De vier hierna genoemde, in de gegeven volgorde te doorlopen diagnostische fasen hebben
daarop betrekking.
2.1. Fase 1: (hetero-)anamnese en algemeen onderzoek
In deze eerste diagnostische fase moet worden nagegaan of voldaan wordt aan de prealabele
voorwaarden.
In de eerste plaats gaat het om kennisneming van de voorgeschiedenis – ook via derden
(hetero-anamnese) – en om het verkrijgen van een aantal elementaire diagnostische
gegevens ter uitsluiting van andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid.
Wanneer de onderzoekende arts (doorgaans de behandelend arts) twijfelt, of wanneer
er onduidelijkheden bestaan over de anamnestische en diagnostische bevindingen, kan
het algemene onderzoek – of delen ervan – na enige tijd worden herhaald en/of een
andere (wederom niet bij de transplantatie betrokken) ter zake kundige arts geconsulteerd
worden.
Mede aan de hand van het algemene onderzoek dient voorts zekerheid te worden verkregen
over de dodelijke aard van het hersenletsel, de oorzaak ervan, alsmede over het ontbreken
van enige behandelingsmogelijkheid. Deze beoordeling dient steeds in handen te zijn
van een (kinder)neuroloog of een neurochirurg. Deze dient ten slotte, op grond van
de beschikbare anamnestische en algemeen diagnostische gegevens (lichamelijk onderzoek,
biochemisch onderzoek) zich ervan te vergewissen dat er geen oorzaken van bewusteloosheid
of reactieloosheid in het geding zijn die hersendooddiagnostiek onbetrouwbaar maken.
Dit betreft met name de volgende oorzaken:
-
• hypothermie (centrale lichaamstemperatuur gelijk aan, of lager dan 32°C);
-
• intoxicatie, te onderscheiden van therapeutische medicamenteuze neurodepressie (zoals
barbituraatcoma);
-
• hypotensie (systolische bloeddruk gelijk aan, of lager dan 80 mm Hg of 10,7 kPa);
-
• blokkade van de neuromusculaire overgang; – ernstige biochemische of metabole stoornis,
voor zover deze geen onderdeel is van het falen van de hersenstam of het verlengde
merg;
-
• een reanimatie in de voorafgaande uren.
Hieronder volgt een toelichting:
Hypothermie
Onderkoeling (hypothermie) is meestal het gevolg van ongevallen bij lage temperatuur
(winter, verdrinking, koelcellen), maar kan ook onderdeel zijn van falen van het verlengde
merg. Meting van de centrale lichaamstemperatuur en de reactie op behandeling geven
uitsluitsel. Voor een betrouwbare hersendooddiagnostiek moet de (centrale) lichaamstemperatuur
boven de 32°C zijn gebracht.
Intoxicatie
Kennisneming van de voorgeschiedenis, ook via derden (hetero-anamnese), en van de
omstandigheden waarin de betrokkene is aangetroffen, kunnen gegevens opleveren over
het al dan niet bestaan van een relevante intoxicatie, bijvoorbeeld door alcohol,
drugs, of bepaalde geneesmiddelen. Deze intoxicaties kunnen enerzijds het stellen
van de diagnose hersendood bemoeilijken en anderzijds de organen ongeschikt maken
voor transplantatie. Ook bij ongevalspatiënten kan dit de diagnose «hersendood» belemmeren,
hetzij omdat de betrokkene bepaalde medicijnen of andere stoffen zelf innam, hetzij
omdat medicijnen werden toegediend. Bij aanwijzingen voor een intoxicatie – te onderscheiden
van therapeutische medicamenteuze neurodepressie: zie hiervoor – moet men de betrokken
(gif)stoffen opsporen in bloed of urine. Wanneer de intoxicatie niet op deze wijze
kan worden gedetermineerd en de nadelige klinische effecten op de functie van hersenen
of andere organen derhalve niet kunnen worden opgeheven, is vaststelling van de hersendood
ten behoeve van orgaandonatie niet mogelijk.
Hypotensie
Blijkt bij meting de systolische bloeddruk te laag dan spreekt men van hypotensie.
Bij volwassenen geldt dit bij een druk die lager is dan 80 mm Hg of 10,7 kPa. Bij
kinderen zijn in de literatuur geen getalsmatige criteria voor hypotensie voorhanden,
mede gezien de sterke leeftijdsafhankelijkheid. Een systolische druk die meer dan
twee standaarddeviaties ligt onder de gemiddelde waarde (overeenkomend met de P-2,5
waarde ofwel de 2,5 procent-ondergrenswaarde) voor de desbetreffende kinderleeftijd,
betekent zeker hypotensie (zie tabel 1).
Of de hypotensie onderdeel is van de betrokken aandoening (hypovolemische shock),
dan wel van het falen van het verlengde merg, is te beoordelen aan de hand van de
reactie op behandeling. Reageert de bloeddruk moeizaam op bloeddrukverhogende therapie,
dan wijst dit op uitval van de desbetreffende hersenfunctie (verlengde merg). Aangepaste
behandeling, namelijk het voorkomen van een te grote bloeddrukdaling is dan nodig.
