INTERNATIONAAL CERTIFICAAT VAN VOORKOMING VAN VERONTREINIGING DOOR OLIE
(Dit Certificaat dient te worden aangevuld met een constructie- en uitrustingsrapport)
Afgegeven krachtens de bepalingen van het Internationaal Verdrag ter voorkoming van
verontreiniging door schepen, 1973, zoals gewijzigd bij het Protocol van 1978 en als
gewijzigd bij resolutie MEPC.39(29) (hierna te noemen „het Verdrag”), namens de Regering
van:
..............................................................................................................................................................
(volledige vermelding van het betrokken land)
door........................................................................................................................................................
(volledige vermelding van de persoon of organisatie ter zake bevoegd ingevolge de
bepalingen van het Verdrag)
Gegevens inzake het schip
Naam van het schip......................................................................
Onderscheidingsnummer of -letters......................................................................
Haven van registratie......................................................................
Bruto-inhoud in registertonnen......................................................................
Draagvermogen van het schip (metrieke ton)......................................................................
IMO-nummer......................................................................
Type schip: ......................................................................
Olietankschip
Een schip, geen olietankschip zijnde, met ladingtanks vallend onder Voorschrift 2,
tweede lid, van Bijlage I bij het Verdrag
Ander schip dan bovengenoemd
HIERBIJ WORDT VERKLAARD:
-
1. Dat het schip is onderzocht in overeenstemming met Voorschrift 4 van Bijlage I bij
het Verdrag.
-
2. Dat uit het onderzoek is gebleken dat de bouw, de uitrusting, systemen, installaties,
voorzieningen en materialen van het schip en de staat van onderhoud daarvan in alle
opzichten voldoende zijn, alsmede dat het schip voldoet aan de van toepassing zijnde
voorschriften van Bijlage I bij het Verdrag.
Dit Certificaat is geldig tot ....................................................................... afhankelijk van onderzoeken in overeenstemming met Voorschrift 4 van Bijlage I bij
het Verdrag.
Afgegeven te.......................................................................
(Plaats van afgifte van het Certificaat)
.......................................................................
|
.......................................................................
|
(Datum van afgifte)
|
(handtekening van bevoegde ambtenaar die het Certificaat afgeeft)
|
(Zegel of stempel instantie)
AANTEKENING VOOR JAARLIJKSE EN TUSSENTIJDSE ONDERZOEKEN
HIERBIJ WORDT VERKLAARD dat bij een onderzoek zoals vereist ingevolge Voorschrift
4 van Bijlage I bij het Verdrag werd geconstateerd t dat het schip voldoet aan de
daarop van toepassing zijnde bepalingen van het Verdrag:
Jaarlijks onderzoek:
|
Getekend...............................................
(handtekening van de bevoegdeambtenaar)
|
|
|
|
|
|
Plaats...............................................
|
|
|
|
Datum...............................................
|
|
|
(Zegel of stempel instantie)
|
|
|
Jaarlijks/tussentijds onderzoek:
|
Getekend...............................................
(handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
|
|
|
Plaats...............................................
|
|
|
|
Datum...............................................
|
|
|
(Zegel of stempel instantie)
|
|
|
Jaarlijks/tussentijds onderzoek:
|
Getekend
(handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
|
|
|
Plaats...................................
|
|
|
|
Datum...................................
|
|
|
(Zegel of stempel instantie)
|
|
|
Jaarlijks onderzoek:
|
Getekend...................................
(handtekening van de bevoegde ambtenaar)
|
|
|
|
Plaats...................................
|
|
|
|
Datum...................................
|
|
|
(Zegel of stempel instantie)
|
Jaarlijks/tussentijds onderzoek in overeenstemming met Voorschrift 8, achtste lid,
letter c
HIERBIJ WORDT VERKLAARD dat bij een jaarlijks/tussentijds onderzoek in overeenstemming met voorschrift 8, achtste lid, letter c, van Bijlage
I bij het Verdrag werd geconstateerd dat het schip voldoet aan de daarop van toepassing
zijnde bepalingen van het Verdrag.
Getekend.................................
(handtekening van de bevoegde ambtenaar)
Plaats.................................
Datum.................................
(Zegel of stempel instantie)
Aantekening ter verlenging van het Certificaat indien dit geldig is voor korter dan
5 jaar, wanneer Voorschrift 8, derde lid, van toepassing is
Het schip voldoet aan de daarop van toepassing zijnde bepalingen van het Verdrag en
dit Certificaat dient, in overeenstemming met Voorschrift 8, derde lid, van Bijlage
I van het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot...................................................................................................
Getekend.................................
(handtekening van de bevoegde ambtenaar)
Plaats.................................
Datum.................................
(Zegel of stempel instantie)
Aantekening wanneer het hernieuwde onderzoek is voltooid en Voorschrift 8, vierde
lid, van toepassing is
Het schip voldoet aan de daarop van toepassing zijnde bepalingen van het Verdrag en
dit Certificaat dient, in overeenstemming met Voorschrift 8, vierde lid, van Bijlage
I bij het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot...................................................................................................
Getekend.................................
(handtekening van de bevoegde ambtenaar)
Plaats.................................
Datum.................................
(Zegel of stempel instantie)
Aantekening ter verlenging van de geldigheid van het Certificaat totdat het schip
de haven van onderzoek heeft bereikt of voor een tijdvak van uitstel wanneer Voorschrift
8, vijfde of zesde lid, van toepassing is
Dit Certificaat dient, in overeenstemming met Voorschrift 8, vijfde of zesde lid,
van Bijlage I bij het Verdrag, als geldig te worden aanvaard tot
Getekend.................................
(handtekening van de bevoegde ambtenaar)
Plaats.................................
Datum.................................
(Zegel of stempel instantie)
Aantekening ter verschuiving van de verjaardatum wanneer Voorschrift 8, achtste lid,
van toepassing is
In overeenstemming met Voorschrift 8, achtste lid, van Bijlage I bij het Verdrag is
de nieuwe verjaardatum.................................
Getekend.................................
(handtekening van de bevoegde ambtenaar)
Plaats.................................
Datum.................................
(Zegel of stempel instantie)
In overeenstemming met Voorschrift 8, achtste lid, van Bijlage I bij het Verdrag is
de nieuwe verjaardatum.................................
Getekend.................................
(handtekening van de bevoegde ambtenaar)
Plaats.................................
Datum.................................
(Zegel of stempel instantie)