Artikel 1. Begripsbepalingen
In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:
-
basisbudget: Wlz-kader, stand kader 2024, zoals opgenomen in de Definitieve kaderbrief Wlz 2025
van 26 september 2024 (3969258-1071274-LZ). De structurele overhevelingen die tot
1 oktober 2024 zijn gedaan, zijn hierin meegenomen. Incidentele overhevelingen worden
niet meegenomen in het basisbudget.
-
bruteringseffect: het effect dat ontstaat door bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en
andersom rekening te houden met een gemiddelde onderuitputting van het pgb-subsidieplafond
van 14%. Bij overhevelingen binnen het pgb-subsidieplafond of binnen de contracteerruimte
is deze brutering niet van toepassing.
-
budgettair kader Wlz: het totale financiële kader dat beschikbaar is voor de Wlz-uitvoerders/ zorgkantoren.
-
contracteerruimte: het totale financiële kader dat beschikbaar is voor de Wlz-uitvoerders om zorg in
natura te contracteren bij zorgaanbieders of zelfstandige zorgverleners. Dit kader
bestaat uit niet-geoormerkte middelen (artikel 4) en geoormerkte middelen (artikel 7).
-
gehonoreerde productieafspraak: De productieafspraak (i) verminderd met de door de NZa verwerkte financiële korting(en)
die per zorgaanbieder is/zijn doorgevoerd als gevolg van overschrijding van reguliere
en/of geoormerkte contracteerruimte en (ii) aangepast in verband met de verdere toetsing
van de productieafspraak aan de beleidsregels en regelingen van de NZa.
-
maximaal beschikbare bedrag persoonsgebonden budgetten: het totale financiële kader dat beschikbaar is voor zorgkantoren voor de verlening
van persoonsgebonden budgetten.
-
netto kader: financieel beschikbare kader, waarbij gecorrigeerd is voor de bruteringseffecten.
De middelen die beschikbaar zijn voor pgb zijn vermenigvuldigd met 86% en worden opgeteld
bij de middelen voor zin om tot een netto kader te komen.
-
persoonsgebonden budget: een subsidie van een zorgkantoor waarmee de verzekerde onder de bij of krachtens
artikel 3.3.3 van de Wlz en titel 4.2 van de Algemene wet bestuursrecht gestelde voorwaarden aan hem te verlenen zorg kan inkopen.
-
productieafspraak: het totaalbedrag van de afspraken met betrekking tot de prestaties en tarieven ten
laste van de contracteerruimte die door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder
zijn overeengekomen in de budgetronde of herschikkingsronde.
-
regiobudget: budget dat een zorgkantoor toegewezen krijgt om in de betreffende regio de zorg in
te kopen en pgb’s toe te kennen.
-
tweezijdige aanvragen: eenzijdige aanvragen: waar in deze beleidsregel wordt gesproken van een tweezijdige
aanvraag, bedoelt de NZa dat:
-
– zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder gezamenlijk eensluidend indienen; zorgaanbieder
en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder hebben overeenstemming;
-
– zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder ieder afzonderlijk indienen en de indieningen
eensluidend zijn; zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder hebben overeenstemming.
Indieningen anders dan tweezijdig beschouwt de NZa als eenzijdig.
-
verdeelmodel Wlz: verdeelsleutel waarbij de gemiddelde uitstaande indicaties met peilmoment 1 mei t-2,
1 juni t-2, 1 juli t-2, 1 augustus t-2, 1 september t-2, 1 oktober t-2, 1 november
t-2, 1 december t-2,1 oktober t-1, 1 februari t-1, 1 maart t-1, 1 april t-1 per zorgkantoorregio
worden gewogen voor zorgzwaarte door de uitstaande indicaties te vermenigvuldigen
met de waarde van de bijbehorende zorgprofielen. De waarde van de zorgprofielen wordt
gebaseerd op de gerealiseerde productie van 2023 die naar prijspeil 2025 is gebracht.
Tevens wordt rekening gehouden met de verzilvering van de uitstaande indicaties. De
uitkomst van het verdeelmodel Wlz leidt tot een budgetaandeel (percentage) van die
regio dat als verdeelsleutel wordt gebruikt voor de verdeling van het netto budgettair
kader over de regio’s (zie artikel 5).
-
flankerend beleid: regeling waarbij het procentuele aandeel van de zorgkantoorhouder in het netto budgettair
kader 2025 volgens het verdeelmodel Wlz niet lager kan zijn dan -1% ten opzichte van
het procentuele aandeel van de zorgkantoorhouder in het netto budgettair kader van
2024.
Allereerst wordt vastgestelde of het toepassen van flankerend beleid noodzakelijk
is. Hiertoe wordt per zorgkantoorhouder het procentuele aandeel in het netto macro
kader dat in jaar t verdeeld wordt via het verdeelmodel vergeleken met het procentuele
aandeel in het netto macrokader van jaar t-1 inclusief structurele overhevelingen
jaar t-1. Als op het peilmoment het aandeel van een zorgkantoorhouder in jaar t lager
is dan -1,0% in jaar t-1 is er noodzaak voor het toepassen van flankerend beleid.
Als flankerend beleid noodzakelijk is, compenseert het model zorgkantoorhouders met
een negatief effect lager dan -1,0% door evenredig budget te minderen bij de andere
zorgkantoorhouders. De bijdrage aan het flankerend beleid wordt bepaald o.b.v. de
delta tussen de grenswaarde voor flankerend beleid en de uitkomst van het verdeelmodel.
