Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van 11 december 2012, Z-3145784, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2013 (Regeling risicoverevening 2013)
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
Gelet op artikel 32, vierde lid, van de Zorgverzekeringswet en de artikelen 1, onderdelen i, j, k, x, y en aa, 3.1, derde lid, 3.2, eerste en tweede lid, 3.4, derde lid, 3.5, tweede lid, 3.6, derde lid, 3.7, derde lid, 3.8, 3.10, tweede lid, 3.11, vijfde en zesde lid, 3.13, 3.14, 3.15, eerste en tweede lid, 3.16, eerste en tweede lid, 3.17, eerste en tweede lid, 3.19, tweede lid, en 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering;
Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen
3 Het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, bedoeld in het tweede lid, onderdeel c, wordt gesplitst in:
a. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar ad € 661,5 miljoen;
b. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder ad € 3.483,1 miljoen.
Hoofdstuk 2. Regels ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar
1 In afwijking van artikel 5, eerste lid, bijlage 1, tabel 1.2, en bijlage 2, tabel 2.4, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de FKG-klassen ‘Geen FKG’ en ‘Geen FKG psychische aandoeningen’, waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van het gewicht van de FKG-klassen ‘Geen FKG’ respectievelijk ‘Geen FKG psychische aandoeningen’ zoals dat op grond van bijlage 1, tabel 1.2, en bijlage 2, tabel 2.4, voor in Nederland wonende verzekerden geldt.
2 In afwijking van artikel 5, eerste lid, en bijlage 1, tabel 1.3, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de DKG-klasse ‘0’, waarbij voor hem het gewicht van die klasse door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van het gewicht van de DKG-klasse ‘0’ zoals dat op grond van bijlage 1, tabel 1.3, voor in Nederland wonende verzekerden geldt.
2 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.
3 Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de Zorgverzekeringswet.
2 Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder het criterium ‘Geen FKG’, als onder de criteria ‘DKG 0’ en ‘Geen MHK’ vallen, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, aard van het inkomen, en regio en de in bijlage 4 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 4 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.
3 De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 313,51 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.
Hoofdstuk 3. Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar
1 Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.
2 Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was.
1 Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 12 tot en met 14, en 18 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’, ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘overige prestaties’, de relevante gewichten.
2 Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van de in het eerste lid genoemde clusters van prestaties, van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder criterium en van de verhouding tussen de gewichten in de in artikel 10 genoemde bijlagen.
4 In afwijking van het tweede en derde lid herberekent het Zorginstituut het gewicht van de DKG-klasse ‘0’ van het criterium DKG’s dusdanig, dat het voor dit criterium gesommeerde resultaat van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, macro per saldo nul bedraagt.
5 In afwijking van het tweede en derde lid herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen MHK’ van het criterium meerjarig hoge kosten dusdanig, dat het voor dit criterium gesommeerde resultaat van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, macro per saldo nul bedraagt.
6 In afwijking van het tweede en derde lid herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel’ van het criterium kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel en het gewicht van de klasse ‘Geen kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel’ van het criterium kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel dusdanig, dat per criterium het gesommeerde resultaat van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, macro per saldo nul bedraagt.
2 Het Zorginstituut merkt kosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid, voor 75 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’, voor 10 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, en voor 15 procent aan als kosten van het cluster 'overige prestaties'.
1 Het Zorginstituut merkt de kosten van dbc-zorgproducten in het vrije segment, uitgezonderd de kosten van expertproducten, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.
2 Het Zorginstituut merkt kostencomponent van de kosten van dbc-zorgproducten in het gereguleerde segment, uitgezonderd de kosten van expertproducten, voor 75 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.
3 Het Zorginstituut merkt de honorariumcomponent van de kosten van dbc-zorgproducten in het gereguleerde segment, uitgezonderd de kosten van expertproducten, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.
