2. Oogheelkunde
Algemene opmerkingen
Voor het goed en voldoende veilig kunnen functioneren als treindienstleider moeten
eisen worden gesteld aan de volgende modaliteiten van het zien:
Gezichtsscherpte (inclusief sommige correctiemiddelen), gezichtsvelden, contrastgevoeligheid,
kleurenzien, de binoculaire functies en progressieve oogziekten.
Voor nacht- en schemerzien, stereoscopisch zien en verblindingsgevoeligheid hoeven
geen keuringscriteria worden vastgesteld omdat deze modaliteiten geen rol spelen bij
de uitoefening van de functie van treindienstleider, zoals is gebleken uit de werkplekbezoeken
en de gesprekken met de treindienstleiders.
Voor de bepaling van de gezichtsscherpte mag iedere gangbare optotypenkaart worden
gebruikt onder de juiste condities; de Landolt-C kaart verdient echter de voorkeur.
Voor de bepaling van de gezichtsvelden wordt de confrontatiemethode volgens Donders
en de anamnese gebruikt.
Voor de bepaling van het kleurenonderscheidingsvermogen mag alleen gebruik gemaakt
worden van de Ishihara-test, 38 platen-editie; bij de afname van de Ishihara-test
is het gebruik van gekleurde glazen of lenzen niet toegestaan.
Gezichtsscherpte
Beide ogen tezamen:
|
0,8 zo nodig met correctie.
|
Minste oog:
|
0,3 zo nodig met correctie
|
Indien met optimale correctie aan deze eisen niet kan worden voldaan: nader onderzoek
door de arts-deskundige.
|
|
Maximaal toegestane sterkte bril
|
Hypermetropie: maximaal +5
Myopie: maximaal –8, bij sterkere correctie overleg met arts-deskundige.
|
Maximaal toegestane sterkte contactlenzen
|
Geen eisen
|
Orthokeratologie-lenzen (nachtlenzen)
|
Niet toegestaan
|
Gekleurde glazen/lenzen
|
Toegestaan, mits niet te uitgesproken van kleur (met name geel)
|
UV-coating
|
Toegestaan
|
Fotochromatische glazen
|
Toegestaan
|
NB: Indien de vereiste gezichtsscherpte alleen met behulp van een bril of contactlenzen
gehaald kan worden dient op de keuringsuitslag vermeld te worden: ‘Geschikt met verplichte
bril of contactlenzen’.
Indien tijdens de dienstbetrekking de maximaal toegestane sterkte van de bril wordt
overschreden: nader onderzoek door de arts-deskundige.
Gezichtsvelden
Binoculair gezichtsveld
|
tenminste 140° continu.
|
In geval van een (vermoeden van een) gezichtsvelddefect of monoculus (bij een in dienst
zijnde treindienstleider): perimetrisch onderzoek en nader onderzoek door de arts-deskundige.
Refractiechirurgie
Anamnestisch bepalen van mogelijke complicaties (verblindingsgevoeligheid, halo’s,
contrastgevoeligheid, strooilichteffecten of andere klachten).
|
|
LASIK, LASEK, PRK, RK
|
Toegestaan bij voldoende gezichtsscherpte.
NB: De eerste 10 dagen na de laserbehandeling is de gezichtsscherpte verminderd. De
optimale gezichtsscherpte is na ongeveer 1 maand bereikt. De gezichtsscherpte kan
tot 3 maanden na de ingreep nog licht fluctueren.
|
Intra-oculaire lens
|
Toegestaan bij voldoende gezichtsscherpte en indien er geen klachten zijn.
|
Afakie
|
Geschiktheid afhankelijk van restvisus en daarbij benodigde sterkte van correctie
|
In geval van afakie, klachten of onvoldoende gezichtsvermogen, ontstaan tijdens de
dienstbetrekking: nader onderzoek door de arts-deskundige.
Kleurenzien
Tot en met 3 fouten (13/16 goed)
|
Geschikt.
|
Bij > 3 fouten (< 13/16 goed): een praktijktest op de (toekomstige) werkplek; bij
twijfel met betrekking tot de veiligheidsgeschiktheid: nader onderzoek door de arts-deskundige.
Het binoculaire gezichtsvermogen
Onderzoek van de binoculaire gezichtsscherpte; de stand van de ogen, oogbewegingen
en de anamnese.
Dubbelbeelden (diplopie):
|
Ongeschikt
|
Indien de storing van het binoculaire zien is ontstaan tijdens de dienstbetrekking:
nader onderzoek door de arts-deskundige.
Progressieve oogziekten
Ongeschikt
Bij twijfel of indien de progressieve oogziekte is ontstaan tijdens de dienstbetrekking:
nader onderzoek door de arts-deskundige.
