Inleiding
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Achtergrond zorgstelsel
Nederland heeft een samenhangend systeem van wet- en regelgeving op het gebied van
zorg: de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Jeugdwet. Meestal krijgen mensen eerst zorg of ondersteuning vanuit Jeugdwet/Wmo (gemeente)
en/of Zorgverzekeringswet. De Wlz komt pas in beeld als vangnet voor mensen als ze
niet (meer) in staat zijn om voor zichzelf te zorgen ondanks steun van de omgeving,
zorgverzekeraar of gemeente. Het gaat om mensen die vanwege een somatische of psychogeriatrische
aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke
of zintuiglijke handicap een blijvende behoefte hebben aan permanent toezicht of 24
uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel.
Het systeem is zo ingericht dat mensen die niet voldoen aan de criteria van de Wlz, noodzakelijke zorg kunnen krijgen vanuit de andere wetten. Het CIZ is een schakel
in dit stelsel van samenhangende wetten en werkt waar nodig samen met de uitvoerders
van de andere wetten zodat burgers de weg kunnen vinden naar de voor hen noodzakelijke
zorg/ondersteuning. Hiermee dragen we bij aan passende zorg voor cliënten voor nu
en in de toekomst.
Afstemming CIZ, gemeente, zorgverzekeraar
Tijdens het onderzoek van het CIZ naar de zorgbehoefte kan blijken dat iemand bij
voorkeur zorg ontvangt vanuit de gemeente en/of zorgverzekeraar. Als dit haalbaar
is dankzij de inzet van mantelzorg, kunnen we aansturen op een gesprek tussen de persoon,
zijn of haar mantelzorgers, de gemeente en/of de zorgverzekeraar. In dat gesprek stemmen
we af wat de meest passende zorg in deze situatie is, zorg uit de Wmo, Jeugdwet, Zvw of Wlz (memorie van toelichting Wlz blz. 16 en 59). Ook als we hebben vastgesteld dat er geen toegang is tot de Wlz, kan het CIZ op
verzoek van (de vertegenwoordiger van) de cliënt contact opnemen met de gemeente of
zorgverzekeraar.
Individuele beoordeling – de regels zijn gelijk
In deze beleidsregels staat hoe we beoordelen of iemand in aanmerking komt voor zorg
vanuit de Wlz en hoe we relevante begrippen uit de Wet langdurige zorg, het Besluit langdurige zorg (Blz) en de Regeling langdurige zorg (Rlz) interpreteren. Het gaat om begrippen als blijvende zorgbehoefte, permanent
toezicht, 24 uur per dag zorg in de nabijheid, ernstig nadeel, fysieke problemen en
zware regieproblemen. Als bestuursorgaan handelt het CIZ volgens de beleidsregels.
In individuele situaties kan dit echter leiden tot een onredelijke beslissing. Dan
kunnen we gemotiveerd afwijken van de beleidsregels (artikel 4:84 Awb).
Leeswijzer
Het document is ingedeeld in vier hoofdstukken.
-
• Hoofdstuk 1 bevat de definities.
-
• Hoofdstuk 2 beschrijft de afwegingskaders voor toegang tot de Wlz.
-
• Hoofdstuk 3 beschrijft de grondslagen die toegang kunnen geven tot de Wlz.
-
• Hoofdstuk 4 beschrijft de gebruikelijke zorg van ouders aan kinderen.
Wat zijn de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de beleidsregels 2020?
-
• Er zijn geen beleidsinhoudelijke wijzigingen.
-
• Omdat zorg voor mensen met indicatiebesluit voor een zorgprofiel GGZ-Wonen vanaf 2021
geleverd kan worden uit de Wlz is de beperking over de ingangsdatum van deze zorgprofielen verwijderd.
-
• De tekst over de zorgprofielen GGZ-B (voorgezet verblijf) is aangepast in overeenstemming
met de teksten die landelijk gecommuniceerd zijn en ook op onze website staan.
-
• In het afwegingskader voor de (SG)LVG zorgprofielen is een stap 2b toegevoegd. Het
gaat in deze stap om jongeren met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen
die toegang krijgen tot een zorgprofiel LVG omdat hun behandelaar aangeeft dat ze
zijn aangewezen op het afmaken van de behandeling die tot de 18e verjaardag werd geboden uit de Jeugdwet. In de nieuwe stap beschrijven we dat we de aandoening, stoornissen en beperkingen
van de jongere in kaart brengen om het best bij de zorgbehoefte passende LVG zorgprofiel
te kunnen indiceren.
-
• In het hoofdstuk gebruikelijke zorg is het overzicht ‘uitgangspunten gebruikelijke
zorg’ tekstueel verduidelijkt. Het is niet beoogd dat kinderen door deze aanpassing
eerder of later toegang krijgen tot de Wlz.
-
• We hebben in het geheel de teksten beter leesbaar gemaakt en diverse passages verder
verduidelijkt.
Hoofdstuk 1. Definities
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
De begrippen in artikel 1.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz) en artikel 1.1.1 van het Besluit langdurige zorg (Blz) zijn ook op deze beleidsregels van toepassing.
In de Wlz staan enkele begrippen die relevant zijn voor de taken van het CIZ. Met onderstaande
definities leggen we de betekenis van die begrippen vast voor de Beleidsregels indicatiestelling
Wlz.
Blijvende zorgbehoefte
Een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid
(zoals bedoeld in artikel 3.2.1 van de Wlz) wil zeggen dat deze behoefte niet meer over gaat. Het functioneren kan misschien
wel verbeteren, maar zelfs als het verbetert blijven de beperkingen zodanig dat permanent
toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig blijft.
Ernstig nadeel
Volgens artikel 3.2.1 lid 2 sub c Wlz is ernstig nadeel een situatie waarin iemand:
-
a.
Zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
-
b.
Zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
-
c.
Ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig
lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
-
d.
Ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn
veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een
ander raakt.
Voor toegang tot de Wlz moeten deze situaties voortkomen uit fysieke problemen of zware regieproblemen die
gerelateerd zijn aan minstens één van de grondslagen voor de Wlz. Er moet een reëel
risico zijn, gebaseerd op onderbouwde verwachtingen voor deze ene persoon. Het feit
dat een bepaald gevaar bestaat of relatief vaak voorkomt bij mensen met een bepaalde
aandoening, is op zichzelf niet genoeg.
Escalatie
Acute verslechtering van iemands toestand waardoor onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk
is. Het kan hierbij gaan om fysieke of gedragsproblemen.
Fysieke problemen
Beperkingen die worden veroorzaakt door stoornissen in de fysiologische functies of
anatomische eigenschappen van het houdings- of bewegingsapparaat (bot-spierstelsel,
gewrichten en bindweefsel) of de inwendige organen; of door stoornissen in de motorische
en sensibele functies van het zenuwstelsel.
Gebruikelijke zorg in de Wlz
Dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling die
kinderen horen te krijgen van hun (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers, al dan
niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.
Gedragsproblemen
Onder gedragsproblemen, of probleemgedrag, verstaan we al het gedrag dat door de persoon
zelf of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren en dat een nadelige invloed
heeft op diens kwaliteit van leven (bijvoorbeeld extreem teruggetrokken gedrag, apathie,
(verbale) agressie en/of ontremd gedrag).
Grondslag
De grondslag is een aandoening, beperking, stoornis of handicap die toegang kan geven
tot de Wlz.
De grondslagen voor Wlz-zorg zijn: een somatische (SOM) of psychogeriatrische (PG)
aandoening of beperking, een psychische stoornis (PSY), een verstandelijke (VG), lichamelijke
(LG) of zintuiglijke (ZG) handicap. In hoofdstuk 3, Grondslagen, staat hoe we de grondslag(en)
bepalen.
Instelling
-
a. Een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen.
-
b. Een organisatorisch verband dat gevestigd is buiten het grondgebied van het Europees
deel van Nederland en overeenkomstig de daar geldende wetgeving rechtmatig gezondheidszorg
verstrekt als bedoeld bij of krachtens artikel 3.1.1 Wlz.
Kind
Een persoon jonger dan 18 jaar.
Kind met ernstige meervoudig complexe handicap/ernstige meervoudige beperkingen (MCG/EMB)
Kind met een ernstige verstandelijke beperking, een blijvend zeer laag ontwikkelingsperspectief
en een motorische beperking. Meestal is ook sprake van zintuiglijke problemen (waaronder
prikkelverwerkingsstoornissen) en/of somatische aandoeningen (zoals epilepsie, reflux,
slikproblemen, luchtweginfecties et cetera).
Palliatief terminale zorg
Zorg in de terminale levensfase van een persoon met een levensbedreigende ziekte als
de levensverwachting korter is dan drie maanden. De behandelend arts van de persoon
stelt dit vast. De persoon krijgt geen (medische) behandeling meer om te herstellen
of het leven te verlengen. De zorg is vooral gericht op pijnbestrijding en kwaliteit
van leven.
Partner
Huisgenoot met wie de persoon die zorg nodig heeft, is gehuwd of een daarmee gelijkgestelde
relatie onderhoudt (artikel 1.1.2 Wlz).
Partneropname
Het recht van de partner van een persoon met een somatische of psychogeriatrische
aandoening of beperking, of met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap
die in een instelling verblijft, om mee te verhuizen naar de instelling. De partner
heeft hiervoor zelf geen Wlz-indicatie nodig. De partner behoudt dit recht ook als
de persoon met Wlz-indicatie naar een andere instelling verhuist of overlijdt (artikel 3.1.2 Wlz). De persoon met Wlz-indicatie bespreekt met de zorgaanbieder dat hij of zij samen
met de partner opgenomen wil worden. De zorgaanbieder vraagt bij het CIZ een indicatiebesluit
voor partnerverblijf aan (ZP 0) en registreert de meeverhuizende partner. Niet alle
zorgaanbieders hebben aanbod voor partnerverblijf.
Persoon (of mens)
Voor de leesbaarheid hanteren we in deze beleidsregels de term ‘persoon’ (of ‘mens’),
waar we ‘verzekerde’ bedoelen (tenzij we citeren uit wetgeving). Alleen verzekerden
(als beschreven in artikel 2.1 Wlz) hebben toegang tot zorg uit de Wlz.
Permanent toezicht
Onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor
men op tijd kan ingrijpen als dat nodig is.
