In te vullen en te bewaren door de medicus t.b.v. evt. nadere inlichtingen
|
Bestemd voor de Inspectie van de Volksgezondheid
|
|
N.B. Naam van de overledene niet vermelden
|
Naam van overledene:
................................................................
|
|
Natuurlijke dood
|
Leeftijd:..................................................
|
1.A. Ziekte, welke rechtstreeks de dood ten gevolge had .............................................
....................................................
|
Datum van overlijden:...................................................
|
Adres van overlijden:...................................................
|
B............................................................ (veroorzaakt door/gevolg
van)
...............................................
|
|
|
C.............................................................(veroorzaakt door/gevolg
van)
...............................................
|
|
|
2. Bijkomstige, bij overlijden nog Natuurlijke dood bestaande ziekten en bijzonderheden,
welke tot de dood bijdroegen doch niet met de onder 1 genoemde ziekten in causaal
verband staan ..............................................................
........................................................................
|
Doodsoorzaak
|
Niet natuurlijke dood
|
1. A. .......................................................
|
1. Oorzaak: zelfmoord/doodslag/ongeval
.........................................................
|
B. ...........................................................
|
C. ...........................................................
|
2. Wijze waarop het ongeval plaats vond
.............................................................
|
2. ............................................................
|
|
3. Aard van het letsel ..............................
|
Niet natuurlijke dood
|
Geslacht: mannelijk/vrouwelijk
|
1. .............................................................
|
Leeftijd.....jaar/maanden/weken/dagen
|
2. .............................................................
|
Voor kinderen jonger dan 7 dagen:
|
3. .............................................................
|
A. Geboortegewicht ..............gram
|
|
B. Duur zwangerschap moeder......... weken
|
|
De geneesheer,
...........................................
|
|