Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2019

[Regeling vervallen per 01-03-2020.]
Geraadpleegd op 30-03-2024.
Geldend van 01-03-2019 t/m 25-04-2019

Regeling van de Raad van Bestuur van Zorginstituut Nederland van 10 april 2019, referentie 2018051782, houdende regels met betrekking tot de structurele aanlevering van gegevens Zorgverzekeringswet 2019 en gegevens Wet langdurige zorg 2019 (Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2019)

Gelet op artikel 90 van de Zorgverzekeringswet en artikel 9.1.4 van de Wet langdurige zorg;

Na overleg met de Nederlandse Zorgautoriteit;

Besluit:

Terugwerkende kracht

Stcrt. 2019, 22626, datum inwerkingtreding 26-04-2019, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van deze aanhef. Deze wijziging werkt terug tot en met 01-03-2019.

Artikel 1. Begripsbepalingen

[Regeling vervallen per 01-03-2020]

Terugwerkende kracht

Voor dit artikel is een wijziging met terugwerkende kracht gepubliceerd. Zie opmerking onder de tekst voor nadere informatie.

In deze regeling wordt verstaan onder:

  • Accountantsprotocollen NZa: Het accountantsprotocol Verantwoordingen Zvw, het accountantsprotocol Gegevensvraag Wlz-gegevens en het protocol accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders. Deze documenten van de NZa geven richtlijnen voor het door de accountant van de zorgverzekeraar, de Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de gegevens in de verantwoordingen Zvw en Wlz die met accountantsproduct moeten worden aangeleverd. Tevens geven deze protocollen aanwijzingen voor het rapport van feitelijke bevindingen bij het uitvoeringsverslag Zvw;

  • add-on: een door de NZa beschreven overig zorgproduct op het terrein van de intensive care, dure geneesmiddelen of weesgeneesmiddelen, bestaande uit zorgactiviteiten behorende bij een dbc-zorgproduct;

  • CAK: Centraal Administratiekantoor;

  • CBS: Centraal Bureau voor de Statistiek;

  • CPB: Centraal Planbureau;

  • DBC: diagnose behandeling combinatie als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel m, van de Regeling zorgverzekering;

  • declaratiegegevens: alle declaraties die de zorgverzekeraar van verzekerden of zorgaanbieders heeft ontvangen uitgesplitst naar jaar en specialisme;

  • deelbedrag: een deelbedrag als bedoeld in artikel 1, onderdeel n, van het Besluit zorgverzekering;

  • DNB: De Nederlandsche Bank;

  • formats: schematische ordening van de aan te leveren gegevens;

  • gegevens: feitelijke informatie over de aantallen en kosten van declaraties voor de Zvw en Wlz, en aanvullende informatie over de betreffende verzekerden en de aan hen verleende zorg;

  • Handboek Wlz: Handboek informatie-uitvraag Wlz 2019, een door het Zorginstituut opgesteld document dat informatie geeft over en een toelichting op de door de Wlz-uitvoerders en zorgkantoren aan te leveren gegevens;

  • Handboek Zvw: Handboek informatie Zorgverzekeringswet 2019, een door het Zorginstituut opgesteld document dat informatie geeft over en een toelichting op de door de zorgverzekeraars aan te leveren gegevens;

  • NZa: de Nederlandse Zorgautoriteit genoemd in artikel 3, eerste lid van de Wet marktordening gezondheidszorg;

  • PGB: Persoonsgebonden budget, als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz;

  • record lay-out: schematische voorstelling van de kosten en/of kenmerken per verzekerde Zvw en Wlz;

  • VWS: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;

  • Wlz: Wet langdurige zorg;

  • Wlz-uitvoerder: Wlz-uitvoerder als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz;

  • Zorginstituut: Zorginstituut Nederland genoemd in artikel 58, eerste lid, van de Zvw;

  • Zorgkantoor: Zorgkantoor als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz;

  • Zorgverzekeraar: zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, onderdeel b, van de Zvw;

  • ZN: Zorgverzekeraars Nederland;

  • Zvw: Zorgverzekeringswet.

Terugwerkende kracht

Stcrt. 2019, 22626, datum inwerkingtreding 26-04-2019, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van dit artikel. Deze wijziging werkt terug tot en met 01-03-2019.

Artikel 2. Aanlevering gegevens voor uitvoering Zvw

[Regeling vervallen per 01-03-2020]

Terugwerkende kracht

Voor dit artikel is een wijziging met terugwerkende kracht gepubliceerd. Zie opmerking onder de tekst voor nadere informatie.
  • 1 De zorgverzekeraar levert de in het onderstaande Schema Zvw bedoelde gegevens, alsmede de verlangde bestuursverklaringen en accountantsproducten, uiterlijk op de genoemde datum in 2019 aan, met uitzondering van de gegevens die zien op de Wlz. Voor de gegevens vierde kwartaalstaat is de aanleverdatum overeenkomstig onderstaand schema in 2020. De zorgverzekeraar dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut, met inachtneming van de formats en record lay-outs, bedoeld in bijlagen 1 tot en met 6 van deze Regeling.

  • 2 De Wlz-uitvoerder levert het elektronisch bestand Wlz-gegevens 2018 als bedoeld in het onderstaande Schema Zvw, alsmede de verlangde bestuursverklaring en het accountantsproduct, uiterlijk op 1 juni 2019 aan. De Wlz-uitvoerder dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut met inachtneming van de record lay-out, bedoeld in bijlage 5 van deze regeling.

    Schema Zvw

    Wat?