4 Het Zorginstituut merkt de kosten- en honorariumcomponent van de kosten van overige zorgproducten, uitgezonderd de kosten voor eerstelijnsdiagnostiek en de kosten van de add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen niet zijnde add-ons voor groeihormonen, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.
5 Het Zorginstituut merkt kosten voor prestaties waarop de beleidsregel ‘Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch-specialistische zorg’ van de zorgautoriteit van toepassing is, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.
6 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’.
2 Het Zorginstituut merkt kostencomponent van de kosten van dbc-zorgproducten in het gereguleerde segment, uitgezonderd de kosten van expertproducten, voor 25 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
4 Het Zorginstituut merkt de kosten van de add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen, uitgezonderd de kosten van de add-ons voor groeihormonen, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
5 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling voor medisch-specialistisch zorg vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
6 Het percentage per instelling, bedoeld in het vijfde lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 14, zesde lid.
8 Het Zorginstituut merkt voor instellingen voor geriatrische revalidatiezorg de door de zorgautoriteit vastgestelde bedragen ter verrekening van de in 2013 optredende verschillen tussen de omzet in dbc’s enerzijds, en de omzet in zorgzwaartepakketten als bedoeld in de Regeling zorgaanspraken AWBZ en in extramurale producten als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten anderzijds, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
12 Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het tweede tot en met tiende lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging na toepassing van het eerste lid, anderzijds.
Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de gerealiseerde kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar enerzijds, en het herberekende deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar, bedoeld in artikel 3.12, derde lid, van het Besluit zorgverzekering, anderzijds.
Het Zorginstituut past als volgt hoge kostencompensatie toe op het herberekende deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder, bedoeld in artikel 3.12, derde lid, van het Besluit zorgverzekering:
a. 90 procent van de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, voor zover deze kosten het bedrag van € 10.000 per verzekerde op jaarbasis overschrijden, wordt berekend;
b. vervolgens worden de uitkomsten uit onderdeel a, per zorgverzekeraar gesommeerd;
c. Daarna wordt het percentage berekend dat voortvloeit uit de verhouding tussen de som van de uitkomsten van onderdeel b van alle zorgverzekeraars samen en de herberekende deelbedragen kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder van alle zorgverzekeraars samen, en dit percentage wordt toegepast op het corresponderende herberekende deelbedrag van een zorgverzekeraar;
d. ten slotte wordt het herberekende deelbedrag per zorgverzekeraar nogmaals herberekend door hierbij het resultaat van onderdeel b op te tellen en vervolgens te verminderen met het resultaat van onderdeel c.
2 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties waarop de beleidsregels ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties’ of ‘Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen’ van de zorgautoriteit van toepassing zijn, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘overige prestaties’.
Hoofdstuk 4. Aanvullingen op de vereveningsbijdrage aan een zorgverzekeraar
Hoofdstuk 5. Betaling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraar door het Zorginstituut
De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het Zorginstituut te stellen beleidsregels, waarin ten minste een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met het betaalschema van de zorgverzekeraars.
[Red: Wijzigt de Regeling risicoverevening 2012.]
Hoofdstuk 7. Slotbepalingen
In afwijking van hetgeen daarover in artikel 3.12, eerste lid, onderdeel b, van de Regeling zorgverzekering zoals dat met betrekking tot het jaar 2010 gold en van hetgeen daarover in artikel 3.11, eerste lid, onderdeel b, van de Regeling zorgverzekering zoals dat met betrekking tot het jaar 2011 gold, was geregeld, merkt het Zorginstituut kosten van prestaties die overeenstemmen met prestaties waarop de zorgverzekering recht geeft en die de verzekerde buiten Nederland heeft gemaakt aan als kosten van het cluster ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar’ of kosten van het cluster 'geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar of ouder' indien uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg die gericht is op herstel van een psychische aandoening en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf.
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling risicoverevening 2013.
