Voor de uitvoering van deze taak is de financieringswijze van de zorg bepalend:
-
– De betaling van zorgaanspraken via het CAK omvat de bevoorschotting en afrekening
van zorgaanbieders. Het zorgkantoor en de zorgaanbieder hebben afspraken gemaakt over
het zorgvolume dat de zorgaanbieders leveren en over de tarieven die zij hanteren.
Deze afspraken zijn vastgelegd in een schriftelijke overeenkomst voor bepaalde tijd.
Dit alles resulteert in een tariefbeschikking van de NZa. Het zorgkantoor geeft het
CAK periodiek opdracht om een voorschot uit te betalen en rekent jaarlijks af op basis
van een nacalculatie.
-
– Bij de rechtstreekse betaling aan zorgaanbieders rekent het zorgkantoor met zorgaanbieders
af op basis van declaraties op cliëntniveau. Het zorgkantoor verricht de betaling
aan de zorgaanbieders en brengt de kosten in rekening bij het Zorginstituut. Het in
rekening brengen van de kosten bij het Zorginstituut wordt uitgewerkt bij taak 16.
Aan de betaling van zorgaanspraken ligt een overeenkomst en een door de NZa goedgekeurd
tarief ten grondslag.
Bij het betalen van zorgaanspraken AWBZ gelden vijf grondslagen voor rechtmatigheid:
-
– de betrokkene is AWBZ-verzekerd;
-
– de betrokkene heeft een geldig indicatiebesluit;
-
– er is een getekende overeenkomst aanwezig tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder;
-
– het overeengekomen (NZa-)tarief is in rekening gebracht;
-
– er is voldaan aan de overige van belang zijnde wet- en regelgeving.
De eerste twee grondslagen verdienen een nadere toelichting.
Het vaststellen van de verzekeringsgerechtigdheid
In artikel 5 van de AWBZ is opgenomen wie verzekerd zijn voor de AWBZ en dus aanspraken kunnen ontlenen aan
de AWBZ. Ingevolge artikel 7 van de Regeling controle en administratie AWBZ-verzekeraars moet de concessiehouder voor aanvang van de zorg controleren of betrokkene terecht
aanspraken aan de AWBZ ontleent. Dit is de controle op AWBZ-verzekeringsgerechtigdheid.
Deze controle vindt plaats in het kader van de financiële rechtmatigheid. Deze controle
moet plaatsvinden met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 99%.
In AZR is afgesproken dat het CIZ het Burgerservicenummer (BSN), het Unieke Zorg Verzekeraar
Identificatie (UZOVI) nummer en het polis-nummer (Zvw) in het indicatiebesluit registreert.
Het CIZ vraagt de verzekerde in de indicatieaanvraag steeds naar het BSN, en moet
toetsen via verificatie dat de ingevoerde persoonsgegevens en BSN matchen (bevestiging
door de Sectorale Berichten Voorziening in de Zorg). Wanneer identificatie of verificatie
niet mogelijk is, mag het BSN niet door het CIZ worden vastgelegd in het indicatiebesluit.
Het betreft veelal asielzoekers en mensen zonder geldige verblijfsstatus (illegalen),
Nederlanders met een woonadres in het buitenland die tijdelijk zorg in Nederland nodig
hebben of mensen waarvan het BSN om privacy redenen niet beschikbaar is.
Ook het Bureau Jeugdzorg (BJZ) dient in zijn indicatiebesluit het BSN te verifiëren
in de Sectorale Berichten Voorziening in de Zorg (SBV-Z), en identiek te werk te gaan
als het BSN blijkt niet te kunnen worden gevuld. Overigens worden in de meeste zorgkantoorregio’s
de BJZ indicatiebesluiten niet elektronisch afgegeven.
