Direct naar content Direct zoeken

U bent hier:

  1. Zoeken
  2. Regeling
Naar zoeken

Regeling risicoverevening 2018[Regeling materieel uitgewerkt per 10-10-2019.]
Geldend van 10-10-2017 t/m heden

Inhoudsopgave

Regeling risicoverevening 2018

[Regeling materieel uitgewerkt per 10-10-2019.]
Geldend van 10-10-2017 t/m heden

Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 29 september 2017, kenmerk 1224864-167311-Z, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2018 (Regeling risicoverevening 2018)

Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen

Artikel 1

In deze regeling wordt verstaan onder:

Artikel 2

  • 1 Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2018 bedraagt € 46.014,8 miljoen.

  • 2 Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:

    • a. het macro-deelbedrag variabele zorgkosten ad € 41.667,8 miljoen;

    • b. het macro-deelbedrag vaste zorgkosten ad € 367,4 miljoen;

    • c. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ad € 3.979,6 miljoen.

Artikel 3

  • 1 De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2018 geraamd op € 18.178,5 miljoen.

  • 2 De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2018 geraamd op € 3.207,7 miljoen.

Artikel 4

De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de Zorgverzekeringswet, omvatten voor het jaar 2018, naast de middelen, bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 24.628,6 miljoen.

Hoofdstuk 2. Regels ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar

Artikel 5

  • 2 Bij de indeling van verzekerden bij de klassen van het vereveningscriterium MHK laat het Zorginstituut de kosten van wijkverpleging en de kosten van geriatrische revalidatiezorg buiten beschouwing.

  • 3 Bij de indeling van verzekerden bij de klassen van het vereveningscriterium MHK-GGZ.laat het Zorginstituut de kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg buiten beschouwing.

Artikel 6

In afwijking van artikel 5 en bijlage 1, tabellen 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.10, 1.11 en 1.12, en bijlage 2, tabellen 2.2 en 2.3, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, ‘Geen primaire DKG’, ‘Geen secundaire DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen MHK’, ’Geen FDG’, ‘Geen VGG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’ en ‘Geen DKG psychische aandoeningen’, waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden.

Artikel 7

  • 1 De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1.324 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.

  • 2 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.

  • 3 Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet.

Artikel 8

  • 1 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder, te verminderen met het geraamde aantal verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet, en het resultaat te vermenigvuldigen met de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico per verzekerde.

  • 2 Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder de klasse ‘Geen FKG’, als onder de klassen ‘Geen primaire DKG’, ‘Geen secundaire DKG’, ‘Geen HKG’ en ‘Geen FDG’ vallen en niet worden ingedeeld bij MHK-klasse ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’ of hoger, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, AVI, regio en MHK en de in bijlage 3 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 3 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.

  • 3 In afwijking van het tweede lid en bijlage 3, tabel 3.4, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klasse ‘Geen MHK’, waarbij voor hem het gewicht van de desbetreffende klasse door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van het gewicht zoals dat op grond van de genoemde tabel voor in Nederland wonende verzekerden geldt.

  • 4 De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 361,61 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.

Artikel 9

  • 1 Het Zorginstituut wijst bij samenloop van klassen van een vereveningscriterium alleen de hoogste klasse van dat criterium toe.

  • 2 In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:

    • a. In geval van samenloop bij de klassen ‘Diabetes type I’, ‘Diabetes type II met hypertensie’ en ‘Diabetes type II zonder hypertensie’, deelt het Zorginstituut aan de hand van de tabel in bijlage 4 een verzekerde in bij een klasse van het criterium FKG’s;

    • b. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Diabetes type I’, ‘Diabetes type II met hypertensie’, ‘Diabetes type II zonder hypertensie’ of ‘Hartaandoeningen’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Hoog cholesterol’;

    • c. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ’Psychose, Alzheimer en verslaving’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Depressie’;

    • d. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Neuropathische pijn complex’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Chronische pijn exclusief opioïden’;

    • e. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘COPD/Zware astma’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Astma’;

    • f. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Reuma’ en niet bij de klasse ‘Psoriasis’ en niet bij de klasse ‘Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa’;

    • g. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig’;

    • h. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Kanker o.b.v. add-on’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Kanker’ en niet bij de klasse ‘Hormoongevoelige tumoren’;

    • i. Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Kanker’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Hormoongevoelige tumoren’.

