Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 25 november 2015, kenmerk 839984-141498-Z, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2016 (Regeling risicoverevening 2016)
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
Gelet op artikel 32, vierde lid, van de Zorgverzekeringswet en de artikelen 1, onderdelen i, j, k en aa, 3.1, derde lid, 3.2, eerste en tweede lid, 3.4, derde lid, 3.5, tweede lid, 3.6, derde lid, 3.7, derde lid, 3.7a, derde lid, 3.8, 3.10, tweede lid, 3.11, zesde lid, 3.13, 3.14, 3.15, 3.17, 3.19, tweede lid, en 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering;
Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen
In deze regeling wordt verstaan onder:
a.
dure intramurale geneesmiddelen: geneesmiddelen die de zorg, bedoeld in artikel 2.4, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering krachtens het tweede lid van dat artikel, niet omvat;
b.
FGG: fysiotherapiegebruikersgroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het gebruik van fysiotherapie in het voorgaande jaar;
c.
VGG: verpleging en verzorging gebruikersgroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het gebruik van verpleging en verzorging in het voorgaande jaar;
d.
GGG: geriatrische revalidatiezorg gebruikersgroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het gebruik van geriatrische revalidatiezorg in het voorgaande jaar;
e.
IGG: intramurale GGZ gebruikersgroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het gebruik van intramurale geestelijke gezondheidszorg in het voorgaande jaar.
Hoofdstuk 2. Regels ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar
1 De verdeling van het macro-deelbedrag variabele zorgkosten, bedoeld in artikel 3.4 van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2016 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar FGG, VGG en GGG.
2 De verdeling van het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging, bedoeld in artikel 3.7 van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2016 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar FGG, VGG en GGG.
3 De verdeling van het macro-deelbedrag langdurige geestelijke gezondheidszorg, bedoeld in artikel 3.7a van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2016 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar IGG.
In afwijking van artikel 6 en bijlage 1, tabellen 1.2, 1.3, 1.4, 1.9, 1.10 en 1.11, en bijlage 2, tabellen 2.2, 2.3 en 2.9, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, DKG ‘0’, ‘Geen HKG’, ’Geen FGG’, ‘Geen VGG’, ‘Geen GGG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’, DKG-klasse psychische aandoeningen '0' en ‘Geen IGG’ waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden.
2 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.
3 Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet.
2 Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder de klasse ‘Geen FKG’, als onder de klassen ‘DKG 0’, ‘HKG 0’ en ‘Geen MHK’ vallen, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, aard van het inkomen, en regio en de in bijlage 3 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 3 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.
3 De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 355,10 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.
Hoofdstuk 3. Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar
1 Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.
2 Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode
verzekerd was.
1 Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 12 tot en met 15 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele zorgkosten’, ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’, ‘kosten van verpleging en verzorging’ en ‘kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg’ de relevante deelbedragen.
2 Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van de in het eerste lid genoemde clusters van prestaties en van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘kosten van verpleging en verzorging’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 1 toe. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor de clusters ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 2 toe.
4 In afwijking van het tweede en derde lid herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen MHK’, het gewicht van de klasse ‘GGZ-MHK 3 jaar geen kosten‘ en het gewicht van de klasse ‘Geen IGG’ zodanig dat de per criterium gesommeerde resultaten van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, macro per saldo nul bedraagt;
6 Indien de percentielgrens gelijk is aan nul euro deelt het Zorginstituut, in afwijking van het voorgaande lid, verzekerden met kosten op de percentielgrens in bij respectievelijk de klassen ‘Geen FGG’, ‘Geen VGG’ of ‘Geen GGG’.
2 Het Zorginstituut merkt kosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid, voor 90 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’ en voor 10 procent aan als kosten van het cluster ‘verpleging en verzorging’.
1 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.
2 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling voor medisch-specialistisch zorg vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
3 Het percentage per instelling, bedoeld in het tweede lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 14, eerste lid.
5 Het Zorginstituut merkt de kosten voor de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten, de Stichting Kwaliteitsontwikkeling GGZ, de stichting kwaliteitsgelden patiënten consument en de Projectgelden ten behoeve van de gezamenlijke inhoudelijke agenda zoals benoemd in het Bestuurlijk Akkoord Eerste lijn 2014–2017 aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
7 Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het tweede tot en met zesde lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ na toepassing van artikel 3.15, tweede lid van het Besluit zorgverzekering.