24 uur per dag zorg in de nabijheid
Dit is een vorm van beschikbaarheid van zorg die hoofdzakelijk bestaat uit passief
toezicht. Er is geen noodzaak tot permanente actieve observatie. Het toezicht is nodig
op zowel geplande als ongeplande zorgmomenten, waarbij de zorgverlener het initiatief
moet nemen. Het gaat hierbij om:
-
a. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat de persoon zelf niet in staat is om op
relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg
nodig heeft; of
-
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door
zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Toegangscriteria
De vereisten om voor Wlz-zorg in aanmerking te komen zoals beschreven in artikel 3.2.1 Wlz, eerste lid.
Voortdurend
Dagelijkse, ongeplande momenten waarbij de zorgverlener het initiatief moet nemen
om zorg te verlenen. De zorgverlener neemt daarvoor meerdere malen per dag poolshoogte
en grijpt zo nodig in om ernstig nadeel te voorkomen.
Zelfzorg
Algemeen dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne
en, zo nodig, de verpleegkundige zorg.
Zorg uit een ander domein
Zorg die in een ander domein is geborgd zoals de Zorgverzekeringswet of de Jeugdwet. Er is voor deze zorg geen recht op zorg vanuit de Wlz. Zie verder paragraaf 2.1.5.1.
Zware regieproblemen
Zelf niet kunnen beoordelen wat je moet doen in verschillende dagelijkse situaties,
waardoor voortdurend begeleiding of overname van taken nodig is om ernstig nadeel
te voorkomen. Het gaat om problemen op het gebied van sociale redzaamheid, gedrag,
psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.
Hoofdstuk 2. Afwegingskaders
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Het CIZ besluit of mensen die een Wlz-indicatie aanvragen, werkelijk aangewezen zijn
op zorg vanuit de Wlz. Hiervoor zijn drie afwegingskaders beschreven.
-
• Blijvende Wlz-toegang: het afwegingskader conform artikel 3.2.1 eerste lid (zie paragraaf 2.1).
-
• Tijdelijke toegang voor mensen met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen:
het afwegingskader conform artikel 3.2.1 derde lid (zie paragraaf 2.2).
-
• Tijdelijke toegang voor mensen met een psychische stoornis in verband met voortgezet
verblijf (GGZ-B): het afwegingskader conform artikel 3.2.2 Wlz (zie paragraaf 2.3).
2.1. Afwegingskader blijvende Wlz-toegang
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Met dit afwegingskader onderzoekt het CIZ of iemand is aangewezen op de Wlz conform artikel 3.2.1 eerste lid Wlz.
|
Artikel 3.2.1 Wlz, eerste lid:
Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden
is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige
zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische
of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis¹ of een verstandelijke,
lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde,
of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg
nodig heeft, of
2. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
|
¹ Kinderen met (enkel) een psychische stoornis komen niet in aanmerking voor de Wlz. Voor hen is de Jeugdwet van toepassing (artikel 3.2.1 zesde lid Wlz).
2.1.1. Stap 1: De aanvraag
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
We stellen vast of we de aanvraag in behandeling kunnen nemen. Daarvoor hebben we
ten minste deze gegevens nodig:
We gaan na of de persoon die een indicatie aanvraagt, verzekerd is voor de Wlz (artikel 3.1 lid 2 Rlz). Ook stellen we de identiteit van deze persoon vast (artikel 9.1.2 lid 6 Wlz).
We onderzoeken de situatie van de persoon zorgvuldig, zodat we op verantwoorde wijze
kunnen vaststellen of hij recht heeft op Wlz-zorg en zo ja, welk zorgprofiel het beste
past. Wanneer we relevante informatie missen, vragen we die alsnog op. Als die informatie
niet wordt aangeleverd, is een zorgvuldig onderzoek niet mogelijk. Dan kunnen we besluiten
de aanvraag niet in behandeling te nemen (artikel 4:5 Awb).
Het is ook mogelijk dat iemand met een Wlz indicatie een aanvraag doet om de indicatie in te trekken. Ook dan doen we een volledig
onderzoek. Als in stap 6 is vastgesteld dat de persoon niet (meer) voldoet aan de
toegangscriteria, kunnen we de indicatie beëindigen.
2.1.2. Stap 2: In kaart brengen van de zorgsituatie
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
We onderzoeken welke ziekten, aandoeningen en/of stoornissen de persoon heeft. Eventuele
lopende behandelingen en de ziektebiografie nemen we daarbij mee. We bekijken de objectieve
aard en mate van de beperkingen. Het gaat om beperkingen bij activiteiten die relevant zijn voor de zorgvraag. We
onderzoeken ook of die beperkingen blijvend zijn. Op grond hiervan bepalen we of er
één of meer grondslagen zijn voor de Wlz.
We baseren ons in het onderzoek op (inter)nationaal erkende classificatie-instrumenten
zoals:
-
• ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,
versie 10);
-
• DSM-IV en DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en
-
• ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health).
De stoornissen en beperkingen van de persoon leggen we vast (zie bijlage 1) en lichten
we zo nodig toe in tekst.
2.1.3. Stap 3: Vaststellen ‘permanent toezicht’ of ’24 uur per dag zorg in de nabijheid’
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
We stellen vast of de persoon vanwege de in stap 2 vastgestelde ziekte(n), aandoening(en),
stoornissen en beperkingen is aangewezen op:
-
a. permanent toezicht om escalatie of ernstig nadeel te voorkomen, of
-
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
-
1. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg
nodig heeft, of
-
2. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Het ‘ernstig nadeel’ leggen we vast.
Ad a
Permanent toezicht is: het hele etmaal onafgebroken toezicht en actieve observatie
om dreigende ontsporing in het gedrag of de gezondheid te signaleren. Hierdoor kan
altijd tijdig worden ingegrepen, waarmee escalaties van onveilige, gevaarlijke of
(levens)bedreigende situaties op het gebied van de gezondheid en/of het gedrag voorkomen
worden. Bij mensen die behoefte hebben aan permanent toezicht kan dus elk moment iets
(ernstig) mis gaan.
Ad b.1
Het gaat hier om:
-
• Mensen met fysieke problemen vanwege een somatische ziekte of lichamelijke handicap;
-
• die niet altijd op tijd hulp kunnen vragen of niet altijd erkennen dat ze behoefte
hebben aan zorg, vanwege fysieke problemen en de gevolgen daarvan voor het psychisch
functioneren (bijvoorbeeld vanwege vermoeidheid, vertraagd denken, verminderde alertheid
en concentratie); en
-
• bij wie dan het wachten op de zorgverlener bij ongeplande zorgmomenten mogelijk ernstig
nadeel zal opleveren gezien de medische situatie/prognose. Het nadeel kan niet voorkomen
worden door inzet van zorg op geplande momenten of op afroep. Er kan bijvoorbeeld
risico zijn op complicaties, zoals verwaarlozing of het oplopen van lichamelijk letsel
ten gevolge van bedlegerigheid, een slechte voedingstoestand of tekorten in de zelfzorg.
Ad b.2
Het gaat hier om:
-
• Mensen die niet goed kunnen beoordelen wat ze moeten doen of laten in verschillende
dagelijkse situaties;
-
• waardoor voortdurend begeleiding of overname van taken nodig is om ernstig nadeel
voor henzelf te voorkomen.
-
• De persoon heeft problemen op het gebied van sociale redzaamheid, gedrag, psychisch
functioneren of geheugen en oriëntatie. Hij kan de consequenties van eigen handelen
niet overzien. Door cognitieve beperkingen is begeleiding en toezicht nodig op meerdere
momenten van de dag. De zorgverlener moet de persoon op (onverwachte) momenten helpen
om een oordeel te vormen over essentiële zaken in het dagelijkse leven. Zonder die
hulp kan ernstig nadeel ontstaan omdat de persoon onvoldoende regie en regelvermogen
heeft.
2.1.4. Stap 4: Vaststellen of de zorgbehoefte blijvend is
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
In deze stap stellen we vast of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag
zorg in de nabijheid zoals is vastgesteld in stap 3 blijvend is. Daarvoor onderzoeken
we of de persoon vanwege zijn ziekte, aandoening, stoornissen en beperkingen blijvend
(levenslang) is aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
Er is geen toegang tot de Wlz als er mogelijkheden zijn voor zodanige (functionele) verbetering of herstel – bijvoorbeeld
vanwege behandeling van de ziekte, aandoening, stoornissen en/of beperkingen – dat (nog) niet kan worden
vastgesteld of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid
blijvend is.
Onderbouwing van de blijvendheid kan worden gevonden in de levensloop (onder meer
school en werk), de behandelgeschiedenis (welke interventies zijn al gedaan met welk
resultaat) en de prognose door een ter zake deskundige (is de verwachting dat het
functioneren van de persoon nog zodanig kan verbeteren dat hij zelf op relevante momenten
hulp kan inroepen om ernstig nadeel te voorkomen).
Bij kinderen kijken we niet alleen naar de eventuele mogelijkheden van (functionele)
verbetering of herstel, maar ook naar de ontwikkelings-mogelijkheden. Een kind krijgt
pas toegang tot de Wlz als we kunnen vaststellen dat het, ondanks deze ontwikkeling, ook in de toekomst
zal zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht.
2.1.5. Stap 5: Uitzonderingen op de toegangscriteria
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Soms krijgt een persoon die voldoet aan de toegangscriteria uit stap 1 tot en met
4 toch geen toegang tot de Wlz omdat hij zorg krijgt uit een ander domein (zie 2.1.5.1) of omdat er sprake is van
gebruikelijke zorg (zie 2.1.5.2 en hoofdstuk 4).
2.1.5.1. Zorg uit een ander domein
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Deze paragraaf beschrijft wanneer een persoon die voldoet aan de toegangscriteria
voor de Wlz toch geen recht heeft op zorg uit de Wlz. De zorg moet worden geleverd uit een ander
domein. Dit staat in artikel 3.1.5 van het Besluit langdurige zorg. Het gaat om de onderstaande drie situaties.
-
1)
Verpleging en verzorging voor kinderen vanuit de Zorgverzekeringswet
Artikel 3.1.5 onder b van het Besluit langdurige zorg (Blz):
De verzekerde heeft geen recht op zorg ingevolge de wet indien hij minderjarig is
en voornamelijk in verband met complexe somatische problematiek of een lichamelijke
handicap is aangewezen op verpleging en verzorging als bedoeld in artikel 2.10 van
het Besluit zorgverzekering (Bzv);
Dit artikel zegt het volgende: Kinderen met complexe somatische problematiek of een
lichamelijke handicap die vanwege de noodzaak voor geneeskundige, verpleegkundige
zorg en toezicht een behoefte hebben aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent
toezicht hebben geen toegang tot de Wlz. De Zvw is voor deze geneeskundige, verpleegkundige zorg en toezicht voorliggend. Het kan
bijvoorbeeld gaan om toezicht met een verpleegkundige blik om tijdig in te grijpen
bij afwijkingen in de vitale lichaamsfuncties (ademhaling, bloeddruk, bewustzijn et
cetera) of om verpleegkundige handelingen zoals het toedienen van zuurstof, intraveneuze
medicatie toediening of parenterale voeding.