  • 3 In afwijking van het eerste lid deelt het Zorginstituut een verzekerde die in meerdere klassen van het vereveningscriterium AVI is in te delen, in op basis van de volgende trechtering:

    • a. als eerste: 0 tot en met 17 jaar of 65 jaar en ouder;

    • b. als tweede: duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA);

    • c. als derde: arbeidsongeschikten;

    • d. als vierde: bijstandsgerechtigden;

    • e. als vijfde: studenten;

    • f. als zesde: werklozen en loontrekkers, behalve als zij hoogopgeleid en 18 tot en met 44 jaar zijn;

    • g. als zevende: zelfstandigen;

    • h. als achtste: hoogopgeleiden van 18 tot en met 44 jaar;

    • i. als negende: alle verzekerden die niet zijn ingedeeld onder a tot en met h. Zij vormen samen met de verzekerden onder f de referentiegroep.

  • 4 In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:

    • a. Indien een verzekerde is ingedeeld in de klasse ‘Psychose depot’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Psychose’;

    • b. Indien een verzekerde is ingedeeld in de klasse ‘Bipolair complex’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Bipolair regulier’.

  • 5 Het Zorginstituut deelt verzekerden in een Wlz-instelling bij het vereveningscriterium SES in in de klasse ‘1 (zeer laag)’.

  • 6 Het Zorginstituut deelt bij het criterium MHK-GGZ verzekerden met kosten op de percentielgrens ’98,5 procent met kosten >10 euro’ naar rato in bij de betreffende klassen.

  • 7 Het Zorginstituut deelt bij het criterium VGG verzekerden met kosten op de percentielgrens naar rato in bij de betreffende klassen.

  • 8 Indien een percentielgrens als bedoeld in het zevende lid, gelijk is aan nul euro, deelt het Zorginstituut, in afwijking van het zevende lid, verzekerden met kosten op die percentielgrens in bij de klasse ‘Geen VGG’.

  • 9 Het Zorginstituut stelt als bijlage bij de beleidsregels, bedoeld in artikel 32, vijfde lid, van de Zorgverzekeringswet, referentiebestanden vast voor de vereveningscriteria FKG’s, primaire DKG’s, secundaire DKG’s, HKG’s, AVI, PPA, regio, FDG, FKG’s psychische aandoeningen, DKG’s psychische aandoeningen en GGZ-regio ter onderbouwing van de indeling van verzekerden in de klassen van het betreffende vereveningscriterium.

Hoofdstuk 3. Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar

Artikel 10

  • 1 Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.

  • 2 Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was.

Artikel 11

  • 1 Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 12 tot en met 15 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ de relevante deelbedragen.

  • 2 Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van de in het eerste lid genoemde clusters van prestaties en van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘variabele zorgkosten’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 1 toe. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 2 toe.

  • 3 De gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium worden voor de hiernavolgende criteria aan de hand van realisatiecijfers over de volgende jaren berekend:

    • a. leeftijd en geslacht: 2018;

    • b. FKG’s: 2017;

    • c. primaire DKG’s: 2016 en 2017;

    • d. secundaire DKG’s: 2016 en 2017;

    • e. HKG’s: 2017;

    • f. AVI: 2018;

    • g. regio: 2018;

    • h. SES: 2017 en 2018;

    • i. MHK: 2015, 2016 en 2017;

    • j. GGZ-regio: 2018;

    • k. FKG’s psychische aandoeningen: 2017;

    • l. DKG’s psychische aandoeningen: 2015, 2016 en 2017;

    • m. PPA: 2017 en 2018;

    • n. GGZ-MHK: 2013, 2014, 2015, 2016 en 2017;

    • o. FDG: 2017;

    • p. VGG: 2017.

  • 4 In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen FKG’ zodanig dat het voor de klassen ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, ‘Kanker o.b.v. add-on’, ‘Groeistoornissen o.b.v. add-on’, ‘Extreem hoge kosten cluster 1’, ‘Extreem hoge kosten cluster 2’ en ‘Extreem hoge kosten cluster 3’ gesommeerde verschil tussen de vermenigvuldiging van het gerealiseerde aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.2 en de vermenigvuldiging van het bij toekenning van de vereveningsbijdrage verwachte aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.2, teniet wordt gedaan. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.