    Wanneer?

    Het elektronische bestand jaarstaat Zvw 20181, onderdeel A en C, met inachtneming van het format jaarstaat 2018, onderdelen A en C, en de record lay-out contractinformatie, bedoeld in respectievelijk bijlage 2 en bijlage 4 van deze Regeling

    1 mei 2019

    Het elektronische bestand kosten per verzekerde 20161 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, kosten per verzekerde 2016 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling

    1 mei 2019

    Het elektronische bestand kosten per verzekerde 20172 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, kosten per verzekerde 2017 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling en bestuursverklaring

    1 mei 2019

    Het elektronische bestand farmaciegegevens 20181 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, farmaciegegevens 2018 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling

    1 juni 2019

    Het elektronische bestand hulpmiddelengegevens 20181 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, hulpmiddelen 2018 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling

    1 juni 2019

    Het elektronische bestand DBC-gegevens 20171 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, DBC’s somatisch 2017 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling

    1 juni 2019

    De elektronische bestanden verzekerde periode en persoonskenmerken 20181 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, Verzekerde periode en persoonskenmerken 2018 bedoeld in bijlage 5 en het format in bijlage 6 van deze Regeling

    1 juni 2019

    Het elektronische bestand persoonskenmerken 1 mei 20191 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, Persoonskenmerken 2019 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling

    1 juni 2019

    Het elektronische bestand gegevens GGZ 20171 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, gegevens GGZ 2017 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling en bestuursverklaring

    1 juni 2019

    Het elektronische bestand add-on geneesmiddelen 20171 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, add-ons geneesmiddelen 2017 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling

    1 juni 2019

    Het elektronische bestand fysio- en oefentherapiegegevens 20181 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, fysio- en oefentherapiegegevens 2018 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling

    1 juni 2019

    Het elektronisch bestand Wlz-gegevens 20181 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, Wlz-gegevens 2018 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling

    1 juni 2019

    Het elektronische bestand kwartaalstaat Zvw, onderdeel A en C, 1e, 2e,3e en 4e kwartaal 2019 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2019, onderdelen A en C, en de record lay-out contractinformatie, bedoeld in respectievelijk bijlage 1 en bijlage 3 van deze Regeling

    Respectievelijk 28 april 2019, 28 juli 2019, 28 oktober 2019 en 28 januari 2020

    Het elektronische bestand kwartaalstaat Zvw 1e kwartaal verzekerdenstanden 20192 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2019, onderdeel A ‘Verzekerdenstanden naar leeftijd en geslacht’ bedoeld in bijlage 1 van deze Regeling en bestuursverklaring bij de maartstand

    7 maart 2019

    1 De met een sterretje aangeduide gegevens moeten met een accountantsproduct conform de accountantsprotocollen van de NZa en een bestuursverklaring worden aangeleverd.

    2 De met twee sterretjes aangeduide gegevens worden met alleen een bestuursverklaring aan het Zorginstituut geleverd.

Terugwerkende kracht

Stcrt. 2019, 22626, datum inwerkingtreding 26-04-2019, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van dit artikel. Deze wijziging werkt terug tot en met 01-03-2019.

Artikel 3. Aanlevering gegevens voor uitvoering Wlz

[Regeling vervallen per 01-03-2020]

Terugwerkende kracht

Voor dit artikel is een wijziging met terugwerkende kracht gepubliceerd. Zie opmerking onder de tekst voor nadere informatie.
  • 1 Het zorgkantoor levert de in het onderstaande Schema Wlz bedoelde gegevens alsmede de verlangde bestuursverklaringen, uiterlijk op de genoemde datum in 2019 aan. Voor de gegevens vierde kwartaalstaat is de aanleverdatum overeenkomstig onderstaand schema in 2020. Het zorgkantoor dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut, met inachtneming van de formats, bedoeld in bijlagen 7 en 8 van deze Regeling.

  • 2 De Wlz-uitvoerder levert de in het onderstaande Schema Wlz bedoelde gegevens alsmede de verlangde bestuursverklaring, uiterlijk op 11 augustus 2019 aan. De Wlz-uitvoerder dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut, met inachtneming van het format, bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling.

    Schema Wlz

    Wat?

    Door wie?

    Wanneer?

    Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 1e, 2e,3e en 4e kwartaal 2019 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2019, onderdelen 2.1 en 2.2, bedoeld in bijlage 7 van deze Regeling

    Zorgkantoor

    Respectievelijk 11 mei 2019, 11 augustus 2019, 11 november 2019 en 11 februari 2020

    Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 2e kwartaal aantal PGB-houders op 30 juni 20191 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2019 ‘PGB’ bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling

    Zorgkantoor

    11 augustus 2019

    Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 2e kwartaal aantal PGB-houders met huisbezoeken in 20181 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2019 ‘PGB’ bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling

    Zorgkantoor

    11 augustus 2019

    Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 4e kwartaal aantal PGB-houders met bewust-keuze gesprekken in 20191 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2019 ‘PGB’ bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling

    Zorgkantoor

    11 februari 2020

    Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz Beheerskosten, met inachtneming van het format kwartaalstaat 2019 bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling

    Zorgkantoor

    Respectievelijk 11 mei 2019, 11 augustus 2019, 11 november 2019 en 11 februari 2020

    Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 2e kwartaal verzekerdenstanden 2019* met inachtneming van het format kwartaalstaat 2019 ‘Specificatie van het totaal aantal Wlz verzekerden’ bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling

    Wlz-uitvoerder

    11 augustus 2019

1 De met een sterretje aangeduide gegevens worden met een bestuursverklaring aan het Zorginstituut geleverd.

Terugwerkende kracht

Stcrt. 2019, 22626, datum inwerkingtreding 26-04-2019, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van dit artikel. Deze wijziging werkt terug tot en met 01-03-2019.