-
Wlz-uitvoerdersbudget: som van de regiobudgetten van de regio’s waarvoor een Wlz-uitvoerder op grond van
het Besluit aanwijzing zorgkantoren is aangewezen als zorgkantoor.
-
Wlz-uitvoerder: de rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is en die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van die wet, daaronder begrepen de met toepassing
van artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangewezen Wlz-uitvoerder.
-
zin: zorg in natura is de door een zorgkantoor gecontracteerde zorg ten behoeve van Wlz-cliënten.
-
zorgaanbieder zonder initiële budgetafspraken: een nieuwe zorgaanbieder die na 15 november 2024 een overeenkomst sluit met een zorgkantoor
en zorg wil leveren in 2025.
-
zorgkantoor: een ingevolge artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz voor een bepaalde regio aangewezen Wlz-uitvoerder. Het zorgkantoor is voor alle verzekerden
die wonen in de regio waarvoor hij is aangewezen, belast met de verstrekking van het
persoonsgebonden budget, alsmede met de administratie of controle van de aan die verzekerden
verleende zorg.
-
zorgkantoorhouder: Wlz-uitvoerder die voor één of meer regio’s is aangewezen als zorgkantoor.
Voor overige begrippen die in deze beleidsregel voorkomen en die niet hierboven worden
vermeld, wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz.
Artikel 2. Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is om de regionale verdeling van het budgettair kader
vast te stellen waarbinnen de Wlz-uitvoerders/ zorgkantoren voor het jaar 2025 zorg
kunnen contracteren voor zorg in natura (zin) of verleningsbeschikkingen kunnen afgeven
voor de persoonsgebonden budgetten (pgb). Verder geeft deze beleidsregel aan op welke
wijze de verwerking van de gemaakte productieafspraken in de budgetronde en herschikkingsronde
in de budgetten van zorgaanbieders plaatsvindt. Tot slot geeft de beleidsregel aan
op welke manieren middelen overgeheveld kunnen worden tussen de verschillende kaders.
Het totale budgettair kader 2025 is bepaald door de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport.
Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens
de Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd door zorgaanbieders.
Artikel 4. Toedeling en opbouw budgettair kader 2025
1. Toedeling budgettair kader Wlz
De Minister van VWS heeft het macrobedrag voor de contracteerruimte voor zorg in natura
(zin) en voor het persoonsgebonden budget (pgb) voor de zorginkoop 2025 vastgesteld
in de Voorlopige kaderbrief Wlz 2025 van 19 juni 2024 (kenmerk 3849235-1067559-LZ)
en aangevuld in de Definitieve kaderbrief Wlz 2025 van 26 september 2024 (kenmerk
3969258-1071274-LZ).
Het budgettair kader Wlz voor het jaar 2025 bedraagt € 39.310 miljoen. Dit bedrag
is als volgt verdeeld:
-
• De contracteerruimte voor zorg in natura (zin) betreft € 34.839 miljoen.
-
• Het beschikbare bedrag voor pgb’s betreft € 4.111 miljoen.
-
• De herverdelingsmiddelen bedragen € 360 miljoen.
Naast het budgettair kader is € 20 miljoen beschikbaar specifiek geoormerkt voor innovatie.
2. Opbouw budgettair kader
-
a. Het startpunt van het Wlz kader 2025 is het Wlz kader 2024 exclusief de incidentele
en de geoormerkte middelen en incidentele overhevelingen. Het Wlz kader 2024 bedraagt
€ 36.288 miljoen. Ten opzichte van de definitieve kaderbrief 2024 is het kader 2024
op grond van de Voorlopige kaderbrief Wlz 2025 en de Definitieve kaderbrief Wlz 2025
verhoogd met € 201 miljoen. De julibrief van de NZa heeft geleid tot de inzet van
de resterende € 76 miljoen herverdelingsmiddelen en daarnaast een structurele verhoging
van het kader van € 125 miljoen.
-
b. Specifieke posten in 2025
Het startpunt gebaseerd op het Wlz kader 2024 zoals genoemd onder a. wordt verhoogd
met de middelen zoals genoemd onder subonderdelen 1°, 3°, 6° en 7° en verlaagd met
de middelen zoals genoemd onder subonderdeel 2°, 4° en 5° op basis van de Definitieve
kaderbrief Wlz 2025 van 26 september 2024 (kenmerk 3969258-1071274-LZ).
|
1° +/+ € 1.197 miljoen bestemd voor groei (zin: € 712 miljoen, pgb: € 125 miljoen,
herverdelingsmiddelen € 360 miljoen);
2° -/- € 43 miljoen bruto besparing scheiden wonen en zorg;
3° +/+ € 22 miljoen bestemd voor transitiemiddelen scheiden wonen en zorg;
4° -/- € 5 milljoen Valpreventie bij 65-plussers
5° -/- € 35 milljoen Maatwerk pgb
6° +/+ € 168 miljoen Kostenonderzoek(en) NZa;
7° +/+ € 1.719 miljoen loon- en prijsbijstelling 2025 (zin: € 1.520 milljoen, pgb:
€ 199 miljoen).
|
3. Netto Wlz kader
Het door de Minister van VWS beschikbaar gestelde bedrag voor pgb’s wordt omgerekend
tot middelen zin en opgeteld bij het voor zin beschikbaar gestelde bedrag, om zo tot
een netto Wlz kader te komen. Dit kader wordt volgens artikel 5 toegedeeld aan de regio’s. Wlz uitvoerder/zorgkantoren kunnen tot 15 november 2024
aangegeven wat het aandeel pgb moet zijn (zie artikel 8). Dit aandeel wordt vervolgens weer gebruteerd (bruteringseffect).