De bijlage betreft kosten van zorg behorende tot de clusters ‘variabele kosten van medisch-specialistische zorg’ en ‘overige prestaties’.
De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (art. 5) en vormen de basis voor de herberekening van de gewichten ten behoeve van de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (art. 10, eerste lid).
Tabel 1.1: Gewichten voor het criterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
|
|
Variabele kosten van medisch-specialistische zorg
|
Kosten van overige prestaties
|
Mannen
|
0 jaar
|
3.630,87
|
945,77
|
|
1–4 jaar
|
771,38
|
684,43
|
|
5–9 jaar
|
619,53
|
770,02
|
|
10–14 jaar
|
595,94
|
713,17
|
|
15–17 jaar
|
647,29
|
723,42
|
|
18–24 jaar
|
644,04
|
531,72
|
|
25–29 jaar
|
645,80
|
547,66
|
|
30–34 jaar
|
670,73
|
572,17
|
|
35–39 jaar
|
715,12
|
590,06
|
|
40–44 jaar
|
765,01
|
610,76
|
|
45–49 jaar
|
875,92
|
655,82
|
|
50–54 jaar
|
1.009,89
|
701,62
|
|
55–59 jaar
|
1.240,12
|
783,76
|
|
60–64 jaar
|
1.420,90
|
829,16
|
|
65–69 jaar
|
1.786,63
|
953,66
|
|
70–74 jaar
|
2.094,71
|
1.011,25
|
|
75–79 jaar
|
2.474,33
|
1.105,11
|
|
80–84 jaar
|
2.444,22
|
1.238,28
|
|
85–89 jaar
|
2.333,58
|
1.480,92
|
|
90+ jaar
|
2.170,21
|
1.868,00
|
Vrouwen
|
0 jaar
|
3.149,55
|
840,71
|
|
1–4 jaar
|
671,89
|
630,14
|
|
5–9 jaar
|
580,80
|
701,71
|
|
10–14 jaar
|
584,16
|
715,23
|
|
15–17 jaar
|
684,13
|
826,11
|
|
18–24 jaar
|
801,96
|
739,46
|
|
25–29 jaar
|
1.115,93
|
1.021,04
|
|
30–34 jaar
|
1.191,84
|
1.066,54
|
|
35–39 jaar
|
1.023,15
|
831,35
|
|
40–44 jaar
|
902,28
|
713,85
|
|
45–49 jaar
|
979,63
|
739,15
|
|
50–54 jaar
|
1.075,89
|
788,28
|
|
55–59 jaar
|
1.158,77
|
846,84
|
|
60–64 jaar
|
1.262,18
|
881,61
|
|
65–69 jaar
|
1.481,11
|
997,38
|
|
70–74 jaar
|
1.661,91
|
1.066,25
|
|
75–79 jaar
|
1.844,80
|
1.197,40
|
|
80–84 jaar
|
1.829,09
|
1.368,61
|
|
85–89 jaar
|
1.716,11
|
1.605,57
|
|
90+ jaar
|
1.469,58
|
1.919,50
|
Tabel 1.2: Gewichten voor het criterium FKG’s (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele kosten van medisch-specialistische zorg
|
Kosten van overige prestaties
|
FKG’s
|
|
|
Geen FKG
|
–72,75
|
–136,16
|
Glaucoom
|
106,05
|
193,92
|
Schildklieraandoeningen
|
68,48
|
113,33
|
Psychose, Alzheimer en verslaving
|
–486,26
|
1.097,32
|
Depressie
|
113,58
|
190,78
|
Neuropathische pijn
|
477,69
|
700,92
|
Hoog cholesterol
|
120,40
|
233,79
|
Diabetes type II zonder hypertensie
|
229,11
|
475,92
|
COPD/Zware astma
|
692,41
|
939,33
|
Astma
|
201,37
|
503,71
|
Diabetes type II met hypertensie
|
353,16
|
625,82
|
Epilepsie
|
221,93
|
602,92
|
Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa
|
547,47
|
472,58
|
Hartaandoeningen
|
1.135,33