Artikel 4. Pseudonimisering

[Regeling vervallen per 01-03-2020]

Terugwerkende kracht

Voor dit artikel is een wijziging met terugwerkende kracht gepubliceerd. Zie opmerking onder de tekst voor nadere informatie.
  • 1 De zorgverzekeraar, het zorgkantoor en de Wlz-uitvoerder leveren persoonsidentificerende gegevens uitsluitend gepseudonimiseerd aan.

  • 2 De zorgverzekeraar, het zorgkantoor en de Wlz-uitvoerder treffen technische en organisatorische voorzieningen op een passend niveau ter waarborging van de veiligheid en betrouwbaarheid van het informatieverkeer en ter bescherming van de persoonsgegevens die zij onder zich hebben.

Terugwerkende kracht

Stcrt. 2019, 22626, datum inwerkingtreding 26-04-2019, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van dit artikel. Deze wijziging werkt terug tot en met 01-03-2019.

Artikel 5. Verstrekken gegevens aan derden

[Regeling vervallen per 01-03-2020]

Terugwerkende kracht

Voor dit artikel is een wijziging met terugwerkende kracht gepubliceerd. Zie opmerking onder de tekst voor nadere informatie.
  • 1 Het Zorginstituut verstrekt de gegevens bedoeld in artikel 2 en artikel 3 op verzoek aan de NZa, voor zover de NZa onderbouwt dat die gegevens noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de Zvw of de Wlz door de NZa.

  • 2 Het Zorginstituut verstrekt de kwartaal- en jaarstaten als bedoeld in artikel 2 en artikel 3 op verzoek aan het CAK, CBS, het CPB, DNB, VWS en ZN voor zover de betreffende verzoeker onderbouwt dat die informatie noodzakelijk is voor de wettelijke taak van die verzoeker.

Terugwerkende kracht

Stcrt. 2019, 22626, datum inwerkingtreding 26-04-2019, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van dit artikel. Deze wijziging werkt terug tot en met 01-03-2019.

Artikel 6. Inwerkingtreding

[Regeling vervallen per 01-03-2020]

Terugwerkende kracht

Voor dit artikel is een wijziging met terugwerkende kracht gepubliceerd. Zie opmerking onder de tekst voor nadere informatie.
  • 1 Deze regeling heeft betrekking op de gegevensaanlevering in de periode van 1 maart 2019 tot 1 maart 2020 en vervalt met ingang van 1 maart 2020, met dien verstande dat deze regeling van toepassing blijft voor de periode waarvoor zij gelding had.

  • 2 Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van publicatie van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 maart 2019.

Terugwerkende kracht

Stcrt. 2019, 22626, datum inwerkingtreding 26-04-2019, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van dit artikel. Deze wijziging werkt terug tot en met 01-03-2019.

Artikel 7. Citeertitel

[Regeling vervallen per 01-03-2020]

Terugwerkende kracht

Voor dit artikel is een wijziging met terugwerkende kracht gepubliceerd. Zie opmerking onder de tekst voor nadere informatie.

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2019.

Terugwerkende kracht

Stcrt. 2019, 22626, datum inwerkingtreding 26-04-2019, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van dit artikel. Deze wijziging werkt terug tot en met 01-03-2019.

Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.

Voorzitter Raad van Bestuur

S. Wijma

Bijlage 1

[Regeling vervallen per 01-03-2020]

Terugwerkende kracht

Voor deze bijlage is een wijziging met terugwerkende kracht gepubliceerd. Zie opmerking onder de tekst voor nadere informatie.

Format kwartaalstaat 2019, specifieke informatie A

Kostenverzamelstaat

Bijlage 262401.png

vervolg

Bijlage 262402.png

Kosten naar deelbedragen

Bijlage 262403.png

vervolg

Verzekerdenstand naar leeftijd en geslacht

Bijlage 262404.png

Verzekerdenstand naar nominale premie

Bijlage 262405.png

Instructie verantwoording kosten kwartaalstaat

Kolom 1: Lasten 2019 inclusief balanspost

In de eerste kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de in de verslagperiode ontvangen declaraties voor in de verslagperiode aan verzekerden verleende zorg/in de verslagperiode geopende DBC-zorgproducten/DBC’s.

  • de balanspost over het hele jaar: de declaraties die na de verslagperiode zijn ontvangen en betrekking hebben op in de verslagperiode verleende zorg/geopende DBC-zorgproducten/DBC’s en de meest actuele raming van de over het hele jaar nog te ontvangen declaraties voor in de verslagperiode verleende zorg/geopende DBC-zorgproducten/DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

Kolom 2: Ontvangen en geaccepteerde declaraties t/m Xe kwartaal 2019

In de tweede kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de in de verslagperiode ontvangen declaraties voor in de verslagperiode aan verzekerden verleende zorg/in de verslagperiode geopende DBC-zorgproducten/DBC’s.

Het verschil tussen kolom 1 en kolom 2 betreft dus de balanspost over het hele jaar.

Kolom 3: Lasten 2018 inclusief balanspost

In de derde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met de verslagperiode (dus inclusief de in 2018) ontvangen declaraties met betrekking tot in 2018 aan verzekerden verleende zorg/in 2018 geopende DBC’s.

