2.3.1. Alle verantwoordingen
In zijn algemeenheid dient de zorgverzekeraar alle geconstateerde fouten te corrigeren
in de verantwoording. Dit geldt dus ook voor fouten die onder de materialiteit blijven.
Niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden moeten worden opgenomen in de foutentabel.
Voor een adequate onderbouwing van het oordeel is het noodzakelijk dat fouten en onzekerheden
zoveel mogelijk worden gekwantificeerd.
Fouten
Van een fout in de verantwoording is sprake wanneer gebleken is dat (een gedeelte
van) een post niet in overeenstemming is met de relevante bepalingen van in paragraaf
2.2 van dit protocol opgesomde wet- en regelgeving.
Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is daarom niet toegestaan
(dus ook niet voor balansposten).
Onzekerheden
Een onzekerheid in de controle doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende (controle-)
c.q. ongeschikte informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als juist
of fout aan te merken.
Deze onzekerheden moeten zo goed mogelijk worden gekwantificeerd naar de impact op
de verantwoording. Aannames die gebruikt worden bij deze berekening moeten onderbouwd
worden opgenomen in het dossier.
Signalen
De zorgverzekeraars kennen naast fouten en onzekerheden ook signalen. Onzekerheden
en fouten zullen door de zorgverzekeraars moeten worden opgenomen in de foutentabel,
signalen echter niet en hoeven daarom ook niet te worden gekwantificeerd. De zorgverzekeraar
dient aantoonbaar de signalen verder te onderzoeken. Indien uit dit onderzoek een
signaal een ‘false positive’ betreft, heeft dit geen consequenties voor de foutentabel.
Indien een signaal onderzoekwaardig is, zal deze als risico moeten worden aangemerkt
en wordt deze als onzekerheid/fout aangemerkt in de foutentabel. Indien de zorgverzekeraar
onderzoek doet door middel van datamining (blanco detectie) en waarbij nog onbekend
is of de uitkomsten betrekking hebben op bestaande risico’s, dienen deze als signalen
te worden aangemerkt.
Lopende invalsonderzoeken van de NZa en het Openbaar Ministerie (OM)
Er kunnen onzekerheden zijn door invalsonderzoeken van de NZa of OM die bij zorgaanbieders
zijn gedaan waarvan de uitkomst (nog) niet openbaar bekend is gemaakt. Voor zover
de uitkomsten hiervan niet redelijkerwijs door de zorgverzekeraar en/of accountant
zijn in te schatten, hoeft de accountant van de zorgverzekeraars hier in de evaluatie
voor de strekking van de in dit protocol gevraagde accountantsproducten geen rekening
mee te houden. Wel dient de zorgverzekeraar de kwestie in de bestuursverklaring te
vermelden.
De zorgverzekeraar stelt per gecontroleerde verantwoording een bestuursverklaring
op waarin aangegeven is of alle geconstateerde fouten zijn gecorrigeerd. Geconstateerde
onzekerheden die de zorgverzekeraar niet (tijdig) kan oplossen neemt hij (gekwantificeerd)
op in de bestuursverklaring, inclusief foutentabel met een omschrijving van de aard
van de onzekerheid.
Foutentabel
Het uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar alle geconstateerde fouten corrigeert in
de verantwoording.
En voor de definitieve verantwoordingen geldt dat de onzekerheden die de zorgverzekeraar
om een bepaalde reden objectief niet kan oplossen, hij deze in een foutentabel opneemt
en hij deze vermeldt in de bestuursverklaring met vermelding van de objectieve verhindering
om niet te kunnen corrigeren. Het uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar de onzekerheden
moet onderzoeken, oplossen en corrigeren.
De accountant dient na te gaan of de zorgverzekeraar met fouten, onzekerheden en signalen
is omgegaan zoals hiervoor is vermeld. De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek
geconstateerde bevindingen aan de zorgverzekeraar, omdat de zorgverzekeraar deze dient
te corrigeren.
De accountant neemt in de foutentabel alle fouten en onzekerheden op die geconstateerd
zijn tijdens zijn controle en die niet gecorrigeerd zijn.
De accountant neemt bij de foutentabel een toelichting op over de oorzaak van de fouten
en onzekerheden. Voor de jaarstaat dienen de fouten en onzekerheden inzichtelijk te
zijn per jaar (T, T-1 en T-2).
Omdat de kosten van prestaties in de jaarstaat in jaar T-2 definitief worden, is het
toegestaan om fouten in kosten van prestaties voor de jaren T en T-1 in een volgende
jaarstaat te corrigeren als aan de volgende randvoorwaarden is voldaan:
-
− de niet-gecorrigeerde fouten hebben geen invloed op de strekking van de controleverklaring.
De niet-gecorrigeerde fouten mogen dus niet zo materieel zijn dat hierdoor bijvoorbeeld
een niet-goedkeurende verklaring wordt afgegeven, terwijl als de fouten wel zouden
zijn gecorrigeerd wel een goedkeurende verklaring zou zijn afgegeven;
-
− de zorgverzekeraar kwantificeert de fouten en onzekerheden en vermeldt de onjuistheden
en onzekerheden in de bestuursverklaring, inclusief toelichting. De zorgverzekeraar
geeft aan dat de niet-gecorrigeerde fouten in de volgende verantwoording worden gecorrigeerd
en de onzekerheden nader worden uitgezocht;
-
− de accountant neemt in zijn dossier een foutentabel met toelichting op met daarin
opgenomen de niet-gecorrigeerde fouten en onzekerheden;
-
− de accountant stelt vast dat de fouten en onzekerheden van het jaar T uiterlijk in
jaar T+2 zijn verwerkt.
2.3.2. Aanvullende foutdefinitie bestanden
Bestanden met declaratie- of verzekerdenregel bestaan uit regels waarbij een regel
bestaat uit meerdere datavelden. De meeste datavelden (zoals artikelcode, voorgeschreven
dosering, leeftijd) zijn niet uitgedrukt in euro’s. Als in een regel één of meerdere
datavelden onjuist zijn, is de betreffende regel onjuist. Ook als één of meer velden
leeg zijn, is de gehele regel onjuist.
De kosten van prestaties worden in de bestanden met declaratieregels (bijvoorbeeld Farmaciegegevens) enkel voor controledoeleinden uitgevraagd en spelen
geen rol in de uitvoering van de risicoverevening. Het eventueel corrigeren van declaratieregels
door middel van een foutpercentage op de kosten van prestaties, lost daarom niets
op. Indien fouten en onzekerheden niet op verzekerdenniveau / declaratieregelniveau
op te lossen zijn, dienen deze opgenomen te worden in de foutentabel, voor zover deze
fouten en onzekerheden van invloed zijn op de bepaling van de kostengroep. Als het
onbekend is of een fout of onzekerheid invloed heeft op de bepaling van een kostengroep,
moet deze voorzichtigheidshalve worden opgenomen in de foutentabel.
In bijlage 3 is voor een aantal opgaven specifieke datavelden opgenomen die niet onder de foutdefinitie
vallen.