II. DIAGNOSTIEK HERSENDOOD
Het definitief aantonen van hersendood berust op drie pijlers, te weten:
-
1. de prealabele voorwaarden
-
2. het klinisch-neurologisch onderzoek
-
3. het aanvullend onderzoek.
De drie hierna genoemde, in de gegeven volgorde te doorlopen, diagnostische fasen
hebben daarop betrekking.
II.1. Fase 1: (hetero-)anamnese en algemeen onderzoek
In deze eerste diagnostische fase moet worden nagegaan of voldaan is aan de prealabele
voorwaarden.
In de eerste plaats gaat het om kennisneming van de voorgeschiedenis (anamnese) –
ook via derden (hetero-anamnese) – en om het verkrijgen van een aantal elementaire
diagnostische gegevens ter uitsluiting van andere oorzaken van bewusteloosheid en
reactieloosheid. Wanneer de onderzoekende arts (doorgaans de behandelend arts) twijfelt,
of wanneer onduidelijkheden bestaan over de anamnestische en diagnostische bevindingen,
dient het algemene onderzoek, of een gedeelte ervan, na enige tijd te worden herhaald
en/of een andere (wederom niet bij de transplantatie betrokken) ter zake kundige arts
geconsulteerd te worden.
Mede aan de hand van het algemene onderzoek dient voorts zekerheid te worden verkregen
over de dodelijke aard van het hersenletsel, de oorzaak ervan, alsmede over het ontbreken
van behandelingsmogelijkheden. Deze beoordeling dient steeds in handen te zijn van
een (kinder)neuroloog of een neurochirurg. Deze dient tenslotte, op grond van de beschikbare
anamnestische en algemeen diagnostische gegevens (lichamelijk onderzoek, biochemisch
onderzoek), zich ervan te vergewissen dat geen andere oorzaken van bewusteloosheid
of reactieloosheid in het geding zijn. Dit betreft met name de volgende oorzaken:
-
– hypothermie (centrale lichaamstemperatuur gelijk aan of lager dan 32°C)
-
– intoxicatie, iatrogeen barbituraatcoma
-
– hypotensie (systolische bloeddruk gelijk aan of lager dan 80 mm Hg, ofwel 10,7 kPa)
-
– blokkade van de neuromusculaire overgang
-
– ernstige biochemische of metabole stoornis, voorzover deze geen onderdeel is van het
falen van de hersenstam.
Hieronder volgt een korte toelichting.
Hypothermie
Onderkoeling (hypothermie) is meestal het gevolg van ongevallen bij lage temperatuur
(winter, verdrinking, koelcellen), maar kan ook onderdeel zijn van falen van het verlengde
merg. Meting van de centrale lichaamstemperatuur en de reactie op behandeling geven
uitsluitsel. Ten behoeve van de hersendooddiagnose moet de centrale lichaamstemperatuur
tot boven de 32°C zijn gebracht.
Intoxicatie, iatrogeen barbituraatcoma
Kennisneming van de voorgeschiedenis (anamnese), ook via derden (hetero-anamnese),
en van de omstandigheden waarin de betrokkene is aangetroffen, kunnen gegevens opleveren
over het al dan niet bestaan van een relevante intoxicatie (bijvoorbeeld door alcohol,
drugs, of bepaalde geneesmiddelen). Ook bij ongevalspatiënten kunnen geneesmiddelen
de diagnose «hersendood» belemmeren, hetzij omdat de betrokkenen deze zelf innamen,
hetzij omdat ze werden toegediend. Bij aanwijzingen voor een intoxicatie moet men
de betrokken (gif)stoffen opsporen in bloed of urine. Wanneer de intoxicatie niet
kan worden opgeheven, is geen hersendooddiagnose mogelijk.