  • de balanspost: de declaraties die na de verslagperiode zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2018 verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele schatting van de na de verslagperiode nog te ontvangen declaraties voor de in 2018 verleende zorg/in 2018 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

Kolom 4: Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t. 2018

In de vierde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met de verslagperiode ontvangen declaraties met betrekking tot 2018 aan verzekerden verleende zorg/in 2018 geopende DBC’s.

Het verschil tussen kolom 3 en kolom 4 betreft dus de balanspost jaar 2018.

Kolom 5: Lasten 2017 en ouder inclusief balanspost

In de vijfde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met de verslagperiode (dus inclusief de in 2018 en 2017) ontvangen declaraties met betrekking tot in 2017 aan verzekerden verleende zorg /in 2017 geopende DBC’s en tevens de in de verslagperiode ontvangen declaraties met betrekking tot de jaren ouder dan 2017.

  • de balanspost: de declaraties die na de verslagperiode zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2017 en ouder verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele schatting van de na de verslagperiode nog te ontvangen declaraties voor de in 2017 en ouder verleende zorg/geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

Kolom 6: Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t. 2017 en ouder

In de zesde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met de verslagperiode (dus inclusief de in 2018 en 2017) ontvangen declaraties met betrekking tot in 2017 aan verzekerden verleende zorg/in 2017 geopende DBC’s en de in de verslagperiode ontvangen declaraties met betrekking tot de jaren ouder dan 2017.

Het verschil tussen kolom 5 en kolom 6 betreft dus de balanspost 2017 en ouder.

Terugwerkende kracht

Stcrt. 2019, 22626, datum inwerkingtreding 26-04-2019, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van deze bijlage. Deze wijziging werkt terug tot en met 01-03-2019.

Bijlage 2

[Regeling vervallen per 01-03-2020]

Terugwerkende kracht

Voor deze bijlage is een wijziging met terugwerkende kracht gepubliceerd. Zie opmerking onder de tekst voor nadere informatie.

Format jaarstaat 2018, specifieke informatie A

Kostenverzamelstaat

Bijlage 262406.png

vervolg

Bijlage 262407.png

vervolg

Kosten naar deelbedragen

Bijlage 262408.png

Specificaties rubriek 06 Medisch specialistische zorg

Bijlage 262409.png

Specificaties rubriek 15 Grensoverschrijdende zorg

Bijlage 262410.png

vervolg

Specificatie rubriek 16 Kwaliteitsgelden

Bijlage 262411.png

Specificatie berekende nominale rekenpremie gedetineerden

Bijlage 262412.png

Opbrengstverrekening

Kosten regionale ambulancevoorzieningen 2017

Bijlage 262413.png

Instructie verantwoording kosten jaarstaat

Het is niet toegestaan dat de zorgverzekeraar bij de lasten inclusief balanspost in de jaarstaat aansluit op de jaarrekening, als de afsluitdatum van de jaarrekening eerder is dan die van de jaarstaat waardoor de ramingen in de jaarstaat niet meer actueel zijn.

Kolom 1: Lasten 2018 inclusief Balanspost

In de eerste kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met 31 december 2018 ontvangen declaraties voor de in 2018 aan verzekerden verleende zorg /in 2018 geopende DBC’s.

  • de balanspost: de declaraties die na 31 december 2018 zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2018 verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele raming van de na 31 december 2018 nog te ontvangen declaraties voor de in 2018 verleende zorg/in 2018 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

Kolom 2: Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t. 2018

In de tweede kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met 31 december 2018 ontvangen declaraties voor de in 2018 aan verzekerden verleende zorg/in 2018 geopende DBC’s.

Het verschil tussen kolom 1 en kolom 2 betreft dus de balanspost.

Kolom 3: Lasten 2017 inclusief balanspost

In de derde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met 31 december 2018 (dus inclusief de in 2017) ontvangen declaraties voor de in 2017 aan verzekerden verleende zorg /in 2017 geopende DBC’s.

  • de balanspost: de declaraties die na 31 december 2018 zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2017 verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele schatting van de na 31 december 2018 nog te ontvangen declaraties voor de in 2017 verleende zorg/in 2017 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

Kolom 4: Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t. jaar 2017

In de vierde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met 31 december 2018 (dus inclusief de in 2017) ontvangen declaraties voor de in 2017 aan verzekerden verleende zorg /in 2017 geopende DBC’s.

Het verschil tussen kolom 3 en kolom 4 betreft dus de balanspost.

Kolom 5: Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t 2016 en ouder

In de vijfde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met 31 december 2018 (dus inclusief de in 2017 en de in 2016) ontvangen declaraties voor de in 2016 aan verzekerden verleende zorg /in 2016 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt dan wordt de (administratieve) verrekening met de zorgaanbieders verwerkt in de ‘ontvangen en geaccepteerde declaraties’.

  • en tevens de in 2018 ontvangen declaraties met betrekking tot jaren ouder dan 2016

(inclusief creditnota’s).

Kolom 5 bevat geen balanspost.

Terugwerkende kracht

Stcrt. 2019, 22626, datum inwerkingtreding 26-04-2019, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van deze bijlage. Deze wijziging werkt terug tot en met 01-03-2019.

Bijlage 3

[Regeling vervallen per 01-03-2020]

Terugwerkende kracht

Voor deze bijlage is een wijziging met terugwerkende kracht gepubliceerd. Zie opmerking onder de tekst voor nadere informatie.

