Model
[Regeling vervallen per 01-01-2007]
[Regeling vervallen per 01-01-2007]
De door de verzekeraar..................1)
aangestelde, rechtspersoonlijkheid bezittende vertegenwoordiger, bedoeld in artikel 1, onderdeel i, in samenhang met artikel 23 van de Wet toezicht natura-uitvaartverzekeringsbedrijf..................2) met zetel te ................3)
voor wie krachtens de statuten/ krachtens door het bevoegde orgaan van laatstbedoelde
rechtspersoon verstrekte schriftelijke machtiging 4) te dezer zake optreedt de heer/
mevrouw...................5), wonende te.................6) in zijn/haar hoedanigheid
van....7)8)
verklaart hiermee:
dat hij met ingang van...............9) tot zijn vertegenwoordiger als bedoeld in
artikel 23, vijfde lid, van de Wet toezicht natura-uitvaartverzekeringsbedrijf
aanstelt de heer/mevrouw )
wonende te )................10),
kantoorhoudende te )
teneinde hem bij uitsluiting van ieder ander te vertegenwoordigen bij de uitoefening
van zijn bevoegdheden en bij de nakoming van zijn uit genoemde wet voortvloeiende
verplichtingen.
Blijkens mede-ondertekening van deze akte verklaart de aangestelde natuurlijke persoon
deze aanstelling te hebben aanvaard.
Opgemaakt in drievoud te...................d.d...........................11)
Handtekening aangestelde
|
Handtekening rechtspersoonlijkheid
|
natuurlijke persoon
|
bezittende vertegenwoordiger
|