P R O C E S - V E R B A A L
[Regeling vervallen per 01-07-2008]
Ik, (naam opsporingsambtenaar) van het Korps Landelijke Politiediensten /
Regiokorps (naam regiokorps) / Koninklijke Marechaussee relateer het volgende.
Op (dag), (datum), omstreeks (tijdstip) uur is, naar aanleiding van overtreding van
[ ] Artikel 20/21/22 dan wel artikel 62, jo. bord A1/A3 van het Reglement Verkeersregels en Verkeerstekens 1990,
[ ] Artikel 5/6 van de Wegenverkeerswet 1994,
[ ] Artikel 8/163 van de Wegenverkeerswet 1994,
[ ] Anders, namelijk (artikel)
Gepleegd op (dag), (pleegdatum), te (pleegplaats) het rijbewijs ingevorderd van:
.................... (naam verdachte)
.................... (adres)
.................... (woonplaats)
.................... (geboorteplaats/-datum)
.................... (beroep)
Het betreft een op verdachtes naam gesteld rijbewijs met nummer (rijbewijsnummer),
dat voor de categorie(n) (categorieën), op (datum) is afgegeven door
[ ] de burgemeester van de gemeente (naam gemeente)
[ ] de Minister van Verkeer en Waterstaat
Het rijbewijs werd ingevorderd omdat bovengenoemd persoon verdacht wordt van overtreding
van:
[ ] artikel 20/21/22 dan wel artikel 62, jo. bord A1/A3 van het Reglement Verkeersregels en Verkeerstekens 1990, waarbij het feit werd gepleegd
[ ] binnen de bebouwde kom
[ ] buiten de bebouwde kom en
waarbij deze met een (soort voertuig) met een snelheid van (gecorrigeerde snelheid)
km/h heeft gereden, zulks terwijl een snelheid van (toegestane snelheid) km/h was
toegestaan.
[ ] artikel 5/6 van de Wegenverkeerswet 1994 waarbij het overige verkeer ernstig in gevaar werd gebracht, immers (korte omschrijving
waarbij de gevaarzetting duidelijk aangetoond wordt)
[ ] Tot de vordering tot overgifte is besloten na overleg met ……………….(hulpofficier
van justitie)
[ ] artikel 8/163 van de Wegenverkeerswet 1994:
[ ]
ik/wij, verbalisant(en) en/of getuige(n) heb/hebben verdachte daadwerkelijk zien rijden.
[ ]
andere omstandigheden waaruit bleek dat verdachte het voertuig heeft bestuurd:
[ ]
uit de ademanalyse bleek dat het ademalcoholgehalte hoger was dan 570 ug/l., namelijk
(aantal) ug/l. of in het geval van een beginnende bestuurder hoger was dan 350ug/l,
namelijk (aantal) ug/l.
[ ]
de verdachte weigerde medewerking te verlenen aan een onderzoek als bedoeld in artikel 163 tweede, zesde, achtste of negende lid van de Wegenverkeerswet 1994, terwijl een ernstig vermoeden bestond dat het ademalcoholgehalte hoger is dan 570
ug/l, resp. 350 ug/l in het geval van een beginnende bestuurder, hetgeen bleek uit:
[ ]
(omschrijf de omstandigheden)
[ ]
het resultaat van het voorlopig onderzoek van uitgeademde lucht. Na beëindigen van
de test verscheen op het apparaat de indicatie ‘fail’ (+ 650 ug/l).
[ ]
Omstandigheden gelegen in de persoon van verdachte: (omschrijf de omstandigheden)
[ ]
De ademanalyse heeft, ondanks verdachtes medewerking, niet geleid tot een voltooid
ademonderzoek waarna is overgegaan tot een
[ ]
Bloedonderzoek.
[ ]
Urineonderzoek.
Het bloed- of urinemonster is overeenkomstig het bepaalde in de Regeling Bloed- en urineonderzoek verzonden aan het Nederlands Forensisch Instituut te Den Haag. Een kopie van dit
proces-verbaal is als bijlage gevoegd bij het bloed- of urineblok
[ ]
Bij navraag bleek dat tegen de verdachte wel/niet eerder proces-verbaal is opgemaakt
terzake overtreding van artikel 8/163/6 jo. 175 lid 2 van de Wegenverkeerswet 1994, namelijk: (beschrijf de recidive)
[ ]
Verder zijn er ten aanzien het alcohol- c.q. drugsgebruik van de verdachte wel/geen
andere relevante gegevens bekend. (Zo ja, welke?)
[ ]
Het rijbewijs wordt tezamen met dit proces-verbaal onverwijld overgedragen aan c.q.
opgestuurd naar de officier van justitie te (naam arrondissement).
[ ]
Van de invordering is melding gemaakt in het Centraal register Rijbewijzen (CRR.)
te Veendam.
Indien een passage met een [ ] is aangeduid maakt deze deel uit van dit proces- verbaal
indien daarin een kruis is gezet.
Hiervan heb ik, (naam verbalisant) op ambtseed/ambtsbelofte opgemaakt dit proces-verbaal
te (plaats), op (datum).
Handtekening verbalisant
BESLISSING VAN HET OPENBAAR MINISTERIE
[ ] INHOUDEN (art. 164 lid 4 WVW94)
Uiterlijk tot……………………….………………………..
[ ][ ] TERUGGEVEN / DOEN TOEKOMEN
[ ] AAN VERDACHTE
[ ] ANDERS DAN AAN VERDACHTE, namelijk
..……………………………………………….……………………
Datum beslissing:…………………………………………………...
De officier van justitie
(handtekening)
DIT PROCES-VERBAAL IN TWEEVOUD INDIENEN BIJ DE OFFICIER VAN JUSTITIE.