Format kwartaalstaat 2019, specifieke informatie C

Specificaties rubriek 01 Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg

Bijlage 262414.png

Vervolg

Bijlage 262415.png

Specificaties rubriek 03 Verpleging en verzorging

Bijlage 262416.png

Specificaties rubriek 04 Mondzorg

Bijlage 262417.png

vervolg

Bijlage 262418.png

Specificaties rubriek 06 Medisch specialistische zorg

Bijlage 262419.png

vervolg

Bijlage 262420.png

Specificaties rubriek 10 Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

Bijlage 262421.png

Specificaties rubriek 13 Overige kosten

Bijlage 262422.png

vervolg

Bijlage 262423.png

Specificaties Wanbetalers

Bijlage 262424.png

Specificaties contractinformatie

Contractinformatie huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg, rubriek 1

Bijlage 262425.png

Contractinformatie verpleging en verzorging, rubriek 3

Bijlage 262426.png

Contractinformatie medisch specialistische zorg, rubriek 6

Bijlage 262427.png

Contractinformatie geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, rubriek 10

Bijlage 262428.png

Contractinformatie zintuiglijk gehandicapten, code 702

Bijlage 262429.png

Contractinformatie geriatrische revalidatiezorg & eerstelijnsverblijf, rubriek 11

Bijlage 262430.png

contracteninformatie medisch specialistische zorg per instelling

Bijlage 262431.png

Instructie opgave contractinformatie

Bij de opgave contractinformatie per rubriek en bij de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg per instelling, hanteert het Zorginstituut zowel in de kwartaal- als in de jaarstaat de volgende definities van de verschillende contractvormen:

  • Aanneemsommen: contracten waarbij de aanbieder tegen een vast bedrag voor het jaar de zorg levert;

  • Plafondcontracten: contracten die wel een maximumomzet maar geen minimumomzet kennen. Hieronder vallen contracten waarbij zowel de P als de Q is afgesproken. De som van de P*Q wordt dan hierbij opgenomen;

  • Nacalculatie bij aanneemsommen en plafondcontracten: dit betreft de 'open einden' die in de aanneemsomcontracten en plafondcontracten zijn opgenomen. Het afgegrensde deel is bij de contractvorm opgenomen en onder deze categorie alleen de inschatting van de uit de nacalculatie verwachte voortvloeiende kosten. Het betreft onder andere aanpassingen die niet leiden tot een aanpassing van een breder geldend plafond, omdat dit bijvoorbeeld de prikkel voor de zorginstelling verminderd. Mogelijk wordt in plaats daarvan juist meer ruimte op andere afspraken of zelfs extra middelen gehonoreerd. Deze bonusopbrengsten (of kortingen als een doel niet wordt gehaald) kunnen dan opgevat worden als nacalculatie. Voorbeelden zijn bonusregelingen als een zorginstelling een bepaalde voorwaarde haalt, bijvoorbeeld een (permanente) verbetering van de kwaliteit van de zorg, innovatieve kosten besparingen door verbeteringen in de planbare zorg of sturen op zinnige zorg en het behalen van substitutie of samenwerkingsdoelstellingen;

  • Open einde contracten: contracten die geen enkele beperking of garantie van de omzet kennen. Ook andere contractvormen neemt de zorgverzekeraar hier op.

Bij de betreffende contractvorm geeft de zorgverzekeraar de schade op zoals hij die verwacht voor het betreffende jaar, op basis van de gemaakte afspraken en aanvullende inzichten.

  • Totaal afgesproken maximumomzet plafondcontracten: de zorgverzekeraar geeft hier de som van alle plafonds op die zijn afgesproken.

Bij de verwachte schadelast ‘gecontracteerde zorg: plafond’ geeft de zorgverzekeraar aan welke schadelast Zvw hij daadwerkelijk verwacht bij de zorgaanbieders waarmee hij een plafondcontract heeft afgesproken. De verwachte schadelast is dus kleiner dan of gelijk aan de ‘totaal afgesproken maximumomzet plafondcontracten’ (de maximumomzet van het afgesproken plafond, dus exclusief de nacalculatieafspraken bij plafondcontracten).

Als het aandeel van de zorgverzekeraar in de afgesproken maximumomzet plafondcontracten niet bekend is, dan geeft de zorgverzekeraar hier nogmaals de verwachte schadelast ‘gecontracteerde zorg: plafond’ op. De verwachte schadelast ‘plafond’ is dan dus gelijk aan de maximumomzet ‘plafond’.

Bij de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg per instelling geeft de zorgverzekeraar een specificatie per instelling van de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg in de kwartaalstaat. Beide opgaven betreffen dezelfde zorgaanbieders. De zorgverzekeraar geeft de AGB-code op van de zorgaanbieder waarmee het contract is gesloten. Als een contract betrekking heeft op meerdere AGB-codes, dan neemt de zorgverzekeraar een apart detailrecord op met dezelfde gegevens per contract en tevens hetzelfde contractnummer.

Terugwerkende kracht

Stcrt. 2019, 22626, datum inwerkingtreding 26-04-2019, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van deze bijlage. Deze wijziging werkt terug tot en met 01-03-2019.

Bijlage 4

[Regeling vervallen per 01-03-2020]

Terugwerkende kracht

Voor deze bijlage is een wijziging met terugwerkende kracht gepubliceerd. Zie opmerking onder de tekst voor nadere informatie.

