1. Algemeen
[Regeling vervallen per 01-01-2019]
1.1. Definities
[Regeling vervallen per 01-01-2019]
Onderstaande definities zijn op alle hoofdstukken van de Beleidsregels indicatiestelling
Wlz van toepassing.
Blijvende zorgbehoefte
De behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid zoals
bedoeld in artikel 3.2.1 van de Wlz is blijvend, dat wil zeggen van niet voorbijgaande aard. Eventuele verbeteringen
in het functioneren kunnen het beperkingenbeeld van de verzekerde niet zodanig wijzigen
dat de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid vervalt.
Ernstig nadeel
Ernstig nadeel voor verzekerde, als bedoeld in artikel 3.2.1 lid 2 sub c Wlz, betekent dat als gevolg van met zijn grondslag samenhangende fysieke problemen of
zware regieproblemen, er een situatie kan ontstaan waarin verzekerde:
-
a. Zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
-
b. Zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
-
c. Ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig
lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
-
d. Ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn
veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een
ander raakt.
Uit de memorie van toelichting bij de Wlz blijkt dat bij ‘ernstig nadeel voor de verzekerde’ sprake moet zijn van een te verwachten
risico dat deze verzekerde het ernstig nadeel zal overkomen. Dit wil zeggen dat het
om een reëel risico moet gaan, dat gebaseerd is op onderbouwde verwachtingen voor
deze verzekerde. De enkele mogelijkheid dat een bepaald gevaar bestaat of dat een
bepaald gevaar relatief vaak voorkomt bij mensen met een bepaalde aandoening, is op
zichzelf niet genoeg.
Escalatie
Acute verslechtering van de toestand van de verzekerde die onmiddellijk ingrijpen
noodzakelijk maakt. Het kan hierbij gaan om fysieke of gedragsproblemen.
Fysieke problemen
Fysieke problemen hebben betrekking op beperkingen als gevolg van stoornissen in de
fysiologische functies of anatomische eigenschappen van het houdings- of bewegingsapparaat
(bot-spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) of de inwendige organen dan wel stoornissen
in de motorische en sensibele functies van het zenuwstelsel.
Gebruikelijke zorg
Gebruikelijke zorg in de Wlz is de dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling
die (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers aan kinderen geacht worden te bieden,
al dan niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.
Grondslag
De Wlz geeft aan dat er op zorginhoudelijke gronden slechts toegang tot Wlz-zorg kan zijn
als er sprake is van een of meer met name genoemde ‘grondslagen’.
Grondslag: een aandoening, beperking, stoornis of handicap als gevolg waarvan de verzekerde
recht kan hebben op Wlz-zorg.
De grondslagen voor Wlz-zorg zijn:
-
1. een somatische (SOM) of psychogeriatrische (PG) aandoening of beperking,
-
2. een verstandelijke (VG), lichamelijke (LG) of zintuiglijke (ZG) handicap.
In het hoofdstuk Grondslagen wordt weergegeven op welke manier het CIZ de grondslag
van een verzekerde bepaalt.
Instelling
-
a. Een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen.
-
b. Een organisatorisch verband dat gevestigd is buiten het grondgebied van het Europees
deel van Nederland en overeenkomstig de daar geldende wetgeving rechtmatig gezondheidszorg
verstrekt als bedoeld bij of krachtens artikel 3.1.1 Wlz.
Kind
Verzekerde jonger dan 18 jaar.
Kind met ernstige meervoudig complexe handicap/ernstige meervoudige beperkingen (MCG/EMB)
MCG/EMB kinderen hebben een ernstige verstandelijke beperking met een blijvend zeer
laag ontwikkelingsperspectief en een motorische beperking. Meestal is ook sprake van
zintuiglijke problemen (waaronder prikkelverwerkingsstoornissen) en/of somatische
aandoeningen (zoals epilepsie, reflux, slikproblemen, luchtweginfecties etc.).
Partner
Huisgenoot met wie de verzekerde is gehuwd of een relatie onderhoudt die daarmee gelijk
wordt gesteld, zie artikel 1.1.2 Wlz.
Permanent toezicht
Onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor
tijdig kan worden ingegrepen.
24 uur per dag zorg in de nabijheid
Zorg en toezicht is 24 uur per dag in de nabijheid nodig. Het betreft een vorm van
beschikbaarheid van zorg die hoofdzakelijk bestaat uit passief toezicht. Er is geen
noodzaak tot permanente actieve observatie. Het toezicht is nodig op zowel geplande
als ongeplande zorgmomenten, waarbij de zorgverlener het initiatief moet nemen.
-
a. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat de verzekerde zelf niet in staat is om
op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te
voorkomen, door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname
van zelfzorg nodig heeft.
-
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door
zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Palliatief terminale zorg
Deze zorg heeft betrekking op de terminale levensfase van een verzekerde met een levensbedreigende
ziekte, waarin de levensverwachting van de verzekerde korter is dan drie maanden.
Het is de behandelend arts van de verzekerde die dit vaststelt. De verzekerde krijgt
geen (medische) behandeling meer die gericht is op herstel of levensverlenging. De
zorg is vooral gericht op pijnbestrijding en behoud van kwaliteit van leven.
Toegangscriteria
De vereisten om voor Wlz-zorg in aanmerking te komen zoals beschreven in artikel 3.2.1 Wlz.
Verzekerde met een psychische stoornis
Een verzekerde die door een daartoe bevoegd behandelaar gediagnosticeerd is met een
psychische stoornis/psychiatrische aandoening.
Voortdurend
Er doen zich dagelijks ongeplande zorgmomenten voor, waarbij de zorgverlener het initiatief
moet nemen om op deze momenten zorg te verlenen. Hiervoor is nodig dat de zorgverlener
meerdere malen per dag poolshoogte gaat nemen en zo nodig ingrijpt, om ernstig nadeel
voor de verzekerde te voorkomen.
Zelfzorg
De uitvoering van algemeen dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke
verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg.
Zorg uit ander domein
Dit betreft zorg die is geborgd in een ander domein (Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015), Zorgverzekeringswet (Zvw), Jeugdwet, forensische zorg). Er is voor deze zorg geen recht op zorg vanuit de Wlz. Zie verder paragraaf 2.5.1 van dit hoofdstuk.
Zware regieproblemen
De verzekerde heeft zodanige beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te
vormen over dagelijks voorkomende situaties, dat voortdurend begeleiding of overname
van taken nodig is om ernstig nadeel voor hemzelf te voorkomen. Het gaat hierbij om
problemen op het gebied van sociale redzaamheid, gedrag, psychisch functioneren of
geheugen en oriëntatie.