Artikel 5. Verdeling budgettair kader over de regio’s
Het in artikel 4, derde lid beschreven Wlz kader wordt als volgt over de regio’s verdeeld.
1. Verdeling netto Wlz kader 2025
-
a. Eerst wordt het voorlopige pgb kader verdeeld over de regio’s door het procentuele
aandeel in het bruto pgb kader 2024 (exclusief incidentele middelen en incidentele
overhevelingen) van 15 juni 2024 te vermenigvuldigen met 99% van het voorlopige pgb
kader 2025. Het voorlopige pgb kader 2025 wordt gebaseerd op basis van de Voorlopige
kaderbrief van 19 juni 2024.
Vervolgens wordt de voorlopige contracteerruimte verdeeld over de regio’s door het
regiobudget 2025 te verminderen met 0.86 maal voorlopige pgb kader. Het regiobudget
2025 bestaat uit het procentuele aandeel in het bruto Wlz kader 2024 (exclusief incidentele
middelen en incidentele overhevelingen), vermenigvuldigd met 99% van het geschoonde
Wlz kader 2025. Het geschoonde Wlz kader 2025 is het voorlopige netto Wlz kader 2025
exclusief herverdelingsmiddelen. Het voorlopige netto Wlz kader 2025 wordt gebaseerd
op basis van de Voorlopige kaderbrief van 19 juni 2024.
-
b. Bij de definitieve verdeling (oktober 2024) wordt de verdeling volgens lid 1 onder
a gecorrigeerd voor verdeelmodel Wlz en flankerend beleid. Hiertoe worden de volgende
stappen doorlopen:
-
i. Op het netto Wlz-kader 2025 wordt het verdeelmodel en flankerend beleid toegepast. Het netto Wlz kader 2025 wordt gebaseerd op basis van de Definitieve kaderbrief
Wlz 2025. Het flankerend beleid wordt op zorgkantoorhouderniveau uitgevoerd.
-
ii. De berekende procentuele mutatie per zorgkantoorhouder die volgt uit het verdeelmodel
en/of flankerend beleid wordt toegepast op de onderliggende zorgkantoorregio’s van
de desbetreffende zorgkantoorhouder.
-
iii. Het netto kader Wlz 2025 wordt vervolgens toegedeeld naar zin en pgb volgens artikel 6.
2. Herverdelingsmiddelen artikel 4, tweede lid, onderdeel b, onder 4º
Er is € 360 miljoen beschikbaar aan herverdelingsmiddelen. De NZa zal de Minister
van VWS in 2025 informeren over de ontwikkelingen in het licht van de toereikendheid
van het kader. Deze middelen worden zo nodig ingezet om budgettaire knelpunten op
te lossen.
Artikel 6. Toedeling budgettair kader naar zin en pgb
De uitkomst van artikel 5, eerste lid onder b, stap i t/m iv is een netto kader per regio. Om aan te sluiten bij de kaderbrief wordt dit netto
kader gebruteerd door de NZa en verdeeld over de contracteerruimte voor zin en het
pgb-kader. Eerst wordt het macro pgb kader verdeeld over de regio’s. Hiervoor wordt,
per regio, het regionale pgb kader gedeeld door het macro pgb kader, om de procentuele
verdeling te bepalen. Het betreft hier het regionale pgb kader en het macro pgb kader
van jaar t-1 op peilmoment 15 september t-1. Deze verdeling wordt vermenigvuldigd
met het bruto pgb kader van jaar 2025. Vervolgens wordt de contracteerruimte voor
zin bepaald door het netto kader te verminderen met 0,86 maal het toegekende pgb kader.
Vervolgens kunnen Wlz-uitvoerders tot 15 november jaar t-1 aangeven of zij deze initiële
verdeling willen aanpassen. Na 15 november jaar t-1 kan overgeheveld worden conform
de systematiek van artikel 9. Bij verschuivingen tussen zin en pgb neemt de NZa de bruteringsregels in acht. De
NZa stelt hiervoor een format beschikbaar.
Het totale kader, de beschikbare contracteerruimte en de verdeling van de pgb-middelen
naar de verschillende regio’s wordt opgenomen in de Regeling langdurige zorg.
Artikel 7. Geoormerkte middelen
Naast de contracteerruimte als bedoeld in artikel 4 van deze beleidsregel, zijn er geoormerkte middelen voor innovatie beschikbaar.
Voor de bekostiging van innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties is landelijk
€ 20 miljoen beschikbaar (zie beleidsregel ‘Innovatie voor kleinschalige experimenten’).
Dit bedrag wordt niet verdeeld over de regio’s.
Artikel 8. Overhevelingen tussen regio’s
1. Mogelijkheden voor overheveling
Tussen de Wlz-uitvoerders/zorgkantoren kunnen middelen worden overgeheveld binnen
de contracteerruimte voor zorg in natura en binnen het pgb-kader en tussen de contracteerruimte
voor zorg in natura en het pgb-kader. Er kunnen alleen middelen worden overgeheveld
indien er daadwerkelijk geld beschikbaar is.