Format jaarstaat 2018, specifieke informatie C

Specificaties rubriek 01 Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg

Bijlage 262432.png

vervolg

Bijlage 262433.png

Specificatie rubriek 02 Farmaceutische zorg

Bijlage 262434.png

Specificaties rubriek 03 Verpleging en Verzorging

Bijlage 262435.png

Specificaties rubriek 04 Mondzorg

Bijlage 262436.png

vervolg

Bijlage 262437.png

Specificatie rubriek 05 Verloskundige zorg

Bijlage 262438.png

Specificaties rubriek 06 Medisch specialistische zorg

Bijlage 262439.png

Vervolg

Bijlage 262440.png

Specificaties rubriek 09 Ziekenvervoer

Bijlage 262441.png

Specificaties rubriek 10 Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

Bijlage 262442.png

Specificatie rubriek 11 Geriatrische revalidatiezorg en Eerstelijnsverblijf

Bijlage 262443.png

Specificatie rubriek 12 Kraamzorg

Bijlage 262444.png

Specificaties rubriek 13 Overige kosten

Bijlage 262445.png

vervolg

Bijlage 262446.png

Specificaties rubriek 15 Grensoverschrijdende zorg

Bijlage 262447.png

Specificaties contractinformatie

Contractinformatie huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg, rubriek 01

Bijlage 262448.png

Contractinformatie verpleging en verzorging, rubriek 03

Bijlage 262449.png

Contractinformatie medisch specialistische zorg, rubriek 06

Bijlage 262450.png

Contractinformatie GGZ, rubriek 10

Bijlage 262451.png

Vervolg

Contractinformatie zintuiglijk gehandicapten, code 702

Bijlage 262452.png

Contractinformatie geriatrische revalidatiezorg & eerstelijnsverblijf, rubriek 11

Bijlage 262453.png

contracteninformatie medisch specialistische zorg per instelling

Bijlage 262454.png

Specificaties afrekeningen met het buitenland

Bijlage 262455.png

vervolg

Bijlage 262456.png

Terugwerkende kracht

Stcrt. 2019, 22626, datum inwerkingtreding 26-04-2019, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van deze bijlage. Deze wijziging werkt terug tot en met 01-03-2019.

Bijlage 5. Record lay-outs uitvraag 2019 risicoverevening

[Regeling vervallen per 01-03-2020]

Terugwerkende kracht

Voor deze bijlage is een wijziging met terugwerkende kracht gepubliceerd. Zie opmerking onder de tekst voor nadere informatie.

Persoonskenmerken 2019

Bijlage 262457.png

Vervolg Persoonskenmerken 2019

Bijlage 262458.png

Verzekerde periode en persoonskenmerken 2018

Bijlage 262459.png

Vervolg Verzekerde periode en Persoonskenmerken 2018

Bijlage 262460.png

Farmaciegegevens 2018

Bijlage 262461.png

Vervolg Farmacie gegevens 2018

Bijlage 262462.png

DBC’s somatisch 2017

Bijlage 262463.png

Vervolg DBC’s somatisch 2017

Bijlage 262464.png

GGZ 2017

Bijlage 262465.png

Vervolg GGZ 2017

Bijlage 262466.png

Kosten per verzekerde 2016

Bijlage 262467.png

Vervolg Kosten per verzekerde 2016

Bijlage 262468.png

Kosten per verzekerde 2017

Bijlage 262469.png

Vervolg Kosten per verzekerde 2017

Bijlage 262470.png

Hulpmiddelengegevens 2018

Bijlage 262471.png

Vervolg Hulpmiddelengegevens 2018

Bijlage 262472.png

Add-on geneesmiddelen 2017

Bijlage 262473.png

Vervolg Add-ons geneesmiddelen 2017

Bijlage 262474.png

Fysio- en oefentherapiegegevens 2018

Bijlage 262475.png

Vervolg Fysio- en oefentherapiegegevens 2018

Bijlage 262476.png

Wlz gegevens 2018

Bijlage 262477.png

Vervolg Wlz gegevens 2018

Bijlage 262478.png

Instructie Afsluitdatum bestanden

In de bestanden Farmaciegegevens 2018, DBC-gegevens somatisch geopend in 2017, gegevens GGZ 2017, Hulpmiddelengegevens 2018, Add-ons geneesmiddelen 2017, fysiotherapie 2018 en Kosten per verzekerde 2017 betrekt de zorgverzekeraar alle op verzekerdenniveau ontvangen declaraties, die hij gegeven de aanleverdatum van het bestand kan meenemen. De zorgverzekeraar neemt geen raming op van nog te ontvangen declaraties.

In het bestand Kosten per verzekerde 2016 betrekt de zorgverzekeraar de tot en met 31 december 2018 ontvangen declaraties op verzekerdenniveau.

Instructie Kosten per verzekerde

In het definitieve bestand Kosten per verzekerde 2016 heeft de zorgverzekeraar de verrekeningen verwerkt tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder als gevolg van overeengekomen lumpsumfinanciering dan wel het overeengekomen plafondbedrag.

Voor de verrekeningen met de regionale ambulancevoorzieningen geldt dat de zorgverzekeraar zelf de kosten per verzekerde per zorgaanbieder volgens een logische verdeelsleutel corrigeert op basis van de informatie van de NZa over de verrekenbedragen per zorgaanbieder per zorgverzekeraar.

In het bestand Kosten per verzekerde 2016 neemt de zorgverzekeraar de volgende kosten niet mee: vaste zorgkosten en kosten van kwaliteitsgelden zoals verantwoord bij rubriek 16 in de jaarstaat.