Gevoeligheid voor laag contrast
Onderzoek van de gezichtsscherpte en de anamnese. In geval van een voldoende gezichtsscherpte
zonder visuele klachten kan ervan worden uitgegaan dat de contrastgevoeligheid goed
is.
|
|
Contrastgevoeligheid:
|
Goed
|
Indien uit de anamnese bijvoorbeeld blijkt dat er sprake is van een verminderd vermogen
om details waar te nemen in de schemering of het donker of van de continue aanwezigheid
van een minder contrastrijk beeld met een verminderde kleurperceptie dient men bedacht
te zijn op het bestaan van een verminderde contrastgevoeligheid
Nabij- en intermediair zien
Onderzoek met leeskaartje en meetlint of visustest nabij (bijvoorbeeld Fits indicator)
alleen bij treindienstleiders vanaf 40 jaar:
Nabijheidspunt van accommodatie
|
Maximaal 40 cm (z.n. met correctie)
|
OF:
|
|
Visus 40 cm en 60 cm
|
Minimaal 0,8 (z.n. met correctie)
|
3. Auditieve eisen
Algemene opmerkingen
Het onderzoek naar het auditief vermogen zal vooral gericht moeten zijn op het spraakverstaan.
Het horen van een signaal is eveneens een eis, maar zal in de praktijk geen probleem
opleveren. Richtinghoren is nauwelijks relevant.
Een KNO anamnese en audiometrie moeten worden verricht.
Minimumeisen
Er bestaat twijfel over het auditieve vermogen als bij de frequenties 0.5, 1, 2 en
4kH meer dan 40 dB verlies is. Een praktijkbeoordeling is onlosmakelijk verbonden
met deze screening. Is betrokkene in staat te telefoneren? Bij onvoldoende resultaat
is overleg aangewezen met arts-deskundige van PMA. Indien betrokkene hoortoesteldrager
is moet een expertise plaatsvinden.
Expertiseonderzoek
Expertise vindt plaats bij twijfel, hoortoesteldragers of onvoldoende resultaat in
de basale keuring.
Minimumeisen auditief functioneren treindienstleider bij expertiseonderzoek
Spraak stilte
|
Spraak rumoer
|
100% bij 60 dB
|
SRT stationair vrije veld < –3dB
|
70–80% discriminatie spraakaudiogram
|
SNR95% in relatie met STI
|
4. Hart- en vaatziekten
Algemene opmerkingen
Bij een aantal cardiale aandoeningen zal er na overleg met de door IVW aangewezen
arts-deskundige een neuropsychologisch onderzoek (NPO) moeten plaatsvinden door een
neuropsycholoog, bekend met de functie. Om tot dit besluit te komen is er een aantal
cardiale criteria geformuleerd die de basis vormen voor de indicatie voor een NPO.
Deze zijn in de desbetreffende hoofdstukken terug te vinden.
Basaal onderzoek om te screenen
De initiële keuring hoort te bestaan uit:
-
1. Anamnese:
-
a. Is of was er sprake van een hartaandoening?
-
b. Angineuze klachten, dyspnoe klachten, moeheidklachten, hartkloppingen, duizeligheid,
syncopes
-
c. Medicijngebruik
-
d. Roken, alcohol, bewegingsactiviteiten, familie anamnese (voorkomen van hartaandoeningen
in de eerste graads familie voor het 60ste levensjaar
-
2. Bloeddrukmeting. Bij te hoge bloeddruk meerdere metingen
-
3. Lichamelijk onderzoek: ictus, souffles, oedemen, lever
-
4. Een volledig vetspectrum (totaal cholesterol, HDL, LDL en triglyceriden) en glucose
moet worden bepaald bij:
-
a. ischemische hartaandoeningen
-
b. hypertensie
-
c. een leeftijd > 60 jaar
-
d. rokende mannen > 50 jaar
-
e. rokende vrouwen > 55 jaar
-
f. mannen en vrouwen > 45 jaar met een belaste familie anamnese.
Op grond hiervan kan het cardiovasculair risico worden bepaald. Bij een, volgens de
CBO richtlijn CVRM gemeten, cardiovasculair risico >10% moet er overleg plaats vinden
met de arts-deskundige om te evalueren of een NPO geïndiceerd is.
-
5. Een ecg moet worden gemaakt bij:
-
• elke bestaande hartaandoening
-
• klachten
-
• afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek
-
• hypertensie
-
• cardiovasculair risico > 10%
-
• mannen > 40 jaar en vrouwen > 50 jaar
Het periodiek onderzoek bestaat uit:
-
1. Anamnese (zie bij initiële keuring).
-
2. Bloeddruk meting. Bij te hoge bloeddruk meerdere metingen.
-
3. Ecg: Bij mannen > 40 jaar en vrouwen > 50 jaar.
Verder onderzoek als bij initiële keuring.
Indien er sprake is van in dit hoofdstuk genoemde aandoeningen dan moet er overleg
worden gepleegd met de arts-deskundige.
Harde indicatie voor een neuropsychologisch onderzoek bij:
-
• Hartfalen
-
• Status na reanimatie
Relatieve indicatie voor een neuropsychologisch onderzoek bij:
-
• Hypertensie met secundaire orgaanschade.