Bij te lage bloeddruk is de in dit protocol bedoelde aanvullende hersendooddiagnostiek
(zoals apneutest, TCD of CTA) niet betrouwbaar uit te voeren.
Blokkade van de neuromusculaire overgang
Ook deze situatie maakt hersendooddiagnostiek in beginsel onbetrouwbaar. Vaak betreft
het blokkering door toediening van specifieke geneesmiddelen bij anesthesie of mechanische
beademing. Wanneer, door het beschikbaar komen van nieuwe middelen, de blokkade zonder
beïnvloeding van andere orgaansystemen kan worden opgeheven, dan kan de hersendooddiagnostiek
betrouwbaar worden uitgevoerd.
Ernstige biochemische of metabole stoornis
Het gaat hier om uitsluiting van stoornissen die geen onderdeel zijn van het falen
van hersenstam of het verlengde merg, zoals coma veroorzaakt door metabole of endocriene
stoornissen (uremisch coma, hypoglycemisch coma, coma hepaticum, en dergelijke).
Reanimatie
De eerste uren na een reanimatie kan het EEG iso-elektrisch zijn en kunnen de stamreflexen
ook afwezig zijn. Dit is tot 12–24 uur na een reanimatie in potentie reversibel.
2.2. Fase 2: Beoordeling of er sprake is van medicamenteuze neurodepressie
Voorafgaand aan het neurologisch onderzoek wordt vastgesteld of er wel of geen sprake
is van medicamenteuze neurodepressie.
Dit betreft een gerichte behandeling met geneesmiddelen – zoals sedativa, hypnotica,
anesthetica, of anti-epileptica – ter voorkoming van verdere hersenschade. Ter bestrijding
van hersenoedeem en verhoogde intracraniële druk worden vooral barbituraten toegepast
(barbituraatcoma), met name bij ongevalspatiënten. Deze middelen kunnen de betrouwbaarheid
van de gebruikelijke testen om de hersenfuncties te beoordelen negatief beïnvloeden
(demping van hersenactiviteit kan een fout-positieve testuitslag geven).
Bij patiënten met medicamenteuze neurodepressie dient gewacht te worden totdat de
medicamenten voldoende zijn uitgewerkt en deze de uitslag van het neurologisch onderzoek
niet meer kunnen vertekenen. Dit vraagt om een zorgvuldige klinische afweging van
de betrokken medische professionals, onder wie een intensivist en een neuroloog of
neurochirurg. Daarbij is het doel om het tijdstip te bepalen waarop met voldoende
zekerheid de uitval van de hersenfuncties kan worden vastgesteld.
Slechts in de situatie waarin een circulatiestilstand dreigt kan het onderzoek voor
het vaststellen van de hersendood worden voortgezet, maar dit heeft consequenties
voor de keuze wat betreft het aanvullend onderzoek.
2.3. Fase 3: klinisch-neurologisch onderzoek
In deze fase kan door middel van klinisch-neurologisch onderzoek een aantal voor de
hersenen, hersenstam of verlengde merg kenmerkende functies worden beoordeeld. Blijkt
bij een van de hierna volgende testen dat de onderzochte functie geheel of gedeeltelijk
intact is, dan is er geen sprake van hersendood.
Het klinisch-neurologisch onderzoek dient steeds door een niet bij de eventuele transplantatie
betrokken (kinder)neuroloog of neurochirurg te geschieden. Bij twijfel over de bevindingen
kan het onderzoek na enige tijd worden herhaald en/of een andere, wederom niet bij
de eventuele transplantatie betrokken, (kinder)neuroloog danwel neurochirurg geconsulteerd
worden.
Blijkens het klinisch-neurologisch onderzoek moet er sprake zijn van:
-
1. afwezigheid van bewustzijn, blijkend uit het ontbreken van reacties op (pijn)prikkels,
zoals vastgelegd in de Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen (zie tabel G2) en
in de Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS) voor kinderen jonger dan 6 jaar (zie tabel
G3).
-
2. afwezigheid van hersenstamreflexen, namelijk:
-
3. aanwijzing(en) voor de afwezigheid van spontane ademhaling.
2.4. Fase 4: aanvullend onderzoek
De laatste fase in het vaststellen van de toestand van hersendood komt tot stand met
behulp van de zogenoemde aanvullende diagnostiek.
-
I Als eerste wordt de functie of de doorbloeding van de grote hersenen onderzocht met
behulp van een van de volgende drie tests:
-
1. Een elektro-encefalogram (EEG) om te bepalen of er elektrische hersenactiviteit is.
-
2. Transcranieel Doppleronderzoek (TCD) ter beoordeling van de aanwezigheid van hersendoorbloeding.
-
3. CT-angiografie (CTA) ter beoordeling van de aanwezigheid van hersendoorbloeding.
Bij de keuze voor één van deze tests kunnen bij afwezigheid van neurodepressie deze
tests als gelijkwaardig beschouwd worden. In de praktijk hangt de keus af van de beschikbaarheid
van expertise op een bepaald moment en een bepaalde plaats, en van overwegingen van
logistieke aard. In de meeste gevallen zal het EEG de aangewezen test zijn, omdat
deze expertise ruim aanwezig is. Een TCD kan waarschijnlijk op minder plaatsen en
tijden worden ingezet, maar heeft als voordeel dat de test eenvoudig aan het ziekbed
uitgevoerd kan worden. Een CTA heeft als nadeel dat het vervoer van de patiënt vergt
vanaf de IC naar de afdeling radiologie. Ook het gebruik van contrastvloeistof kan
nadelig zijn voor de te transplanteren organen.
In de uitzonderingssituatie waarin de neurodepressie weliswaar gestaakt is, maar er
een circulatiestilstand dreigt op te treden ondanks ondersteuning van de circulatie,
dient gekozen te worden voor een onderzoek van de hersendoorbloeding door middel van
CTA of TCD.
Als de uitslag van de gedane test niet overeenkomt met hersendood dient de procedure
gestaakt te worden. In een later stadium kan het aanvullend onderzoek dan opnieuw
worden uitgevoerd.
Ook indien geen van deze tests uitvoerbaar is, of de mogelijkheden voor het uitvoeren
van de tests ontbreken, dient de procedure van het vaststellen van de hersendood te
worden gestaakt.
-
II Als met EEG, TCD, of CTA is uitgesloten dat er behouden hersenfuncties zijn of is
uitgesloten dat er doorbloeding van de grote hersenen is, dient het ontbreken van
spontane ademhaling te worden aangetoond. Dit gebeurt door middel van de apneu-test.
Apneutest niet uitvoerbaar
Indien blijkt dat de apneutest niet goed uitvoerbaar is (optreden van ernstige hartritmestoornissen;
sterke bloeddrukdaling als gevolg van de test; spontane ademhaling onmogelijk door
hoge cervicale ruggemerglesie, of een dubbelzijdige lesie van de nervus phrenicus),
dan kan de hersendood niet worden vastgesteld.
Diagnostiek bij kinderen jonger dan één jaar
Voor het vaststellen van de hersendood bij kinderen is het nodig de testen na een
observatieperiode te herhalen, waarbij de lengte van de observatieperiode wordt bepaald
door de leeftijd van het kind.
Eerst wordt het gebruikelijke protocol gevolgd: vaststelling of er sprake is van medicamenteuze
neurodepressie, vaststelling van de prealabele voorwaarden, klinisch-neurologisch
onderzoek, aanvullend onderzoek van de grote hersenen, en apneutest. De herhaling
van deze testen, na een bepaalde observatietijd, is nodig om zekerheid te verkrijgen
over de interpretatie van de klinische verschijnselen en voor vaststelling van de
irreversibiliteit van het volledige functieverlies. Soms wordt de interpretatie van
de klinische verschijnselen bemoeilijkt. Zo kunnen bij aanzienlijk te vroeg geboren
zuigelingen de hersenstamreflexen nog onvolledig ontwikkeld zijn. Voorts is bij jonge
zuigelingen de calorische vestibulaire stimulatie zeer moeilijk beoordeelbaar. Daarnaast
kunnen bij zuigelingen en jonge kinderen spinale ontremmingsreflexen de bepaling van
de motorische respons van de comascore moeilijk interpreteerbaar maken.
Gedurende de observatieperiode mogen zich geen tekenen van een zich herstellende hersenfunctie
voordoen. De vereiste observatieperiode bedraagt bij kinderen:
-
• in de neonatale periode (eerste levensweek): 48 uur;
-
• daarna tot de leeftijd van twee maanden: 24 uur;
-
• in de leeftijd van twee tot twaalf maanden: 12 uur.
Sinds de opstelling van richtlijnen door de Amerikaanse Task Force for the Determination
of Brain Death in Children in 1987 zijn geen publicaties verschenen die voor kinderen
na het eerste levensjaar een aparte procedure, zoals hantering van lange observatietijden,
rechtvaardigen.
Opmerkingen
TCD is bruikbaar bij een voldoende starre schedel: een fout-negatieve, maar geen fout-positieve,
TCD-uitslag is mogelijk bij een flexibele schedel of open schedelnaden (zuigelingen).
De methode dient niet te worden toegepast bij een ernstige aortaklepinsufficiëntie.
Het bloed kan dan extra- en intracranieel heen en weer stromen, waarbij een TCD-patroon
kan ontstaan dat (ten onrechte) aangezien kan worden voor een signaal dat karateristiek
is voor cerebrale circulatiestilstand (reverberating pattern): dit is echter een fout-positieve
TCD-uitslag.