  • 5 In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht voor elke klasse van de vereveningscriteria primaire DKG’s en secundaire DKG’s zodanig dat per klasse het resultaat van de vermenigvuldiging van het herberekende gewicht met het gerealiseerde aantal verzekerden gelijk is aan het resultaat van de vermenigvuldiging van het gewicht in tabel 1.3 respectievelijk tabel 1.4 met het bij toekenning van de vereveningsbijdragen verwachte aantal verzekerden. Het Zorginstituut rondt de herberekende gewichten af op twee decimalen.

  • 6 In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht voor de klasse ‘Vernevelaar met toebehoren’ van het vereveningscriterium HKG’s zodanig dat het resultaat van de vermenigvuldiging van het herberekende gewicht met het gerealiseerde aantal verzekerden voor deze klasse gelijk is aan het resultaat van de vermenigvuldiging van het gewicht in tabel 1.5 met het bij toekenning van de vereveningsbijdragen verwachte aantal verzekerden. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.

  • 7 In afwijking van het tweede lid, herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen DKG psychische aandoeningen’ zodanig dat voor het criterium DKG’s psychische aandoeningen de gesommeerde resultaten van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, nul bedragen. Het Zorginstituut rondt de herberekende gewichten af op twee decimalen.

  • 8 Het Zorginstituut gebruikt bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, de referentiebestanden, bedoeld in artikel 9, negende lid.

Artikel 12

  • 1 Het Zorginstituut merkt kosten als bedoeld in artikel 3.13 van het Besluit zorgverzekering, voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die zodanig zijn gespecificeerd, dat:

    • a. uit de specificatie blijkt dat zij ofwel gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b – ofwel als kosten van verblijf als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b – ofwel als kosten van geneeskundige zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’;

    • b. uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch psychologen en psychiaters die plegen te bieden die gericht is op het herstel van een psychische aandoening alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van niet meer dan 1095 dagen, aan als kosten van het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’;

    • c. uit de specificatie niet blijkt dat zij gelden als kosten als bedoeld onder a of b aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

  • 2 Het Zorginstituut merkt kosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid, aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

Artikel 13

  • 1 Met uitzondering van betalingen uit hoofde van een verplicht of vrijwillig eigen risico, deelt het Zorginstituut zorgkosten die voor rekening komen van de verzekerden niet toe aan een cluster van prestaties.

  • 2 Het Zorginstituut deelt renteheffingskosten niet toe aan een cluster van prestaties.

Artikel 14

  • 1 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

  • 2 Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 75 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

Artikel 15

  • 1 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling voor medisch-specialistisch zorg vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 2 Het percentage per instelling, bedoeld in het eerste lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 14, eerste lid.

  • 3 Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 25 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 4 Het Zorginstituut merkt de kosten voor de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten, de Stichting Kwaliteitsontwikkeling GGZ, de stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten, de stichting Kwaliteitsgelden wijkverpleging en de Projectgelden zoals benoemd in het Addendum bestuurlijk akkoord huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2018 aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 5 Het Zorginstituut merkt de kosten van geneesmiddelen met ingang van het tijdstip waarop ze ophouden dure intramurale geneesmiddelen te zijn tot en met 31 december van het daaropvolgende kalenderjaar aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 6 Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het eerste tot en met vijfde lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ na toepassing van artikel 3.15, tweede lid van het Besluit zorgverzekering.

Artikel 16

Artikel 17

Artikel 9 is van overeenkomstige toepassing bij de vaststelling van de vereveningsbijdrage ten behoeve van een zorgverzekeraar.

Hoofdstuk 5. Betaling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraar door het zorginstituut

Artikel 19

De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het Zorginstituut te stellen beleidsregels, waarin een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met declaratiepatronen van zorgaanbieders.

Hoofdstuk 7. Slotbepalingen

Artikel 21

  • 1 Deze regeling treedt in werking met ingang van 30 september 2017. Indien de Staatscourant waarin deze regeling wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 29 september 2017, treedt zij in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 30 september 2017.

  • 2 Artikel 20 werkt, zo nodig in afwijking van het eerste lid, terug tot en met 30 september 2016.

Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

E.I. Schippers

Bijlage 1. Normbedragen vereveningsmodel variabele zorgkosten (behorende bij artikel 5 van de Regeling risicoverevening 2018)

De bijlage betreft kosten van zorg behorende tot het cluster ‘variabele zorgkosten’. De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 5) en vormen de basis voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 11, tweede lid).