De eerste mogelijkheid tot overhevelen is vóór de eerste budgetronde. De Wlz-uitvoerders
kunnen uiterlijk 15 november jaar t-1 bij de NZa aangeven hoe het regionale Wlz-kader
voor het jaar jaar t verdeeld moet worden tussen zin en pgb. Het Ministerie van VWS
zal eind jaar t-1 het beschikbare bedrag voor persoonsgebonden budgetten jaar t per
zorgkantoor publiceren in de Regeling langdurige zorg.
Met het NZa-overhevelingsformulier kunnen alle overhevelingen ingediend worden bij
de NZa. Hierbij is een handtekening van het weggevende zorgkantoor noodzakelijk.
a. Mogelijkheid tot overhevelen binnen de contracteerruimte zorg in natura
Gedurende het jaar kan een Wlz-uitvoerder in de hoedanigheid van zorgkantoor een gedeelte
van de hem ter beschikking gestelde contracteerruimte zorg in natura overhevelen naar
een Wlz-uitvoerder van een andere regio. Zorgkantoren kunnen tot 1 november jaar t
een verzoek tot overhevelen indienen bij de NZa. Vanaf 1 november jaar t kunnen geen
overhevelingsverzoeken meer ingediend worden binnen de contracteerruimte voor zorg
in natura.
b. Mogelijkheid tot overhevelen binnen het pgb-kader
Een zorgkantoor van een regio kan een gedeelte van de hem ter beschikking gestelde
pgb-gelden overhevelen naar een zorgkantoor van een andere regio. Zorgkantoren kunnen
tot 1 april jaar t+1 een verzoek tot overhevelen indienen bij de NZa. Vanaf 1 april
jaar t+1 is er geen mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen
van middelen binnen het pgb-kader.
c. Mogelijkheid tot overhevelen van de contracteerruimte zorg in natura naar het pgb-kader
Indien zich een tekort op een regionaal pgb-kader dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor
op elk moment gedurende het jaar tot 1 april jaar t+1 een verzoek tot overheveling
indienen van de contracteerruimte zorg in natura naar het pgb-kader van een ander
zorgkantoor bij de NZa. Vanaf 1 april jaar t+1 is er geen mogelijkheid meer om een
verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen.
Het Ministerie van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 2017 van 13 juni 2016
met kenmerk 773523-137331 LZ aangegeven dat bij het pgb-kader uitgegaan kan worden
van 14% onderuitputting. Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom
wordt hiermee rekening gehouden. In het beschikbaar gestelde overhevelingsformulier
is deze brutering, al verwerkt.
De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling langdurige zorg voor het pgb aanpast. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in
deze regeling heeft verwerkt.
d. Mogelijkheid tot overhevelen van het pgb-kader naar de contracteerruimte zorg in
natura
Indien zich een tekort op een regionale contracteerruimte voor zorg in natura dreigt
voor te doen, kan een zorgkantoor op elk moment gedurende het jaar tot 1 november
jaar t een verzoek tot overheveling indienen van het pgb-kader naar de contracteerruimte
zorg in natura van een andere regio. Vanaf 1 november jaar t is er geen mogelijkheid
meer om middelen over te hevelen van het pgb-kader naar de contracteerruimte zorg
in natura.
Het Ministerie van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 2017 van 13 juni 2016
met kenmerk 773523-137331-LZ aangegeven dat bij het pgb-kader uitgegaan kan worden
van 14% onderuitputting. Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom
zal hiermee rekening worden gehouden. In het beschikbaar gestelde overhevelingsformulier
is deze brutering al verwerkt.
De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling langdurige zorg voor het pgb aanpast. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in
deze regeling heeft verwerkt.
2. Structureel versus incidenteel
Overhevelingen die worden ingediend tot 1 oktober jaar t zijn structureel, tenzij
anders overeengekomen tussen de zorgkantoren en in het overhevelingsformulier aangegeven.
Overhevelingen die ingediend worden na 1 oktober jaar t worden als incidentele overheveling
door de NZa verwerkt.
Overhevelingen voor de geoormerkte ruimte kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg zijn incidenteel.
Artikel 9. Overheveling in een regio
1. Mogelijkheid tot overhevelen
Het is mogelijk binnen een zorgkantoorregio middelen over te hevelen van de contracteerruimte
zorg in natura naar het pgb-kader en omgekeerd. Er kunnen alleen middelen worden overgeheveld
indien er daadwerkelijk geld beschikbaar is.
a. Overheveling van pgb-kader naar contracteerruimte zorg in natura
Indien zich een tekort op de regionale contracteerruimte voor zorg in natura dreigt
voor te doen, kan een zorgkantoor tot 1 november jaar t een verzoek tot overheveling
indienen van zijn pgb-kader naar zijn contracteerruimte voor zorg in natura. Vanaf
1 november jaar t is er geen mogelijkheid meer om middelen over te hevelen van het
pgb-kader naar de contracteerruimte voor zorg in natura.
Het Ministerie van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 2017 van 13 juni 2016
met kenmerk 773523-137331-LZ aangegeven dat bij het pgb-kader uitgegaan kan worden
van 14% onderuitputting. Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom
zal hiermee rekening worden gehouden. In het beschikbaar gestelde overhevelingsformulier
is deze brutering al verwerkt.