Hoofdstuk 4. Aanvullingen op de vereveningsbijdrage aan een zorgverzekeraar
Hoofdstuk 5. Betaling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraar door het Zorginstituut
De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het Zorginstituut te stellen beleidsregels, waarin een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met declaratiepatronen van zorgaanbieders.
[Red: Wijzigt de Regeling risicoverevening 2015.]
Hoofdstuk 7. Slotbepalingen
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling risicoverevening 2016.
De bijlage betreft kosten van zorg behorende tot de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘verpleging en verzorging’.
De in deze bijlage genoemde klassen en gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (art. 6) en vormen de basis voor de herberekening van de gewichten ten behoeve van de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (art. 11, tweede lid).
Tabel 1.1. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
| |
Variabele zorgkosten
|
Kosten van verpleging en verzorging
|
|
Mannen
|
0 jaar
|
5.040,63
|
206,60
|
| |
1–4 jaar
|
1.824,02
|
224,26
|
| |
5–9 jaar
|
1.642,81
|
200,47
|
| |
10–14 jaar
|
1.536,83
|
183,96
|
| |
15–17 jaar
|
1.575,82
|
162,33
|
| |
18–24 jaar
|
1.387,90
|
148,79
|
| |
25–29 jaar
|
1.371,96
|
157,36
|
| |
30–34 jaar
|
1.378,18
|
161,18
|
| |
35–39 jaar
|
1.474,21
|
160,95
|
| |
40–44 jaar
|
1.563,09
|
164,11
|
| |
45–49 jaar
|
1.706,46
|
163,08
|
| |
50–54 jaar
|
1.881,30
|
164,10
|
| |
55–59 jaar
|
2.207,61
|
165,23
|
| |
60–64 jaar
|
2.472,21
|
163,33
|
| |
65–69 jaar
|
3.075,19
|
154,18
|
| |
70–74 jaar
|
3.480,76
|
177,98
|
| |
75–79 jaar
|
3.860,87
|
247,11
|
| |
80–84 jaar
|
4.011,98
|
494,02
|
| |
85–89 jaar
|
3.940,30
|
962,29
|
| |
90+ jaar
|
3.956,22
|
1.872,43
|
|
Vrouwen
|
0 jaar
|
4.465,26
|
199,60
|
| |
1–4 jaar
|
1.580,31
|
214,22
|
| |
5–9 jaar
|
1.517,35
|
190,47
|
| |
10–14 jaar
|
1.511,44
|
181,97
|
| |
15–17 jaar
|
1.711,78
|
163,75
|
| |
18–24 jaar
|
1.724,35
|
148,51
|
| |
25–29 jaar
|
2.231,35
|
158,08
|
| |
30–34 jaar
|
2.389,41
|
159,04
|
| |
35–39 jaar
|
2.045,83
|
159,78
|
| |
40–44 jaar
|
1.766,09
|
160,53
|
| |
45–49 jaar
|
1.826,92
|
162,80
|
| |
50–54 jaar
|
1.935,61
|
161,03
|
| |
55–59 jaar
|
2.072,70
|
157,25
|
| |
60–64 jaar
|
2.217,71
|
165,24
|
| |
65–69 jaar
|
2.650,31
|
158,36
|
| |
70–74 jaar
|
2.893,82
|
177,38
|
| |
75–79 jaar
|
3.155,51
|
289,91
|
| |
80–84 jaar
|
3.311,10
|
594,88
|
| |
85–89 jaar
|
3.307,51
|
1.082,45
|
| |
90+ jaar
|
3.261,44
|
1.992,52
|
Tabel 1.2. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s (in euro’s per verzekerde)
| |
Variabele zorgkosten
|
Kosten van verpleging en verzorging
|
|
Geen FKG
|
–243,41
|
–13,06
|
|
Glaucoom
|
145,59
|
9,45
|
|
Schildklieraandoeningen
|
38,94
|
1,34
|
|
Psychose, Alzheimer en verslaving
|
–73,83
|
–3,10
|
|
Depressie
|
91,26
|
41,60
|
|
Chronische pijn exclusief opioïden
|
768,13
|
35,79
|
|
Neuropathische pijn complex
|
1.424,47
|
64,76
|
|
Hoog cholesterol
|
100,22
|
–26,36
|
|
Diabetes type II zonder hypertensie
|
458,09
|
40,11
|
|
COPD/Zware astma
|
1813,57
|
144,37
|
|
Astma
|
493,29
|
33,39