Tabel 1.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten

Mannen

0 jaar, geboren in het vereveningsjaar

9.646,47
 

0 jaar, geboren in het voorafgaande jaar

2.818,73
 

1–4 jaar

2.075,42
 

5–9 jaar

1.864,45
 

10–14 jaar

1.887,11
 

15–17 jaar

1.955,72
 

18–24 jaar

1.754,94
 

25–29 jaar

1.774,85
 

30–34 jaar

1.776,89
 

35–39 jaar

1.852,70
 

40–44 jaar

1.942,45
 

45–49 jaar

2.048,21
 

50–54 jaar

2.204,00
 

55–59 jaar

2.466,21
 

60–64 jaar

2.739,54
 

65–69 jaar

3.274,14
 

70–74 jaar

3.643,74
 

75–79 jaar

4.043,38
 

80–84 jaar

4.406,56
 

85–89 jaar

5.012,70
 

90+ jaar

5.519,87

Vrouwen

0 jaar, geboren in het vereveningsjaar

8.471,71
 

0 jaar, geboren in het voorafgaande jaar

2.545,14
 

1–4 jaar

1.827,62
 

5–9 jaar

1.834,62
 

10–14 jaar

1.917,99
 

15–17 jaar

2.071,62
 

18–24 jaar

2.033,58
 

25–29 jaar

2.519,16
 

30–34 jaar

2.661,19
 

35–39 jaar

2.304,23
 

40–44 jaar

2.067,41
 

45–49 jaar

2.137,18
 

50–54 jaar

2.224,60
 

55–59 jaar

2.333,45
 

60–64 jaar

2.473,20
 

65–69 jaar

2.853,68
 

70–74 jaar

3.114,65
 

75–79 jaar

3.465,20
 

80–84 jaar

3.812,26
 

85–89 jaar

4.370,51
 

90+ jaar

4.998,16
Tabel 1.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen FKG

–294,82

Glaucoom

169,06

Schildklieraandoeningen

63,83

Psychose, Alzheimer en verslaving

274,42

Depressie

208,54

Chronische pijn exclusief opioïden

933,52

Neuropathische pijn complex

1.968,02

Hoog cholesterol

84,04

Diabetes type II zonder hypertensie

535,72

COPD/Zware astma

1.617,76

Astma

442,47

Diabetes type II met hypertensie

908,36

Epilepsie

756,19

Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa

528,32

Hartaandoeningen

1.662,15

Auto-immuunziekten o.b.v. add-on

6.868,62

Reuma

727,61

Parkinson

2.027,98

Diabetes type I

1.832,91

Transplantaties

1.585,51

Cystic fibrosis/pancreasenzymen

2.726,91

Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose

4.539,37

Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig

3.056,50

Kanker

2.258,87

Hormoongevoelige tumoren

942,10

HIV/AIDS

5.948,18

Nieraandoeningen

7.996,22

Psoriasis

483,01

Pulmonale arteriële hypertensie

21.060,73

Kanker o.b.v. add-on

14.198,73

Groeistoornissen o.b.v. add-on

4.096,82

Extreem hoge kosten cluster 1

131.730,34

Extreem hoge kosten cluster 2

189.118,21

Extreem hoge kosten cluster 3

405.406,85
Tabel 1.3. Gewichten voor het vereveningscriterium primaire DKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen primaire DKG

–202,55

1

641,59

2

1.136,56

3

1.130,72

4

1.470,90

5

1.946,40

6

2.259,71

7

4.362,66

8

4.409,45

9

6.105,91

10

6.325,95

11

10.505,17

12

12.684,53

13

11.404,54

14

69.665,32

15

53.538,62
Tabel 1.4. Gewichten voor het vereveningscriterium secundaire DKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen secundaire DKG

–90,16

1

784,04

2

2.074,37

3

4.491,46

4

7.475,43

5

11.916,67

6

18.511,00

7

58.633,82
Tabel 1.5. Gewichten voor het vereveningscriterium HKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen HKG

–51,03

CPAP apparatuur

131,04

Therapeutische elastische kousen

568,81

Voorzieningen voor stomapatiënten

1.308,30

Vernevelaar met toebehoren

2.062,42

Middelen voor urine-opvang

1.922,87

Injectiespuiten met toebehoren (excl. diabetes)