Vanaf 1 januari 2011 hebben zorgkantoren en zorgaanbieders een landelijk uniform Declaratieprotocol
AWBZ onderschreven waarin de zorgaanbieders zich hebben vastgelegd:
-
– voorafgaand aan de zorglevering bij een nieuwe cliënt het BSN te verifiëren met de
persoonsgegevens van de cliënt via SBV-Z of de door VECOZO aangeboden Centrale Opvraag
Verzekerden (COV) module;
-
– bij de declaratie op cliëntniveau steeds het UZOVI nummer te vermelden van de AWBZ-verzekeraar,
waarbij de cliënt verzekerd is.
Het BSN is nog niet vermeld in alle, vóór 1 oktober 2008 afgegeven, nog lopende indicaties.
In twee situaties moet het zorgkantoor uitgebreide maatregelen treffen:
-
– betrokkene is niet ingeschreven, maar wel AWBZ-verzekeringsgerechtigd. In dat geval
kan in het algemeen alsnog een inschrijving plaatsvinden;
-
– betrokkene is niet AWBZ-verzekeringsgerechtigd en kan dus in het algemeen ook niet
ingeschreven zijn, hetgeen moet leiden tot beëindiging van de zorg.
Wanneer er geen AWBZ-verzekeraar is – bijvoorbeeld wanneer betrokkene zijn buitenlandse
zorgverzekering aanhoudt – beoordeelt het zorgkantoor zelf of betrokkene verzekerd
is.
De zorgkantoren voeren de controle op AWBZ-verzekeringsgerechtigdheid in de praktijk
op verschillende manieren uit. Controle vindt plaats op het BSN, en, als dit ontbreekt,
via het cliëntnummer bij het indicatieorgaan, geboortedatum en Naam, Adres en Woonplaats
(NAW) gegevens.
Bij cliënten die voor het zorgkantoor nieuw zijn: na ontvangst van de cliëntgegevens/indicatie
via een:
-
– GBA-check of;
-
– via de Controle op Verzekeringsrecht (COV) faciliteit van VECOZO. De COV check verifieert of het BSN en/of het cliëntnummer
en NAW gegevens kloppen en of de cliënt verzekerd is bij een bij VECOZO aangesloten
AWBZ-verzekeraar of;
-
– via de declaratie op cliëntniveau: zoeken van het BSN via de SBV-Z.
Bij aanvang van de zorg: controle van de Melding aanvang zorg via een GBA-check of
via de COV faciliteit van VECOZO.
Nader onderzoek naar cliënten die uitvallen, bijvoorbeeld via:
-
– controle via de SBV-Z;
-
– opvraag van nadere informatie bij de betreffende zorgaanbieder;
-
– opvraag van nadere informatie bij de betreffende cliënt;
-
– eventuele meldingen via het CAK als diens GBA check op extramurale cliënten daartoe
aanleiding geeft;
-
– periodiek toezenden per AWBZ-verzekeraar van een overzicht van nieuwe) cliënten waarvan
gegevens ontbreken/negatieve-optielijsten.
Bij aanvang van de zorg vindt een melding plaats bij de AWBZ-verzekeraar waar de cliënt
naar verwachting is verzekerd. Wanneer de verzekerde niet bij de desbetreffende AWBZ-verzekeraar
blijkt ingeschreven, meldt de AWBZ-verzekeraar dit aan het zorgkantoor. Als het zorgkantoor
geen bericht ontvangt van de AWBZ-verzekeraar, mag het zorgkantoor ervan uitgaan dat
de betrokkene ingeschreven en AWBZ-verzekerd is.
Het vaststellen van de aanwezigheid van een geldig indicatiebesluit
Het CIZ en het BJZ geven de indicatiebesluiten af. Het zorgkantoor draagt dus gebruikersverantwoordelijkheid
over de afgegeven indicatiebesluiten. De primaire verantwoordelijkheid voor de vaststelling
dat cliënten in continuïteit over een geldige indicatiebesluit beschikken, ligt bij
de zorgaanbieder. Het zorgkantoor moet bij de zorgaanbieders controleren of er geldige
(her)indicatiebesluiten aanwezig zijn.
Door de implementatie van de AZR is de controle op de aanwezigheid van een geldig
indicatiebesluit, afgegeven door het CIZ, door het zorgkantoor eenvoudiger geworden.