|
|
Diabetes type II met hypertensie
|
829,40
|
45,45
|
|
Epilepsie
|
829,83
|
–16,46
|
|
Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa
|
1.073,39
|
26,72
|
|
Hartaandoeningen
|
1.546,32
|
238,30
|
|
Auto-immuunziekten o.b.v. add-on
|
1.3313,88
|
–29,43
|
|
Reuma
|
941,03
|
4,88
|
|
Parkinson
|
1.713,51
|
569,87
|
|
Diabetes type I
|
1.476,76
|
139,94
|
|
Transplantaties
|
822,65
|
–249,60
|
|
Cystic fibrosis/pancreasenzymen
|
4.220,41
|
–27,13
|
|
Aandoeningen hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose
|
1.253,75
|
–874,98
|
|
Aandoeningen hersenen/ruggenmerg: overig
|
243,55
|
455,68
|
|
Kanker
|
1.637,50
|
–84,66
|
|
Hormoongevoelige tumoren
|
824,49
|
205,31
|
|
HIV/AIDS
|
3.234,08
|
–529,73
|
|
Nieraandoeningen
|
6.761,02
|
0,52
|
|
Psoriasis
|
368,79
|
23,50
|
|
Pulmonale arteriële hypertensie
|
20.145,95
|
–928,30
|
|
Kanker o.b.v. add-on
|
9.456,26
|
110,22
|
|
Groeistoornissen o.b.v. add-on
|
1.301,44
|
–591,09
|
Tabel 1.3. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s (in euro’s per verzekerde)
| |
Variabele zorgkosten
|
Kosten van verpleging en verzorging
|
|
0
|
–269,63
|
–9,85
|
|
1
|
737,68
|
–44,05
|
|
2
|
505,52
|
–9,32
|
|
3
|
1.145,54
|
–37,35
|
|
4
|
2.006,88
|
16,84
|
|
5
|
1.860,77
|
169,98
|
|
6
|
2.850,10
|
39,36
|
|
7
|
4.482,91
|
464,95
|
|
8
|
4.815,12
|
488,05
|
|
9
|
9.631,69
|
698,99
|
|
10
|
9.158,01
|
775,30
|
|
11
|
1.3958,91
|
1.972,57
|
|
12
|
2.1931,43
|
840,49
|
|
13
|
25.383,53
|
7.642,20
|
|
14
|
48.705,94
|
–602,14
|
|
15
|
68.359,10
|
–1.018,47
|
Tabel 1.4. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium HKG’s (in euro’s per verzekerde)
| |
Variabele
zorgkosten
|
Kosten van verpleging en verzorging
|
|
Geen HKG
|
–15,72
|
–3,84
|
|
Insuline infuuspompen
|
1.019,19
|
–83,93
|
|
Katheters/urine-opvangzakken
|
1.230,11
|
479,86
|
|
Stoma’s
|
2.063,83
|
194,25
|
|
Tracheo-stoma’s
|
5.995,54
|
4.460,16
|
Tabel 1.5. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
| |
Variabele zorgkosten
|
Kosten van verpleging en verzorging
|
| |
0–17 jaar
|
0,00
|
0,00
|
| |
65+ jaar
|
0,00
|
0,00
|
|
Duurzaam en volledig
|
18–34 jaar
|
1.929,88
|
–146,57
|
|
arbeidsongeschikten
|
35–44 jaar
|
1.829,30
|
–209,63
|
|
(IVA)
|
45–54 jaar
|
1.612,86
|
–27,07
|
| |
55–64 jaar
|
942,72
|
–32,77
|
|
Arbeidsongeschikten
|
18–34 jaar
|
474,55
|
–286,90
|
|
excl. IVA
|
35–44 jaar
|
682,65
|
-119,96
|
| |
45–54 jaar
|
634,29
|
97,27
|
| |
55–64 jaar
|
503,58
|
–68,47
|
|
Bijstandsgerechtigden
|
18–34 jaar
|
260,66
|
–5,51
|
| |
35–44 jaar
|
281,31
|
–19,52
|
| |
45–54 jaar
|
363,72
|
–23,66
|
| |
55–64 jaar
|
235,80
|
–9,54
|
|
Studenten
|
18–34 jaar
|
–233,77
|
16,45
|
|
Zelfstandigen
|
18–34 jaar
|
–111,83
|
8,09
|
| |
35–44 jaar
|
–173,90
|
3,23
|
| |
45–54 jaar
|
–253,91
|
5,08
|
| |
55–64 jaar
|
–324,14
|
3,83
|
|
Hoogopgeleiden
|
18–34 jaar
|
–37,38
|
13,27
|
|
Referentiegroep
|
18–34 jaar
|
30,46
|
13,98
|
| |
35–44 jaar
|
–43,91
|
8,60
|
| |
45–54 jaar
|
–61,93
|
9,69
|
| |
55–64 jaar
|
–84,63
|
11,85
|
Tabel 1.6. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
| |
Variabele zorgkosten
|
Kosten van verpleging en verzorging
|
|