Een bijzondere vorm van intoxicatie betreft het (iatrogene) barbituraatcoma. Deze toestand doet zich voor bij patiënten die behandeld zijn met barbituraten ter
bestrijding van hersenoedeem; vaak betreft het ongevalspatiënten. Ook bij hen kan
de, in dit protocol bedoelde, hersendoodbepaling niet worden uitgevoerd, aangezien
de diagnostiek in fase 2 en 3 (zie verder) niet kan plaatsvinden.
Hypotensie
Blijkt bij meting de systolische bloeddruk gelijk aan of lager dan 80 mm Hg (10,7
kPa) te zijn, dan is er sprake van te lage bloeddruk (hypotensie). Of de hypotensie
onderdeel is van de betrokken aandoening (hypovolemische shock), danwel van het falen
van het verlengde merg, is te beoordelen aan de hand van de reactie op behandeling.
Blijkt de bloeddruk ondanks bloeddrukverhogende therapie te dalen, dan wijst dit op
uitval van de desbetreffende hersenfunctie (verlengde merg). Adequate behandeling,
namelijk het voorkomen van een te grote bloeddrukdaling, is dan nodig. Bij te lage
bloeddruk is de in dit protocol bedoelde verdere hersendooddiagnostiek (zoals apneutest of angiografie) niet betrouwbaar uit te voeren.
Blokkade van de neuromusculaire overgang
Deze situatie maakt de in dit protocol bedoelde hersendooddiagnostiek onmogelijk.
Vaak betreft het blokkering door toediening van specifieke geneesmiddelen bij anesthesie
of kunstmatige beademing.
Ernstige biochemische of metabole stoornis
Het gaat hier om uitsluiting van stoornissen die geen onderdeel zijn van het falen
van de hersenstam, zoals coma veroorzaakt door metabole of endocriene stoornissen
(uremisch coma, hypoglycemisch coma, coma hepaticum, en dergelijke).
II.2. Fase 2: klinisch-neurologisch onderzoek
In deze fase dient door middel van klinisch-neurologisch onderzoek een aantal voor
de hersenen en hersenstam kenmerkende functies te worden beoordeeld. Blijkt bij een
van de hierna volgende testen dat de onderzochte functie geheel of gedeeltelijk intact
is, dan is er geen sprake van hersendood.
Het klinisch-neurologisch onderzoek dient steeds door een (kinder)neuroloog of een
neurochirurg te geschieden. Bij twijfel over de bevindingen dient het onderzoek na
enige tijd te worden herhaald en/of een andere, wederom niet bij de eventuele transplantatie
betrokken, (kinder)neuroloog danwel neurochirurg geconsulteerd te worden.
Blijkens het klinisch-neurologisch onderzoek moet er sprake zijn van:
-
1. afwezigheid van bewustzijn, blijkend uit het ontbreken van reacties op (pijn)prikkels,
zoals vastgelegd in de Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen en in de Children's
Coma Scale (CCS) voor kinderen jonger dan 4 jaar.
-
2. afwezigheid van hersenstamreflexen, namelijk:
-
3. aanwijzing(en) voor de afwezigheid van spontane ademhaling.
Technische eisen
-
a. De GCS-score: E (ogen openen) = 1, M (motorische reactie) = 1, V (verbale reactie)
= 1, of «t» (tube), danwel bij kinderen jonger dan 4 jaar de CCS-score: O = 1, M =
1, V = 1, wordt gegeven indien op geen enkele prikkel die via de hersenen of hersenstam
verloopt, de ogen worden geopend of een motorische of verbale reactie optreedt (zie
tabel 1 en 2). Als standaard worden pijnprikkels op de bovenste orbitarand en pijnprikkels
op het nagelbed van de vingers gebruikt. Bij jonge kinderen kan als alternatief een
pijnprikkel op het sternum worden gegeven.
Via het ruggemerg verlopende reflexen mogen aanwezig zijn.