Als er ook sprake is van een (ernstige) verstandelijke handicap
Is al op jonge leeftijd duidelijk dat het kind ook een (ernstige) verstandelijke handicap
heeft, dan zou de zorg zowel onder de Zvw als onder de Wlz kunnen vallen. Het aangrijpingspunt van de zorg is hiervoor bepalend.
-
• Zolang het aangrijpingspunt medische zorg is, krijgt het kind de verpleging en verzorging
uit de Zvw.
-
• Verschuift het aangrijpingspunt van de medische zorg naar de gehandicaptenzorg, dan
kan duidelijk worden dat levenslang en levensbreed zorg nodig is. Dan is een indicatie
voor de Wlz mogelijk. In de praktijk zien we deze verschuiving vaak rond de vijfde verjaardag,
maar eerder of later kan ook.
-
2)
Palliatief terminale zorg
Mensen zonder Wlz-indicatie die palliatief terminale zorg nodig hebben, krijgen die
zorg uit de Zorgverzekeringswet (artikel 3.1.5 onder a Blz).
Mensen met een Wlz-indicatie die palliatief terminale zorg uit de Wlz gaan ontvangen, hebben hiervoor geen herindicatie van het CIZ nodig.
-
3)
Jeugdwet
Het zorgprofiel ‘VG wonen met begeleiding en verzorging’ (zorgprofiel VG 3) valt voor
kinderen niet onder de Wlz (zie artikel 3.1.5 onder c Blz). Zij zijn aangewezen op de Jeugdwet. Overige VG zorgprofielen kunnen voor kinderen wel vanuit de Wlz worden geboden.
Daarnaast zijn gemeenten verantwoordelijk voor jeugdhulp in de zin van ondersteuning,
hulp en zorg voor jeugdigen met opvoed- en opgroeiproblemen, met psychische en psychiatrische
problemen of stoornissen of met een beperking. Gemeenten zijn ook verantwoordelijk
voor de uitvoering van kinderbeschermings-maatregelen en de jeugdreclassering. Deze
vormen van hulp en ondersteuning worden nooit vanuit de Wlz geleverd.
2.1.5.2. Gebruikelijke zorg
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Gebruikelijke zorg in de Wlz is de dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling
die (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers aan kinderen geacht worden te bieden,
al dan niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.
Is duidelijk dat een kind vanwege zijn grondslag, stoornissen en beperkingen blijvend
is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid (stap 1 tot en met 4 van het
afwegingskader)? Is er geen sprake van zorg uit een ander domein zoals hierboven beschreven?
Dan wegen we af of het kind al redelijkerwijs is aangewezen op zorg uit de Wlz, of dat er nog sprake is van gebruikelijke zorg. Zie hiervoor hoofdstuk 4, Gebruikelijke
zorg.
2.1.6. Stap 6: Vaststellen van het recht op Wlz-zorg
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
In deze stap beoordelen we of de persoon recht heeft op Wlz-zorg. Zo ja, dan stellen
we vast:
-
• welk zorgprofiel het best past;
-
• wat de ingangsdatum voor de Wlz-zorg is;
-
• hoe lang de indicatie geldig is;
-
• of het kenmerk ‘meerzorg’ van toepassing is.
2.1.6.1. Het best passend zorgprofiel
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
In de Regeling langdurige zorg (bijlage A bij artikel 2.1) zijn de zorgprofielen beschreven. De zorgprofielen zijn ingedeeld in sectoren, bijvoorbeeld
verpleging en verzorging (VV), lichamelijk gehandicapt (LG) of GGZ wonen.
Het zorgprofiel moet passen bij de grondslag(en), stoornissen en beperkingen en de
daaruit voortvloeiende actuele zorgbehoefte. Voor iedere grondslag is een reeks zorgprofielen
(sector) beschikbaar. Als iemand meer dan één grondslag heeft, kijken we eerst naar
de grondslag met de meeste invloed op de zorgbehoefte (zie hiervoor Hoofdstuk 3, Grondslagen,
onder 3.2 Aandachtspunten). Als de bijbehorende profielen niet voldoende aansluiten
bij de zorgbehoefte, kunnen we kiezen voor een profiel dat hoort bij een van de andere
grondslagen die vastgesteld zijn bij die persoon. Dit kan als beperkingen uit de verschillende
grondslagen elkaar beïnvloeden, of op grond van leeftijdsgebonden cliëntkenmerken
of specifieke gedragsproblemen.
Uitgangspunt is dat een zorgprofiel uit een sector alleen gekozen kan worden als de
problematiek uit die sector aanwezig is. Met andere woorden: het toegekende zorgprofiel
hoeft niet bij de belangrijkste grondslag van die persoon te horen, maar de persoon
moet de grondslag van het zorgprofiel wel hebben. We kunnen dus geen zorgprofiel uit
de sector Verstandelijk Gehandicapt (VG) kiezen voor iemand zonder grondslag verstandelijke
handicap.
Hierop is een uitzondering. De grondslagen ‘somatische aandoening of beperking’ en
‘lichamelijke handicap’ brengen een vergelijkbare zorgbehoefte met zich mee. Het verschil
tussen de sectoren VV en LG heeft te maken met de aard van het begeleidingsdoel in
relatie tot de levensfase. De zorgprofielen LG zijn meer gericht op stabilisatie en
ontwikkeling, terwijl de zorgprofielen VV meer aandacht hebben voor begeleiding bij
achteruitgang in de ouderenzorg. Soms past een VV-profiel het beste bij iemand met
een grondslag lichamelijke handicap en andersom. Het is dan mogelijk het best passende
zorgprofiel toe te kennen.
Zie ook bijlage 2, Specifieke criteria voor het bepalen van het passende zorgprofiel.
2.1.6.2. Meerzorg
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Soms is meer zorg nodig dan beschikbaar is in het best passende zorgprofiel.
Mensen met een passend zorgprofiel die meerzorg willen, kunnen dat rechtstreeks bij
het zorgkantoor aanvragen. Het zorgkantoor kan dan een onderzoek naar meerzorg starten.
Het CIZ kan het kenmerk ‘onderzoek doen naar meerzorg’ meegeven aan het zorgkantoor.
Dit wordt gedaan als een aanvraag wordt ingediend voor Wlz zorg én uit ons onderzoek
blijkt dat iemand recht heeft op een zorgprofiel én:
-
1. invasieve beademing nodig heeft, of
-
2. non-invasieve beademing nodig heeft, of
-
3. recht heeft op zorgprofiel ‘VG wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging’
(VG5) en permanent toezicht nodig heeft vanwege zwaar complexe somatische problematiek,
of
-
4. recht heeft op zorgprofiel ‘VG wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging’
(VG8) en permanent toezicht nodig heeft vanwege zwaar complexe somatische problematiek.
Het zorgkantoor onderzoekt vervolgens hoeveel zorg de persoon nodig heeft.
Ad 1 en 2: Beademing wil zeggen dat de ademhaling volledig of ter ondersteuning mechanisch
door apparatuur wordt overgenomen. Dit kan continu het geval zijn. Maar ook intermitterend,
bijvoorbeeld alleen gedurende de nacht of mede ‘on demand’ (de apparatuur schakelt automatisch in als de persoon niet zelf ademhaalt). De beademing
gebeurt via een tracheostoma (invasief) of via een mond-/neuskap (non-invasief).
De volgende zaken vallen niet onder beademing:
-
• incidentele beademing via de tracheostoma met een ballon, al dan niet bij calamiteiten.
Er is geen sprake van continue of intermitterende beademing naast dit incidentele
gebruik van de beademingsballon;
-
• zuurstoftoediening via een ‘brilletje’, flowsnor, tracheostoma of anderszins;
-
• bewaking van het zuurstofgehalte in het bloed met een saturatiemeter;
-
• het hebben van een tracheostoma;
-
• apparatuur bij slaapapneu.
Ad 3 en 4: Het gaat hierbij om personen met (naast de aandoeningen en beperkingen
die tot genoemde zorgprofielen leiden) zwaar complexe somatische problematiek of een
lichamelijke handicap, die als gevolg van deze somatische/lichamelijke problematiek
een behoefte hebben aan verzorging of verpleging waarbij permanent toezicht noodzakelijk
is gericht op de fysieke functies, waarbij de ouders/hulpverleners actief de vitale
lichaamsfuncties van de persoon moeten controleren. Het gaat hier bijvoorbeeld om
actieve controle van de ademhaling, het slikken, het bewustzijn, inwendige- of onderhuidse
bloedingen, de bloeddruk en de lichaamstemperatuur. Bij afwijkingen kan gevaar ontstaan,
bijvoorbeeld acute zuurstofdaling door bijvoorbeeld een ademstilstand of een obstructie
van de ademhaling, een zwaar epileptisch insult of een shock. Direct ingrijpen is
daarom noodzakelijk, bijvoorbeeld (extra) zuurstof toedienen, uitzuigen, medicatie
toedienen of reanimeren.
2.1.6.3. Ingangsdatum en geldigheidsduur
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Ingangsdatum
Het CIZ oordeelt en beslist binnen zes weken na de datum waarop de aanvraag is ingediend
(artikel 3.2.4 lid 1 Blz).
Hoofdregel: De ingangsdatum van het besluit is de datum waarop het CIZ de beslissing neemt.
De datum ingang geïndiceerde zorg kan soms ook na de datum van het indicatiebesluit
liggen (mits dit zorginhoudelijk is onderbouwd).
De datum ingang geïndiceerde zorg kan in beginsel niet liggen vóór de datum van het
indicatiebesluit. Bij bijzondere omstandigheden kan hierop een uitzondering gemaakt worden.
Hiervan is bijvoorbeeld sprake in de volgende situaties:
-
• Bij aanvragen voor Wlz-zorg aansluitend aan geriatrische revalidatie, aansluitend
aan eerstelijns verblijf (Zorgverzekeringswet), bij beëindiging van de forensische status van een persoon die Wlz-zorg behoeft
en na het toewijzen van een status bij asielzoekers. In deze gevallen is sprake van
een plotselinge wijziging in de situatie van de persoon.