1
|
65,99
|
–0,77
|
|
2
|
51,69
|
–2,21
|
|
3
|
16,41
|
–1,54
|
|
4
|
15,00
|
–1,50
|
|
5
|
–1,24
|
–1,65
|
|
6
|
–6,05
|
1,12
|
|
7
|
–19,05
|
0,01
|
|
8
|
–24,33
|
1,43
|
|
9
|
–45,24
|
2,51
|
|
10
|
–49,86
|
2,45
|
Tabel 1.7. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium sociaaleconomische status (in euro’s per verzekerde)
| |
|
|
Variabele zorgkosten
|
Kosten van verpleging en verzorging
|
|
SES 0 (> 15 bewoners)
|
|
0–17 jaar
|
242,23
|
–38,76
|
| |
Blijvend
|
18–64 jaar
|
–135,56
|
–3,23
|
| |
|
65+ jaar
|
–1.197,03
|
–739,82
|
| |
Instromend
|
18–64 jaar
|
792,30
|
–92,37
|
| |
|
65+ jaar
|
2.850,92
|
–1.595,69
|
|
SES 1 (zeer laag)
|
|
0–17 jaar
|
83,33
|
–9,90
|
| |
|
18–64 jaar
|
29,92
|
11,23
|
| |
|
65+ jaar
|
274,89
|
205,53
|
|
SES 2 (laag)
|
|
0–17 jaar
|
33,64
|
–12,72
|
| |
|
18–64 jaar
|
28,18
|
2,93
|
| |
|
65+ jaar
|
89,59
|
31,42
|
|
SES 3 (midden)
|
|
0–17 jaar
|
–14,99
|
–12,28
|
| |
|
18–64 jaar
|
14,51
|
–2,04
|
| |
|
65+ jaar
|
–43,71
|
–21,59
|
|
SES 4 (hoog)
|
|
0–17 jaar
|
–65,07
|
27,70
|
| |
|
18–64 jaar
|
–56,11
|
–6,83
|
| |
|
65+ jaar
|
–169,71
|
–51,27
|
Tabel 1.8. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium meerjarig hoge kosten (in euro’s per verzekerde)
| |
Variabele zorgkosten
|
Kosten van verpleging en verzorging
|
|
Geen MHK
|
–251,36
|
–13,63
|
|
MHK 2 voorafgaande jaren hoge kosten in de top 10 procent
|
2.276,95
|
85,61
|
|
MHK 3 jaar hoge kosten in top 15 procent
|
2.144,02
|
66,01
|
|
MHK 3 jaar hoge kosten in top 10 procent
|
3.478,96
|
156,82
|
|
MHK 3 jaar hoge kosten in top 7 procent
|
5.484,18
|
290,32
|
|
MHK 3 jaar hoge kosten in top 4 procent
|
9.332,55
|
596,86
|
|
MHK 3 jaar hoge kosten in top 1,5 procent
|
26.132,79
|
2.469,97
|
Tabel 1.9. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium FGG (in euro’s per verzekerde)
| |
Variabele zorgkosten
|
Kosten van verpleging en verzorging
|
|
Geen FGG
|
–10,91
|
1,34
|
|
FGG 20 jaar en ouder en kosten in top 2,0 procent
|
536,05
|
–65,94
|
Tabel 1.10. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium VGG (in euro’s per verzekerde)
| |
Variabele zorgkosten
|
Kosten van verpleging en verzorging
|
|
Geen VGG
|
–29,29
|
–137,99
|
|
VGG kosten in top 2,5 procent
|
1.109,19
|
1.333,92
|
|
VGG kosten in top 1,5 procent
|
1.415,00
|
5.527,42
|
|
VGG kosten in top 0,5 procent
|
1.337,64
|
11.225,84
|
|
VGG kosten in top 0,25 procent
|
1.923,73
|
24.619,71
|
Tabel 1.11. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium GGG (in euro’s per verzekerde)
| |
Variabele zorgkosten
|
Kosten van verpleging en verzorging
|
|
Geen GGG
|
1,21
|
–2,59
|
|
GGG kosten in top 0,275 procent
|
–515,30
|
1.098,49
|
Tabel 1.12. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium generieke somatische morbiditeit (in euro’s per verzekerde)
| |
|
Variabele zorgkosten
|
Kosten van verpleging en verzorging
|
|
Geen morbiditeit
|
65– jaar
|
–54,59
|
8,44
|
| |
65+ jaar
|
–198,18
|
–26,77
|
|
Wel morbiditeit
|
65– jaar
|
243,25
|
–37,63
|
| |
65+ jaar
|
111,21
|
15,02
|
De bijlage betreft de kosten van zorg behorende tot de clusters ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg’.