-
b. De pupilreactie moet met een sterke lamp worden onderzocht. Men vergewisse zich ervan
dat er geen farmacologische verklaring voor een afwezige pupilreflex is (bijvoorbeeld:
atropine in het oog; hoge dosis dopamine intraveneus).
-
c. De prikkel voor de oculocefale reflex wordt gegeven door snelle rotatie van het hoofd
over 45 graden. Bij de test mogen geen oogbewegingen optreden.
-
d. De prikkel voor de oculovestibulaire reflex wordt gegeven door inspuiten van ten minste
20 ml (milliliter) ijswater in de uitwendige gehoorgang waarbij het hoofd 30 graden
is geflecteerd. Na twee minuten mogen geen oogbewegingen zijn opgetreden. Na een minuut
rust test men het andere oor. Bij beschadigde trommelvliezen dient het ijswater in
een vingercondoom in de gehoorgang te worden gespoten. Bij kinderen tot de leeftijd
van 12 jaar kan met 10 ml ijswater worden volstaan.
-
e. De hoestreflex is afwezig, indien bij uitzuigen en bij bewegen van de trachea-tube
geen reacties optreden.
-
f. Toepassing van kunstmatige beademing hoeft niet te betekenen dat spontane ademhaling
volledig ontbreekt. Het is daarom noodzakelijk de beademingsafhankelijkheid na te
gaan. Men dient zich ervan te vergewissen of de oorzaak waardoor de spontane ademhaling
verloren ging, nog steeds aanwezig is, danwel of de spontane ademhaling inmiddels
afwezig is indien de beademing is begonnen wegens insufficiënte respiratie. Dit oriënterend
onderzoek dient te worden onderscheiden van de apneutest (zie II.3) die uiteindelijk
zekerheid verschaft omtrent het ontbreken van spontane ademhaling.
Tabel 1 De Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen.
|
actief openen van de ogen (E-score) (E = Eye)
|
niet
|
1
|
| |
op pijnprikkels
|
2
|
| |
op aanspreken
|
3
|
| |
spontaan
|
4
|
| |
|
|
|
motorische reactie van de armen op prikkels (M-score) (M = Motor)
|
geen reactie
|
1
|
| |
strekken
|
2
|
| |
abnormaal buigen
|
3
|
| |
normaal buigen
|
4
|
| |
lokaliseren
|
5
|
| |
opdrachten uitvoeren
|
6
|
| |
|
|
|
Verbale reactie (V-score) (V = Verbal)
|
tube (beademing)
|
t
|
| |
geen reactie
|
1
|
| |
klanken
|
2
|
| |
|
|
| |
inadequaat (woorden)
|
3
|
| |
zinnen, verward
|
4
|
| |
georiënteerd, helder
|
5
|
Tabel 2 De Children's Coma Scale (CCS).
|
reactie van de ogen (O-score)
|
extra-oculaire spieren paralytisch, pupilreacties afwezig
|
1
|
| |
extra-oculaire spieren gestoord, pupilreacties afwezig
|
2
|
| |
extra-oculaire spieren intact, pupilreacties aanwezig
|
3
|
| |
volgen
|
4
|
| |
|
|
|
motorische reactie van de armen op prikkels (M-score)
|
slap, bewegingsloos1
|
1
|
| |
hypertonie en extensiespasmen
|
2
|
| |
terugtrekreactie op pijn
|
3
|
| |
actieve buig- en strekbewegingen
|
4
|
| |
|
|
|
verbale reactie (V-score)
|
afwezigheid van spontane ademhaling
|
1
|
| |
aanwezigheid van spontane ademhaling
|
2
|
| |
huilen
|
3
|
1 kortdurende, geïsoleerde spinale reflexbewegingen mogelijk.
Opmerkingen
De comaschaal voor kinderen (tabel 2) bevat andere testcriteria dan die voor volwassenen
(tabel 1). Zo wordt onder de oogscore van de GCS alléén het openen van de ogen getest,
terwijl bij de CCS ook gekeken wordt naar lichtstijve pupillen. Voorts is bij het
testen van de verbale reactie bij de CCS de afwezigheid van ademhaling onder de score
V=1 inbegrepen.