2.213,90

Zuurstofapparaten met toebehoren

4.058,44

Voedingshulpmiddelen (excl. zuigelingen)

5.962,19

Slijmuitzuigapparatuur

30.460,82

Draagbare infuuspompen

10.148,11
Tabel 1.6. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten
 

0–17 jaar

0,00
 

65+ jaar

0,00

Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)

18–34 jaar

1.408,86
 

35–44 jaar

1.947,69
 

45–54 jaar

1.247,96
 

55–64 jaar

976,94

Arbeidsongeschikten excl. IVA

18–34 jaar

244,02
 

35–44 jaar

474,40
 

45–54 jaar

517,26
 

55–64 jaar

437,78

Bijstandsgerechtigden

18–34 jaar

250,42
 

35–44 jaar

265,78
 

45–54 jaar

356,32
 

55–64 jaar

394,78

Studenten

18–34 jaar

–182,41

Zelfstandigen

18–34 jaar

–99,71
 

35–44 jaar

–143,20
 

45–54 jaar

–169,16
 

55–64 jaar

–231,86

Hoogopgeleiden

18–34 jaar

–4,18
 

35–44 jaar

–79,97

Referentiegroep

18–34 jaar

25,79
 

35–44 jaar

–19,29
 

45–54 jaar

–61,70
 

55–64 jaar

–96,55
Tabel 1.7. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

1

65,90

2

42,71

3

15,91

4

4,16

5

9,74

6

–14,44

7

–14,85

8

–43,27

9

–30,76

10

–34,51
Tabel 1.8. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten

1 (zeer laag)

0–17 jaar

87,76
 

18–64 jaar

15,36
 

65+ jaar

526,01

2 (laag)

0–17 jaar

37,98
 

18–64 jaar

23,45
 

65+ jaar

-2,29

3 (midden)

0–17 jaar

–27,81
 

18–64 jaar

13,48
 

65+ jaar

–155,00

4 (hoog)

0–17 jaar

–56,24
 

18–64 jaar

–39,69
 

65+ jaar

–277,64
Tabel 1.9. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten
 

0–17 jaar

0,00

Wlz-instelling, blijvend

18–4 jaar

–377,69
 

65–79 jaar

–2.600,33
 

80+ jaar

–4.632,54

Wlz-instelling, instromend

18–64 jaar

7.339,08
 

65–79 jaar

11.685,00
 

80+ jaar

5.168,60

Eenpersoonshuishouden

18–64 jaar

9,83
 

65–79 jaar

54,25
 

80+ jaar

539,01

Overig

18–64 jaar

–2,95
 

65–79 jaar

–33,36
 

80+ jaar

100,65
Tabel 1.10. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen MHK

–570,63

Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent

113,21

2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent

2.472,82

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 15 procent

2.293,37

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent

3.688,85

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 7 procent

5.497,31

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 4 procent

8.570,11

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 1,5 procent

17.112,85

3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 0,5 procent

44.194,51
Tabel 1.11. Gewichten voor het vereveningscriterium FDG (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen FDG

–22,03

1

636,72

2

1.614,47

3

1.703,05

4

10.200,47
Tabel 1.12. Gewichten voor het vereveningscriterium VGG (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Geen VGG

–185,42

Voorafgaande jaar kosten V&V in top 2,5 procent

2.028,47

Voorafgaande jaar kosten V&V in top 2,0 procent

3.532,13

Voorafgaande jaar kosten V&V in top 1,5 procent

6.823,62

Voorafgaande jaar kosten V&V in top 1,0 procent

10.538,32

Voorafgaande jaar kosten V&V in top 0,5 procent

12.464,17

Voorafgaande jaar kosten V&V in top 0,25 procent: 0–17 jaar

51.378,51

18+ jaar

30.123,79

Bijlage 2. Normbedragen vereveningsmodel GGZ (behorende bij artikel 5 van de Regeling risicoverevening 2018)

De bijlage betreft de kosten van zorg behorende tot het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’.

De in deze bijlage genoemde vereveningscriteria zijn van toepassing voor verzekerden van achttien jaar en ouder; de gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 5) en vormen de basis voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 11, tweede lid).