De in deze bijlage genoemde vereveningscriteria zijn van toepassing voor verzekerden van achttien jaar en ouder; de klassen en gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 6) en vormen de basis voor de herberekening van de gewichten ten behoeve van de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 11, tweede lid).
Tabel 2.1. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
| |
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Kosten van langdurige GGZ
|
|
Mannen
|
18–24 jaar
|
357,12
|
17,65
|
| |
25–29 jaar
|
315,88
|
17,65
|
| |
30–34 jaar
|
314,48
|
17,65
|
| |
35–39 jaar
|
304,58
|
17,65
|
| |
40–44 jaar
|
266,19
|
17,65
|
| |
45–49 jaar
|
257,09
|
17,65
|
| |
50–54 jaar
|
245,19
|
17,65
|
| |
55–59 jaar
|
240,05
|
17,65
|
| |
60–64 jaar
|
233,23
|
17,65
|
| |
65–69 jaar
|
217,45
|
14,29
|
| |
70–74 jaar
|
223,48
|
14,29
|
| |
75–79 jaar
|
223,75
|
14,29
|
| |
80–84 jaar
|
228,16
|
14,29
|
| |
85–89 jaar
|
212,76
|
14,29
|
| |
90+ jaar
|
212,76
|
14,29
|
|
Vrouwen
|
18–24 jaar
|
398,77
|
17,65
|
| |
25–29 jaar
|
318,69
|
17,65
|
| |
30–34 jaar
|
314,48
|
17,65
|
| |
35–39 jaar
|
267,98
|
17,65
|
| |
40–44 jaar
|
265,65
|
17,65
|
| |
45–49 jaar
|
246,06
|
17,65
|
| |
50–54 jaar
|
245,19
|
17,65
|
| |
55–59 jaar
|
233,23
|
17,65
|
| |
60–64 jaar
|
233,23
|
17,65
|
| |
65–69 jaar
|
212,76
|
14,29
|
| |
70–74 jaar
|
218,86
|
14,29
|
| |
75–79 jaar
|
212,76
|
14,29
|
| |
80–84 jaar
|
212,76
|
14,29
|
| |
85–89 jaar
|
212,76
|
14,29
|
| |
90+ jaar
|
212,76
|
14,29
|
Tabel 2.2. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium FKG psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
| |
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Kosten van langdurige GGZ
|
|
Geen FKG psychische aandoeningen
|
–31,72
|
0,00
|
|
FKG psychose
|
1.988,67
|
0,00
|
|
FKG psychose depot
|
5.107,31
|
0,00
|
|
FKG chronische stemmingsstoornissen
|
311,35
|
0,00
|
|
FKG verslaving
|
1.237,57
|
0,00
|
|
FKG bipolair regulier
|
858,27
|
0,00
|
|
FKG bipolair complex
|
1.677,65
|
0,00
|
|
FKG ADHD
|
267,67
|
0,00
|
Tabel 2.3. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium DKG psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
| |
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Kosten van langdurige GGZ
|
|
0
|
–71,89
|
–1,01
|
|
1
|
1.331,69
|
–1,01
|
|
2
|
5.092,13
|
–1,01
|
|
3
|
9.943,11
|
963,59
|
|
4
|
16.071,31
|
24,98
|
|
5
|
23.091,72
|
–1,01
|
Tabel 2.4. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
| |
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Kosten van langdurige GGZ
|
| |
65+ jaar
|
0,00
|
0,00
|
|
Duurzaam en volledig
|
18–34 jaar
|
593,80
|
0,00
|
|
arbeidsongeschikten
|
35–44 jaar
|
109,68
|
0,00
|
|
(IVA)
|
45–54 jaar
|
–17,81
|
0,00
|
| |
55–64 jaar
|
–5,86
|
0,00
|
|