De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling langdurige zorg voor het pgb aanpast. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in
deze regeling heeft verwerkt.
b. Overheveling van contracteerruimte zorg in natura naar pgb-kader
Indien zich een tekort op het regionale pgb-kader dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor
op elk moment gedurende het jaar vóór 1 april jaar t+1 een overheveling van de contracteerruimte
zorg in natura naar het pgb-kader kenbaar maken bij de NZa middels het daarvoor door
de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier. Vanaf 1 april jaar t+1 is er geen
mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen.
Het Ministerie van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 2017 van 13 juni 2016
met kenmerk 773523-137331 LZ aangegeven dat bij het pgb-kader uitgegaan kan worden
van 14% onderuitputting. Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom
zal hiermee rekening worden gehouden. In het beschikbaar gestelde overhevelingsformulier
is deze brutering al verwerkt.
De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling langdurige zorg voor het pgb aanpast. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in
deze regeling heeft verwerkt.
2. Structureel versus incidenteel
Overhevelingen die worden ingediend tot 1 oktober jaar t zijn structureel, tenzij
anders overeengekomen tussen de zorgkantoren en in het overhevelingsformulier aangegeven.
Overhevelingen die ingediend worden na 1 oktober jaar t worden als incidentele overheveling
door de NZa verwerkt.
3. Het verwerken van overhevelingen
De NZa verwerkt de overhevelingen maandelijks in het overzicht ‘Verdeling budgettair
kader Wlz 2025’. In dit overzicht is tevens de aansluiting met de kaderbrief terug
te vinden. Deze maandelijkse overzichten zijn op de NZa-website te vinden.
Artikel 10. Overheveling tussen Wlz en Zvw (in de ggz-sector)
Het is mogelijk om middelen over te hevelen van de Wlz naar de Zvw en andersom. De voorwaarden hiervoor zijn opgenomen in de Beleidsregel overheveling
ggz budget Wlz-Zvw. De Minister van VWS stelt het budgettair kader vast. Dit betekent
dat de overhevelingen pas doorwerken in de regionale contracteerruimte(n) als het
vastgestelde kader daadwerkelijk is aangepast door VWS.
Artikel 11. Algemene verwerking budgetaanvragen 2025 zin
1. Uiterste indieningstermijn en wijze van indienen
a. Productieafspraken binnen de contracteerruimte
Het formulier waarin de productieafspraken jaar t tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder
zijn vastgelegd (budgetformulier), moet vóór 15 november jaar t-1 (budgetronde) bij
de NZa worden ingediend.
Het formulier waarin de aangepaste productieafspraken jaar t tussen zorgaanbieder
en Wlz-uitvoerder zijn vastgelegd (herschikkingsformulier) moet vóór 1 november jaar
t (herschikkingsronde) bij de NZa worden ingediend.
Nieuwe zorgaanbieders zonder initiële budgetafspraken kunnen in de periode van 15 november
jaar t-1 tot 1 oktober jaar t samen met een zorgkantoor een tweezijdige aanvraag indienen
bij de NZa om een beschikking af te geven. In de beschikking zullen tarieven worden
vastgesteld conform beleidsregels. Het budget aanvaardbare kosten wordt op € 0 vastgesteld.
In de reguliere herschikkingsronde kunnen zorgkantoor en zorgaanbieder een tweezijdige
budgetaanvraag indienen met een productieafspraak.
b. Innovatie
Aanvragen met betrekking tot de geoormerkte contracteerruimte Innovatie (artikel 7) kunnen tot en met 31 december jaar t bij de NZa worden ingediend. Zo’n aanvraag
kan uitsluitend tweezijdig bij de NZa worden ingediend. Tweezijdige indiening is van
belang om de volgende redenen. Bij de vormgeving van een experiment, prestatie en
tarief wordt veel vrijheid aan experimenteerpartijen gelaten. De daadwerkelijke uitvoering
van een experiment hangt af van de belangstelling daarvoor en de bereidheid kosten
voor deelneming aan een experiment te vergoeden. Dat wordt geborgd doordat een zorgkantoor/Wlz-uitvoerder
een overeenkomst met een zorgaanbieder moet hebben gesloten, aldus ook de Aanwijzing
inzake aanvulling procedure en uitbreiding van kortdurende kleinschalige experimenten
met AWBZ-zorg van de Staatssecretaris van VWS (Staatscourant 16 mei 2008, nr. 92,
p. 22). Ook speelt een rol dat een experiment een tijdelijke afwijking van de reguliere
bekostiging is die veelal slechts voor enkele partijen geldt (niet voor iedereen).
Verder is van belang dat voor de bekostiging een apart financieel kader geldt dat
(anders dan andere kaders) volgens het molenaarsprincipe wordt verdeeld. Door tweezijdige
indiening kan enige balans worden bereikt tussen wensen van partijen, nut, noodzakelijkheid,
rechtmatigheid en doelmatigheid van inzet van het financieel kader innovatie. Verder
is tweezijdige indiening belangrijk voor de kans van slagen van een experiment: als
zowel zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder vertrouwen hebben in het experiment
is er bereidwilligheid om er een succes van te maken en na te denken over mogelijke
inbedding in de reguliere prestatie- en tariefstructuur.