-
• Bij hartritmestoornissen bij mensen > 60 jaar.
-
• Bij ischemische hartaandoeningen met een cardiovasculair risico >10% .
Eigen verantwoordelijkheid
Elke treindienstleider met een hart-vaataandoening moet instructies krijgen om bij
het optreden van acute klachten het werk direct over te dragen aan collega’s. Hiertoe
moet er sprake zijn van een zeker ziekte-inzicht. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat
veel hartpatiënten moeite hebben met de voorgeschreven medicatie. Het hoort bij de
eigen verantwoordelijkheid van de treindienstleider dat hij therapietrouw is en dit
is als een voorwaarde voor veiligheidsgeschiktheid te beschouwen.
Ischemische hartziekten
Bij een cardiovasculair risico > 10% mortaliteit in 10 jaar (CBO richtlijn) moet er
overleg plaatsvinden met de arts-deskundige om te bepalen of verder onderzoek (bijv.
een NPO) geïndiceerd is.
NYHA klasse III en IV zijn ongeschikt.
Hypertensie
Afkapwaarden hypertensie per meetmethode. Uit CBO richtlijn Cardiovasculair Risico Management 2010
Soort meting
|
SBD
|
DBD
|
Spreekkamer
|
140
|
90
|
Thuis, protocollair
|
130–135
|
85
|
Ambulant, 24 uur
|
125–130
|
80
|
Ambulant, dag
|
130–135
|
85
|
Ambulant, nacht
|
120
|
70
|
SBD = systolische bloeddruk
DBD = diastolische bloeddruk
Bij een lege artis vastgestelde hypertensie met een cardiovasculair risico >10% of
bij secundaire orgaanschade moet er overleg plaats vinden met de arts-deskundige om
te om te bepalen of verder onderzoek (bijv. een NPO) geïndiceerd is.
Hartfalen
NYHA klasse III en IV zijn ongeschikt.
Hartfalenpatiënten in NYHA klasse I en II moeten worden verwezen naar de arts-deskundige
en er moet een NPO plaatsvinden.
Cardiomyopathieën
Een cardiomyopathie is geen reden voor ongeschiktheid voor treindienstleider. Indien
de cardiomyopathie gepaard gaat met hartfalen, ritmestoornissen of andere ernstige
klachten dan wordt naar het desbetreffende hoofdstuk verwezen voor verder beleid.
Klepaandoening, inclusief klepchirurgie
In principe is een klepafwijking geen contraindicatie voor de functie van treindienstleider,
tenzij er sprake is van situaties, genoemd in de hoofdstukken hartfalen, geopereerde
congenitale afwijkingen en/of ritmestoornissen.
Geopereerde congenitale hartaandoeningen
Meestal zullen geopereerde congenitale aandoeningen een rol spelen bij de initiële
keuring en zal er extra aandacht gegeven moeten worden aan het reguliere psychologische
onderzoek. Daar deze groep in het verloop van het leven een grotere kans heeft op
het optreden van ritmestoornissen zal er, in tegenstelling tot de normale gang van
zaken, periodiek ook op jonge leeftijd geëvalueerd moeten worden middels anamnese
en ecg.
Ritme- en geleidingsstoornissen
Overlevers van een hartstilstand moeten worden verwezen naar de arts-deskundige om
te evalueren of een NPO geïndiceerd is.
De meeste hartritmestoornissen hebben geen consequenties voor de uitvoering van de
veiligheidskritische taken. Treindienstleiders met hartritmestoornissen moeten wel
de instructie krijgen dat er tijdens het optreden van hartritmestoornissen, die niet direct tot een collaps leiden, maar
wel op dat moment de cognitie kunnen beïnvloeden, geen veiligheidskritische activiteiten
mogen worden uitgevoerd. Treindienstleiders met atriumfibrillatie die ouder zijn dan
60 jaar moeten worden verwezen naar de arts-deskundige.
Pacemakers
Pacemakers die goed functioneren zijn geen belemmering voor de functie van treindienstleider.
Wel is het aan te bevelen om communicatieapparatuur (telefoons) op 40 cm van de pacemaker
te houden. Dat betekent dat de telefoon niet aan de kant van de geïmplanteerde pacemaker
gehouden moet worden. Bij problemen t.g.v. de onderliggende pathologie zullen die
mede beoordeeld moeten worden.
ICD
Het hebben van een ICD is meestal geen belemmering voor de functie van treindienstleider.
Wel is het aan te bevelen om communicatieapparatuur (telefoons) op 40 cm van de ICD
te houden. Dat betekent dat de telefoon niet aan de kant van de geïmplanteerde ICD
gehouden moet worden. Bij problemen t.g.v. de onderliggende pathologie zullen die
mede beoordeeld moeten worden.
Restgroep
Voor cardiale aandoeningen, hier niet genoemd, zoals bijv. het Brugada-syndroom, lange
QT syndroom, pulmonale hypertensie, een status na harttransplantatie enz. zal er overleg
moeten plaatsvinden met de arts-deskundige.