Arbeidsongeschikten
|
18–34 jaar
|
660,90
|
0,00
|
|
excl IVA
|
35–44 jaar
|
330,12
|
0,00
|
| |
45–54 jaar
|
116,98
|
0,00
|
| |
55–64 jaar
|
26,26
|
0,00
|
|
Bijstandsgerechtigden
|
18–34 jaar
|
397,98
|
0,00
|
| |
35–44 jaar
|
275,60
|
0,00
|
| |
45–54 jaar
|
143,34
|
0,00
|
| |
55–64 jaar
|
35,08
|
0,00
|
|
Studenten
|
18–34 jaar
|
–87,10
|
0,00
|
|
Zelfstandigen
|
18–34 jaar
|
–87,10
|
0,00
|
| |
35–44 jaar
|
–38,27
|
0,00
|
| |
45–54 jaar
|
–17,81
|
0,00
|
| |
55–64 jaar
|
–5,86
|
0,00
|
|
Hoogopgeleiden
|
18–34 jaar
|
–87,10
|
0,00
|
|
Referentiegroep
|
18–34 jaar
|
–20,52
|
0,00
|
| |
35–44 jaar
|
–33,07
|
0,00
|
| |
45–54 jaar
|
–17,81
|
0,00
|
| |
55–64 jaar
|
–5,86
|
0,00
|
Tabel 2.5. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium ggz-regio (in euro’s per verzekerde)
| |
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Kosten van langdurige GGZ
|
|
1
|
53,22
|
0,00
|
|
2
|
7,31
|
0,00
|
|
3
|
1,86
|
0,00
|
|
4
|
–8,96
|
0,00
|
|
5
|
–8,96
|
0,00
|
|
6
|
–8,96
|
0,00
|
|
7
|
–8,96
|
0,00
|
|
8
|
–8,96
|
0,00
|
|
9
|
–8,96
|
0,00
|
|
10
|
–8,96
|
0,00
|
Tabel 2.6. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium sociaaleconomische status (in euro’s per verzekerde)
| |
|
|
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Kosten van langdurige GGZ
|
|
SES 0 (> 15 bewoners)
|
Blijvend
|
18–64 jaar
|
756,77
|
786,16
|
| |
|
65+ jaar
|
–3,85
|
3,83
|
| |
Instromend
|
18–64 jaar
|
4.002,40
|
345,99
|
| |
|
65+ jaar
|
490,96
|
–0,08
|
|
SES 1 (zeer laag)
|
|
18–64 jaar
|
25,97
|
–3,44
|
| |
|
65+ jaar
|
–3,85
|
–0,08
|
|
SES 2 (laag)
|
|
18–64 jaar
|
–18,46
|
–3,44
|
| |
|
65+ jaar
|
1,16
|
–0,08
|
|
SES 3 (midden)
|
|
18–64 jaar
|
–18,46
|
–3,44
|
| |
|
65+ jaar
|
–3,85
|
–0,08
|
|
SES 4 (hoog)
|
|
18–64 jaar
|
–18,46
|
–3,44
|
| |
|
65+ jaar
|
–3,85
|
–0,08
|
Tabel 2.7. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium éénpersoonsadres (in euro’s per verzekerde)
| |
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Kosten van langdurige GGZ
|
|
Niet
|
–14,44
|
0,00
|
|
Wel
|
67,96
|
0,00
|
Tabel 2.8. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium GGZ meerjarig hoge kosten (in euro’s per verzekerde)
| |
Kosten van geneeskundige GGZ
|
Kosten van langdurige GGZ
|
|
GGZ-MHK 3 jaar geen kosten
|
–81,90
|
–0,63
|
|
GGZ-MHK in 3 jaar ten minste 1x kosten
|
507,18
|
–0,63
|
|
GGZ-MHK 3 jaar hoge kosten in top 12,5 promille
|
2.549,60
|
–0,63
|
|
GGZ-MHK 3 jaar hoge kosten in top 5 promille
|
8.111,07
|
784,87
|
Tabel 2.9. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium IGG (in euro’s per verzekerde)
| |
Kosten van langdurige GGZ
|
|
Geen IGG
|
–11,71
|
|
IGG Gebruik intramurale gGGZ > 252 zorgdagen
|
22.017,08
|
|
IGG Gebruik intramurale lGGZ
|
75.247,50
|
De bijlage betreft het eigen risico.