Tabel 2.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
   

Kosten van geneeskundige GGZ

Mannen

18–24 jaar

328,02
 

25–29 jaar

327,21
 

30–34 jaar

331,36
 

35–39 jaar

320,71
 

40–44 jaar

302,41
 

45–49 jaar

271,19
 

50–54 jaar

271,19
 

55–59 jaar

260,32
 

60–64 jaar

260,32
 

65–69 jaar

249,00
 

70–74 jaar

251,04
 

75–79 jaar

249,80
 

80–84 jaar

251,10
 

85–89 jaar

251,10
 

90+ jaar

251,10

Vrouwen

18–24 jaar

364,43
 

25–29 jaar

360,39
 

30–34 jaar

336,53
 

35–39 jaar

321,24
 

40–44 jaar

302,41
 

45–49 jaar

286,91
 

50–54 jaar

276,15
 

55–59 jaar

260,32
 

60–64 jaar

260,32
 

65–69 jaar

249,00
 

70–74 jaar

249,00
 

75–79 jaar

249,00
 

80–84 jaar

251,10
 

85–89 jaar

251,10
 

90+ jaar

251,10
Tabel 2.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Geen FKG psychische aandoeningen

–22,76

Psychose

1.431,32

Psychose depot

4.053,67

Chronische stemmingsstoornissen

240,07

Verslaving

338,23

Bipolair regulier

382,67

Bipolair complex

1.132,36

ADHD

69,91
Tabel 2.3. Gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Geen DKG psychische aandoeningen

–122,73

1

1.107,48

2

878,34

3

1.840,08

4

3.957,71

5

5.048,20

6

5.425,06

7

7.629,28

8

10.955,91

9

11.906,52

10

18.402,32

11

20.035,23

12

29.157,08

13

32.965,31

14

40.111,16

15

55.273,94

16

86.058,03

17

38.805,24
Tabel 2.4. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
   

Kosten van geneeskundige GGZ
 

65+ jaar

0,00

Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)

18–34 jaar

–79,87
 

35–44 jaar

135,41
 

45–54 jaar

–23,85
 

55–64 jaar

–12,98

Arbeidsongeschikten excl. IVA

18–34 jaar

458,26
 

35–44 jaar

407,84
 

45–54 jaar

162,88
 

55–64 jaar

72,15

Bijstandsgerechtigden

18–34 jaar

331,17
 

35–44 jaar

255,79
 

45–54 jaar

125,08
 

55–64 jaar

73,83

Studenten

18–34 jaar

–54,08

Zelfstandigen

18–34 jaar

–75,95
 

35–44 jaar

–55,07
 

45–54 jaar

–23,85
 

55–64 jaar

–12,98

Hoogopgeleiden

18–34 jaar

–76,33
 

35–44 jaar

–55,07

Referentiegroep

18–34 jaar

–11,09
 

35–44 jaar

–26,51
 

45–54 jaar

–18,54
 

55–64 jaar

–12,98
Tabel 2.5. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-regio (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

1

94,41

2

6,60

3

–0,18

4

–6,86

5

–15,14

6

–15,71

7

–15,71

8

–15,71

9

–15,71

10

–15,71
Tabel 2.6. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)
   

Kosten van geneeskundige GGZ

1 (zeer laag)

18–64 jaar

2,93
 

65+ jaar

9,75

2 (laag)

18–64 jaar

–10,80
 

65+ jaar

0,47

3 (midden)

18–64 jaar

–10,80
 

65+ jaar

–4,64

4 (hoog)

18–64 jaar

15,98
 

65+ jaar

–3,72
Tabel 2.7. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)
   

Kosten van geneeskundige GGZ

Wlz-instelling, blijvend

18–64 jaar

–25,65
 

65–79 jaar

–34,13
 

80+ jaar

–36,22

Wlz-instelling, instromend

18–64 jaar

259,72
 

65–79 jaar

943,73
 

80+ jaar

233,82

Eenpersoonshuishouden

18–64 jaar

79,00
 

65–79 jaar

40,47
 

80+ jaar

–6,00

Overig

18–64 jaar

–11,91
 

65–79 jaar

–16,52
 

80+ jaar

–5,48
Tabel 2.8. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-MHK (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Geen GGZ-MHK

–63,43

Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 98,5 procent met kosten GGZ >10 euro

207,04

Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 10 promille *

1.371,10

Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille *

3.009,46

Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille *

4.889,86

Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 1 promille *

9.460,54

5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille

13.670,37

5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille

21.367,09

* Voor verzekerden jonger dan 24 jaar: ten minste 1 van de 5 voorafgaande jaren.