5. Neurologische aandoeningen
Algemene opmerkingen
Neurologische aandoeningen kunnen een negatieve invloed uitoefenen op cognitieve functies,
in het bijzonder aandacht, concentratie maar ook op fysieke handelingsbekwaamheid.
Basaal onderzoek om te screenen
Doel van zowel het primaire als het periodieke vervolgonderzoek is het vaststellen
of uitsluiten van neurologische aandoeningen die de veiligheidsgeschiktheid negatief
kunnen beïnvloeden.
Basisonderzoek
-
• Anamnese (bij reeds bekende ziekten ook specialistische informatie)
-
• Specifieke aandacht voor:
-
• Globaal lichamelijk onderzoek
-
• Proef van Romberg, vingerneusproef
-
• Globaal: kracht, li/re verschillen
-
• Reflexen: li/re verschillen
Aanvullend onderzoek
Indien het basisonderzoek daartoe aanleiding geeft moet aanvullend onderzoek worden
verricht.
-
• Uitgebreide neurologische anamnese (inclusief informatie behandelende sector)
-
• Specifiek aanvullend onderzoek, en desgewenst specialistische expertise, zoals EEG,
EMG en beeldvormend onderzoek
Epilepsie
Zowel bij de initiële keuring, als na elk grand mal insult, moet er een neuropsychologisch
onderzoek plaatsvinden om de cognitieve vaardigheden te laten (her)beoordelen om vast
te stellen of betrokkene aan de veiligheidseisen voldoet. Ook minder opvallende epileptische
fenomenen zoals ‘absences’ (kortdurende epilepsieaanvallen met bewustzijnsdaling of
-verlies zonder trekkingen) zijn riskant omdat ze niet direct opvallen en toch kunnen
leiden tot niet tijdig en adequaat waarnemen en reageren op veiligheidskritische signalen,
waardoor riskante situaties op het spoor kunnen ontstaan. Omdat absences zich feitelijk
altijd al in de jeugd manifesteren zal dit gegeven bekend worden tijdens afname van
de anamnese (Wegrakingen gehad?). Het beleid is conform het algemene beleid bij epilepsie.
Naast deze diagnosegebonden twijfel over veiligheidsgeschiktheid voor de functie van
treindienstleider, is het bij epilepsie gebruikelijk medicatie voor te schrijven ter
beteugeling van insulten. Alle medicijnen in dit domein vallen onder de ICADTS categorieën
II of III (zie hoofdstuk Geneesmiddelen, alcohol en drugs), met effect op de veiligheidsgeschiktheid
vergelijkbaar met een alcohol niveau van resp 0,5–0,8 en >0,8 promille alcohol. Gebruik
van medicatie vallend onder ICADTS categorie III is onverenigbaar met de functie van
treindienstleider.
De combinatie van epilepsie behandeld met medicatie vallend onder categorie II maakt
betrokkene bij een initiële veiligheidskeuring ongeschikt. Bij een periodieke keuring
kan hiervan worden afgeweken, mits betrokkene bij het dan ook verplicht te herhalen
PO goed scoort. Indien ondanks de medicatie epileptische aanvallen optreden moet advies
gevraagd worden aan de arts-deskundige.
CVA/TIA
-
• Betrokkene is minstens een jaar ongeschikt voor veiligheidskritische activiteiten
-
• Na een jaar herbeoordeling van resterende afwijkingen/klachten die indicatief kunnen
zijn voor blijvende ongeschiktheid
-
• Zo niet, dus indien min of meer restloos genezen:
-
• Informatie inwinnen bij behandelend neuroloog
-
• Verzamelen gegevens mbt cardiovasculair risico: ECG, tensie, vetspectrum, BMI, familieanamnese,
rookgedrag, lichamelijke activiteiten
-
• Met deze gegevens verwijzen voor advies van de arts-deskundige
-
• Neuropsychologisch onderzoek
Cerebrale Aneurysma’s en andere vaatanomalieën
Een (aspirant) treindienstleider is in principe ongeschikt indien een vaatanomalie
zoals een aneurysma symptomatisch is, wat het geval kan zijn bij grotere of ongunstig
liggende aneurysma’s.
Veel aneurysma’s zijn symptoomloos (ongeveer 2% van de normale populatie blijkt een
aneurysma te hebben) en worden ‘bij toeval’ gevonden. In dat geval is een aneurysma
met een diameter van < 5 mm, mits symptoomloos en niet op een riskante plaats, indien
het specialistisch onderzoek gunstig is, geen reden betrokkene af te keuren.
Indien een patiënt aan een aneurysma is geopereerd (meestal middels clipping of een
endovasculaire coil), zal deze, indien er geen neurologische functiestoornissen meer
zijn, moeten worden verwezen naar de arts-deskundige, die mede aan de hand van eventuele
cardiovasculaire risico’s en een neuropsychologisch onderzoek kan adviseren over veiligheidsgeschiktheid.