|
328,73
|
Reuma
|
393,67
|
23,23
|
Parkinson
|
–440,07
|
2.378,66
|
Diabetes type I
|
195,10
|
1.313,03
|
Transplantaties
|
–464,51
|
755,30
|
Cystic fibrosis/pancreasenzymen
|
592,32
|
4.453,23
|
Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg
|
–3.035,16
|
4.874,37
|
Kanker
|
857,86
|
–372,26
|
Hormoongevoelige tumoren
|
–373,38
|
560,96
|
HIV/AIDS
|
–3.113,34
|
7.161,88
|
Nieraandoeningen
|
3.455,45
|
2.189,00
|
Groeihormonen
|
11.520,36
|
–7.182,31
|
Tabel 1.3: Gewichten voor het criterium DKG’s (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele kosten van medisch-specialistische zorg
|
Kosten van overige prestaties
|
DKG’s
|
|
|
0
|
–165,64
|
–34,60
|
1
|
249,17
|
149,16
|
2
|
588,45
|
134,10
|
3
|
771,74
|
111,71
|
4
|
1.049,24
|
166,09
|
5
|
1.265,74
|
427,14
|
6
|
2.016,00
|
297,65
|
7
|
2.286,42
|
701,02
|
8
|
3.473,36
|
644,03
|
9
|
2.761,03
|
1.029,08
|
10
|
4.699,02
|
1.495,54
|
11
|
5.760,07
|
3.929,63
|
12
|
6.212,85
|
3.984,07
|
13
|
9.322,14
|
2.597,59
|
14
|
57.547,16
|
542,88
|
15
|
71.142,21
|
–4.876,40
|
Tabel 1.4: Gewichten voor het criterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
|
|
Variabele kosten van medisch-specialistische zorg
|
Kosten van overige prestaties
|
|
0–17 jaar
|
0,00
|
0,00
|
Arbeidsongeschikten
|
18–34 jaar
|
252,56
|
399,56
|
|
35–44 jaar
|
299,53
|
390,69
|
|
45–54 jaar
|
305,43
|
313,62
|
|
55–64 jaar
|
268,54
|
194,71
|
Bijstandsgerechtigden
|
18–34 jaar
|
83,48
|
17,05
|
|
35–44 jaar
|
173,58
|
159,16
|
|
45–54 jaar
|
204,53
|
199,40
|
|
55–64 jaar
|
161,24
|
133,09
|
Zelfstandigen
|
18–34 jaar
|
–64,02
|
–61,95
|
|
35–44 jaar
|
–88,72
|
–58,08
|
|
45–54 jaar
|
–128,00
|
–79,20
|
|
55–64 jaar
|
–139,16
|
–88,12
|
Referentiegroep
|
18–34 jaar
|
–9,72
|
–14,87
|
|
35–44 jaar
|
–16,93
|
–25,09
|
|
45–54 jaar
|
–26,32
|
–32,06
|
|
55–64 jaar
|
–48,74
|
–37,15
|
|
65+ jaar
|
0,00
|
0,00
|
Tabel 1.5: Gewichten voor het criterium regio (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele kosten van medisch-specialistische zorg
|
Kosten van overige prestaties
|
Regio
|
|
|
1
|
68,81
|
16,14
|
2
|
31,98
|
5,24
|
3
|
19,36
|
4,02
|
4
|
12,11
|
6,13
|
5
|
5,70
|
3,18
|
6
|
–2,97
|
0,72
|
7
|
–16,30
|
1,85
|
8
|
–31,74
|
–5,19
|
9
|
–34,58
|
–7,07
|
10
|
–51,85
|
–24,79
|
Tabel 1.6: Gewichten voor het criterium sociaaleconomische status (in euro’s per verzekerde)
|
|
Variabele kosten van medisch-specialistische zorg
|
Kosten van overige prestaties
|
SES > 15 bewoners
|
0–17 jaar
|
11,81
|
15,60
|
|
18–64 jaar
|
139,96
|
–64,67
|
|
65+ jaar
|
–298,54
|
379,52
|
SES 1 (laag)
|
0–17 jaar
|
11,81
|
15,60
|
|
18–64 jaar
|
38,55
|
21,19
|
|
65+ jaar
|
370,15
|
120,47
|