Als kosten buitenland via Zorginstituut Nederland neemt de zorgverzekeraar mee de door hem goedgekeurde declaraties van kosten met transactiejaar 2016.

Terugwerkende kracht

Stcrt. 2019, 22626, datum inwerkingtreding 26-04-2019, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van deze bijlage. Deze wijziging werkt terug tot en met 01-03-2019.

Bijlage 6

[Regeling vervallen per 01-03-2020]

Terugwerkende kracht

Voor deze bijlage is een wijziging met terugwerkende kracht gepubliceerd. Zie opmerking onder de tekst voor nadere informatie.

Format Opgave verzekerden zonder BSN en verzekerden zonder geverifieerd BSN 2018

Bijlage 262479.png

Instructie verzekerden zonder (geverifieerd) BSN

De zorgverzekeraar ontvangt in beginsel uitsluitend een vereveningsbijdrage voor verzekerden met een geverifieerd BSN, die zijn opgenomen in het bestand Verzekerde periode en persoonskenmerken mét BSN over het vereveningsjaar T, aanleverdatum 1 juni T+1. De zorgverzekeraar moet zich inspannen om het BSN van een verzekerde tijdig te verkrijgen en te verifiëren zodat verzekerden volledig in de risicoverevening kunnen worden betrokken.

In theorie kunnen zich twee ‘problemen’ voordoen waardoor de zorgverzekeraar geen bijdrage ontvangt voor een verzekerde, namelijk als er bij aanlevering van het bestand Verzekerd periode en persoonskenmerken voor de betreffende verzekerde, die in jaar T verzekerd was

  • geen geverifieerd BSN is, of

  • geen BSN is.

Nadat de zorgverzekeraar de verzekeringsplicht heeft vastgesteld, is de zorgverzekeraar verplicht om een verzekerde zonder (geverifieerd) BSN wél te accepteren. Als er sprake is van een uitzonderingssituatie en is voldaan aan de voorwaarden, dan neemt de zorgverzekeraar de betreffende verzekerde op in het deelbestand ‘Verzekerde periode en persoonskenmerken, verzekerden zonder BSN en verzekerden zonder geverifieerd BSN’ over het vereveningsjaar T, aanleverdatum 1 juni T+1. Die verzekerden betrekt het Zorginstituut alsnog bij de risicoverevening, zij het met een bijdrage die uitsluitend gebaseerd is op de kenmerken leeftijd, geslacht en regio (indien woonachtig in Nederland).

Voorwaarden voor opname in het deelbestand

Opname in het bestand is uitsluitend mogelijk nadat de verzekeringsplicht voor de betreffende verzekerde is vastgesteld. Aangezien er geen (geverifieerd) BSN is, vraagt dit extra inspanning van de zorgverzekeraar. Ook de actualiteit van de verzekeringsplicht is van belang. Bijvoorbeeld: een verzekerde die in Nederland werkt en/of woont en gedurende een jaar ingeschreven staat, maar nog steeds geen (geverifieerd) BSN heeft; is er nog wel recht op inschrijving en zo ja, waarom is er nog steeds geen geverifieerd BSN?

Daarnaast moeten de zorgverzekeraars zich extra inspannen om ervoor te zorgen dat de juiste en bij die persoon horende gegevens worden verzameld en geregistreerd en actueel zijn. Dit is ook van belang bij de verificatie, als er wel een BSN is. Uit informatie van de Belastingdienst is gebleken dat de verificatie veelvuldig mislukt, omdat de door de zorgverzekeraar aangeleverde gegevens niet volledig en/of niet juist zijn. Als de verificatie mislukt, dient de zorgverzekeraar tijdig na te gaan of de aangeleverde gegevens juist en volledig waren.

Van de verzekerden die de zorgverzekeraar in het bestand opneemt moeten alle gevraagde gegevens zijn vermeld en moet de motivatie voldoende zijn.

De zorgverzekeraars doen er goed aan om

  • ingezetenen te wijzen op hun plicht om zich bij een gemeente in te schrijven (wat leidt tot opname in de Basisregistratie Personen en daarmee tot het toekennen van een BSN)

  • niet-ingezetenen die hier arbeid verrichten te wijzen op hun plicht om een sofinummer aan te vragen.

Het is niet toegestaan om in dit bestand pasgeborenen in Nederland op te nemen. De periode na afloop van het verzekeringsjaar tot de aanleverdatum van het bestand over dat jaar is ruim genoeg.

Verzekerden zonder BSN

Bij verzekerden zonder BSN zal er in vrijwel alle gevallen sprake zijn van ‘buitenlandsituaties’ of van een bijzondere omstandigheid bij Nederlands ingezetenen. Grofweg (niet limitatief) zijn er de volgende categorieën te onderscheiden waarin er sprake is van verzekeringsplicht en mogelijk geen BSN:

  • In het buitenland geboren, verzekeringsplichtige gezinsleden (kinderen) van naar het buitenland uitgezonden verzekeringsplichtige ambtenaren of van in het buitenland gedetacheerde, verzekeringsplichtige werknemers. Bij detachering geldt het volgende voor de verzekeringsplicht van gezinsleden:

    • detachering in een EU land waarmee Nederland een ziektekostenregeling heeft: bij verblijf korter dan één jaar, waarbij het blijven wonen in Nederland aannemelijk is, zijn gezinsleden verzekeringsplichtig,

    • detachering in een land waarmee Nederland een verdrag heeft zonder ziektekostenregeling: gezinsleden zijn verzekeringsplichtig afhankelijk van de afspraken in het verdrag met het betreffende land. Verzekeringsplicht is alleen geregeld in de verdragen met de landen Australië, Canada, inclusief Quebec, Israël, Verenigde Staten, Zuid Korea en India,

    • bij detachering in Noorwegen zijn gezinsleden verzekeringsplichtig;

  • Verzekeringsplichtige gezinsleden van in Nederland gedetacheerde werknemers. Echter, indien langdurig woonachtig in Nederland, ligt inschrijving in de Basisregistratie Personen en dus een BSN in de rede;

  • Baby’s die kort geleefd hebben;

  • Beschermd getuige: een verzekeringsplichtige die wel een BSN heeft maar dat niet kenbaar mag maken; in de praktijk is er dan geen BSN.

