Direct naar content

U bent hier:

  1. Zoeken
  2. Regeling
Zoek opnieuw

Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders[Regeling vervallen per 02-11-2018.]
Geraadpleegd op 02-10-2023.
Geldend van 01-08-2015 t/m 01-11-2018

Inhoudsopgave

Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders

[Regeling vervallen per 02-11-2018.]
Geraadpleegd op 02-10-2023.
Geldend van 01-08-2015 t/m 01-11-2018

Origineel opschrift en aanhef

Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders

Gelet op artikel 31, sub a, artikel 31, sub c, en artikel 36, derde lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg),

heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in overeenstemming met Zorginstituut Nederland, voor zover het administratievoorschriften betreft, de volgende regeling vastgesteld:

Artikel 1. Algemeen

[Regeling vervallen per 02-11-2018]

Deze regeling is van toepassing op Wlz-uitvoerders als bedoeld in artikel 1, sub e, van de Wmg.

Artikel 2. Doel

[Regeling vervallen per 02-11-2018]

Deze regeling stelt voorwaarden en voorschriften voor de uitvoering van administratie en controle door Wlz-uitvoerders, teneinde de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg (Wlz) te bevorderen.

Artikel 3. Begripsbepalingen

[Regeling vervallen per 02-11-2018]

  • 2 Regeling langdurige zorg

    De Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van houdende regels inzake de langdurige zorg.

  • 6 Materiële controle

    Een onderzoek waarbij de Wlz-uitvoerder nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde zoals omschreven in artikel 7.2 van de Regeling langdurige zorg.

  • 7 Formele controle

    Een onderzoek, zoals omschreven in artikel 7.2 van de Regeling langdurige zorg, waarbij de Wlz-uitvoerder nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

    • – een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die Wlz-uitvoerder verzekerde persoon;

    • – een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon;

    • – een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en

    • – het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wmg is vastgesteld of een tarief is dat, met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens die wet, voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen.

  • 9 Protocol Accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders

    Het Protocol Accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders geeft richtlijnen voor het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording en de rechtmatige uitvoering van de Wlz. Het protocol wordt jaarlijks opgesteld. Na vaststelling wordt het protocol openbaar gemaakt en is het protocol te raadplegen via de website: www.nza.nl.

Artikel 4. Algemene bepalingen

[Regeling vervallen per 02-11-2018]

  • 1 De Wlz-uitvoerder heeft een zorgplicht die inhoudt dat personen die aanspraak maken op Wlz-zorg en daarop volgens de wettelijke bepalingen recht hebben, deze zorg daadwerkelijk kunnen ontvangen. Bij de uitvoering van deze zorgplicht ziet de Wlz-uitvoerder er op toe dat bij hem geen aanspraken aan de Wlz worden ontleend door personen die daartoe niet gerechtigd zijn, dat verzekerden hun verplichtingen jegens de Wlz-uitvoerder nakomen en dat aan de voorwaarden voor aanspraak op zorg die bij of krachtens de Wlz zijn gesteld, wordt voldaan.

  • 2 De Wlz-uitvoerder is verplicht ter uitvoering van zijn zorgplicht schriftelijke overeenkomsten te sluiten met zorgaanbieders die zorg kunnen verlenen. De Wlz-uitvoerder is verplicht te controleren dat er een overeenkomst ten grondslag ligt aan zijn betalingen aan zorgaanbieders die zorg verlenen en dat aan de voorwaarden van deze overeenkomst wordt voldaan.

  • 3 Het zorgkantoor heeft een zorgplicht die inhoudt dat personen die aanspraak maken op Wlz-zorg en daarop volgens de wettelijke bepalingen recht hebben, deze zorg daadwerkelijk kunnen ontvangen. Bij de uitvoering van deze zorgplicht ziet het zorgkantoor er op toe dat bij hem geen aanspraken aan de Wlz worden ontleend door personen die daartoe niet gerechtigd zijn, dat verzekerden hun verplichtingen jegens het zorgkantoor nakomen en dat aan de voorwaarden voor aanspraak op zorg die bij of krachtens de Wlz zijn gesteld, wordt voldaan.

  • 4 Het zorgkantoor is verplicht ter uitvoering van zijn zorgplicht om te controleren dat voldaan is aan artikel 3.3.3 van de Wlz.

