55–64 jaar	– 15,95
Hoogopgeleiden	18–34 jaar	– 13,61
Referentiegroep	18–34 jaar	1,93
	35–44 jaar	– 4,82
	45–54 jaar	– 4,05
	55–64 jaar	– 3,36

Tabel 3.3. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
	Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
1	6,76
2	6,06
3	2,36
4	3,01
5	1,16
6	– 0,39
7	– 2,02
8	– 4,65
9	– 3,41
10	– 6,98

Bijlage 4. Toewijzing FKG’s diabetes 2017 op basis van farmaciegebruik voor diabetes en hypertensie

Bijlage bij artikel 10, lid 2, onderdeel a

Diabetes type I	Diabetes type II	Hypertensie	Toewijzing FKG
>180	>180	>180	Diabetes type I
>180	>180	≤180	Diabetes type I
>180	≤180	>180	Diabetes type I
>180	≤180	≤180	Diabetes type I
≤180	>180	>180	Diabetes type II met hypertensie
≤180	>180	≤180	Diabetes type II zonder hypertensie
≤180	≤180	>180	Geen
≤180	≤180	≤180	Geen

Toelichting:

Groter of kleiner dan 180 verwijst naar de dagdosering voor de betreffende FKG. De tabel beschrijft de verschillende situaties die mogelijk zijn bij een samenloop van farmaciegebruik voor diabetes en hypertensie. In de laatste kolom staat aangegeven welke FKG’s toegewezen worden in de betreffende situatie.

Terug naar begin van de pagina

Aankondigingen over uw buurt

Dienstverlening

Beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden