1. Formulier als bedoeld in artikel 475 lid 2 van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering,
op.............................................................
betekend door:...................................................
kantooradres:....................................................
woonplaats:......................................................
telefoonnummer:..................................................
telefaxnummer:...................................................
op verzoek van de schuldeiser:...................................
wonende te:......................................................
wiens advocaat is:...............................................
kantooradres:....................................................
woonplaats:......................................................
telefoonnummer:..................................................
telefaxnummer:...................................................
ten laste van de schuldenaar:....................................
wonende te:......................................................
betreffende een derdenbeslag:....................................
gelegd onder de derde,
naam:............................................................
adres:...........................................................
woonplaats of plaats van vestiging:..............................
zijnde de ondergetekende, die verklaart:
(aankruisen voor zover van toepassing)[1]
A O dat er tussen ondergetekende en de schuldenaar geen enkele rechtsverhouding bestaat
of heeft bestaan, uit hoofde waarvan de schuldenaar op het tijdstip van het beslag
nog iets van de ondergetekende had te vorderen, nu te vorderen heeft of nog te vorderen
kan krijgen.
B O dat er tussen ondergetekende en de schuldenaar een rechtsverhouding bestaat of
heeft bestaan, uit hoofde waarvan de schuldenaar op het tijdstip van het beslag nog
iets van de ondergetekende had te vorderen, nu heeft te vorderen of nog te vorderen
kan krijgen. Deze rechtsverhouding betreft:
O een dienstverband (arbeidsovereenkomst, ambtenaar), waarbij loonbelasting wordt
ingehouden. (nadere invulling onder 2)
O een sociale of andere periodieke uitkering (nadere invulling onder 2)
O een rekening-courant overeenkomst (bankrekening, spaarrekening e.d.) (nadere invulling
onder 3)
O enige andere overeenkomst of anderszins (nadere invulling onder 4)
C O dat reeds eerder beslag werd gelegd ten laste van de schuldenaar (nadere invulling
onder 5)
2. Bruto-loon/uitkering per................................ €
in te houden belasting en sociale lasten "
__________
€
verder wordt ingehouden:
premie ziektekostenverzekering €
premie pensioenspaarregeling €
ondernemingsspaarregeling voor
oudedagsverzorging €
tezamen €
__________
de beslagvrije voet beloopt volgens de
aan dit formulier gehechte tabel "
__________
zodat onder het beslag valt €
Het vakantiegeld bedraagt ...% van het jaarloon en wordt jaarlijks
uitgekeerd in de maand................................................
Verder heeft de schuldenaar recht op tantième, bonussen zoals 13e maand, provisie,
overwerkvergoeding of anderszins, gespecificeerd als volgt:
Bijzonderheden:
Voorwaarden:
Bijlagen:
3. Credit saldi op het tijdstip van het beslag van lopende rekeningen, met de nummers
van die rekeningen:
Credit saldi op het tijdstip van het beslag van andere rekeningen, zoals spaarrekeningen
en van andere spaarvormen, met de nummers van die rekening of andere specificatie:
Bijzonderheden:
Voorwaarden:
Bijlagen:
4. Tussen ondergetekende en de schuldenaar bestaat(n) (nog) de volgende rechtsverhouding(en):
Aan de schuldenaar zijn de volgende bedragen verschuldigd:
Aan de schuldenaar zijn de volgende zaken of rechten verschuldigd:
Aan de schuldenaar zijn de volgende geldswaardige papieren of andere stukken verschuldigd:
Bijzonderheden:
Voorwaarden:
Bijlagen:
5. Reeds eerder ten laste van de schuldenaar gelegde beslagen, welke nog niet zijn
afgedaan:
datum beslag:
naam deurwaarder:
kantooradres:
woonplaats:
telefoonnummer:
schuldeiser:
wonende te:
diens advocaat:
kantooradres:
woonplaats:
telefoonnummer:
----------------------------------------------------------------------
datum beslag:
naam deurwaarder:
kantooradres:
woonplaats:
telefoonnummer:
schuldeiser:
wonende te:
diens advocaat:
kantooradres:
woonplaats:
telefoonnummer:
----------------------------------------------------------------------
datum beslag:
naam deurwaarder:
kantooradres:
woonplaats:
telefoonnummer:
schuldeiser:
wonende te:
diens advocaat:
kantooradres:
woonplaats:
telefoonnummer:
Bijzonderheden
Bijlagen
----------------------------------------------------------------------
6. Deze verklaring is naar waarheid op afgelegd en overhandigd/verzonden aan:
de onder 1 genoemde advocaat
deurwaarder.
ingeval van ondertekening voor een rechtspersoon of als
vertegenwoordiger:
naam:
voornaam:
functie:
ondertekening
(evt. firmastempel)