-
• Als een persoon vanwege bijzondere omstandigheden al Wlz-zorg ontvangt, conform artikel 3.2.4 lid 2 Blz. Het gaat dan bijvoorbeeld om een acute onvoorziene verandering in de gezondheidssituatie
van de persoon waarbij al direct na de medische diagnostiek en behandeling duidelijk
is dat de persoon blijvend is aangewezen op zorg vanuit de Wlz. Het kan ook gaan om een persoon die nog thuis woont dankzij mantelzorg eventueel
aangevuld met zorg en ondersteuning vanuit de gemeente of zorgverzekering. Als de
mantelzorg acuut en onverwacht uitvalt kan het nodig zijn de persoon direct op te
nemen in een Wlz-instelling.
Krijgt de persoon al Wlz-zorg op de datum van de aanvraag? Dan beslist het CIZ binnen
twee weken. Voorwaarde is dat er voldoende (medische) informatie bij de aanvraag beschikbaar
is. De ingangsdatum van de indicatie is dan de datum dat de aanvraag bij het CIZ is
binnengekomen of maximaal vijf dagen daarvoor als de zorg eerder is gestart.
Overgangsperiode
Soms stellen we een indicatie voor zorg vanuit de Wlz naar beneden bij. Dan is een overgangsperiode mogelijk. We houden dan rekening met de mate waarin de lopende indicatie omlaag gaat, met
bestaande verplichtingen vanuit de lopende indicatie en met de individuele situatie
van de cliënt.
Een overgangsperiode is ook mogelijk als een cliënt na afronding van de behandeling
in een (SG)LVG-instelling, nog wel zorg nodig heeft, maar na het onderzoek door het
CIZ niet blijkt te voldoen aan de toegangscriteria van de Wlz. Het CIZ kan de (SG)LVG-indicatie verlengen. De cliënt kan dan langer blijven wonen
in de instelling waar hij behandeling met verblijf heeft gekregen zodat er tijd is
om de overgang te regelen. Het CIZ hanteert hiervoor een maximum termijn van drie
maanden.
Geldigheidsduur
Een indicatiebesluit is voor onbepaalde tijd geldig, conform artikel 3.2.5 Blz, met uitzondering van de in hoofdstuk 3 van de Regeling langdurige zorg (Rlz) genoemde indicatiebesluiten:
-
• Zorgprofielen LVG en SGLVG zijn maximaal drie jaar geldig (zie paragraaf 2.2.5);
-
• Zorgprofielen GGZ-B zijn maximaal drie jaar geldig (zie paragraaf 2.3);
-
• Zorgprofiel ’herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in een instelling’
(zorgprofiel VV9B) is maximaal 6 maanden geldig.
Verdragsgerechtigden
Het CIZ beoordeelt Wlz-aanvragen van verdragsgerechtigden op grond van artikel 5.2.1 Blz. We houden daarbij rekening met de verwachte verblijfsduur van de zorgvrager in Nederland.
De indicatie is maximaal 6 maanden geldig en kan eenmalig met maximaal 6 maanden verlengd
worden.
2.1.6.4. Informatie bij besluit
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Het CIZ kan aanvullende informatie vastleggen en doorgeven aan het zorgkantoor, zodat
de zorg eerder kan starten. Deze informatie hoort niet bij het indicatiebesluit en
heeft geen rechtsgevolg. Er kan daarom geen bezwaar tegen worden gemaakt.
Als aanvullende informatie bij het indicatiebesluit kan worden vermeld:
-
1. De vorm waarin de persoon de zorg wil ontvangen (bijvoorbeeld persoonsgebonden budget
of opname in een instelling).
Onderstaande zorgprofielen kunnen conform artikel 5.5 Rlz niet in een persoonsgebonden budget (pgb) worden geleverd:
-
a. VV Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (VV9B);
-
b. LVG Wonen met enige behandeling en begeleiding (LVG1);
-
c. LVG Wonen met behandeling en begeleiding (LVG2);
-
d. LVG Wonen met intensieve behandeling en begeleiding, kleine groep (LVG3);
-
e. LVG Wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding (LVG4);
-
f. LVG Besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding (LVG5);
-
g. LVG Behandeling in een SGLVG behandelcentrum (SGLVG01);
-
h. GGZ Beveiligd wonen vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding
(GGZ05).
Het zorgkantoor beslist of iemand voor een pgb in aanmerking komt, niet het CIZ.
-
2. Indien bekend registreert het CIZ de voorkeursleverancier van de persoon.
2.1.6.5. Het indicatiebesluit
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Het resultaat van alle voorgaande stappen is een indicatiebesluit conform wet- en
regelgeving. Uitkomsten kunnen zijn:
-
• wel recht op Wlz zorg;
-
• geen recht op Wlz zorg;
-
• we nemen de aanvraag niet in behandeling (zie stap 1 van het afwegingskader, paragraaf
2.1.1).
De verzekerde ontvangt het indicatiebesluit met een deugdelijke motivering voor de
beslissing (artikel 3:46 Awb).
Is de Wlz-indicatie toegekend? Dan staat in elk geval vermeld in het besluit:
-
• de resultaten van het voorbereidend onderzoek;
-
• de aandoeningen, beperkingen, stoornissen of handicaps waardoor de persoon op zorg
is aangewezen;
-
• het zorgprofiel (eventueel met het kenmerk ‘onderzoek doen naar meerzorg’);
-
• de ingangsdatum en geldigheidsduur (artikel 3.2.3 Blz).
Tegen het indicatiebesluit staat bezwaar en beroep open conform de Algemene wet bestuursrecht.
We sturen het indicatiebesluit naar het zorgkantoor en nemen het op in het Wlz-register.
De huisarts wordt geïnformeerd over het indicatiebesluit als de persoon hiervoor toestemming
heeft gegeven.
2.2. afwegingskader tijdelijke toegang voor mensen met een licht verstandelijke
handicap en gedragsproblemen
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Deze paragraaf beschrijft het afwegingskader voor meerderjarigen met een licht verstandelijke
handicap en gedragsproblemen conform artikel 3.2.1. derde lid Wlz.
|
Artikel 3.2.1 Wlz, derde lid:
In afwijking van het eerste lid heeft een meerderjarige verzekerde recht op zorg voor
zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen:
a) tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid
als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of
b) volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf.
|
De hoofdregel is dat mensen alleen recht hebben op Wlz-zorg als zij blijvend behoefte
hebben aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. In artikel 3.2.1 derde lid Wlz staat een uitzondering op deze regel.
Tekst uit de memorie van toelichting (bladzijde 13):
‘Uitzondering: volwassenen met een licht verstandelijke beperking (LVG)
In de HLZ-brief van 25 april 2013 staat dat de zzp’s LVG 1-5 voor kinderen tot achttien
jaar onderdeel worden van de nieuwe Jeugdwet. Ook na het bereiken van de achttienjarige
leeftijd kan nog behoefte zijn aan deze zorg, bijvoorbeeld omdat de behandeling die
vóór het achttienjarige levensjaar is gestart nog niet is afgerond. Ook kan het voorkomen
dat pas na het bereiken van de achttienjarige leeftijd wordt vastgesteld dat deze
vorm van zorg de meest aangewezen is in verband met de gedragsproblematiek van de
licht verstandelijk beperkte jongvolwassene. Het gaat hierbij om integrale behandelzorg
in een verblijfssetting met permanent toezicht of 24 uur per dag zorg nabij die wordt
ingezet voor een bepaalde periode. Na deze behandelperiode kan de cliënt zijn aangewezen
op een andere vorm van zorg vanuit de Wlz danwel kan de cliënt worden ondersteund
door de gemeente en/of zorgverzekeraar. Bij deze groep cliënten is er dus niet in
alle gevallen sprake van een blijvende behoefte aan zorg. Toch heeft de regering het
noodzakelijk geacht deze groep cliënten onder de reikwijdte van de Wlz te brengen.
De continuïteit van de ingezette behandeling prevaleert, naar de mening van de regering,
boven het bereiken van de leeftijd van achttien jaar. Tevens vindt de regering het
van belang dat deze vorm van integrale behandelzorg ook beschikbaar is voor jongvolwassenen.
De regering maakt daarom voor deze groep een uitzondering op het uitgangspunt dat
er sprake dient te zijn van een blijvende zorgbehoefte.’
Het gaat hierbij om (jong)volwassenen die zijn aangewezen op integrale multidisciplinaire
behandeling in een LVG of SGLVG behandelinstelling, zoals beschreven in de zorgprofielen
voor maximaal 3 jaar (artikel 2.5 en artikel 3.2 lid 1 Rlz). Deze integrale multidisciplinaire behandeling kan alleen worden geleverd binnen
de hiertoe door het zorgkantoor gecontracteerde instellingen.
Afwegingskader Wet langdurige zorg (Wlz) artikel 3.2.1 derde lid
Voor de mensen met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen, die een
aanvraag doen op basis van artikel 3.2.1 derde lid onder a, volgen we het afwegingskader in de linker kolom (stap 1a tot en met 5a).
Voor jongeren die voortzetting van de behandeling vragen aansluitend aan de Jeugdwet op basis van artikel 3.2.1 derde lid onder b, geldt de rechterkolom (stap 1b tot en met 5b). Voor hen is het alleen van belang
dat:
-
• de behandelaar aangeeft dat voortzetting van de (integrale, multidisciplinaire) behandeling
in een LVG-behandelinstelling noodzakelijk is, en
-
• het CIZ onderzoek doet naar de actuele ziekte(s)/aandoening(en) en het actuele beeld
van stoornissen en beperkingen (waaronder de ernst van de gedragsproblemen), en
-
• het CIZ op basis van dit beeld het best passende zorgprofiel uit de reeks LVG indiceert,
voor maximaal 3 jaar.
2.2.1 Stap 1a en 1b: De aanvraag
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
We stellen eerst vast of we de aanvraag in behandeling kunnen nemen. Dit gebeurt conform
stap 1 van het afwegingskader blijvende toegang (paragraaf 2.1.1). Daarnaast stellen
we vast of het gaat om een aanvraag:
Stap 1a: Als het gaat om situatie a doorlopen we stappen 2a tot en met 5a.