2. Overschrijding uiterste indieningstermijn, meerdere aanvragen
a. Productieafspraken binnen de contracteerruimte
Als een zorgaanbieder en/of Wlz-uitvoerder een aanvraag voorde productieafspraken
indient voor een budgetronde terwijl voor dezelfde budgetronde al een aanvraag is
ingediend, zal de NZa de betrokken zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder verzoeken om
aan te geven welke aanvraag zij door de NZa afgehandeld wenst te zien en welke aanvraag
zij derhalve intrekt. Wanneer partijen niet per ommegaande schriftelijk op dit verzoek
van de NZa reageren, zal de NZa de laatst ingediende aanvraag in behandeling nemen
mits deze aanvraag binnen de gestelde indieningtermijn is ingediend bij de NZa. Dit
geldt uitsluitend voor tweezijdig ondertekende aanvragen.
Productieafspraken jaar t die bij de NZa zijn ingediend via het budgetformulier jaar
t én ontvangen zijn na de uiterste indieningsdatum van vóór 15 november jaar t-1 worden
beschouwd als aanvullende productieafspraken.
Aanvullende productieafspraken jaar t kunnen alleen worden ingediend via het daarvoor
beschikbaar gestelde herschikkingsformulier jaar t.
Aanvullende productieafspraken jaar t die bij de NZa zijn ingediend na de uiterste
indieningsdatum van 31 oktober jaar t kunnen niet meer leiden tot een mutatie van
de aanvaardbare kosten jaar t. Deze aanvullende productieafspraken worden zonder inhoudelijk
oordeel afgewezen, omdat zij in strijd zijn met het hiervoor gestelde.
b. Innovatie
Als een zorgaanbieder en/of Wlz-uitvoerder een aanvraag indient voor een jaar terwijl
voor hetzelfde jaar al dezelfde aanvraag is ingediend, zal de NZa de betrokken zorgaanbieder
en de Wlz-uitvoerder verzoeken om aan te geven welke aanvraag zij door de NZa afgehandeld
wenst te zien en welke aanvraag zij derhalve intrekt. Wanneer partijen niet per ommegaande
schriftelijk op dit verzoek van de NZa reageren, zal de NZa de laatst ingediende aanvraag
in behandeling nemen mits deze aanvraag binnen de gestelde indieningtermijn is ingediend
bij de NZa.
Hierbij geldt dat bij overschrijding van de indieningstermijn van 31 december jaar
t de ingediende aanvraag zonder inhoudelijk oordeel wordt afgewezen.
3. Wijze van indienen; twee- en eenzijdige aanvragen; gevolgen eenzijdige aanvragen
a. Tweezijdige en eenzijdige aanvragen
Waar de NZa tweezijdige indiening tot uitgangspunt neemt, kunnen zorgaanbieder en
zorgkantoor/Wlz-uitvoerder niet volstaan met eenzijdige indiening.
Indien een eenzijdige aanvraag wordt ingediend, vergewist de NZa zich van de grondslag
van de weigering van het zorgkantoor of de zorgaanbieder om de aanvraag mede te ondertekenen.
Een eenzijdige aanvraag wijst de NZa af tenzij de NZa de weigering van het zorgkantoor/Wlz-uitvoerder
of de zorgaanbieder kennelijk onredelijk acht.
Dat zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder niet kunnen volstaan met eenzijdige
indiening en/of dat de NZa een eenzijdige aanvraag afwijst, is slechts anders voor
zover de NZa de andersluidende behandeling uitdrukkelijk in haar regelgeving bepaalt.
b. Productieafspraken binnen de contracteerruimte
Als partijen niet tot overeenstemming zijn gekomen over de hoogte van de productieafspraak
dan kunnen Wlz-uitvoerder en/of zorgaanbieder een eenzijdige aanvraag bij de NZa indienen.
Als in één budgetronde naast een tweezijdige aanvraag ook een eenzijdige aanvraag
door een zorgaanbieder of zorgkantoor/Wlz-uitvoerder wordt ingediend, vergewist de
NZa zich van de grondslag van de weigering van het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder of
de zorgaanbieder om de aanvraag mede te ondertekenen. De eenzijdige aanvraag wijst
de NZa af tenzij de NZa de weigering van het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder of de zorgaanbieder
kennelijk onredelijk acht.
Tweezijdige indiening is van belang om de volgende redenen. Zorgkantoren/Wlz-uitvoerders
en zorgaanbieders moeten voor indiening van een aanvraag overtuigd zijn van de juistheid
ervan. De NZa ontvangt elke budgetronde vele verzoeken. Partijen en de NZa zijn gebaat
bij goede afspraken voorafgaand aan indiening van productieafspraken. Dat bevordert
een correcte indiening alsmede efficiënte en effectieve afhandeling van alle aanvragen.
Bij een tweezijdige indiening bestaat er kennelijk overeenstemming. Bij een en ander
past dat de NZa aansluit bij de tweezijdige aanvraag.
Een zorgaanbieder zonder initiële budgetafspraken kan gedurende het jaar (tot 1 oktober
jaar t) alleen een beschikking ontvangen naar aanleiding van een bij de NZa ingediende
tweezijdige aanvraag. Tweezijdige indiening is van belang om de volgende redenen.