Chronische en progressieve ziekten
De meeste patiënten die lijden aan chronische of progressieve neurologische aandoeningen
zullen door duidelijk duidbare beperkingen niet voldoen aan de veiligheidseisen voor
de functie van treindienstleider. Patiënten met ernstige stationaire defecttoestanden,
zoals hersenletsel na trauma capitis, (traumatische) dwarslaesie, spasticiteit, resttoestanden
na hemiplegie, hyperkinetisch syndromen, Parkinson enz. zijn in de regel ongeschikt.
Indien de beperkingen gering zijn en inzet wordt overwogen moet altijd de arts-deskundige
geraadpleegd worden.
Migraine
Bij migraine is men alleen ongeschikt voor de veiligheid tijdens een aura en een aanval
(per definitie variërend van 4–72u).
6. Endocrinologie
Algemene opmerkingen
Endocrinologische aandoeningen kunnen dusdanig van invloed zijn op het cognitieve
handelen en waarnemen dat het veiligheidsrisico onacceptabel toeneemt.
Endocrinologische aandoeningen kunnen leiden tot acute of chronische stoornissen in
het bewustzijn, coördinatievermogen, spierkracht, spier- en bewegingscontrole, mobiliteit
en cognitieve functies zoals aandacht, waarnemingsvermogen, oordeelsvorming, concentratie,
geheugen en gedrag. Allen zijn het aspecten die de veiligheidsgeschiktheid in negatieve
zin kunnen beïnvloeden.
Diabetes Mellitus
De veiligheidsgeschiktheid van treindienstleiders met Diabetes Mellitus kan door verschillende
factoren negatief beïnvloed worden:
Ongeschikt indien;
-
• Onbehandelde Diabetes Mellitus
-
• Ongecontroleerde hyperglycemie (een patroon van structureel verhoogde bloedsuikers
> 15 mmol/l)
-
• Hypoglycemia unawareness
Geschikt indien;
Algemene voorwaarden voor goedkeuring:
-
• Goed ziekte-inzicht en therapietrouw
-
• Betrouwbaar, spontaan melden bij bedrijfsarts van wijzigingen (van medicatie en/of
klachten)
Basaal onderzoek om te screenen
Keurling niet bekend met Diabetes Mellitus
Glucosemeting nuchter
Referentiewaarde voor het stellen van de diagnose Diabetes Mellitus en gestoord nuchtere
glucose (mmol/l)
|
Glucose
|
Veneus plasma
|
Normaal
|
Nuchter
|
< 6,1
|
Niet nuchter
|
< 7,8
|
Gestoord
|
Nuchter
|
> 6,1 en < 6,9
|
Diabetes
|
Nuchter
|
> 6,9
|
Niet nuchter
|
> 11,0
|
Een gestoorde nuchtere glucose wijst op een grotere kans op de ontwikkeling van Diabetes
Mellitus en doorgaans op een verhoogd cardiovasculair risico. Bij een niet nuchtere
waarde tussen 7,8 en 11,0 mmol/l is geen duidelijke conclusie mogelijk. Aanbevolen
wordt de glucosebepaling altijd in nuchtere toestand te herhalen.De omrekenformule voor veneus plasma naar capillair bloed die kan worden gehanteerd
is –15%. Indien HbA1c wordt gebruikt is een waarde > 6,5% diagnostisch voor diabetes
mellitus.
Keurling met een bekende Diabetes Mellitus
Glucosemeting nuchter
Anamnese naar hypoglycemie, (frequentie, aard en ernst) en hypoglycemia (un)awareness.
Bij het uitvragen van hypoglycemie-unawareness kan eventueel gebruik gemaakt worden
van een daarvoor bestemde vragenlijst.
Informatie van de behandelaar opvragen. Voor een goede beoordeling van de veiligheidsgeschiktheid
van de treindienstleider met Diabetes is een aantal basisgegevens nodig:
-
• Bloedglucose (een recente nuchtere glucose)
-
• HbA1c
-
• Bloeddruk
-
• Vetspectrum
-
• Microalbuminurie
-
• Zijn er complicaties op cardiovasculair, oogheelkundig of neurologisch gebied?
-
• Medicatie
-
• Hypoglycemia unawareness
Schildklieraandoeningen
Algemeen
Een goede schildklierfunctie is essentieel voor de normale ontwikkeling en behoud
van de cognitieve functie gedurende het leven. Een verminderde schildklierfunctie
vermindert en verslechtert de cognitie en de stemming. Een bestaande schildklierfunctiestoornis,
met name hypothyreoïdie, voorkomt dat het brein adequaat van energie (glucose) wordt
voorzien. Energie die nodig is voor essentiële hersenfuncties.