Stap 1b: Als het gaat om situatie b is er toegang tot de Wlz. De behandelaar geeft aan dat (en wanneer/hoe lang) voortzetting van deze behandeling
in een LVG-behandelinstelling nodig is. Het CIZ toetst niet aan de toegangscriteria
van de Wlz.
2.2.2. Stap 2a en 2b: In kaart brengen van de zorgsituatie
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
In deze stap onderzoeken we de actuele zorgsituatie; zie hiervoor stap 2 van het afwegingskader
blijvende toegang (paragraaf 2.1.2).
Stap 2a: We stellen voor stap 2a ook vast of er sprake is van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen.
Stap 2b: Voor jongeren die voortzetting LVG behandeling na jeugdzorg nodig hebben is er toegang
tot de Wlz omdat de behandelaar heeft aangegeven dat voorzetting van deze behandeling noodzakelijk
is. Dit geldt ook als we geen grondslag VG kunnen vaststellen. We brengen de actuele
zorgsituatie in kaart, zodat we in stap 5b het best passende zorgprofiel kunnen vaststellen.
Licht verstandelijke handicap
Het gaat hierbij om een verstandelijke handicap zoals beschreven in het hoofdstuk
grondslagen. Er is sprake van een licht verstandelijke handicap als:
-
• De persoon een normscore van tussen de 50 en 75 behaalt op een algemene en voor hem
valide intelligentietest, en
-
• Er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat de persoon
aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen
te beperken ten einde ernstig nadeel te voorkomen, en
-
• Deze beperkingen al tijdens de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn; beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren
die na het 18e levensjaar ontstaan zonder aanwijzingen in de voorgeschiedenis passen
niet bij het beeld van een persoon met een verstandelijke handicap.
Op grond van historische overwegingen worden mensen met een IQ tussen de 75 en 85
ook gerekend tot de doelgroep licht verstandelijk gehandicapten in het kader van deze
integrale behandeling als wordt voldaan aan de volgende criteria:
-
• Een persoon behaalt een normscore van tussen de 75 en 85 op een algemene en voor hem
valide intelligentietest, en
-
• Door zijn verstandelijke beperkingen heeft de persoon ernstige of zeer ernstige beperkingen
in het adaptief vermogen. Daardoor is hij afhankelijk van intensieve ondersteuning
op minimaal één van deze domeinen: het conceptuele, sociale en praktische domein.
De ondersteuning is nodig om ernstig nadeel te voorkomen, en
-
• Deze beperkingen zijn gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan; beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren
die na het 18e levensjaar ontstaan zonder aanwijzingen in de voorgeschiedenis passen
niet bij het beeld van een persoon met een verstandelijke handicap.
Gedragsproblemen
Bij de doelgroep LVG gaat het om ernstige tot zeer ernstige gedragsproblemen, waardoor
veel of continu sturing, regulering, behandeling, ondersteuning en toezicht nodig
is. Er kan sprake zijn van verbaal agressief gedrag, destructief gedrag, manipulatief
gedrag, ongecontroleerd en/of ontremd gedrag. Ook grensoverschrijdend seksueel gedrag
kan voorkomen. Bij de doelgroep SGLVG is sprake van ernstige, complexe gedragsproblematiek.
De bepaling van de ernst van de gedragsproblemen ontlenen we aan een medisch of gedragskundig
rapport.
2.2.3. stap 3a: tijdelijke behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg
in de nabijheid
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
In deze stap stellen we vast of de meerderjarige persoon vanwege een combinatie van
een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen (ten minste) tijdelijk behoefte
heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in
de Wlz (paragraaf 2.1.3).
2.2.4. Stap 4a: Noodzaak voor integrale multidisciplinaire behandeling in een (SG)LVG
behandelinstelling
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
In deze stap stellen we vast of er een noodzaak is voor integrale multidisciplinaire
behandeling in een LVG of SGLVG behandelinstelling, zoals beschreven in de memorie
van toelichting bladzijde 13.
LVG-behandelinstelling (zorgprofiel LVG)
Het gaat om jongvolwassenen (18 tot 23 jaar) met een licht verstandelijke handicap
in combinatie met gedragsproblemen en vaak ook psychische stoornissen. Er is vaak
sprake van meervoudige problematiek en/of problemen in de gezinssituatie zoals mishandeling,
verwaarlozing, verslaving of seksueel misbruik.
Een betrokken behandelaar moet in de aanvraag de noodzaak tot een integrale, multidisciplinaire
behandeling in een LVG-behandelinstelling onderbouwen.
Bij de LVG-profielen zijn de volgende toelatingscriteria in combinatie vereist:
-
• Behandelperspectief/prognose. Uit de onderzoeksgegevens moet blijken dat de gevraagde
behandeling het persoonlijk en maatschappelijk functioneren van de persoon potentieel
kan verbeteren, geformuleerd in een concreet behandeldoel. De behandeling moet een
multidisciplinair karakter hebben, gecoördineerd door een Wlz-behandelaar. Tijdens
de intake- en diagnostiekfase moet gebleken zijn dat intramurale opname met behandeling
noodzakelijk is.
-
• Er is bij aanvang van de behandeling sprake van ernstige gedragsproblemen.
-
• Het aanbod is (binnen de Wlz) gericht op jongeren van 18 tot 23 jaar oud.
SGLVG-behandelcentrum (zorgprofiel SGLVG)
Het gaat hierbij om mensen met een licht verstandelijke handicap en ernstige gedragsproblemen
al dan niet in combinatie met psychiatrische problemen. De problematiek komt tot uiting
in alle facetten van het leven: (gezins)systeem, wonen, werken en vrije tijd. De problemen
versterken elkaar, zijn vaak onderling met elkaar verweven en de samenhang tussen
deze problemen is complex. De behandeling van deze problemen moet aansluiten bij het
cognitieve niveau van de persoon. De gedragswetenschappelijke en de psychiatrische
behandeling zijn met elkaar verweven.
Een betrokken behandelaar moet in de aanvraag de noodzaak tot een integrale, multidisciplinaire
behandeling in een SGLVG-behandelcentrum onderbouwen.
Bij het SGLVG-profiel zijn de volgende toelatingscriteria in combinatie vereist:
-
• Beperkingen in het intellectueel en adaptief functioneren die zijn ontstaan in de
ontwikkelingsperiode, een IQ tussen 50-85 en complexe gedragsproblemen, vaak met een
psychische stoornis.
-
• Opname is nodig om het behandelperspectief en de behandelprognose vast te stellen.
De verwachting is dat de behandeling leidt tot vermindering van klachten.
-
• Een integrale multidisciplinaire behandeling is nodig vanwege de problematiek.
-
• De persoon is meestal tussen 18 jaar en 55 jaar.
-
• Er is sprake van ernstige handelingsverlegenheid van de omgeving vanwege de problematiek.
-
• Eerdere behandelingen in de GGZ of de VG-sector hebben onvoldoende of geen resultaat
gehad.
-
• De behandeling wordt gestart op verzoek van een verwijzer.
2.2.5. Stap 5a en 5b: Recht op Wlz-zorg
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
In stap 5a stellen we vast of er toegang is tot de Wlz en zo ja, welk zorgprofiel het best passend is.
Stap 5b: Deze jongeren hebben toegang tot de Wlz omdat ze volgens de behandelaar zijn aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf. Op basis van de informatie van de behandelaar
en de zorgsituatie zoals vastgesteld in stap 2b bepalen we het best passende zorgprofiel
uit de reeks LVG.
De zorgprofielen LVG en SGLVG hebben een maximale geldigheidsduur van 3 jaar. Zie
verder stap 6 van het afwegingskader blijvende toegang (paragraaf 2.1.6). Deze zorgprofielen
kunnen alleen worden geleverd in door het zorgkantoor gecontracteerde (SG)LVG instellingen.
2.3. Afwegingskader tijdelijke toegang voor mensen met een psychische stoornis in
verband met voortgezet verblijf (GGZ-B)
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
In deze paragraaf beschrijven we de afweging voor de tijdelijke toegang van mensen
met een psychische stoornis conform artikel 3.2.2 Wlz. Het betreft de voortzetting van verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke
geneeskundige zorg
-
a. vanwege het bereiken van de maximumduur voor zorg op grond van de zorgverzekering,
of
-
b. vanwege het aflopen van de geldigheidsduur van een eerder afgegeven zorgprofiel GGZ-B,
of
-
c. bij een gewijzigde zorgbehoefte binnen het voortgezet verblijf.
|
Artikel 3.2.2 Wlz:
1. Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij
behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering
beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die
zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg gedurende een
onafgebroken periode van maximaal drie jaar.
2. Na afloop van de periode, bedoeld in het eerste lid, kan de zorg telkens voor een
onafgebroken periode van maximaal drie jaar verder worden voortgezet.
3. Een onderbreking van ten hoogste negentig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd.
4. Een verzekerde heeft slechts recht op zorg als bedoeld in het eerste en tweede
lid voor zover hij daar naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige
zorgverlening redelijkerwijs op is aangewezen.
|
Mensen met een psychische stoornis, zorgprofielen GGZ-B
Mensen met een psychische stoornis hebben op grond van hun zorgverzekering maximaal
drie jaar recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige
zorg. Als deze zorg meer dan drie jaar noodzakelijk is, kan de zorg maximaal drie
jaar (onafgebroken) doorgaan vanuit de Wlz (artikel 3.2.2 Wlz).
Het CIZ toetst bij aanvragen voor een zorgprofiel GGZ-B niet aan de toegangscriteria
van de Wlz te weten: grondslag, blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of
permanent toezicht en ernstig nadeel.
Het zorgprofiel GGZ-B is maximaal 3 jaar geldig. Verlenging daarna is telkens met
periodes van maximaal 3 jaar mogelijk als de persoon volgens de behandelaar nog is
aangewezen op voortzetting.
Welk zorgprofiel indiceren we?
-
a. Als de behandelaar heeft bepaald dat de persoon na drie jaar verblijf en de daarbij
behorende medische noodzakelijke geneeskundige zorg uit de Zvw is aangewezen op voortzetting van deze zorg, indiceert het CIZ het zorgprofiel uit
de GGZ-B reeks dat aansluit bij het laatst gefinancierde zorgzwaartepakket (ZZP) in
de Zvw.
-
b. Als de behandelaar heeft vastgesteld dat na afloop van de geldigheid van het zorgprofiel
GGZ-B voorzetting van deze zorg nodig is indiceren we hetzelfde zorgprofiel.