Verzekerden zonder (geverifieerd) BSN

Tijdelijk werknemer in Nederland, woonachtig in het buitenland, is verzekeringsplichtig en verplicht om een BSN aan te vragen. Bij kortdurende dienstverbanden kan het zijn dat een BSN niet tijdig is verkregen of geverifieerd en dat de zorgverzekeraar wel de verzekeringsplicht heeft vastgesteld. Bij een langere inschrijfduur moet de zorgverzekeraar nagaan of de verzekerde nog wel verzekeringsplichtig is: of hij nog in Nederland werkt en/of inmiddels in Nederland woont en zo ja waarom er dan nog steeds geen (geverifieerd) BSN is. Gezinsleden zijn niet verzekeringsplichtig.

Terugwerkende kracht

Stcrt. 2019, 22626, datum inwerkingtreding 26-04-2019, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van deze bijlage. Deze wijziging werkt terug tot en met 01-03-2019.

Bijlage 7

[Regeling vervallen per 01-03-2020]

Terugwerkende kracht

Voor deze bijlage is een wijziging met terugwerkende kracht gepubliceerd. Zie opmerking onder de tekst voor nadere informatie.

Format kwartaalstaat Wlz 2019, specificaties kosten en productie zorg

Bijlage 262480.png

vervolg

Bijlage 262481.png

vervolg

Bijlage 262482.png

vervolg

Bijlage 262483.png

vervolg

Bijlage 262484.png

vervolg

Bijlage 262485.png

vervolg

Bijlage 262486.png

Toelichting

In de eerste, respectievelijk de tweede kolom verantwoordt het zorgkantoor elk kwartaal cumulatief de gerealiseerde productie (aantallen) en kosten (aantallen*tarief) per zorgprofiel/subcategorie. Als een zorgaanbieder zijn productierealisatie niet tijdig heeft ingediend bij het zorgkantoor, neemt het zorgkantoor voor deze ontbrekende gegevens de productie (aantallen en bedragen) op volgend uit de productieafspraak met de desbetreffende zorgaanbieder, omgerekend naar de desbetreffende verslagperiode, of het zorgkantoor neemt een zo goed mogelijke schatting op van de te verwachte realisatie.

Als de verslagperiode van een zorgaanbieder op vierwekelijkse basis is, rekent het zorgkantoor deze gegevens om naar kwartaalbasis.

Terugwerkende kracht

Stcrt. 2019, 22626, datum inwerkingtreding 26-04-2019, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van deze bijlage. Deze wijziging werkt terug tot en met 01-03-2019.

Bijlage 8

[Regeling vervallen per 01-03-2020]

Terugwerkende kracht

Voor deze bijlage is een wijziging met terugwerkende kracht gepubliceerd. Zie opmerking onder de tekst voor nadere informatie.

Format kwartaalstaat Wlz 2019, specificaties PGB, beheerskosten en aantal Wlz verzekerden

Bijlage 262487.png

Instructie aantal PGB-houders

De ingangsdatum en de beëindigingsdatum van het PGB zijn bepalend. Bijvoorbeeld:

  • Een cliënt waaraan op 15 juli een PGB is toegekend met als ingangsdatum 15 juni, telt op 30 juni mee als budgethouder

  • Een cliënt die op 25 juni overlijdt, telt op 30 juni niet mee als budgethouder. Dat is ook het geval als er na het overlijden van deze cliënt nog sprake is van beëindigingskosten

  • Een budgethouder telt na opname in een instelling nog twee maanden mee als budgethouder.

Instructie aantal PGB-houders met huisbezoek(en)

Een huisbezoek aan een budgethouder is een fysiek uitgevoerd huisbezoek (niet in combinatie met een bewuste-keuze gesprek) waarvan de uitkomsten voor 1 januari 2019 intern geadministreerd zijn.

Instructie aantal PGB-aanvragers met bewuste-keuze gesprek(ken)

Het zorgkantoor telt alle PGB-aanvragers met bewuste-keuze gesprek(ken), ongeacht of de aanvraag dan wel het bewuste-keuze gesprek tot toekenning van een PGB heeft geleid.

Instructie beheerskosten

De kosten van intern personeel betreffen salarissen, sociale lasten, pensioenen en personeelsvoorzieningen, zoals opleidingen. Kosten extern personeel zijn personeelslasten van werkzaamheden die het zorgkantoor aan externen heeft uitbesteed. Overige beheerskosten zijn beheerskosten die niet direct zijn toe te rekenen aan personeelslasten van intern of extern personeel, zoals doorbelaste kosten vanuit het concern.

Terugwerkende kracht

Stcrt. 2019, 22626, datum inwerkingtreding 26-04-2019, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van deze bijlage. Deze wijziging werkt terug tot en met 01-03-2019.

Naar boven