  • 5 De Wlz-uitvoerder voert ten behoeve van de uitvoering van de Wlz een administratie die gescheiden is van de overige activiteiten die plaatsvinden in de groep. De Wlz-uitvoerder draagt er zorg voor dat de gegevens in zijn administratie juist, actueel en volledig zijn. De Wlz-uitvoerder zorgt voor een transparante vastlegging en audit trail.

Artikel 5. Algemene bepalingen over controles

[Regeling vervallen per 02-11-2018]

  • 1 De Wlz-uitvoerder is bij de uitvoering van de controles gehouden aan de voorschriften uit deze regeling.

  • 2 De Wlz-uitvoerder is verplicht controles uit te voeren zoals bedoeld in hoofdstuk 7 van de Regeling langdurige zorg, waaronder begrepen formele controles, materiële controles en detailcontroles. Daarbij neemt de Wlz-uitvoerder de voorschriften uit die regeling in acht.

  • 3 De Wlz-uitvoerder draagt zorg voor voldoende deskundigheid ter uitvoering van zijn controletaken.

  • 4 Voor zover de beoordeling van de voor de controle verzamelde gegevens mede kennis vereist van gegevens bij andere Wlz-uitvoerders, oefenen de Wlz-uitvoerders die controle uit met gebruikmaking van de bij hen gezamenlijk voorhanden zijnde gegevens.

  • 5 Indien de uitkomsten van de controle daartoe aanleiding geven onderneemt de Wlz-uitvoerder adequate vervolgacties. Hieronder wordt onder meer verstaan het stopzetten van betalingen, het terugvorderen van onterecht betaalde declaraties en het doen van een melding van fraude bij de daartoe aangewezen autoriteiten.

Artikel 6. Controle-aanpak

[Regeling vervallen per 02-11-2018]

  • 1 De Wlz-uitvoerder stelt voorafgaand aan ieder jaar waarin de Wlz wordt uitgevoerd een controleplan op, waarin hij vastlegt op welke wijze hij met inachtneming van de geldende wet- en regelgeving uitvoering geeft aan zijn controletaken.

  • 2 De Wlz-uitvoerder voert gedurende het jaar de controles uit overeenkomstig het controleplan.

  • 3 Indien omstandigheden gedurende het jaar waarop het controleplan van toepassing is daartoe aanleiding geven, breidt de Wlz-uitvoerder de controles uit. Een uitbreiding van controleactiviteiten gaat niet ten koste van reeds in het controleplan voorziene controles.

  • 4 De Wlz-uitvoerder legt over de controles in zijn administratie in ieder geval de opzet, de voortgang, de resultaten en de vervolgacties vast. De Wlz-uitvoerder zorgt voor een transparante vastlegging en audit trail.

Artikel 7. Controle op aanspraken

[Regeling vervallen per 02-11-2018]

  • 1 De Wlz-uitvoerder controleert bij de aanvang van de zorg, of wanneer de omstandigheden zich wijzigen, na aanvang van de zorg, of betrokkene terecht aanspraken aan de verzekering ontleent. Iemand die niet verzekerd is ingevolge de Wlz wordt niettemin als zodanig aangemerkt indien hij met toepassing van een verordening van de Raad van de Europese Gemeenschappen of van een door Nederland met een of meer andere staten gesloten verdrag inzake sociale zekerheid recht kan doen gelden op verstrekkingen en uitkeringen ingevolge de Wlz.

  • 2 Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controle neemt de Wlz-uitvoerder de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid in acht.

Artikel 8. Controle op opbrengsten

[Regeling vervallen per 02-11-2018]

  • 1 De Wlz-uitvoerder voert controles uit om vast te stellen of de in de financiële administratie en financiële verantwoordingen verantwoorde opbrengsten voor Wlz-zorg juist en volledig zijn en of bij het vaststellen van deze opbrengsten de bij of krachtens de Wlz gestelde regels in aanmerking zijn genomen.

  • 2 Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controles neemt de Wlz-uitvoerder de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid voor het totaal van de in de financiële administratie en financiële verantwoordingen verwerkte opbrengsten over een boekjaar in acht, met uitzondering van het schattingsgedeelte (voor de balansposten). Voor het schattingsgedeelte neemt de Wlz-uitvoerder de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid in acht.