De comaschalen houden geen rekening met grimasseren. Dit kan echter de enige motorische
reactie op pijn zijn, bijvoorbeeld bij een hoge dwarslesie. Treedt grimasseren als
reactie op een pijnprikkel op, dan sluit dat hersendood altijd uit.
Bij hersendood kunnen via het ruggemerg verlopende reflexen aanwezig zijn. Dit kunnen
spierrekkingsreflexen of een «triple response» aan de benen zijn, maar ook ongebruikelijke
motorische reacties, zoals beweging van schouder (unilaterale benedenwaarts en naar
binnen gerichte rotatie) en arm (strekken en pronatie) bij ipsilaterale stimulatie,
of schijnbare spontane bewegingen. Onder deze laatste vallen diafragma-myoclonieën
en het zogeheten Lazarus-teken. Daarbij abduceren de schouders, buigen de onderarmen
en worden de handen voor het sternum of zelfs tot de kin gebracht; ook flexie van
de romp kan optreden. Genoemde bewegingen berusten op ontremming van spinale motorneuronen.
Een gestoorde temperatuurregulatie, een gestoorde bloeddrukregulatie of het bestaan
van diabetes insipidus zijn voor de in dit protocol bedoelde diagnose «hersendood»
niet vereist.
II.3. Fase 3: aanvullend onderzoek
De definitieve diagnose «hersendood» komt tot stand met behulp van de zogenoemde aanvullende
diagnostiek bestaande uit het aantonen van:
-
1. de afwezigheid van elektrische hersenactiviteit, blijkend uit een iso-elektrisch elektro-encefalogram
(EEG) en
-
2. het ontbreken van spontane ademhaling, aangetoond door middel van de apneutest.
Als het maken van een EEG niet mogelijk is (verbrijzelde schedel en dergelijke) of
als blijkt dat de apneutest niet goed uitvoerbaar is (optreden van ernstige hartritmestoornissen;
sterke bloeddrukdaling; spontane ademhaling onmogelijk door hoge cervicale ruggemerglesie,
c.q. een dubbelzijdige lesie van de nervus phrenicus) kan cerebrale angiografie, uitgevoerd
bij de vereiste minimale systolische bloeddruk, voor deze testen in de plaats komen.
Cerebrale angiografie kan ook het tweede EEG vervangen bij kinderen jonger dan vier
jaar (zie II.4).
Elektro-encefalogram (EEG)
Het vervaardigen van een EEG dient te geschieden door, of onder toezicht van, een
(kinder)neuroloog met de bevoegdheid «klinische neurofysiologie». Deze arts dient
zelf de beoordeling aan het ziekbed uit te voeren.
Technische criteria
-
a. Te gebruiken: alle oppervlakte-elektroden van het 10–20 systeem. Deze behoren een
overgangsweerstand ≤5 kOhm te hebben. Naaldelektroden mogen slechts worden toegepast,
indien tevoren is vastgesteld dat deze de frequentie-bandbreedte van het registratiesysteem
niet nadelig beïnvloeden.
-
b. Vereiste gevoeligheid: 20 microvolt/cm.
-
c. Vereiste bandbreedte: 0,27 – 30 Hz (–3dB).
-
d. Afleidingscombinaties: van belang is toepassing van een combinatie met grote interelektrode-afstand.
Zo mogelijk dienen alle elektroden van het 10–20 systeem in de gebruikte afleidingscombinatie
continu voor te komen. Dit impliceert registratie met een EEG-toestel met ten minste
16 kanalen.
-
e. De (effectieve) registratieduur dient ten minste 30 minuten te bedragen.
