Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven
|
Aanvraag als bedoeld in artikel 8 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering
bodem 2022
|
Indienen via
|
spukbodem@minienw.nl
|
Uiterlijk
|
31 mei 2022
|
Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel <jjjjmmdd – Aanvraag [naam specifieke
uitkering] [onderdeel regeling] [naam organisatie]>.
Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand
e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering]
[naam organisatie].
Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende
aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen.
|
|
Gegevens Aanvrager
|
Bevoegd gezag
|
|
Postadres
|
|
Postcode en plaats
|
|
IBAN rekeningnummer en bewijs dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat.
|
|
Contactpersoon
|
|
Rechtstreeks telefoonnummer
|
|
E-mail
|
|
|
Totaaloverzicht Aanvraag per element
|
Kosten per project/locatie
|
Naam projecten/locaties en Wbb-locatiecodes waarvoor uitkering voor 2022 wordt aangevraagd1
|
Totale kosten project (inclusief btw) in euro’s
|
Totale btw in euro’s
|
Compensabele btw in euro’s
|
Bedrag dat wordt aangevraagd2
|
1. individuele spoedlocaties
|
..........
..........
..........
|
€ ..........
€ ..........
€ ..........
|
€ ..........
€ ..........
€ ..........
|
€ ..........
€ ..........
€ ..........
|
€ ..........
€ ..........
€ ..........
|
2. gebiedsgericht grondwaterbeheer
|
..........
..........
..........
|
€ ..........
€ ..........
€ ..........
|
€ ..........
€ ..........
€ ..........
|
€ ..........
€ ..........
€ ..........
|
€ ..........
€ ..........
€ ..........
|
3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen
|
..........
..........
..........
|
€ ..........
€ ..........
€ ..........
|
€ ..........
€ ..........
€ ..........
|
€ ..........
€ ..........
€ ..........
|
€ ..........
€ ..........
€ ..........
|
4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond
|
..........
..........
..........
|
€ ..........
€ ..........
€ ..........
|
€ ..........
€ ..........
€ ..........
|
€ ..........
€ ..........
€ ..........
|
€ ..........
€ ..........
€ ..........
|
Totaal aangevraagd bedrag
3
|
€ ..........
|
€ ..........
|
€ ..........
|
€ ..........
|
|
Ondertekening
|
De aanvrager verklaart hierbij:
|
□
|
Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd
in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal
als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast.
|
□
|
Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt.
|
□
|
Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen
|
Plaats
|
|
Datum
|
|
Naam
|
|
Functie
|
|
Handtekening contactpersoon
|
|