-
1. Gegevens betrokken verpleegde(n)
Naam: Verblijfstitel in inrichting:
Geboortedatum: Datum inschrijving in inrichting:
Geslacht: Delict:
Nationaliteit:
-
2. Briefnummer
-
3. Naam van de inrichting/afdeling:
-
4. Soort afdeling:
-
A[ ] intramuraal
-
B[ ] transmuraal
-
C[ ] extramuraal
-
5. Verlofvorm (zie artikel 53/54 Reglement verpleging ter beschikking gestelden):
-
6. Datum/tijdstip voorval:
-
7. Type voorval:
-
A[ ] Natuurlijke dood
-
B[ ] Suïcide
-
C[ ] Overig onnatuurlijke dood
-
D[ ] Ontvluchting vanuit gesloten gebouw of vanaf beveiligd buitenterrein
-
E[ ] Onttrekking tijdens transport
-
F[ ] Onttrekking tijdens begeleid verlof
-
G[ ] Onttrekking uit niet-gesloten gebouw of vanaf niet beveiligd buitenterrein
-
H[ ] Niet terugkeren van onbegeleid verlof
-
I[ ] Ernstige geweldsincidenten in of buiten de inrichting, waaronder gijzeling
-
J[ ] Elk ander incident in of buiten de inrichting dat van ernstige, politiek gevoelige
of publiciteitsgevoelige aard is
-
8. Beknopte beschrijving van het voorval en de omstandigheden.
o.a. vermelden: feitelijke toedracht, locatie, tijdstippen, hulp van derden, gebruik
en wijze van verkrijging van hulpmiddelen, aard geweld
-
9. Geef uw voorlopige oordeel over eventueel gevaar voor recidive.
-
10. Geef datum, tijdstip en categorie van de melding bij de opsporende instantie (zie
Circulaire ongeoorloofde afwezigheid). Geef datum, tijdstip, naam officier van justitie
van de melding bij het OM.
-
11. Zijn er contacten met de media?
o.a. vermelden welke mediacontacten er zijn geweest, wat de inhoudelijke reactie is
geweest, welke verdere voorlichtingsactiviteiten worden overwogen
-
12. Zijn er contacten met omwonenden?
o.a. vermelden of omwonenden zijn geïnformeerd en welke verdere voorlichtingsacties
richting omwonenden worden overwogen.
-
13. Zijn er contacten met slachtoffers of hun nabestaanden?
o.a. vermelden of slachtoffers/nabestaanden zijn geïnformeerd en welke verdere voorlichtingsacties
richting slachtoffers/nabestaanden worden overwogen.
-
14. Geef aan welke verdere maatregelen eventueel reeds zijn genomen.
-
15. Aanvullende opmerkingen, bijzonderheden.
Plaats:
Datum:
Handtekening: Hoofd van de inrichting.