1
|
Organisatie:
|
|
1.1
|
De zorgverzekeraar zet medische adviseurs in om ongepast gebruik te signaleren en
tegen te gaan.
|
1.1.1 De zorgverzekeraar zet medische adviseurs in om ongepast gebruik te kunnen signaleren
(bijvoorbeeld bij de zorginkoop, opzet en analyse van spiegelinformatie en datamining,
uitvoering van controles en vervolgacties, het bespreken van ongepast gebruik met
zorgaanbieders).
1.1.2 De zorgverzekeraar beschikt over voldoende medische adviseurs met kennis van
de verschillende disciplines.
Voldoende medische deskundigheid houdt in dat een BIG-geregistreerde medewerker voldoende
kennis moet hebben van de onderwerpen die beoordeeld worden.
|
1.2
|
Zorginkoop, materiële controle, medisch adviseurs, declaratieverwerking, interne controle
en, rekening houdend met de onafhankelijke positie: Internal Audit, werken samen aan
de bevordering van gepast gebruik.
|
1.2.1 Zorginkoop, materiële controle, medisch adviseurs, schadeverwerking, interne
controle en, rekening houdend met de onafhankelijke positie: Internal Audit, hebben
periodiek contact om de uitkomsten van de werkzaamheden en mogelijke impact op elkaars
werkzaamheden en aanpak te bespreken.
|
2
|
Controle-aanpak:
|
|
2.1
|
De zorgverzekeraar beschikt over een actueel controleplan, gebaseerd op een actuele
risicoanalyse voor gepast gebruik met een mix van preventieve en repressieve (controle)maatregelen.
|
2.1.1 De zorgverzekeraar beschikt over een actueel controleplan voor gepast gebruik
met een mix van preventieve en repressieve (controle)maatregelen. Dit controleplan
kan geïntegreerd zijn met het materiële controleplan.
2.1.2 De zorgverzekeraar heeft een actuele risicoanalyse als basis gebruikt voor het
controleplan.
|
2.2
|
De zorgverzekeraar betrekt in de risicoanalyses:
• de Zorginstituut Nederland standpunten op www.zorginstituutnederland.nl;
• signalen vanuit externe bronnen (zoals de media, werkgroepen in het veld en verzekerden
over ongepast gebruik);
• uitkomsten eigen onderzoeken en controles over ongepast gebruik;
• uitkomsten praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie, etc.;
• inbreng vanuit zorginkoop en de medisch adviseurs;
• het financiële belang.
|
2.2.1 De zorgverzekeraar betrekt de Zorginstituut Nederland standpunten (ten aanzien
van de stand van wetenschap en praktijk) in de risicoanalyse.
2.2.2 De zorgverzekeraar betrekt signalen over ongepast gebruik vanuit externe bronnen
(zoals de media, werkgroepen in het veld en verzekerden) in de risicoanalyse.
2.2.3 De zorgverzekeraar betrekt uitkomsten uit eigen onderzoek en controles over
ongepast gebruik in de risicoanalyse.
2.2.4 De zorgverzekeraar betrekt uitkomsten van praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie
etc. over mogelijk ongepast gebruik in de risicoanalyse.
2.2.5 De zorgverzekeraar betrekt inbreng vanuit zorginkoop en medisch adviseurs over
ongepast gebruik in de risicoanalyse.
2.2.6 In de risicoanalyse wordt het financiële belang van de schade en het mogelijke
risico meegewogen.
2.2.7 De zorgverzekeraar legt zichtbaar de totstandkoming van de risicoanalyse en
de keuzes in betrokken onderwerpen vast.
2.2.8 De zorgverzekeraar bewaakt procedureel dat nieuwe Zorginstituut Nederland standpunten,
signalen vanuit externe bronnen, uitkomsten uit eigen onderzoek en controles, uitkomsten
praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie en inbreng vanuit zorginkoop en medisch
adviseurs tussentijds worden geïnventariseerd.