Het zorgkantoor moet en kan de aanwezigheid van een geldig indicatiebesluit vaststellen
bij de verwerking van elke melding aanvang zorg. Ook moet het zorgkantoor bewaken
dat een cliënt tijdig over een (her)indicatie beschikt wanneer het indicatiebesluit
afloopt. Uit het oogpunt van cliëntvriendelijkheid is het aan te bevelen dat het zorgkantoor
periodiek in AZR de indicatiebesluiten selecteert die binnen enkele maanden aflopen,
en de zorgaanbieder en de cliënt attenderen op het tijdig aanvragen van een nieuwe
(her)indicatie.
Financiële rechtmatigheid
De AWBZ-gerechtigdheid en de aanwezigheid van een geldig indicatiebesluit vallen onder
de financiële rechtmatigheid. Het zorgkantoor moet bij aanvang van de zorg vaststellen
of een cliënt AWBZ-gerechtigd is en over een geldig (her)indicatiebesluit beschikt.
Wanneer dit niet het geval is, mag het zorgkantoor de aan deze cliënt geleverde zorg
niet uit AWBZ-middelen bekostigen. Het zorgkantoor moet bij cliënten in zorg vaststellen
dat deze tijdig over een herindicatiebesluit beschikken.
In de overeenkomst met zorgaanbieders ligt vast dat de aanbieder alleen de cliënt
in zorg mag nemen die beschikt over een geldig indicatiebesluit. Zorgaanbieders krijgen
deze cliënten in AZR toegewezen door het zorgkantoor. Zij kunnen alleen een melding
aanvang zorg doen in AZR voor cliënten die over een geldig indicatiebesluit beschikken.
De controle op de levering van zorg versus de indicatie kan als volgt plaatsvinden.
-
– De zorgkantoren koppelen de declaratie op cliëntniveau aan de AZR-gegevens en kunnen
zo vaststellen of de cliënt beschikt over een geldig indicatiebesluit en of de gedeclareerde
zorg binnen het indicatiebesluit valt.
-
– Ook kunnen zorgkantoren voor extramurale zorg een koppeling leggen tussen de indicaties
met de gegevens die zorgaanbieders aan het CAK aanleveren op cliëntniveau.
-
– Voor cliënten die via BJZ een indicatiebesluit op papier krijgen, moet eerst de indicatie
in AZR worden ingevoerd, alvorens een vergelijking kan worden gemaakt met de declaratie
op cliëntniveau of met gegevensaanlevering aan het CAK.
Wanneer naar aanleiding van bestandvergelijking, formele of materiële controles blijkt
dat een cliënt niet AWBZ-gerechtigd is of niet over een geldig indicatiebesluit beschikt,
dan mag het zorgkantoor de betreffende zorg niet uit de AWBZ bekostigen. Zo nodig moet het zorgkantoor al betaalde bedragen terugvorderen (dan
wel de zorgaanbieder de geboekte en gedeclareerde zorg laten corrigeren).
Als AWBZ-uitgaven zijn gedaan zonder dat sprake was van AWBZ-gerechtigdheid of een
geldig indicatiebesluit, is sprake van een financiële fout die in de foutentabel moet
worden opgenomen.
Er hoeft echter niet tot terugvordering te worden overgegaan als een cliënt weliswaar
tijdig een herindicatiebesluit heeft aangevraagd, maar desondanks pas na het verlopen
van het oude indicatiebesluit een herindicatiebesluit heeft ontvangen. In dit geval
heeft het indicatieorgaan de afhandelingstermijn van zes weken van de indicatieaanvraag
overschreden (artikel 12 Zorgindicatiebesluit). Onder het tijdig aanvragen van een herindicatiebesluit verstaat de NZa een indiening
bij het indicatieorgaan uiterlijk zes weken voor het verlopen van het oude indicatiebesluit.
Er is in deze situatie geen sprake van een financiële fout daar dit buiten de invloedsfeer
van de concessiehouder ligt.