Basaal onderzoek om te screenen
Gezonde keurling
Anamnese naar schildklierfunctiestoornis
Keurling met een bekende schildklierstoornis
Onderzoeksmethoden bij schildklieraandoeningen
Voor volwassenen wordt voor TSH , afhankelijk van de gebruikte laboratoriummethode,
meestal 0,4–4,0 mU/l als referentiegebied voor euthyreoïdie gehanteerd. Een TSH-concentratie
binnen de referentiewaarden sluit een schildklierfunctiestoornis vrijwel uit (negatief
voorspellende waarde 99.7%)
Ongeschikt indien:
Geschikt na overleg indien:
Als de uitkomst van de anamnese en/of laboratoriumonderzoek twijfelachtig of onvoldoende
zijn of als de klachten persisteren bij adequate behandeling (euthyreoïdie), is nader
gericht neuropsychologisch onderzoek door een 2e lijns gespecialiseerde neuropsycholoog geïndiceerd, waarbij ook complexe aandacht
wordt getest. Dit zou aangevuld kunnen worden met een praktijktest waar de direct
leidinggevende betrokken is. In deze praktijktest kunnen (routine-)taken worden verricht
binnen de relevante context.
Geschikt indien
-
• Behandelde en klachtenvrije schildklierstoornis. Er is sprake van klinisch-chemische
euthyreoïdie gemeten aan TSH èn vrij T4.
-
• Voorwaarde voor veiligheidsgeschiktheid is een anamnestisch screening van aandacht,
concentratie, geheugen, reactievermogen en snelheid van informatieverwerking en stemming.
7. Syncope
Algemene opmerkingen
De aanpak bij een syncope is gericht op het vaststellen of de syncope een gevolg is
van afwijkingen die naast het veroorzaken van syncopes ook cognitieve stoornissen
kunnen veroorzaken. In ieder geval moet onderzoek gedaan worden naar cardiologische,
neurologische en endocriene oorzaken. Bij twijfel kan beoordeling gevraagd worden
aan de arts-deskundige.
Als het duidelijk een vasovagale collaps of reflexsyncope is, is betrokkene als de
mogelijke oorzaak is weggenomen (angst, warmte, ...), in principe kort na de syncope,
maar meestal uiterlijk de volgende dag weer functie- en arbeidsgeschikt.
Als dat niet duidelijk is, maakt de syncope een treindienstleider ongeschikt totdat
er wel duidelijkheid is over de oorzaak. Zodra deze is vastgesteld wordt op basis
van die oorzaak, de mogelijke invloed daarvan op het cognitief functioneren en de
recidiefkans de geschiktheid beoordeeld.
Indien geen medische oorzaak is vast te stellen is overleg met de arts-deskundige
gewenst. Een neuropsychologisch onderzoek kan dan worden overwogen, zeker bij frequent
optredende syncopes.
Basaal onderzoek om te screenen
De syncope is een gezondheidsgebeurtenis die bij een eerste keuring (sollicitant)
alleen kan blijken uit de anamnese. Als een of meerdere syncopes worden gemeld, moet
achterhaald worden welke oorzaak of aanleiding tot de syncope heeft geleid. Afhankelijk
van de uitkomst daarvan dient bij het desbetreffende orgaansysteem vastgesteld worden
of andere uitingsvormen van die ‘oorzaak’ zouden kunnen leiden tot onveilig gedrag,
bijvoorbeeld als gevolg van cognitieve stoornissen.
Oriënterend onderzoek bij syncope
8. Obstructief Slaap Apnoe syndroom (OSAS)
Algemene opmerkingen
Men spreekt van een obstructief slaapapnoesyndroom als er een abnormaal adempatroon
is tijdens de slaap waardoor deze herhaaldelijk wordt verstoord. Het syndroom kan
er toe leiden dat men overdag slaperig is, met verminderde vigilantie en cognitief
functioneren.
Basaal onderzoek om te screenen
De diagnostiek van OSAS berust op de anamnese, een aantal mogelijke indicatieve onderzoeken
en specialistisch onderzoek.
Anamnese:
-
• vermoeidheid en slaapaanvalletjes overdag
-
• verminderde concentratie
-
• snurken
-
• niet-verfrissende slaap
-
• verstikkingsgevoel tijdens de slaap
-
• apnoes (hetero-anamnestisch)
-
• onrustige slaap of herhaald nachtelijk ontwaken
-
• prikkelbaarheid of verandering in de persoonlijkheid
-
• nycturie
-
• verminderde libido
De Epworth Sleepiness Scale (ESS vragenlijst) kan worden gebruikt.
Indicatieve onderzoeken die het vermoeden op OSAS kunnen ondersteunen:
Halsomtrek:
-
• Meet de halsomtrek in centimeters
-
• Indien sprake is van hypertensie, tel daar 4 cm bij op
-
• Indien er sprake is van snurken, tel daar 3 centimeter bij op
-
• Indien er sprake is van choking of gasping, tel er nogmaals 3 centimeter bij op
Interpretatie:
-
• < 43 cm : kleine kans op OSAS
-
• 43–48 cm : matige kans op OSAS
-
• > 48 cm : grote kans op OSAS
STOP-assessment:
-
• Is er sprake van Snoring?
-
• Is de patiënt Tired?
-
• Zijn er Observaties van ademhalingsstops?