-
f. Reacties op prikkels dienen te worden nagegaan:
-
Het verdient aanbeveling elektrocardiogram (ECG), ademhaling en bewegingsartefacten mee
te registreren. Een eventueel aanwezig retinogram is niet in strijd met de diagnose
iso-elektrisch EEG.
-
g. Tijdens de registratie mogen kortwerkende, spierverslappende middelen gebruikt worden
om de eventueel aanwezige, elektrisch waarneembare spieractiviteit («motorunit» activiteit)
te onderdrukken.
-
h. Brom- en ruisniveaus dienen kleiner dan 5 microvolt te zijn. Eventueel nog aanwezige
artefacten dienen tijdens de registratie als zodanig geduid te worden.
-
i. Het EEG heet «iso-elektrisch» wanneer geen elektrische activiteit van cerebrale oorsprong aanwezig is.
-
j. Beoordeling van het EEG via telefoontransmissie is niet toegestaan.
Apneutest
Dit onderzoek dient verricht te worden door een anesthesioloog, een arts-intensivist,
of een longarts, danwel een internist of neuroloog met expertise op het gebied van
ademhalingsstoornissen.
Alvorens de test uit te voeren gelden de volgende voorwaarden:
-
1. aanwijzingen voor beademingsafhankelijkheid (zie II.2)
-
2. uitsluiting van niet in de hersenen gelegen oorzaken van het ontbreken van spontane
ademhaling; naast de bij de prealabele voorwaarden genoemde oorzaken (II.1) dienen
uitgesloten te zijn: een hoge cervicale ruggemerglesie en een dubbelzijdige lesie
van de nervus phrenicus
-
3. een vooraf vervaardigd iso-elektrisch EEG (andere werkwijze volgen bij onuitvoerbaarheid
elektro-encefalografie, zie II.3).
Technische criteria
-
a. Voorbereiding: na 10 minuten kunstmatige beademing met 100 procent zuurstof wordt
door aanpassing van de kunstmatige beademing een Paco2 van 40 mm Hg (5,3 kPa) bereikt (uitgangswaarde), gemeten via bloedgasanalyse, danwel
een Paco2 van ten minste 45 mm Hg (6 kPa) bij personen met een chronische luchtwegaandoening.
-
b. Tijdens de test dient:
-
– via een pulse-oximeter continue registratie te geschieden van de perifere zuurstofsaturatie,
die steeds 90 procent of hoger moet zijn
-
– via een capnograaf, aangesloten op de endotracheale tube, continue registratie plaats
te vinden van het CO2-gehalte in de ademlucht
-
– een elektrocardiogram te worden vervaardigd ter registratie van hartfrequentie en
eventuele hartritmestoornissen
-
– de bloeddruk – indien geen continue bewaking via een intra-arteriële «lijn» plaatsvindt
– met intervallen van maximaal 3 minuten te worden gemeten; de systolische bloeddruk
moet steeds ten minste 80 mmHg (10,7 kPa) bedragen.
-
c. De apneutest begint – bij de vereiste Paco2-uitgangswaarde – met het stopzetten van de beademingsmachine, waarna direct voorzien
moet worden in zuurstoftoediening van 6 liter per minuut via een catheter, ingebracht
(bij volwassenen: 20 centimeter) in de endotracheale tube. Bij personen die wegens
een verminderde gaswisseling in de longen vooraf beademing met PEEP («positive end
expiratory pressure») ondergingen, behoort de 100 procent zuurstof niet met een catheter
maar via CPAP («continuous positive airway pressure») te worden toegediend.
-
d. De apneutest kan worden beëindigd wanneer bij het bereiken van een, via een tweede
bloedgasanalyse gemeten, Paco2 van 50 mm Hg (6,65 kPa) of hoger (danwel 60 mm Hg, ofwel 8 kPa, bij personen met
chronische longaandoeningen) geen ademhalingsbewegingen zijn opgetreden.