SES 2 (midden)
|
0–17 jaar
|
–13,75
|
–9,38
|
|
18–64 jaar
|
11,76
|
17,47
|
|
65+ jaar
|
–35,75
|
–12,25
|
SES 3 (hoog)
|
0–17 jaar
|
–4,73
|
–33,33
|
|
18–64 jaar
|
–44,72
|
–33,61
|
|
65+ jaar
|
–99,22
|
–85,31
|
Tabel 1.7: Gewichten voor het criterium meerjarig hoge kosten (in euro’s per verzekerde)
|
Variabele kosten van medisch-specialistische zorg
|
Kosten van overige prestaties
|
MHK’s
|
|
|
Geen MHK
|
–122,39
|
–146,40
|
MHK 2 voorafgaande jaren hoge kosten in de top 10 procent
|
1.425,35
|
1.066,82
|
MHK 3 jaar hoge kosten in top 15 procent
|
994,86
|
1.018,29
|
MHK 2 voorafgaande jaren hoge kosten in de top 10 procent
|
1.526,83
|
1.758,11
|
MHK 3 jaar hoge kosten in top 7 procent
|
2.372,46
|
2.906,61
|
MHK 3 jaar hoge kosten in top 4 procent
|
3.826,59
|
5.179,35
|
MHK 3 jaar hoge kosten in top 1,5 procent
|
8.354,40
|
13.281,83
|
De bijlage betreft de kosten van zorg behorende tot de clusters ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ voor verzekerden jonger dan achttien jaar en ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ voor verzekerden van achttien jaar en ouder.
De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar en vormen wat betreft tabel 2.1 de basis voor de herberekening van de gewichten ten behoeve van de ex post berekening van de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar (art. 10, tweede lid).
De gewichten bevatten geen correctie voor hogekostencompensatie.
Tabel 2.1: Gewichten voor het criterium leeftijd onder achttien jaar (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden jonger dan achttien jaar
|
Leeftijd onder achttien jaar
|
|
Wel
|
191,96
|
Niet
|
0,00
|
Tabel 2.2: Gewichten voor het criterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
|
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden van achttien jaar en ouder
|
Mannen
|
18–24 jaar
|
314,69
|
|
25–29 jaar
|
315,94
|
|
30–34 jaar
|
317,10
|
|
35–39 jaar
|
295,02
|
|
40–44 jaar
|
268,89
|
|
45–49 jaar
|
265,44
|
|
50–54 jaar
|
249,29
|
|
55–59 jaar
|
237,26
|
|
60–64 jaar
|
237,26
|
|
65–69 jaar
|
213,16
|
|
70–74 jaar
|
213,07
|
|
75–79 jaar
|
211,96
|
|
80–84 jaar
|
224,70
|
|
85–89 jaar
|
205,88
|
|
90+ jaar
|
205,88
|
Vrouwen
|
18–24 jaar
|
335,88
|
|
25–29 jaar
|
298,73
|
|
30–34 jaar
|
274,71
|
|
35–39 jaar
|
268,89
|
|
40–44 jaar
|
268,89
|
|
45–49 jaar
|
262,40
|
|
50–54 jaar
|
249,29
|
|
55–59 jaar
|
237,26
|
|
60–64 jaar
|
237,26
|
|
65–69 jaar
|
216,39
|
|
70–74 jaar
|
220,53
|
|
75–79 jaar
|
210,62
|
|
80–84 jaar
|
205,88
|
|
85–89 jaar
|
205,88
|
|
90+ jaar
|
205,88
|
Tabel 2.3: Gewichten voor het criterium ggz-regio (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden van achttien jaar en ouder