-
• Is er sprake van high bloodPressure?
Bij twee of meer keer ‘Ja’ gecombineerd met één of meer van onderstaande:
Specialistisch onderzoek:
Polysomnografie/ambulante monitoring ter bepaling van AHI’s
Apnoe/hypopnoe index (AHI)
Ernst van de OSAS
|
AHI (episodes/uur slaap)
|
Mild
|
5–15
|
Matig
|
15–30
|
Ernstig
|
> 30
|
Bij het vermoeden op OSAS op basis van de anamnese, ondersteund door een of meer van
de indicatieve metingen, moet specialistisch onderzoek worden gedaan (zowel polysomnografisch
of ambulant). Na behandeling moeten de metingen worden herhaald en moet ter uitsluiting
van cognitieve stoornissen een neuropsychologisch onderzoek gedaan worden.
De geschiktheidcriteria bij OSAS zijn:
-
• Ongeschikt indien:
-
• De diagnose is gesteld bij een AHI > 30
-
• ESS > 11
-
• Slaperigheid of herhaalde kortstondige aandachtsvermindering overdag
-
• Na behandeling geschikt indien:
-
• Behandeld (bij voorkeur met CPAP) en bij gebleken therapietrouw, en
-
• AHI < 15, en
-
• Positief neuropsychologisch onderzoek, en
-
• Begeleid gestreefd wordt naar een ‘normale’ bloeddruk (≤140/90) en BMI (< 30 kg/m2)
9. Geneesmiddelen, alcohol en drugs
Algemeen opmerkingen
Medicatie, alcohol en drugs kunnen acuut of bij voortduring aanleiding geven tot bewustzijns-stoornissen
of -verlies, vermindering van de waakzaamheid of het concentratievermogen, handelingsonbekwaamheid,
verlies van het evenwichts- of coördinatievermogen en verlies van waarnemingsvermogen.
De functie van treindienstleider omvat veel van deze elementen en is dus ‘at risk’
bij medicijn- of drugsgebruik.
Voor de beoordeling van veiligheidsgeschiktheid is het van belang te weten of de (aspirant)
treindienstleider al dan niet regelmatig gebruik maakt van geneesmiddelen die de veiligheidsgeschiktheid
nadelig kunnen beïnvloeden. Het is raadzaam (of bij voorkeur verplicht te stellen)
dat geneesmiddelengebruik bij de bedrijfsarts wordt gemeld, zodat deze over de veiligheidsgeschiktheid
en dus inzetbaarheid kan adviseren. Vooral medicatie die een dempende of stimulerende
werking heeft op het centrale zenuwstelsel, maar ook antihistaminica en andere geneesmiddelen
kunnen belemmerend en gevaarlijk zijn. Speciale aandacht behoeft een combinatie en
daardoor mogelijke interactie van meerdere geneesmiddelen die elkaar, ook in hun bijwerkingen,
kunnen beïnvloeden.
Ook de combinatie van geneesmiddelen en alcohol en/of drugs kan een extra negatief
effect op de veiligheidsgeschiktheid geven. Indien medicatie de veiligheidsgeschiktheid
kan beïnvloeden, zal veelal een gele (‘kan het reactievermogen verminderen’) sticker
op de verpakking worden geplakt door de apotheek.
Deze stickers en informatie uit het Farmacotherapeutisch Kompas (www.fk.cvz.nl), uit
‘Contra-indicatie Verkeersdeelname’ van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter
bevordering der Pharmacie, KNMP (www.geneesmiddeleninhetverkeer.nl) en van de International
Council on Alcohol, Drugs and Traffic Safety (ICADTS – www.icadts.nl/reports/medicinaldrugs2.pdf)
kunnen beïnvloeding aannemelijk maken.
Basaal onderzoek om te screenen
-
• Als eerste moet de bedrijfsarts vaststellen of er sprake is van voorgeschreven of
zelfverschaft medicijngebruik.
-
• Vervolgens moet de bedrijfsarts zich een beeld vormen over de reden voor verstrekking
of gebruik en de gezondheidstoestand van de medewerker, die op zich (met of zonder
medicatie) ook al aanleiding tot beperkte geschiktheid of ongeschiktheid kan zijn.
-
• Belangrijk, maar niet bepalend is de vraag naar mogelijk ervaren bijwerkingen. Indien
die aanwezig zijn zal dat het oordeel en advies mede beïnvloeden.
-
• Indien er meerdere medicijnen worden gebruikt moet gelet worden op mogelijke interacties
die extra risico kunnen opleveren en dus tot ongeschiktheid kunnen leiden.
-
• Aan de hand van bovenvermelde gegevens beoordeelt de bedrijfsarts of de medicatie
de veiligheidsgeschiktheid negatief kan beïnvloeden.