Aan de hand van de in het begin gemeten uitgangswaarde kan worden geschat – uitgaande
van een gemiddelde stijging van de Paco2 van 2 mm Hg (0,27 kPa) per minuut – na hoeveel tijd de vereiste minimale eindwaarde
waarschijnlijk zal zijn bereikt (globaal 5 tot 10 minuten).
Ademhalingsbewegingen zijn soms moeilijk te onderscheiden van spierschokken van de
borstkas. Wanneer de capnograaf een tijdelijke stijging van het CO2-gehalte in de ademlucht laat zien, is er sprake van een echte adembeweging.
-
e. Bij het optreden van complicaties moet de apneutest worden afgebroken en dient de
beademing meteen te worden hervat; tevens dient de Paco2 te worden bepaald (bloedgasanalyse). De test is dan niet (verder) uitvoerbaar. Dit
geldt onder meer bij:
-
– daling van de systolische bloeddruk onder 80 mm Hg (10,7 kPa)
-
– daling van de via de pulse-oximeter gemeten zuurstofsaturatie onder 90 procent (bij
personen met chronische longaandoeningen is een daling tot 85 procent aanvaardbaar)
-
– het optreden van ernstige hartritmestoornissen.
-
f. Het afbreken van de apneutest houdt in dat de hersendood (vooralsnog) niet met deze
vorm van aanvullend onderzoek kan worden aangetoond. De kans dat later, bij herhaling,
de test wel uitvoerbaar zal blijken, is klein. Er zijn daarom twee mogelijkheden,
namelijk:
Cerebrale (arteriële) angiografie
Dit onderzoek dient te worden verricht door een (neuro)radioloog met expertise op
het gebied van vaatdiagnostiek.
Technische criteria
-
a. De toe te passen methode is aortaboog-angiografie, bij voorkeur uitgevoerd in de vorm
van digitale subtractie-angiografie (DSA).
-
b. De vereiste minimale systolische bloeddruk is 80 mm Hg (10,7 kPa); bij duidelijke
hartritmestoornissen is cerebrale angiografie niet betrouwbaar.
-
c. Als contraststof dient een niet-ionisch middel (bevattend 300 mg jodium per ml) te
worden gebruikt:
-
– bij DSA toe te dienen via mechanische injectie (25–30 ml) met een «flow»-snelheid
van 2–3 ml per seconde, waarbij de opnameduur ten minste 30 seconden moet bedragen
met ten minste één beeld per seconde
-
– bij conventionele aortaboogangiografie toe te dienen in de gebruikelijke hoeveelheden
en tijdseenheden, afhankelijk van toegepaste apparatuur en omstandigheden.
-
d. De aortaboogcatheter (grootte: 5–7 F bij volwassenen) moet voorzien zijn van zij-
en eindopeningen.
-
e. De contrastvulling dient tot en met de carotis-bifurcatie en de intrede van de arteriae
vertebrales in het wervelkanaal aanwezig te zijn. De circulatie in de arteria carotis
externa «loopt voor» op die in de arteria carotis interna.
-
f. De bloedcirculatie in de hersenen ontbreekt als verder geen vulling zichtbaar wordt.
De «stop» in de arteria carotis interna kan daarbij t/m de syphon liggen en de «stop»
in het vertebrobasilaire systeem t/m de basilaristop. Er mag geen capillaire of capillair-veneuze
fase zichtbaar zijn.
II.4. Diagnostiek bij personen jonger dan 4 jaar: herhaling van onderzoek vereist
Bij personen jonger dan vier jaar moeten voor het stellen van de definitieve diagnose
«hersendood» langere observatieperioden in acht worden genomen dan bij volwassenen.