-
c. Als de zorgbehoefte zodanig is gewijzigd dat het geïndiceerde GGZ-B profiel niet meer
passend is, maar het verblijf en de daarbij behorende psychiatrische behandeling volgens
de behandelaar nog wel noodzakelijk is, dan stelt het CIZ op basis van de actuele
zorgbehoefte van de persoon het best passende zorgprofiel vast in de reeks GGZ-B.
De zorgprofielen in de sector GGZ-B (GGZ-B 3 tot en met 7) kunnen op basis van artikel 3.3.4 Wlz alleen worden geleverd in een gecontracteerde instelling.
Heeft de persoon deze zorg niet meer nodig maar heeft hij wel blijvend behoefte aan
Wlz-zorg? Dan gelden de reguliere toegangscriteria voor de Wlz (paragraaf 2.1).
Hoofdstuk 3. Grondslagen
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
3.1. Algemeen
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Voor een Wlz-indicatie moet er sprake zijn van een somatische of psychogeriatrische
aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke
of zintuiglijke handicap (artikel 3.2.1, eerste lid, Wlz).
3.2. aandachtspunten
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Vaststellen grondslag
Om de grondslag vast te stellen gebruiken we informatie over diagnostiek en over stoornissen
en beperkingen die een ter zake deskundige aanlevert. Dit is iemand die volgens de
vigerende standaarden en richtlijnen van zijn beroepsgroep bevoegd is om de diagnose
te stellen. Ook ons eigen onderzoek kan informatie over stoornissen en beperkingen
opleveren.
Eén grondslag of meer grondslagen
Voor toegang tot zorg vanuit de Wlz moet iemand minstens één grondslag hebben. Sommige mensen hebben meer grondslagen.
Voor een compleet inzicht in de problematiek en in de samenhang tussen grondslagen
vermelden we alle grondslagen in het dossier.
Grondslag met de meeste invloed op de zorgbehoefte
Als sprake is van meer dan één grondslag stellen we vast welke grondslag de meeste
invloed heeft op de zorgbehoefte. Dat is de grondslag die leidt tot de zwaarstwegende
beperkingen in relatie tot de geobjectiveerde zorgbehoefte. Deze grondslag kan wijzigen
als de zorgbehoefte verandert. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat eerst een somatische
aandoening of beperking de meeste invloed had op de zorgbehoefte, en later de grondslag
psychogeriatrische aandoening of beperking. Zie ook paragraaf 2.1.6.1, Het best passend
zorgprofiel.
3.3. De zes grondslagen
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
3.3.1. Somatische aandoening of beperking
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
De grondslag ‘somatische aandoening of beperking’ kennen we toe als er sprake is van
een actuele lichamelijke ziekte of aandoening.
Er is een aantal aandoeningen die in de eerste fase vallen onder de grondslag somatische
aandoening en later kunnen vallen onder de grondslag lichamelijke handicap. Het gaat
dan om aandoeningen, die worden veroorzaakt door stoornissen van het zenuwstelsel
of het bewegingsapparaat (bot/spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) en die blijvende
beperkingen geven. Bij twijfel over de vraag of deze beperkingen blijvend zijn, raadplegen
we de behandelend arts. Een voorbeeld is iemand met de diagnose Multipele Sclerose
(MS). In eerste instantie geeft dit vaak een wisselend klachtenpatroon in motorisch
functioneren: er is dan sprake van de grondslag SOM. In een latere fase kan sprake
zijn van spasticiteit die het motorische functioneren ernstig belemmert. Indien behandeling
geen verbetering meer zal opleveren in het motorisch functioneren kan er sprake zijn
van de grondslag LG.
Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK)
Er is sprake van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en adequaat medisch onderzoek
geen aandoening aan het licht brengt die de lichamelijke klachten voldoende verklaart.
Bij sommige personen wordt wel een somatische aandoening gevonden, maar zijn de klachten
ernstiger of langduriger of beperken zij het functioneren sterker dan op grond van
de aandoening te verwachten is. Ook kan geobjectiveerde informatie over een achterliggende
ziekte of aandoening ontbreken. Dan is er eveneens sprake van SOLK.
Beperkingen door SOLK moeten, net als in andere situaties, altijd door een ter zake
deskundige worden geobjectiveerd. De persoon moet onderzocht zijn in het reguliere
medische circuit voordat er sprake kan zijn van zorg vanuit de Wlz.
Bij mensen met (het vermoeden van) SOLK raadplegen we altijd de medisch adviseur van
het CIZ. Een Wlz-indicatie is mogelijk als de medisch adviseur na overleg met de curatieve
sector, tot de conclusie komt dat de situatie onomkeerbaar is en de stoornissen en
beperkingen blijvend zijn. Zo kan bijvoorbeeld bij een functionele neurologische symptoomstoornis
in enkele gevallen op grond van geobjectiveerde, blijvende lichamelijke complicaties
zoals contracturen wel een grondslag lichamelijke handicap worden gesteld.
Het zichtbare beperkingenbeeld van de SOLK ligt vrijwel altijd op het somatische vlak.
Bij het ontbreken van nadere diagnostiek kiezen we daarom voor een somatische grondslag.
3.3.2. Lichamelijke handicap
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Ook een lichamelijke handicap is op te vatten als een fysieke aandoening. De grondslag
lichamelijke handicap is van toepassing als iemand:
-
• beperkingen heeft door stoornissen van het zenuwstelsel en/of het bewegingsapparaat
(bot-/spierstelsel, gewrichten en bindweefsel),
-
• waarbij geen functionele verbetering meer mogelijk is (er kan nog wel sprake zijn
van een verslechtering).
De behandelend arts stelt vast of een functionele verbetering mogelijk is.
3.3.3 Psychogeriatrische aandoening of beperking
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
De grondslag psychogeriatrie kan toegekend worden als er volgens de DSM-5 criteria
sprake is van een uitgebreide neurocognitieve stoornis (NCS). Deze grondslag kan ook
worden toegekend als er sprake is van een beperkte neurocognitieve stoornis waarvan
de oorsprong (het etiologische subtype) een psychogeriatrische aandoening betreft.
Het gaat om een ziekte, aandoening of stoornis in of van de hersenen, met aanwijzingen
voor een significante cognitieve achteruitgang ten opzichte van een eerder niveau
van functioneren op het gebied van complexe aandacht, executieve functies, leren en
geheugen, taal, perceptueel-motorisch of sociaal-cognitieve functies.
De substantiële beperking in de cognitieve prestaties is bij voorkeur vastgesteld
met gestandaardiseerde (neuropsychologische) tests, of, als die er niet zijn, een
ander gekwantificeerd (klinisch) onderzoek. De cognitieve beperkingen kunnen niet worden verklaard door een delier of een psychische
stoornis (zoals een depressieve stoornis, schizofrenie).
Aan de hand van voorbeelden van symptomen of observaties wordt het niveau van de neurocognitieve
stoornis vastgesteld (‘uitgebreid’ of ‘beperkt’), net als het subtype van de neurocognitieve
stoornis, bijvoorbeeld NCS door de ziekte van Alzheimer of door vasculaire ziekte.
Verder kan gespecificeerd worden of de neurocognitieve stoornis samen gaat met gedragsstoornissen.
De bovengenoemde domeinen vormen samen met de richtlijnen voor klinische drempelwaarden
de basis om een neurocognitieve stoornis inclusief niveau en subtype vast te stellen.
De meest voorkomende aandoening die leidt tot deze grondslag is dementie. Dit is een
verzamelnaam voor een aantal ziekteverschijnselen die allemaal veroorzaakt worden
door niet-aangeboren afwijkingen in de hersenen, ook wel dementieel syndroom genoemd.
3.3.4. psychische stoornis
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Het CIZ hanteert de criteria van de DSM-5 voor een psychische stoornis om de grondslag psychische stoornis toe te kennen. Een
psychische stoornis is een syndroom gekenmerkt door symptomen op het gebied van cognitieve
functies, de emotieregulatie of het gedrag van een persoon. Psychische stoornissen
gaan gewoonlijk gepaard met significante lijdensdruk en/of beperkingen in het functioneren
op sociaal en/of beroepsmatig gebied en/of bij andere belangrijke bezigheden.
De diagnose moet door een ter zake deskundige worden gesteld volgens de binnen de
beroepsgroep vigerende richtlijnen.
3.3.5. verstandelijke handicap
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Een verstandelijke beperking begint gedurende de ontwikkelingsperiode, met beperkingen
in zowel het verstandelijke als het adaptief functioneren in de conceptuele, sociale
en praktische domeinen.
Beperkingen in het intellectueel en adaptief functioneren worden vastgesteld door
een professionele beoordeling en door een geïndividualiseerde gestandaardiseerde,
psychometrisch valide en betrouwbare intelligentietest.
Beperkingen in het adaptief functioneren leiden er toe dat de persoon zonder blijvende
ondersteuning niet zelfstandig kan functioneren in het dagelijks leven.
In de DSM-5 wordt de mate van ernst van de verstandelijke beperking gespecificeerd
op basis van de ernst van de beperkingen in het adaptieve functioneren als licht,
matig, ernstig, zeer ernstig.
Er is daarom sprake van een grondslag verstandelijke handicap als:
-
• Een persoon een normscore van 75 of lager behaalt op een algemene en voor hem valide intelligentietest, en
-
• er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat de persoon
aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen
te beperken ten einde ernstig nadeel voor hem of haar te voorkomen, en
-
• de beperkingen op bovengenoemde terreinen gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief
functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis
hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon
met een verstandelijke handicap.
Uitzondering: Bij kinderen die voldoen aan de criteria MCG/EMB zijn gestandaardiseerde
intelligentietesten door de complexiteit en ernst van de beperkingen moeilijk af te
nemen. Diagnostisch onderzoek voor deze kinderen richt zich daarom vooral op het adaptief
gedrag.
De DSM-5 spreekt boven een IQ van 75 niet over een verstandelijke beperking.
In Nederland worden personen met een IQ tussen de 75 en 85 doorgaans aangeduid met
de term ‘zwakbegaafd’. Ook deze personen kunnen aanzienlijke problemen hebben in het
adaptief functioneren.