-
• Speciale aandacht behoeven hierbij de volgende categorieën:
-
• Amfetaminen
-
• Analgetica en NSAID’s
-
• Antidepressiva
-
• Anti-emetica en reisziektemedicatie
-
• Anti-epileptica
-
• Antihistaminica
-
• Antihypertensiva en andere cardiovasculaire geneesmiddelen
-
• Anxiolytica
-
• Bloedsuikerverlagende middelen
-
• Parkinsonmedicatie
-
• Psychostimulantia
Informatiebronnen
Een goede actuele informatiebron is de eerder genoemde KNMP-WINAp informatie betreffende
‘Contra-indicatie Verkeersdeelname’ (www.geneesmiddeleninhetverkeer.nl) die per geneesmiddel
meer en gerichtere informatie geeft dan het Farmacotherapeutisch Kompas, en die ten
aanzien van zijn informatie en advisering is gelieerd aan de gegevens van de ICADTS.
Medicijnen worden ten aanzien van rijgevaarlijke effecten ingedeeld in drie categorieën,
op basis van het (acute) effect op de rijvaardigheid (aandacht, concentratie, reactievermogen)
bij het starten van een geneesmiddel. Hierbij is uitgegaan van een normale, therapeutische
dosering voor volwassenen bij de hoofdindicatie.
Categorie I: Weinig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Dit is vergelijkbaar met
een bloedalcoholconcentratie van < 0,5 g/l (< 0,5‰).
Categorie II: Licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Dit is vergelijkbaar
met een bloedalcoholconcentratie van 0,5 tot 0,8 g/l (0,5–0,8‰).
Categorie III: Ernstige of potentieel gevaarlijke invloed op de rijvaardigheid. Dit
is vergelijkbaar met een bloedalcoholconcentratie van > 0,8 g/l (> 0,8‰).
Ter vergelijking: de limiet voor deelname aan het verkeer is voor alcohol 0,5‰ (0,2‰
voor de beginnende bestuurder).
Beoordeling en advies
Indien daarover gegevens bekend zijn, kan de bedrijfsarts uit de combinatie van de
halfwaardetijd en de verwachte beïnvloeding het effect van een geneesmiddel inschatten.
Denk aan interacties. Bij twijfel is overleg noodzakelijk met een arts-deskundige.
Beoordeling kan op indicatie en advies van de arts-deskundige mede geschieden door
het doen verrichten van een valide psychologisch veiligheidsgeschiktheidsonderzoek
gericht op aandacht, concentratie, geheugen en reactievermogen. Indien de voorgeschreven
medicatie de veilige inzetbaarheid van de treindienstleider belemmert, is overleg
met de voorschrijvende instantie gewenst om de medicatie zo mogelijk aan te passen
en uitval te voorkomen of te beperken.
Halfwaardetijd en stapeling
De halfwaardetijd maakt een beoordeling mogelijk van de werkingsduur en een mogelijk
stapelingseffect. Inname met een tussentijd van ongeveer de halfwaardetijd leidt tot
een feitelijke dosis van 1,5 maal de ingenomen dosis. Inname met een tussentijd van
de halve halfwaardetijd leidt tot een feitelijke dosis van 2,5 maal de ingenomen dosis.
Voorbeeld:
dosis inname 1 dd 10 mg met een T1/2 van 15–25 uur > feitelijke dosis is 15 mg
dosis inname 2 dd 10 mg met een T1/2 van 15–25 uur > feitelijke dosis is 25 mg
Gewenning
Er kan met enige terughoudendheid rekening worden gehouden met een zekere gewenning
aan het geneesmiddel. Hierbij is van belang dat de objectieve beleving van gewenning
vooral tot uiting komt in vermindering van sufheid en loom gevoel en toename van het
reactievermogen. Subjectief treedt echter slechts weinig gewenning op met betrekking
tot vigilantie-taken. Dit gegeven maakt dat een subjectieve gewenning van de patiënt
geen garantie biedt voor geschiktheid voor veiligheidstaken! Bij sommige geneesmiddelen
(en b.v. alcohol) zal zelfs overschatting optreden van de door betrokkene zelf ervaren
(rij)geschiktheid.
Alcohol/drugs
Aangetoond overmatig alcoholgebruik c.q. misbruik, alsmede druggebruik, leidt tot
ongeschiktheid voor veiligheidsdienst. Vermoeden op alcohol/drugafhankelijkheid kan
blijken uit de (hetero)anamnese. Indien betrokkene aannemelijk of aantoonbaar is gestopt
met misbruik, dient een recidiefvrije periode van een jaar te zijn gepasseerd voordat
deze door middel van een herkeuring – op basis van een specialistisch rapport – geschikt
kan worden geacht. Een strenge opstelling van de keurend arts is aangewezen, gezien
de gevaren die het gebruik van deze middelen opleveren voor de spoorwegveiligheid.
Indien betrokkene bij verdenking op alcohol/drugafhankelijkheid ontkent, kan volgens
de door het CBR ontwikkelde methodiek een (poli)klinische beoordeling volgen. Deze
beoordeling houdt een gestructureerde psychiatrische beoordeling in, alsmede bloedonderzoek
naar leverfuncties en CDT.