Dit is nodig voor een zorgvuldige interpretatie van de klinische verschijnselen en
de vaststelling van irreversibiliteit van het volledige functieverlies. Zo kunnen
bij aanzienlijk te vroeg geboren zuigelingen de hersenstamreflexen nog niet volledig
ontwikkeld zijn. Voorts is bij jonge zuigelingen de calorische stimulatie zeer moeilijk
beoordeelbaar. Daarnaast kunnen bij zuigelingen en jonge kinderen spinale ontremmingsreflexen
de bepaling van de motorische respons van de comascore moeilijk interpreteerbaar maken.
De definitieve diagnose «hersendood» kan dan ook pas tot stand komen na herhaling
van klinisch-neurologisch onderzoek en aanvullend onderzoek (dit laatste met uitzondering
van de apneutest). De vereiste observatieperiode is afhankelijk van de leeftijd. Gedurende
deze periode mogen zich geen tekenen van zich herstellende hersenfunctie voordoen.
Na vaststelling van de prealabele voorwaarden en na het eerste klinisch-neurologisch
onderzoek wordt de diagnose «hersendood» zeker wanneer:
-
1. bij kinderen in de leeftijd van nul tot twee maanden:
-
– een tweede klinisch-neurologisch onderzoek, uitgevoerd na een observatieperiode van
48 uur, de conclusies van het eerste onderzoek bevestigt
-
– tevens twee iso-elektrische EEG's geregistreerd zijn met 24 uur tussentijd
-
– en, met behulp van de apneutest, uit te voeren na het eerste iso-elektrische EEG,
het ontbreken van spontane ademhaling is aangetoond
-
2. bij kinderen in de leeftijd van twee tot twaalf maanden:
-
– een tweede klinisch-neurologisch onderzoek, uitgevoerd na een observatieperiode van
24 uur, de conclusies van het eerste onderzoek bevestigt
-
– tevens twee iso-elektrische EEG's geregistreerd zijn met 12 uur tussentijd
-
– en, met behulp van de apneutest, uit te voeren na het eerste iso-elektrische EEG,
het ontbreken van spontane ademhaling is aangetoond
-
3. bij kinderen ouder dan twaalf maanden maar jonger dan vier jaar:
-
– een tweede klinisch-neurologisch onderzoek, uitgevoerd na een observatieperiode van
12 uur, de conclusies van het eerste onderzoek bevestigt
-
– tevens twee iso-elektrische EEG's geregistreerd zijn met 6 uur tussentijd
-
– en, met behulp van de apneutest, uit te voeren na het eerste iso-elektrische EEG,
het ontbreken van spontane ademhaling is aangetoond.
Opmerkingen
Zoals hierboven aangegeven, is bij kinderen in alle gevallen, na een bepaalde observatieperiode, herhaling van klinisch-neurologisch
alsmede van aanvullend onderzoek, behalve de apneutest, vereist. Het interval tussen
de twee EEG's kan binnen dat van de twee neurologische onderzoeken vallen. Het maakt
ten opzichte van het moment van het tweede neurologisch onderzoek derhalve niet uit,
wanneer het tweede EEG gemaakt wordt: als maar het aangegeven tijdsinterval sedert
het eerste verstreken is. Zo moet bij kinderen jonger dan twee maanden het klinisch-neurologisch
onderzoek na 48 uur worden herhaald en kan in die tussenperiode een tweede EEG vervaardigd
worden met een 24 uurs-interval na het eerste EEG.
Cerebrale angiografie bij kinderen
Zo nodig kan via (arteriële) angiografie de afwezigheid van cerebrale bloedcirculatie
worden aangetoond. Dit indien het maken van een EEG niet mogelijk is (verbrijzelde
schedel en dergelijke) of indien blijkt dat de apneutest niet goed uitvoerbaar is
(optreden van ernstige hartritmestoornissen of sterke bloeddrukdaling als gevolg van
de test). Eén angiografisch onderzoek, uitgevoerd bij de vereiste minimale systolische
bloeddruk, kan dan voor deze testen in de plaats komen.
Tenslotte kan angiografie het tweede EEG vervangen bij kinderen jonger dan 4 jaar.