|
ggz-regio
|
|
1
|
77,51
|
2
|
11,55
|
3
|
6,04
|
4
|
–13,73
|
5
|
–13,73
|
6
|
–13,73
|
7
|
–13,73
|
8
|
–13,73
|
9
|
–13,73
|
10
|
–13,73
|
Tabel 2.4: Gewichten voor het criterium FKG psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden van achttien jaar en ouder
|
FKG’s
|
|
Geen FKG psychische aandoeningen
|
–39,34
|
FKG psychose
|
3.136,39
|
FKG psychose depot
|
7.241,89
|
FKG chronische stemmingsstoornissen
|
340,78
|
FKG verslaving
|
2.258,04
|
FKG bipolair regulier
|
868,29
|
FKG bipolair complex
|
2.513,17
|
FKG ADHD
|
89,67
|
Tabel 2.5: Gewichten voor het criterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden van achttien jaar en ouder
|
Arbeidsongeschikten
|
18–34 jaar
|
958,12
|
|
35–44 jaar
|
353,43
|
|
45–54 jaar
|
138,95
|
|
55–64 jaar
|
40,34
|
Bijstandsgerechtigden
|
18–34 jaar
|
625,36
|
|
35–44 jaar
|
442,90
|
|
45–54 jaar
|
279,92
|
|
55–64 jaar
|
114,84
|
Zelfstandigen
|
18–34 jaar
|
–49,77
|
|
35–44 jaar
|
–43,94
|
|
45–54 jaar
|
–24,34
|
|
55–64 jaar
|
–12,32
|
Referentiegroep
|
18–34 jaar
|
–49,77
|
|
35–44 jaar
|
–37,09
|
|
45–54 jaar
|
–24,34
|
|
55–64 jaar
|
–12,32
|
|
65+ jaar
|
0,00
|
Tabel 2.6: Gewichten voor het criterium sociaaleconomische status (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden van achttien jaar en ouder
|
SES > 15 bewoners
|
18–64 jaar
|
1.939,17
|
|
65+ jaar
|
90,69
|
SES 1 (laag)
|
18–64 jaar
|
–16,81
|
|
65+ jaar
|
20,05
|
SES 2 (midden)
|
18–64 jaar
|
3,48
|
|
65+ jaar
|
–7,91
|
SES 3 (hoog)
|
18–64 jaar
|
–26,97
|
|
65+ jaar
|
–7,91
|
Tabel 2.7: Gewichten voor het criterium eenpersoonsadres (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden van achttien jaar en ouder
|
Eenpersoonsadres
|
|
Niet
|
–21,13
|
Wel
|
106,81
|
Tabel 2.8: Gewichten voor het criterium kosten geneeskundige ggz boven de lage drempel (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden van achttien jaar en ouder
|
Kosten geneeskundige ggz boven lage drempel
|
|
Niet
|
–39,24
|
Wel
|
876,49
|
Tabel 2.9: Gewichten voor het criterium kosten geneeskundige ggz boven de hoge drempel (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden van achttien jaar en ouder
|
Kosten geneeskundige ggz boven hoge drempel
|
|
Niet
|
–84,53
|
Wel
|
5.656,90
|
De bijlage betreft kosten van zorg behorend tot de cluster ‘geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ voor verzekerden van achttien jaar en ouder.
De in deze bijlage genoemde gewichten vormen de basis voor de herberekening van de gewichten ten behoeve van de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (art. 10, tweede lid).
De gewichten bevatten een correctie voor hogekostencompensatie.