Het gaat om indiening ten behoeve van (a) een nieuwe zorgaanbieder. Bovendien gaat
het om indiening (b) buiten de reguliere budgetronde of herschikkingsronde om waardoor
– anders dan gebruikelijk en wenselijk – aanvragen niet in samenhang met alle andere
budgetafspraken kunnen worden beoordeeld. Gelet op het voorgaande stelt de NZa de
extra waarborg van tweezijdige indiening om balans te bereiken tussen wensen van partijen,
nut, noodzakelijkheid, rechtmatigheid en doelmatigheid van productieafspraken.
Indien een eenzijdige aanvraag wordt ingediend, vergewist de NZa zich van de grondslag
van de weigering van het zorgkantoor of de zorgaanbieder om de aanvraag mede te ondertekenen.
Een eenzijdige aanvraag wijst de NZa af tenzij de NZa de weigering van het zorgkantoor/de
Wlz-uitvoerder of de zorgaanbieder kennelijk onredelijk acht.
In het eerste lid van dit artikel wordt aangegeven van welke productieafspraak de
NZa uitgaat voor de toetsing van de afspraak aan de beschikbare contracteerruimte
exclusief geoormerkte middelen.
Hoe de NZa omgaat met aanpassingen van de eerder vastgestelde gehonoreerde productieafspraak
wordt in het tweede lid van dit artikel aangegeven.
1. Productieafspraak
-
– Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde productieafspraak aan
elkaar gelijk zijn, gaat de NZa uit van de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder
aangevraagde productieafspraak.
-
– Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde productieafspraak niet
aan elkaar gelijk zijn gaat de NZa uit van de laagste productieafspraak.
-
– Als één of beide partijen geen productieafspraak aanvraagt, gaat de NZa uit van het
feit dat de productieafspraak nul is.
2. Aanpassing gehonoreerde productieafspraak (vastgestelde productieafspraak)
Wanneer in de budgetronde met betrekking tot jaar t, onder toepassing van artikel 12, eerste lid van deze beleidsregel, een productieafspraak met betrekking tot een bepaalde aanvraag
is vastgesteld door de NZa, zal de NZa de vastgestelde productieafspraak in de herschikkingsronde
alleen aanpassen als daartoe een tweezijdige aanvraag wordt ingediend.
Tweezijdige indiening is van belang om de volgende redenen. In het stelsel van zorginkoop
en zorgverkoop is het van belang dat zorgkantoor/Wlz-uitvoerder en zorgaanbieder overeenstemming
hebben over relevante factoren. Ook is het van belang dat geen onzekerheid ontstaat
over welk bedrag ten laste van de contracteerruimte kan worden gebracht. Verder is
het voor partijen en de NZa belastend om een beslisprocedure opnieuw over een eenzelfde
jaar te moeten doorlopen.
Indien een eenzijdige aanvraag voor aanpassing van de gehonoreerde productieafspraak
wordt ingediend, vergewist de NZa zich van de grondslag van de weigering van het zorgkantoor/de
Wlz-uitvoerder of de zorgaanbieder om de aanvraag mede te ondertekenen. Een eenzijdige
aanvraag wijst de NZa af tenzij de NZa de weigering van het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder
of de zorgaanbieder kennelijk onredelijk acht. De NZa wijst een eenzijdige aanvraag
niet af indien zich één van de volgende situaties voordoet:
-
– De eerder gehonoreerde productieafspraak (budgetronde) is geen reële productieafspraak:
In dat geval wordt, indien de realisatie van het eerste half jaar hoger is dan de
gehele productieafspraak, bij afhandeling van een eenzijdige aanvraag in de herschikkingsronde
uitgegaan van 85% van de naar een heel jaar geëxtrapoleerde realisatie van het eerste
half jaar. Hierop geldt de volgende uitzondering: Als de door de zorgaanbieder en
de Wlz-uitvoerder aangevraagde productieafspraak niet aan elkaar gelijk zijn, gaat
de NZa uit van de laagste productieafspraak als deze hoger is dan 85% van de naar
een heel jaar geëxtrapoleerde realisatie van het eerste half jaar.
-
– Er worden twee eenzijdige, niet aan elkaar gelijk zijnde aanvragen ingediend. De eerder
gehonoreerde productieafspraak (budgetronde) is een reële productieafspraak. Deze
gehonoreerde productieafspraakligt lager dan de bij de herschikkingsronde eenzijdig
aangevraagde productieafspraken. De NZa gaat in dat geval bij de herschikking uit
van de laagst aangevraagde productieafspraak van de herschikkingsronde als deze hoger
ligt dan de eerder gehonoreerde productieafspraak.
Indien één eenzijdige aanvraag wordt ingediend, waarbij sprake is van een door de
rechter uitgesproken faillissement van de zorgaanbieder, vergewist de NZa zich van
de grondslag van weigering van het zorgkantoor/Wlz-uitvoerder of zorgaanbieder/curator
om de aanvraag mede te ondertekenen. Een eenzijdige aanpassing van de gehonoreerde
productieafspraak in geval van faillissement is mogelijk. De NZa volgt in dat geval
de enige eenzijdige opgave, ingediend door de zorgaanbieder/curator dan wel door zorgkantoor/Wlz-uitvoerder.
Indien er sprake is van twee eenzijdige verzoeken tot aanpassing van de productieafspraak,
waarbij sprake is van een door de rechter uitgesproken faillissement van de zorgaanbieder,
gaat de NZa uit van de aanpassing van de productieafspraak tot het laagste totaal
bedrag.