Afhankelijk van de ernst van de beperkingen in het adaptief functioneren, en de eventuele
aanwezige gedragsproblemen, kan daarom ook een IQ-score tussen de 75 en 85 tot een
grondslag verstandelijke handicap leiden als voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:
-
• De persoon behaalt een normscore tussen de 75 en 85 op een algemene en voor hem valide
intelligentietest, en
-
• uit de bovengenoemde professionele beoordeling moet blijken dat de persoon als gevolg
van zijn verstandelijke beperkingen ernstige of zeer ernstige beperkingen in het adaptief vermogen heeft en daardoor afhankelijk is van intensieve ondersteuning
op minimaal één van de drie domeinen te weten het conceptuele, sociale en praktische
domein, ter voorkoming van ernstig nadeel voor hem of haar. Daarnaast kan de intensieve
ondersteuningsbehoefte samenhangen met bijkomende problematiek zoals o.a. probleemgedrag,
en
-
• bij deze professionele beoordeling wordt ter ondersteuning van de onderzoeksbevindingen
bij voorkeur gebruik gemaakt van één van de binnen de beroepsgroep gebruikelijke testen
om het adaptief functioneren in kaart te brengen. In ieder geval dient uit het professionele
onderzoek een duidelijk beeld verkregen te worden van de actuele stoornissen en beperkingen
en de mate van ondersteuning waarop de persoon is aangewezen (volledig diagnostisch
onderzoek), en
-
• de beperkingen op bovengenoemde terreinen moeten gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief
functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis
hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon
met een verstandelijke handicap.
3.3.6 Zintuiglijke handicap
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
De grondslag zintuiglijke handicap kan worden toegekend aan mensen met een visuele
of auditief-communicatieve handicap of een (zeer) ernstig spraak-/taalprobleem (of
-stoornis).
Visuele handicap
Visuele beperkingen worden in Nederland gedefinieerd volgens de ICD-10 classificatie
van de WHO en ingedeeld op basis van gezichtsscherpte (visus) en gezichtsveld, waarbij
de diagnostiek plaatsvindt door middel van metingen met hulpmiddel (bril).
Een visuele handicap valt onder de grondslag zintuiglijke handicap als er volgens
de richtlijnen voor diagnostiek van de NOG sprake is van:
-
• Een gezichtsscherpte van < 0.3 aan het beste oog, en/of
-
• Een gezichtsveld < 30 graden, en/of
-
• Een gezichtsscherpte tussen 0.3 en 0.5 aan het beste oog met daaraan gerelateerde
ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren.
Auditief-communicatieve handicap
Van een auditieve stoornis is sprake als een arts stoornissen in het gehoorvermogen
heeft vastgesteld of heeft laten vaststellen. De mate van gehoorverlies wordt bepaald
met audiometrie van het beste oor, zonder gebruik van een eventueel hulpmiddel zoals
een gehoorapparaat. Een uitzondering hierop is het cochleair implantaat. Na een gewenningsperiode
van twee jaar wordt het gehoorverlies vastgesteld met het implantaat in.
Volgens de FENAC-richtlijnen voor diagnostiek is er sprake van een auditieve stoornis als:
-
• Het drempelverlies bij het audiogram ten minste 35 dB bedraagt, verkregen door het
gehoorverlies bij frequenties van 1.000, 2.000 en 4.000 Hz te middelen; of
-
• Als het drempelverlies groter is dan 25 dB bij meting volgens de Fletcher index, het
gemiddelde verlies bij frequenties van 500, 1.000 en 2.000 Hz.
Om van de grondslag zintuiglijke handicap te spreken moet de auditieve stoornis samenhangen
met communicatieve beperkingen en/of ernstige sociaal emotionele problematiek en/of
ernstige spraak/-taalstoornis en/of leerachterstand.
Spraak-/taalstoornis
Een spraak-/taalstoornis kan worden vastgesteld bij ernstige communicatieve beperkingen.
Deze kunnen zijn ontstaan door (zeer) ernstige beperkingen op één of meer ondergenoemde
terreinen:
-
• Spraakproductie (iemand spreekt woorden en/of zinnen niet goed uit);
-
• Spraakperceptie (de hersenen verwerken geluid/spraak niet goed);
-
• Morfo-syntactische kennis (receptief en productie, iemand heeft bijvoorbeeld moeite
met begrijpen wat anderen zeggen);
-
• Lexicaal-semantische kennis (receptief en productie, iemand heeft bijvoorbeeld moeite
taal te gebruiken om zich aan anderen duidelijk te maken).
Bovenstaande moet zijn aangetoond door middel van multidisciplinaire diagnostiek verricht
in het tweede compartiment, conform de FENAC-richtlijnen.
Een spraak-/taalstoornis stellen we onder de grondslag zintuiglijke handicap vast
als:
-
• De persoon afhankelijk is van een-op-een begeleiding in de communicatie en daarbij
een blijvende multidisciplinaire aanpak voor zijn communicatieproblemen nodig heeft,
en
-
• de oorzaak in de persoon ligt, en
-
• de spraak-, taalstoornis op zichzelf staat, dus eventuele andere problematiek (psychiatrisch, fysiologisch,
neurologisch, cognitief) is ondergeschikt aan de taalontwikkelingsstoornis.
Een pragmatische taalstoornis/beperking leidt niet tot de grondslag zintuiglijke handicap.
Voorbeelden van een pragmatische taalstoornis/beperking zijn: te weinig rekening houden
met anderen tijdens gesprek, alleen op kernwoorden reageren, uitingen te letterlijk
opvatten waardoor misverstanden ontstaan, van de hak op de tak springen, teveel praten,
geen onderscheid maken tegen wie je praat, herhalen, te precies taalgebruik, in zichzelf
praten, moeite met beginnen van een gesprek.
Hoofdstuk 4. Gebruikelijke zorg
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Bij een aanvraag van Wlz-zorg voor kinderen stellen we eerst vast of een kind voldoet
aan de toegangscriteria van de Wlz. Vervolgens bekijken we in stap 5 van het afwegingskader of de benodigde zorg valt
onder gebruikelijke zorg.
In de memorie van toelichting van de Wlz staat dat van ouders een substantiële bijdrage verwacht mag worden bij de verzorging,
opvoeding van hun kind. Daarbij hoort ook toezicht bieden. ‘Doordat de gebruikelijke zorg voor kinderen een rol speelt bij de vraag of het kind
redelijkerwijs op Wlz-zorg is aangewezen, wordt onder meer bereikt dat kinderen op
een later moment toegang zullen krijgen tot de Wlz. Indien bijvoorbeeld een verstandelijk
gehandicapt kind van vier jaar wat betreft de zorgbehoefte aan de toegangscriteria
van de Wlz voldoet, kan het zijn dat het kind eerst door de eigen omgeving en de gemeente
(Jeugdwet) zal moeten worden geholpen omdat het nog niet redelijkerwijs op Wlz-zorg
is aangewezen.’
Dit hoofdstuk geeft nadere invulling aan het begrip ‘redelijkerwijs’ in artikel 3.2.1 lid 1 Wlz en de memorie van toelichting bij de Wlz, hoofdstuk 2.2.1. Het gaat om de vraag wanneer
een kind is aangewezen op Wlz-zorg omdat het meer zorg nodig heeft dan van de sociale
omgeving verwacht kan worden (‘gebruikelijke zorg’). Gebruikelijke zorg wordt in de
Wlz alleen meegewogen als het gaat om de dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en
stimulering van de ontwikkeling van kinderen die (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers
geacht worden te bieden, al dan niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.
De afweging of er sprake is van gebruikelijke zorg vindt plaats in stap 5 van het
afwegingskader, dus nadat is vastgesteld dat een kind voldoet aan de toegangscriteria
van de Wlz. Kinderen zijn bij de geboorte volledig afhankelijk van zorg van hun ouders. Zij
ontwikkelen zich in stapjes naar zelfstandige en zelfredzame volwassenen. De (gebruikelijke)
zorg die ouders moeten bieden verandert met deze ontwikkeling mee.
In de ‘uitgangspunten gebruikelijke zorg’ aan het eind van dit hoofdstuk is nader
beschreven wanneer een behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid niet meer
valt onder gebruikelijke zorg. Hierbij moet rekening worden gehouden met de individuele
situatie van en verschillen tussen kinderen.
Korte schets toegang tot zorg voor kinderen in de verschillende domeinen
Als een baby wordt geboren kan al direct duidelijk zijn dat het kind een ziekte of
aandoening heeft. Bijvoorbeeld bij syndromen met uiterlijke kenmerken of zichtbare
lichamelijke afwijkingen. Maar dit kan ook pas gedurende de ontwikkeling duidelijk
worden, bijvoorbeeld als het consultatiebureau constateert dat het kind achterblijft
in de ontwikkeling.
-
• Bij medische (somatische, lichamelijke) problematiek krijgt het kind in eerste instantie
zorg uit de Zorgverzekeringswet (artsen, verpleegkundige zorg).
-
• Bij een achterstand in de (verstandelijke) ontwikkeling of bij moeilijk gedrag is
de Jeugdwet in eerste instantie aangewezen.
-
• Als duidelijk wordt dat een kind blijvend (levenslang) is aangewezen op 24 uur per
dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel en als de zorgbehoefte
de gebruikelijke zorg overstijgt, komt het kind mogelijk in aanmerking voor zorg vanuit
de Wlz.
Uitgangspunten gebruikelijke zorg
|
Een veilige woonomgeving = gebruikelijke zorg
Het door ouders bieden van een veilige thuis omgeving is gebruikelijke zorg. Dit betekent
dat:
• De lichamelijke en sociale veiligheid van het kind is gewaarborgd, en
• Er een bij de leeftijd van het kind passend opvoedkundig klimaat is, en
• Het kind de verzorging, begeleiding en stimulans krijgt die nodig is bij de ontwikkeling
naar zelfstandigheid en zelfredzaamheid.
Als een kind niet bij (een van) de ouder(s) kan wonen omdat de ouder(s) geen veilige
woonomgeving kunnen bieden en/of vanwege opvoedingsonmacht van de ouder(s), is verblijf
op grond van de Jeugdwet aan de orde.
|
|
Permanent toezicht = geen gebruikelijke zorg
Permanent toezicht in de zin van actieve observatie (zie definities Hoofdstuk 1) valt
niet onder gebruikelijke zorg.
|
|
24 uur per dag zorg in de nabijheid = gebruikelijke zorg afhankelijk van leeftijd
en zorgbehoefte
Kinderen die een blijvende behoefte hebben aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid,
kunnen nog zijn aangewezen op (gebruikelijke) zorg van ouders, zo nodig ondersteund
door zorg vanuit de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.
Vanaf ongeveer 8 jaar spreken we (bij kinderen die voldoen aan de toegangscriteria
van de Wlz) niet meer van gebruikelijke zorg.