Tabel 3.1: Gewichten voor het criterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
|
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden van achttien jaar en ouder
|
Mannen
|
18–24 jaar
|
283,73
|
|
25–29 jaar
|
297,24
|
|
30–34 jaar
|
303,64
|
|
35–39 jaar
|
299,24
|
|
40–44 jaar
|
279,69
|
|
45–49 jaar
|
276,09
|
|
50–54 jaar
|
254,14
|
|
55–59 jaar
|
234,63
|
|
60–64 jaar
|
219,97
|
|
65–69 jaar
|
192,74
|
|
70–74 jaar
|
192,92
|
|
75–79 jaar
|
200,08
|
|
80–84 jaar
|
215,85
|
|
85–89 jaar
|
199,59
|
|
90+ jaar
|
191,65
|
Vrouwen
|
18–24 jaar
|
338,43
|
|
25–29 jaar
|
338,01
|
|
30–34 jaar
|
312,54
|
|
35–39 jaar
|
309,82
|
|
40–44 jaar
|
294,08
|
|
45–49 jaar
|
284,08
|
|
50–54 jaar
|
261,30
|
|
55–59 jaar
|
230,27
|
|
60–64 jaar
|
219,97
|
|
65–69 jaar
|
191,65
|
|
70–74 jaar
|
191,65
|
|
75–79 jaar
|
191,65
|
|
80–84 jaar
|
191,65
|
|
85–89 jaar
|
191,65
|
|
90+ jaar
|
191,65
|
Tabel 3.2: Gewichten voor het criterium ggz-regio (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden van achttien jaar en ouder
|
ggz-regio
|
|
1
|
48,97
|
2
|
16,97
|
3
|
10,02
|
4
|
–6,61
|
5
|
–9,92
|
6
|
–12,01
|
7
|
–12,01
|
8
|
–12,01
|
9
|
–12,01
|
10
|
–12,01
|
Tabel 3.3: Gewichten voor het criterium FKG psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden van achttien jaar en ouder
|
FKG’s
|
Geen FKG psychische aandoeningen
|
–35,04
|
FKG psychose
|
2.348,78
|
FKG psychose depot
|
4.545,34
|
FKG chronische stemmingstoornissen
|
392,84
|
FKG verslaving
|
1.653,96
|
FKG bipolair regulier
|
817,88
|
FKG bipolair complex
|
1.808,66
|
FKG ADHD
|
228,99
|
Tabel 3.4: Gewichten voor het criterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden van achttien jaar en ouder
|
Arbeidsongeschikten
|
18–34 jaar
|
640,44
|
|
35–44 jaar
|
389,92
|
|
45–54 jaar
|
182,80
|
|
55–64 jaar
|
41,97
|
Bijstandsgerechtigden
|
18–34 jaar
|
498,48
|
|
35–44 jaar
|
429,81
|
|
45–54 jaar
|
302,31
|
|
55–64 jaar
|
100,92
|
Zelfstandigen
|
18–34 jaar
|
–72,97
|
|
35–44 jaar
|
–71,28
|
|
45–54 jaar
|
–46,18
|
|
55–64 jaar
|
–12,00
|
Referentiegroep
|
18–34 jaar
|
–33,14
|
|
35–44 jaar
|
–35,87
|
|
45–54 jaar
|
–27,43
|
|
55–64 jaar
|
–12,00
|
|
65+ jaar
|
0,00
|
Tabel 3.5: Gewichten voor het criterium sociaaleconomische status (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden van achttien jaar en ouder
|
SES > 15 bewoners
|
18–64 jaar
|
674,32
|
|
65+ jaar
|
30,84
|
SES 1 (laag)
|
18–64 jaar
|
1,15
|
|
65+ jaar
|
23,52
|
SES 2 (midden)
|
18–64 jaar
|
8,33
|
|
65+ jaar
|
–5,99
|
SES 3 (hoog)
|
18–64 jaar
|
–22,31
|
|
65+ jaar
|
–5,99
|
Tabel 3.6: Gewichten voor het criterium eenpersoonsadres (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden van achttien jaar en ouder
|
Eenpersoonsadres
|
Niet
|
–20,12
|
Wel
|
101,70
|
Tabel 3.7: Gewichten voor het criterium kosten geneeskundige ggz boven de lage drempel (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden van achttien jaar en ouder
|
Kosten geneeskundige ggz boven lage drempel
|
Niet
|
Zie artikel 11, zesde lid
|
Wel
|
1.158,12
|
Tabel 3.8: Gewichten voor het criterium kosten geneeskundige ggz boven de hoge drempel (in euro’s per verzekerde)
|
Kosten van geneeskundige ggz voor verzekerden van achttien jaar en ouder
|
Kosten geneeskundige ggz boven hoge drempel
|
Niet
|
Zie artikel 11, zesde lid
|
Wel
|
4.460,00
|
De bijlage betreft het eigen risico.