Bijlage 3. Normbedragen vereveningsmodel voor de eigen betalingen onder het verplicht eigen risico

Alleen volwassenen zonder FKG/ primaire DKG/secundaire DKG/ HKG/ FDG en niet ingedeeld bij MHK-klasse “2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent” of hoger (behorende bij artikel 8, tweede lid van de Regeling risicoverevening 2018)

De bijlage betreft het eigen risico.

De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de berekening van de specifiek voor een zorgverzekeraar geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico (artikel 8, tweede lid) en vormen de basis voor de herberekening van de opbrengst van het verplicht eigen risico ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage van een zorgverzekeraar (artikel 16, tweede lid).

Tabel 3.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
   

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

Mannen

18–24 jaar

131,60
 

25–29 jaar

128,86
 

30–34 jaar

131,58
 

35–39 jaar

136,88
 

40–44 jaar

140,96
 

45–49 jaar

148,01
 

50–54 jaar

160,96
 

55–59 jaar

176,48
 

60–64 jaar

191,28
 

65–69 jaar

209,34
 

70–74 jaar

229,20
 

75–79 jaar

249,68
 

80–84 jaar

259,99
 

85–89 jaar

269,51
 

90+ jaar

273,71

Vrouwen

18–24 jaar

182,77
 

25–29 jaar

181,25
 

30–34 jaar

177,22
 

35–39 jaar

174,20
 

40–44 jaar

178,40
 

45–49 jaar

185,52
 

50–54 jaar

197,03
 

55–59 jaar

202,26
 

60–64 jaar

208,13
 

65–69 jaar

222,33
 

70–74 jaar

241,27
 

75–79 jaar

258,48
 

80–84 jaar

264,49
 

85–89 jaar

268,17
 

90+ jaar

258,79
Tabel 3.2. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
   

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
 

65+ jaar

0,00

Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)

18–34 jaar

83,08
 

35–44 jaar

79,90
 

45–54 jaar

65,96
 

55–64 jaar

40,70

Arbeidsongeschikten excl. IVA

18–34 jaar

64,23
 

35–44 jaar

71,30
 

45–54 jaar

56,59
 

55–64 jaar

37,42

Bijstandsgerechtigden

18–34 jaar

49,00
 

35–44 jaar

51,55
 

45–54 jaar

40,26
 

55–64 jaar

20,41

Studenten

18–34 jaar

–11,43

Zelfstandigen

18–34 jaar

–6,03
 

35–44 jaar

–8,69
 

45–54 jaar

–9,74
 

55–64 jaar

–11,57

Hoogopgeleiden

18–34 jaar

–11,42
 

35–44 jaar

–13,73

Referentiegroep

18–34 jaar

0,72
 

35–44 jaar

–0,73
 

45–54 jaar

–3,44
 

55–64 jaar

–2,82
Tabel 3.3. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
 

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

1

6,83

2

2,97

3

0,94

4

0,33

5

–1,11

6

–1,11

7

–1,25

8

–2,41

9

–2,37

10

–2,14
Tabel 3.4. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)
 

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

Geen MHK

–29,32

Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent

57,37

Bijlage 4. Toewijzing FKG’s diabetes 2018 op basis van farmaciegebruik voor diabetes en hypertensie

Bijlage bij artikel 9, lid 2, onderdeel a

Diabetes type I

Diabetes type II

Hypertensie

Toewijzing FKG

>180

>180

>180

Diabetes type I

>180

>180

≤180

Diabetes type I

>180

≤180

>180

Diabetes type I

>180

≤180

≤180

Diabetes type I

≤180

>180

>180

Diabetes type II met hypertensie

≤180

>180

≤180

Diabetes type II zonder hypertensie

≤180

≤180

>180

Geen

≤180

≤180

≤180

Geen

Toelichting:

Groter of kleiner dan 180 verwijst naar de dagdosering voor de betreffende FKG. De tabel beschrijft de verschillende situaties die mogelijk zijn bij een samenloop van farmaciegebruik voor diabetes en hypertensie. In de laatste kolom staat aangegeven welke FKG’s toegewezen worden in de betreffende situatie.

Terug naar begin van de pagina