2.2.9 Tussentijds update de zorgverzekeraar de risicoanalyse (op basis van de bij
punt 2.2.8 geïnventariseerde nieuwe bronnen).
|
3
|
Uitvoering en vervolgacties:
|
|
3.1
|
De zorgverzekeraar betrekt de stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen
zichtbaar in de zorginkoop bij zorgaanbieders.
|
3.1.1 De zorgverzekeraar maakt een zichtbare afweging of en welke behandelingen (op
welke gronden) selectief ingekocht (gaan) worden.
3.1.2 De zorgverzekeraar stelt specifieke voorwaarden bij de zorginkoop/contractering
over de stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen.
3.1.3 De zorgverzekeraar legt in het contract afspraken over controle en verantwoording
vast.
|
3.2
|
De zorgverzekeraar controleert en handhaaft de contractuele afspraken met de zorgaanbieders.
|
3.2.1 De zorgverzekeraar controleert de naleving van contractuele afspraken periodiek.
3.2.2 De zorgverzekeraar neemt, op basis van de uitkomsten van de controle op naleving
van contractuele afspraken, vervolgacties richting de zorgaanbieder.
|
3.3
|
De zorgverzekeraar bepaalt het machtigingenbeleid, mede in relatie tot gepast gebruik.
|
3.3.1 De zorgverzekeraar maakt een zichtbare afweging of en voor welke specifieke
behandelingen aanbieders met het oog op gepast gebruik machtigingen aan moeten (gaan)
vragen.
|
3.4
|
De zorgverzekeraar formuleert maatregelen in de polisvoorwaarden om controle en handhaving
van de stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen te bevorderen.
|
3.4.1 In de polisvoorwaarden zijn maatregelen geformuleerd om de controle en naleving
van de stand van de wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen te bevorderen.
|
3.5
|
De zorgverzekeraar zet spiegelinformatie, statistische analyse en datamining in om
afwijkingen in declaratiepatronen te constateren (praktijkvariatie).
|
3.5.1 De zorgverzekeraar maakt structureel gebruik van spiegelinformatie en statistische
analyses om ongepast gebruik te signaleren.
3.5.2 De zorgverzekeraar heeft een datamining tool geïmplementeerd en zet structureel
datamining in om ongepast gebruik te signaleren
|
3.6
|
De zorgverzekeraar onderneemt actie op basis van de uitkomsten vanuit spiegelinformatie,
statistische analyse en datamining.
|
3.6.1 De zorgverzekeraar neemt vervolgacties op basis van de uitkomsten vanuit spiegelinformatie,
statistische analyse en datamining.
|
3.7
|
Gepast gebruik wordt zichtbaar meegenomen in de formele en materiële controles.
|
3.7.1 De zorgverzekeraar maakt in het controleplan een zichtbare afweging of en zo
ja welke formele controles ingericht worden op gepast gebruik en voert deze controles
in overeenstemming met het controleplan uit.
3.7.2 De zorgverzekeraar maakt in het controleplan een zichtbare afweging welke materiële
controles ingericht worden op gepast gebruik en voert deze controles in overeenstemming
met het controleplan uit.
3.7.3 De zorgverzekeraar licht indien hier aanleiding toe bestaat medische dossiers
voor de controle.
|
4
|
Sturing en managementinformatie:
|
|
4.1
|
Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van preventieve
en repressieve (controle)maatregelen op het gebied van gepast gebruik. Hiervoor wordt
managementinformatie gegenereerd.
|
4.1.1 Periodiek wordt managementinformatie gegenereerd met informatie over de voortgang,
resultaten en vervolgacties van de controles.
4.1.2 Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van
de activiteiten op het gebied van gepast gebruik
4.1.3 Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen
of de Raad van Toezicht over de uitvoering van de activiteiten op het gebied van gepast
gebruik.
|