Bijlage 1
[Regeling vervallen per 31-12-2021]
Forensisch Psychiatrische Afdeling (FPA)
-
1) FPA Aventurijn (Den Dolder)
-
2) FPA GGz Westelijk Noord-Brabant (Halsteren)
-
3) FPA GGz Friesland (Franeker)
-
4) FPA Reinier van Arkel (Vught)
-
5) FPA De Kijvelanden (Poortugaal)
-
6) FPA De Woenselse Poort (Eindhoven)
-
7) FPA Pro Persona (Wolfheze)
-
8) FPA GGz Noord-Holland-Noord (Heiloo)
-
9) FPA GGNet (Warnsveld)
-
10) FPA Palier (Den Haag)
-
11) FPA Radix (Heerlen)
-
12) FPA Lentis (Zuidlaren)
-
13) FPA Transfore (Almelo)
-
14) FPA Vincent van Gogh (Venray)
-
15) FPA GGz Drenthe (Assen)
-
16) SGLVG+ Ipse de Bruggen (Poortugaal)
-
17) SGLVG+ Trajectum (Rekken en Westerveld)
-
18) SGLVG+ Stevig/Dichterbij (Oostrum)
-
19) SGLVG+ Aventurijn (Den Dolder)
-
20) FVA Palier (Den Haag)
-
21) FVA Tactus (Zutphen)
-
22) FVA Novadic Kentron (Vught)
Forensisch Psychiatrische Kliniek (FPK)
-
1) FPK Hoeve Boschoord (Westerveld)
-
2) FPK Arkin (Amsterdam)
-
3) FPK GGz Drenthe (Assen)
-
4) FPK De Woenselse Poort (Eindhoven)
-
5) FPK De Kijvelanden (Poortugaal)
-
6) FPK Veldzicht (Balkbrug)
-
7) FPK Transfore (Balkbrug)
-
8) FVK Oostvaarderskliniek (Almere)
-
9) FVK Antes (Poortugaal)
-
10) FVK Tactus (Zutphen)
-
11) FPK De Rooyse Wissel (Oostrum)
-
12) FPK Van der Hoeven (Utrecht)
Bijlage 2. Aanvraagformulier subsidie Impuls arbeidsmarkt forensische zorg
[Regeling vervallen per 31-12-2021]
Algemene gegevens aanvrager
[Regeling vervallen per 31-12-2021]
Naam instelling:
|
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
|
|
|
|
|
Adres:
|
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
|
|
|
|
|
Telefoonnummer:
|
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
|
|
|
|
|
Contactpersoon:
|
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
|
|
|
|
|
Type instelling:
|
□ FPA
|
□ FPK
|
□ FPA en FPK
|
|
|
|
|
IBAN:
|
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
|
|
|
|
|
Inschrijfnummer KvK:
|
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
|
|
|
|
|
Aantal begrote OFZ bedden bij de betreffende FPA en/of FPK in 20171:
|
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
|
|
|
|
|
Korte omschrijving instelling:
|
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
|
|
|
|
|
Is deze instelling BTW-plichtig ten aanzien van de activiteiten waarvoor subsidie
wordt aangevraagd?2
|
□ Ja
|
|
□ Nee
|
1 Zoals gecontracteerd door DJI in 2017.
2 Bent u BTW-plichtig voor deze activiteit(en), dan mag u de btw niet opvoeren in de
begroting. U verrekent de btw in uw aangifte omzetbelasting. Wanneer u niet btw-plichtig
bent, dan kunt u de btw over bepaalde kostenposten, zoals bijvoorbeeld kosten derden,
meenemen in de begroting.
Activiteiten subsidie
[Regeling vervallen per 31-12-2021]
Geef een opsomming van de activiteiten waarvoor u subsidie aanvraagt.
Activiteitenplan per activiteit
[Regeling vervallen per 31-12-2021]
Geef een heldere omschrijving van de aard, omvang, duur en wijze van uitvoering van
de activiteit en hoe deze bijdragen aan de doelen van de Meerjarenovereenkomst forensische
zorg 2018–2021. Geef ook aan welke bijlages u heeft toegevoegd ter onderbouwing.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Resultaat en of product per activiteit
[Regeling vervallen per 31-12-2021]
Wat is het verwachte resultaat van de activiteiten? Omschrijf het resultaat zo SMART
mogelijk.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Randvoorwaarden
[Regeling vervallen per 31-12-2021]
Welke randvoorwaarden zijn nodig voor het uitvoeren van de activiteiten en hoe wordt
aan deze randvoorwaarden voldaan?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Begroting
[Regeling vervallen per 31-12-2021]
Geef per activiteit een overzicht van enodigde subsidie.
Naam activiteit
|
Totale begrote kosten
|
Begrote eigen bijdrage
|
Gevraagde subsidie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Totaal
|
|
|
|
Specificatie begrote kosten en financiering
[Regeling vervallen per 31-12-2021]
De begrote kosten per activiteit dienen te worden gespecificeerd naar kostensoort
opleidingen, materieel, projectkosten en overige kosten. Nb. Opleidingskosten zijn
50% subsidiabel.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Tijdpad per activiteit
[Regeling vervallen per 31-12-2021]
Zet per activiteit een zo gedetailleerd mogelijk tijdpad uiteen (i.i.g. per jaar),
inclusief oplevering van evt. producten en mijlpalen.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Bijlages
[Regeling vervallen per 31-12-2021]
□laatst opgemaakte, door accountant goedgekeurde, jaarrekening
□Indien van toepassing opleidingsplan
Ondertekening
[Regeling vervallen per 31-12-2021]
De ondertekenaar verklaart:
-
– Bevoegd en/of gemachtigd te zijn om deze aanvraag te ondertekenen;
-
– Kennis te hebben genomen van de geldende wet- en regelgeving op basis waarvan deze
subsidie wordt aangevraagd;
-
– Deze subsidieaanvraag inclusief bijlagen volledig, juist en naar waarheid te hebben
ingevuld.
Voorletters
|
|
Achternaam
|
|
Functie
|
|
Datum
|
|
Handtekening
|
|