De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de berekening van de specifiek voor de zorgverzekeraar geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico.
Tabel 4.1: Gewichten voor het criterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
|
Eigen betaling ten gevolge van verplicht
eigen risico
|
Mannen
|
18–24 jaar
|
122,94
|
|
25–29 jaar
|
117,93
|
|
30–34 jaar
|
122,39
|
|
35–39 jaar
|
127,32
|
|
40–44 jaar
|
133,33
|
|
45–49 jaar
|
142,66
|
|
50–54 jaar
|
155,52
|
|
55–59 jaar
|
174,90
|
|
60–64 jaar
|
189,61
|
|
65–69 jaar
|
210,91
|
|
70–74 jaar
|
232,35
|
|
75–79 jaar
|
252,45
|
|
80–84 jaar
|
264,57
|
|
85–89 jaar
|
271,26
|
|
90+ jaar
|
272,23
|
Vrouwen
|
18–24 jaar
|
189,18
|
|
25–29 jaar
|
200,53
|
|
30–34 jaar
|
208,00
|
|
35–39 jaar
|
192,08
|
|
40–44 jaar
|
182,53
|
|
45–49 jaar
|
186,75
|
|
50–54 jaar
|
196,58
|
|
55–59 jaar
|
203,90
|
|
60–64 jaar
|
211,22
|
|
65–69 jaar
|
228,34
|
|
70–74 jaar
|
246,02
|
|
75–79 jaar
|
261,57
|
|
80–84 jaar
|
269,82
|
|
85–89 jaar
|
270,40
|
|
90+ jaar
|
261,94
|
Tabel 4.2: Gewichten voor het criterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
|
Eigen betaling ten gevolge van verplicht
eigen risico
|
Arbeidsongeschikten
|
18–34 jaar
|
59,80
|
|
35–44 jaar
|
63,27
|
|
45–54 jaar
|
54,57
|
|
55–64 jaar
|
35,35
|
Bijstandsgerechtigden
|
18–34 jaar
|
42,96
|
|
35–44 jaar
|
51,39
|
|
45–54 jaar
|
47,60
|
|
55–64 jaar
|
16,77
|
Zelfstandigen
|
18–34 jaar
|
–6,95
|
|
35–44 jaar
|
–9,08
|
|
45–54 jaar
|
–12,96
|
|
55–64 jaar
|
–12,50
|
Referentiegroep
|
18–34 jaar
|
–2,26
|
|
35–44 jaar
|
–3,24
|
|
45–54 jaar
|
–3,21
|
|
55–64 jaar
|
–3,42
|
|
65+ jaar
|
0,00
|
Tabel 4.3: Gewichten voor het criterium regio (in euro’s per verzekerde)
|
Eigen betaling ten gevolge van verplicht
eigen risico
|
Regio
|
|
1
|
11,49
|
2
|
7,12
|
3
|
4,93
|
4
|
2,11
|
5
|
0,73
|
6
|
–0,20
|
7
|
–2,43
|
8
|
–5,22
|
9
|
–6,85
|
10
|
–9,74
|