Kinderen tot ongeveer 8 jaar hebben nog zorg in de nabijheid nodig. Daarbij houden we de volgende richtlijnen
aan:
• Kinderen van 5 tot ongeveer 8 jaar hebben overdag nog voortdurend begeleiding en aansturing nodig, maar zijn steeds
meer zelfstandig in de zelfzorg en motoriek. Overdag hebben zij veelal op geplande
momenten hulp of enige overname van zelfzorg nodig.
Er is geen sprake meer van gebruikelijke zorg bij kinderen met een matige, ernstige of zeer
ernstige verstandelijke beperking als er bij hen ook:
1. Intensief toezicht (maar geen actieve observatie) nodig is in verband met (geobjectiveerde)
ernstige gedragsproblemen, of
2. Een blijvende noodzaak is voor (volledige) overname van de algemene dagelijkse
levensverrichtingen (ADL), of
3. Sprake is van beperkingen op meerdere terreinen, zoals bewegen en verplaatsen,
ADL, gedrag.
• Kinderen van 3 tot ongeveer 5 jaar hebben overdag voortdurend begeleiding, toezicht en overname van zelfzorg nodig. ’s
Nachts hebben zij soms nog begeleiding en overname van zelfzorg nodig
Er is geen sprake meer van gebruikelijke zorg als is vastgesteld dat het gaat om een kind met
ernstige meervoudig complexe handicaps (MCG), ook wel genoemd ernstige meervoudige
beperkingen (EMB). MCG/EMB kinderen hebben een ernstige verstandelijke beperking met
een blijvend zeer laag ontwikkelingsperspectief en een motorische beperking. Meestal
is ook sprake van zintuiglijke problemen (waaronder prikkelverwerkingsstoornissen)
en/of somatische aandoeningen (zoals epilepsie, reflux, slikproblemen, luchtweginfecties
et cetera).
• Kinderen van 0 tot ongeveer 3 jaar hebben voortdurend begeleiding, toezicht en volledige overname van zelfzorg nodig.
|
Bijlage 1
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Registreren van stoornissen en beperkingen in het functioneren
Het CIZ legt vast welke geobjectiveerde stoornissen en beperkingen (voortkomend uit
de vastgestelde ziekte, aandoening of handicap) de persoon heeft. Hierbij hanteren
we de volgende definities uit de ICF.
Stoornissen
Afwijkingen in of het verlies van (fysiologische en mentale) functies of anatomische
eigenschappen.
Beperkingen
Moeilijkheden die iemand heeft met het uitvoeren van activiteiten.
Participatieproblemen
Problemen die iemand heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven.
We leggen de stoornissen en beperkingen (en zo nodig de daaruit voortkomende participatieproblemen)
vast op een vierpuntschaal, waar nodig met toelichting.
In onderstaande tabel wordt weergegeven hoe we stoornissen en beperkingen registreren.
Stoornissen
|
Score
|
Betekenis
|
|
0
|
Er is geen sprake van een stoornis of het optreden van de stoornis leidt niet tot
een zorgvraag, omdat deze onder controle is met behandeling, medicatie of een hulpmiddel.
|
|
1
|
De stoornis leidt af en toe tot een zorgvraag. Af en toe is 1 tot 6 keer per week.
|
|
2
|
De stoornis leidt vaak tot een zorgvraag. Vaak is 1 tot 2 keer per dag.
|
|
3
|
De stoornis leidt continu tot een zorgvraag. Continu is 3 of meerdere keren per dag.
|
Beperkingen en participatieproblemen
|
score
|
Betekenis
|
|
0
|
De persoon heeft geen beperkingen ten aanzien van de betreffende activiteit.
|
|
1
|
De persoon heeft iemand nodig die hem ondersteunt, begeleidt, stimuleert en instrueert
om de betreffende activiteit zo veel mogelijk zelf uit te voeren en die erop toeziet
dat het daadwerkelijk gebeurt.
|
|
2
|
De persoon kan de activiteit gedeeltelijk en/of slechts met veel moeite zelf uitvoeren.
Iemand anders moet de activiteit gedeeltelijk overnemen, waarbij de resterende zelfredzaamheid
van de persoon gerespecteerd en/of zo veel mogelijk bevorderd wordt.
|
|
3
|
De persoon kan de activiteit in het geheel niet zelf uitvoeren. Een andere persoon
moet de activiteit geheel overnemen.
|
Bijlage 2
[Regeling vervallen per 01-01-2022]
Specifieke criteria voor het bepalen van het passende zorgprofiel
Deze bijlage bevat een verduidelijking van de indicatiecriteria voor een aantal zorgprofielen.
Zorgprofiel VV beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen,
met de nadruk op begeleiding (zorgprofiel VV7)
Bij een aanvraag voor zorgprofiel ‘beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege
specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding’ is inzicht nodig in het gevolgde
behandelbeleid van de ernstige gedragsproblemen.
Het gaat om mensen met bijvoorbeeld een ernstige mate van dementie, syndroom van Korsakov,
ernstig en blijvend niet aangeboren hersenletsel, ouderen met complexe lichamelijke
problematiek in combinatie met actieve psychiatrie en ouderen met doofblindheid op
latere leeftijd in combinatie met ernstige gedragsproblemen. Hierbij valt te denken
aan o.a. agitatie, agressie, claimend gedrag, ontremming, zwerfgedrag, extreem teruggetrokken
gedrag en apathie.
Bij personen met psychogeriatrische problematiek beoordelen we aan de hand van de actuele medische informatie en een behandelplan
opgesteld door een ter zake kundige behandelaar:
-
• De aard en de ernst van het probleemgedrag (frequentie en mate): om welk gedrag gaat
het en hoe vaak komt het voor? Wat is de impact van het probleemgedrag voor de persoon
zelf en voor zijn omgeving?
-
• De analyse van het probleemgedrag: waar wordt het door veroorzaakt?
-
• De (vormen van) behandeling die is (zijn) gegeven of momenteel worden ingezet
-
• De effecten van de behandeling op het probleemgedrag (evaluatie, bijstelling behandeling)
-
• Prognose
De richtlijn‘Probleemgedrag bij mensen met dementie’ van Verenso (2018) of de‘Richtlijn behandeling van neuropsychiatrische gevolgen bij niet-aangeboren
hersenletsel’ kunnen hierbij een goed referentiekader zijn.
Pas daarna kunnen we beoordelen of dit het bij deze persoon bestpassende zorgprofiel is.
Bij personen met gerontopsychiatrische, neuropsychiatrische of aanverwante aandoeningen kunnen de gedragsproblemen inherent zijn aan de onderliggende ziekte/aandoening en heeft gedragstherapie, medicamenteuze behandeling of beïnvloeding van de omgeving
onvoldoende effect gehad. We beoordelen de situatie dan op grond van de actuele medische
informatie en een zorgplan. De verantwoordelijke behandelaar geeft hierbij aan wat
de achtergrond is van de gedragsproblemen en waarom in deze situatie behandeling van
het probleemgedrag niet meer tot verbetering leidt.
Een indicatiebesluit voor dit zorgprofiel is onbepaalde tijd geldig. Soms blijkt echter
uit de geobjectiveerde gegevens van de behandelaar dat de ernstige gedragsproblemen
tijdelijk zijn. Dan kunnen we dit zorgprofiel voor beperkte tijd indiceren en aansluitend
een indicatie geven voor het best passende zorgprofiel.
Zorgprofiel VV herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in een instelling
(zorgprofiel VV9B)
Dit zorgprofiel is bedoeld voor mensen:
-
• die medisch specialistische diagnostiek/interventie hebben gehad (meestal tijdens
een opname in het ziekenhuis) en waarbij deze medisch specialistische diagnostiek/interventie – ook van comorbiditeit
en multimorbiditeit – is afgerond; én
-
• die aansluitend tijdelijk een herstelgerichte behandeling nodig hebben vanuit een
integrale en multidisciplinaire aanpak; omdat de verwachting is dat de persoon in
die tijdelijke periode kan herstellen en/of een aantal vaardigheden kan leren en trainen
waardoor hij beter kan functioneren. Een specifieke benadering is nodig vanwege problemen
met regie, regelvermogen en psychosociale/cognitieve functies; én
-
• waarbij het functioneren niet zodanig kan verbeteren dat hij op termijn zonder permanent
toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid kan (om escalatie dan wel ernstig
nadeel te voorkomen). Relevant is dus dat de persoon ook na de herstelgerichte behandeling
is aangewezen op de Wlz.
Een indicatiebesluit voor het zorgprofiel VV herstelgerichte behandeling met verpleging
en verzorging in een instelling heeft een geldigheidsduur van ten hoogste zes maanden.
Zorgprofiel VG (besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering
(zorgprofiel VG7)
Dit zorgprofiel is bedoeld voor mensen die aan deze twee criteria voldoen:
-
• Er is een onderbouwde conclusie dat er sprake is van chronische ernstige gedragsproblematiek
die niet met reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid, en
-
• CEP score ≥ 3 (= Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag).
Om dit vast te stellen, hebben we de volgende zorginhoudelijke informatie nodig:
-
1. Een actueel of geactualiseerd zorgplan (maximaal één jaar oud). Uit het plan blijkt
welke grondslag en bijzondere gedragsproblematiek de persoon heeft.
-
2. De volgende onderwerpen moeten in het zorgplan aan bod komen:
-
• Welke zorginterventies hebben plaatsgevonden om de bijzonder ernstige gedragsproblematiek
te verminderen? Bijvoorbeeld behandeling (eventueel medicamenteus/therapieën/video-opnames),
een specifieke benadering, aangepaste groepsgrootte of woonvorm, inzet gespecialiseerd
personeel.
-
• Welk resultaat hebben de zorginterventies gehad (evaluatierapport)?
-
• Een onderbouwde conclusie (op basis van het voorgaande) dat er sprake is van chronische
ernstige gedragsproblematiek die niet met de reguliere middelen kan worden behandeld
of begeleid.
-
3. Een actueel of geactualiseerd volledig rapport van de CEP-score (maximaal één jaar
oud), opgesteld door meerdere deskundigen onder eindverantwoordelijkheid van een gedragsdeskundige.
Uit de score blijkt dat de vastgestelde chronische gedragsproblematiek een zwaarte
heeft van ten minste 3.
-
4. Als er een consultatietraject is gedaan met het Centrum voor Consultatie en Expertise
(CCE): de (advies)rapportage van het CCE.