Artikel 13. Overschrijding contracteerruimte en geoormerkte ruimte
1. Overschrijding van de contracteerruimte /geoormerkte ruimte
Het totale bedrag van de budgetaanvragen mag de contracteerruimte, of het maximum
van de geoormerkte middelen niet overschrijden. Als het totale bedrag van de aanvragen
binnen de regio van een Wlz-uitvoerder in de hoedanigheid van zorgkantoor de beschikbare
contracteerruimte of het maximum van de geoormerkte middelen overschrijdt, gelden
de bepalingen zoals opgenomen in het tweede en derde lid.
2. Aanvragen ingediend vóór 15 novemberjaar t-1 (budgetronde)
De overschrijding van de contracteerruimte van de regio van een Wlz-uitvoerder in
de hoedanigheid van zorgkantoor wordt bij de zorgaanbieders in de desbetreffende regio
gecorrigeerd. De correctie wordt berekend naar rato van het aandeel van de aanvraag
per zorgaanbieder op het totaal van de ingediende aanvragen.
Het voorgaande is niet van toepassing op de geoormerkte middelen Innovatie (artikel 7). De NZa toetst bij een aanvraag van deze middelen het totaalbedrag op basis van
de productieafspraak aan het landelijk beschikbare bedrag. Deze toetsing vindt plaats
op volgorde van binnenkomst van de aanvragen én na de beoordeling van de aanvraag
(zie beleidsregel ‘Innovatie voor kleinschalige experimenten’). Indien het totaal
van deze geoormerkte middelen bereikt is dan worden nieuwe en aangepaste aanvragen
niet meer in behandeling genomen.
3. Aanvragen ingediend op of na 15 november jaar t-1 en vóór 1 november jaar t (herschikkingsronde)
a. Algemeen
Als het totale bedrag van de vóór 1 november 2025 ingediende aanvragen voor de aangepaste
productieafspraken leidt tot een overschrijding van de beschikbare contracteerruimte
van de regio van een Wlz-uitvoerder in de hoedanigheid van zorgkantoor, zal deze overschrijding
bij de zorgaanbieders die verzoeken om verhoging van de eerder vastgestelde aanvraag
worden gecorrigeerd.
Deze correctie zal plaatsvinden naar rato van het aandeel van de aanvragen van deze
zorgaanbieders op de totale toename. Als de overschrijding wordt veroorzaakt door
één of meer zorgaanbieders, dan wordt de gehele correctie verwerkt op de aanvragen
van deze zorgaanbieder(s).
Het voorgaande is niet van toepassing op de geoormerkte middelen Innovatie (artikel 7). De NZa toetst bij een aanvraag van deze middelen het totaalbedrag op basis van
de productieafspraak aan het landelijk beschikbare bedrag. Deze toetsing vindt plaats
op volgorde van binnenkomst van de aanvragen én na beoordeling van de aanvraag (zie
beleidsregel ‘Innovatie voor kleinschalige experimenten’). Indien het totaal van deze
geoormerkte middelen bereikt is dan worden nieuwe en aangepaste aanvragen niet meer
in behandeling genomen.
b. Zzp-meerzorg
Bij de zzp-meerzorg is aanvullend van toepassing dat de toename van de omzet zzp-meerzorg
als gevolg van een verhuizing van een cliënt waarvoor reeds meerzorg is gedeclareerd
door de zorgaanbieder waar de cliënt verbleef voor de verhuizing, buiten beschouwing
wordt gelaten bij de correctie indien een overheveling van omzet heeft plaatsgevonden
van de oude zorgaanbieder naar de nieuwe zorgaanbieder.
Artikel 14. Overschrijding pgb-kader
Indien een zorgkantoor verwacht het regionale pgb-kader te overschrijden, moet dit
tijdig kenbaar worden gemaakt bij de NZa. Hierbij moet niet worden gewacht tot de
maandelijkse informatieverstrekking aan de NZa.
Een zorgkantoorregio mag het beschikbaar gestelde pgb subsidieplafond niet overschrijden.
Om een overschrijding van een regionaal plafond te voorkomen kan een zorgkantoor:
-
– middelen overhevelen vanuit de contracteerruimte voor zorg in natura uit de eigen
regio;
-
– andere zorgkantoren verzoeken om middelen over te hevelen vanuit het pgb-kader of
contracteerruimte voor zorg in natura;
-
– een knelpuntenprocedure starten. Een knelpuntenprocedure kan worden gestart als er
geen mogelijkheden meer zijn om middelen over te hevelen en een pgb-overschrijding
dreigt;
-
– bij het uitblijven van middelen een pgb-stop invoeren en indien mogelijk zorg in natura
aanbieden.
Artikel 16. Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding,
terugwerkende kracht en citeertitel
Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel
De Beleidsregel budgettair kader Wlz 2024 met kenmerk BR/REG-24116d, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden
die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode
waarvoor die beleidsregel gold.
Inwerkingtreding/Bekendmaking
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte
van de Staatscourant waarin de beleidsregel ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 juli 2024 en vervalt met ingang van
1 juli 2026.
Ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, zal deze beleidsregel in de Staatscourant worden geplaatst.
De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.
Citeertitel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel budgettair kader Wlz 2025.
Publicatiepiek op wetten.overheid.nl.