Artikel 9. Controle op uitgaven

[Regeling vervallen per 02-11-2018]

  • 1 De Wlz-uitvoerder voert controles uit teneinde vast te stellen of de in de financiële administratie en financiële verantwoordingen verantwoorde uitgaven voor Wlz-zorg juist zijn en of bij het verlenen van de verstrekkingen de bij of krachtens de Wlz gestelde regels in aanmerking zijn genomen.

  • 2 Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controles neemt de Wlz-uitvoerder de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid voor het totaal van de in de financiële administratie verwerkte uitgaven over een boekjaar in acht, met uitzondering van het schattingsgedeelte (voor de balansposten). Voor het schattingsgedeelte neemt de Wlz-uitvoerder de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid in acht.

  • 3 Bij de uitvoering van de controle om te bepalen wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde, kan de Wlz-uitvoerder volstaan met de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid.

Artikel 10. Monitoring zorgaanbieders

[Regeling vervallen per 02-11-2018]

  • 1 De Wlz-uitvoerder volgt de ontwikkelingen binnen de zorgaanbieders waarmee hij een overeenkomst als bedoeld in artikel 4.2.2 van de Wlz is aangegaan. Daarbij beoordeelt hij tenminste:

    • a. maandelijks de door de zorgaanbieders gerealiseerde productie en vergelijkt deze met de afgesproken productie;

    • b. jaarlijks de door de zorgaanbieders gedane investeringen;

    • c. jaarlijks de kosten van management en beheer van de zorgaanbieders.

  • 2 De Wlz-uitvoerder neemt maatregelen om tijdig situaties te signaleren die risicovol kunnen zijn voor de continuïteit van de zorgaanbieders, waaronder begrepen de financiële continuïteit, en voor de kwaliteit van de zorgverlening.

  • 3 De Wlz-uitvoerder verkrijgt, via de te sluiten overeenkomsten, inzicht in welke mate gecontracteerde zorgaanbieders zorg uitbesteden aan andere zorgaanbieders of zelfstandigen zonder personeel (zzp’ers), die uiteindelijk de zorg daadwerkelijk verlenen. De Wlz-uitvoerder gebruikt deze informatie om te toetsen of de kwaliteit van de afgesproken zorgverlening (en zorgcontinuïteit) gewaarborgd blijft en of Wlz-middelen niet oneigenlijk of ondoelmatig worden aangewend. Zo nodig onderneemt de Wlz-uitvoerder actie in de vorm van nader onderzoek.

Artikel 11. Specifieke bepalingen

[Regeling vervallen per 02-11-2018]

De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat een daartoe bevoegde accountant controles uitvoert over de controlewerkzaamheden van de Wlz-uitvoerder. De accountant voert controles uit met inachtneming van het Protocol Accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders.

Artikel 12. Toezicht en handhaving

[Regeling vervallen per 02-11-2018]

De NZa houdt toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering door de Wlz-uitvoerders van wat bij of krachtens de Wlz en de artikelen 91, tweede lid, tweede volzin, 123 en 124 van de Wet financiering sociale verzekeringen is geregeld. De NZa houdt toezicht op de naleving van deze regeling. Op basis van deze regeling kan de NZa handhavend optreden jegens de Wlz-uitvoerder. Zo nodig kan de NZa verschillende instrumenten inzetten om naleving af te dwingen, zoals een aanwijzing of een last onder dwangsom.

Artikel 13. Intrekking oude regel

[Regeling vervallen per 02-11-2018]

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de Regeling Controle en Administratie AWBZ-uitvoerders, met kenmerk VA/NR-100.048, ingetrokken.

Artikel 14. Overgangsbepaling

[Regeling vervallen per 02-11-2018]

De Regeling Controle en Administratie AWBZ-uitvoerders, met kenmerk VA/NR-100.048, blijft van toepassing op gedragingen (handelen en nalaten) van zorgaanbieders die onder de werkingssfeer van die regeling vielen en die zijn aangevangen – en al dan niet beëindigd – in de periode dat die regeling gold, voor zover deze handelingen zijn aangevangen voor 1 januari 2015.

Artikel 15. Inwerkingtreding

[Regeling vervallen per 02-11-2018]

Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel a, van de Wmg zal deze regeling in de Staatscourant worden geplaatst. Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de regeling wordt geplaatst, en werkt terug tot en met 1 januari 2015.

Deze regeling kan worden aangehaald als: ‘Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders’.

Origineel slotformulier en ondertekening

De Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit,

M.J. Kaljouw

voorzitter Raad van Bestuur

Naar boven