De in deze bijlage genoemde klassen en gewichten zijn bedoeld voor de berekening van de specifiek voor de zorgverzekeraar geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico (artikel 9, tweede lid) en vormen de basis voor de herberekening van de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage van een zorgverzekeraar (artikel 17, tweede lid).
Tabel 3.1. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
| |
Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
|
|
Mannen
|
18–24 jaar
|
127,63
|
| |
25–29 jaar
|
122,03
|
| |
30–34 jaar
|
124,48
|
| |
35–39 jaar
|
132,16
|
| |
40–44 jaar
|
138,75
|
| |
45–49 jaar
|
148,77
|
| |
50–54 jaar
|
160,64
|
| |
55–59 jaar
|
186,28
|
| |
60–64 jaar
|
205,96
|
| |
65–69 jaar
|
227,01
|
| |
70–74 jaar
|
252,93
|
| |
75–79 jaar
|
277,09
|
| |
80–84 jaar
|
293,37
|
| |
85–89 jaar
|
300,37
|
| |
90+ jaar
|
301,73
|
|
Vrouwen
|
18–24 jaar
|
189,89
|
| |
25–29 jaar
|
196,94
|
| |
30–34 jaar
|
202,69
|
| |
35–39 jaar
|
194,31
|
| |
40–44 jaar
|
187,21
|
| |
45–49 jaar
|
192,05
|
| |
50–54 jaar
|
203,54
|
| |
55–59 jaar
|
215,26
|
| |
60–64 jaar
|
225,47
|
| |
65–69 jaar
|
242,28
|
| |
70–74 jaar
|
265,87
|
| |
75–79 jaar
|
286,59
|
| |
80–84 jaar
|
296,95
|
| |
85–89 jaar
|
295,93
|
| |
90+ jaar
|
284,18
|
Tabel 3.2. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
| |
Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
|
| |
65+ jaar
|
0,00
|
|
Duurzaam en volledig
|
18–34 jaar
|
119,02
|
|
arbeidsongeschikten
|
35–44 jaar
|
117,76
|
|
(IVA)
|
45–54 jaar
|
105,24
|
| |
55–64 jaar
|
71,94
|
|
Arbeidsongeschikten
|
18–34 jaar
|
77,05
|
|
excl. IVA
|
35–44 jaar
|
85,53
|
| |
45–54 jaar
|
72,96
|
| |
55–64 jaar
|
47,30
|
|
Bijstandsgerechtigden
|
18–34 jaar
|
56,01
|
| |
35–44 jaar
|
56,90
|
| |
45–54 jaar
|
49,42
|
| |
55–64 jaar
|
20,57
|
|
Studenten
|
18–34 jaar
|
–16,84
|
|
Zelfstandigen
|
18–34 jaar
|
–7,02
|
| |
35–44 jaar
|
–10,78
|
| |
45–54 jaar
|
–14,35
|
| |
55–64 jaar
|
–17,14
|
|
Hoogopgeleiden
|
18–34 jaar
|
–13,28
|
|
Referentiegroep
|
18–34 jaar
|
1,48
|
| |
35–44 jaar
|
–4,96
|
| |
45–54 jaar
|
–4,63
|
| |
55–64 jaar
|
–4,18
|
Tabel 3.3. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
| |
Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
|
|
1
|
9,83
|
|
2
|
5,93
|
|
3
|
3,98
|
|
4
|
3,09
|
|
5
|
1,00
|
|
6
|
–0,31
|
|
7
|
–2,02
|
|
8
|
–3,57
|
|
9
|
–6,21
|
|
10
|
-9,85
|